Гифема

Ключевые моменты с первого взгляда

Гифема — это скопление крови в передней камере глаза, наиболее частой причиной является тупая травма.
В зависимости от количества крови классифицируется от степени 0 (микрогифема) до IV (тотальная гифема).
Существует риск повторного кровотечения через 3–7 дней после травмы, и повторное кровотечение часто бывает более тяжелым, чем первичное.
Необходимо обращать внимание на осложнения, влияющие на зрительный прогноз, такие как повышение внутриглазного давления, пропитывание роговицы кровью и глаукома вследствие рецессии угла передней камеры.
Основой лечения является консервативное ведение: покой, возвышенное положение головы, мидриатики и местные стероиды.
У пациентов с серповидно-клеточной анемией даже небольшое кровотечение может вызвать тяжелое повышение внутриглазного давления, поэтому требуются особые меры предосторожности.
Обычно зрительный прогноз после рассасывания крови благоприятный, но необходим регулярный контроль из-за риска развития глаукомы вследствие рецессии угла в отдаленном периоде.

1. Что такое гифема?

Гифема — это скопление эритроцитов в передней камере (пространстве между роговицей и радужкой). Очень небольшое кровоизлияние, видимое только при биомикроскопии, называется микрогифемой.

Наиболее частой причиной является тупая травма. Тупая сила вызывает резкое повышение давления в передней камере, растягивая лимб роговицы. Водянистая влага смещается кзади и в угол передней камеры, повреждая радужку и цилиарное тело, что приводит к кровотечению.

В зависимости от количества крови классифицируется следующим образом:

Степень	Степень кровотечения
0	Микрогифема
I	Менее 1/3 передней камеры
II	От 1/3 до 1/2 передней камеры
III	От 1/2 до менее чем полного заполнения передней камеры
IV	Тотальная гифема

Среди IV степени состояние, при котором передняя камера полностью заполнена ярко-красной кровью, называется тотальной гифемой (total hyphema). Состояние, заполненное темно-красной или черной кровью, называется гифемой «восьмерка» (8-ball hyphema / black ball hyphema) и указывает на нарушение циркуляции водянистой влаги и гипоксию.

Q Может ли гифема возникнуть без травмы?

Помимо травм, гифема может возникать спонтанно после внутриглазных операций, при неоваскуляризации радужки, опухолях глаза, заболеваниях крови (лейкоз, гемофилия и др.) или при применении антикоагулянтов. Подробнее см. в разделе «Причины и факторы риска».

2. Основные симптомы и клинические признаки

Травматическая гифема (II степень): слоистое скопление эритроцитов в нижней половине передней камеры

Ahuja R (EyeMD). Hyphema - occupying half of anterior chamber of eye. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Hyphema_-_occupying_half_of_anterior_chamber_of_eye.jpg. License: CC BY-SA 2.5 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5/).

Наблюдается уровень ярко-красной до темно-красной крови, заполняющей нижнюю половину передней камеры, с четко видимым слоистым скоплением вследствие гравитационного оседания эритроцитов. Это соответствует классификации степени гифемы (II степень), рассматриваемой в разделе «Основные симптомы и клинические признаки».

Субъективные симптомы

Симптомы гифемы различаются в зависимости от причины и объема кровоизлияния.

Снижение остроты зрения: становится выраженным, когда кровь закрывает зрачковую область.
Боль в глазу и головная боль: появляются при травме или повышении внутриглазного давления.
Покраснение: сопровождается цилиарной инъекцией.
Светобоязнь: усиливается при сопутствующем травматическом ирите.

Клинические признаки

Гифема образует нижний уровень (формирование уровня), и цвет меняется от красного до черного в зависимости от времени. Свернувшаяся кровь имеет более темный вид. Высота уровня гифемы в положении стоя является показателем объема кровоизлияния и служит ориентиром для последующего наблюдения за рассасыванием или рецидивом кровотечения. Важно регистрировать высоту от нижнего края роговицы в миллиметрах.

Легкая (I–II степень)

Риск повышения внутриглазного давления : около 13,5 %.

Нарушение зрения : остается легким, если зрачковая область свободна.

Офтальмоскопия глазного дна : часто возможна.

Тяжелая (III–IV степень)

Риск повышения внутриглазного давления : резко возрастает, при III степени 27 %, при IV степени 52 %.

Гифема типа «eight-ball» : высокий риск зрачкового блока или вторичного закрытия угла.

Офтальмоскопия глазного дна : часто невозможна, требуется ультразвуковое исследование.

Основные осложнения следующие.

Повышение внутриглазного давления: вследствие закупорки трабекулярной сети эритроцитами.
Отрыв радужки: смещение зрачка из-за разрыва корня радужки (см. Отрыв корня радужки).
Рецессия угла передней камеры: может привести к развитию вторичной глаукомы в отдаленном периоде.
Гематокорнеа: возникает при тяжелом гифеме с длительной внутриглазной гипертензией.
Кровоизлияние в стекловидное тело: в зависимости от степени травмы.
Подвывих или вывих хрусталика: при повреждении цинновой связки.

Осложнения, характерные для детей, включают следующее:

Амблиопия вследствие зрительной депривации: у младенцев и детей раннего возраста при тяжелом кровоизлиянии, продолжающемся две недели или дольше, световая стимуляция блокируется, что приводит к амблиопии.
Необратимое нарушение зрения из-за гематокорнеи: возникает при тяжелом кровоизлиянии и высокой внутриглазной гипертензии, сохраняющихся в течение нескольких недель.
Поздняя вторичная глаукома: может развиться после рассасывания кровоизлияния вследствие рецессии угла.

3. Причины и факторы риска

Травматические

Тупая травма является наиболее частой причиной. Типичные примеры: удар мячом, кулаком, дорожно-транспортные происшествия и производственные травмы. Компрессионное воздействие на глаз приводит к разрыву сосудов радужки, цилиарного тела и трабекулярной сети, в результате чего эритроциты накапливаются в передней камере.

Ятрогенный

После внутриглазной хирургии: может возникнуть после любой офтальмологической операции, включая хирургию катаракты. У пациентов, принимающих варфарин, риск кровотечения при операции катаракты примерно в 3 раза выше, чем у не принимающих (общая частота 9–10%), но большинство случаев были самоограничивающимися гифемами или субконъюнктивальными кровоизлияниями⁵⁾.
Синдром UGH (увеит-глаукома-гифема): неправильно расположенная интраокулярная линза хронически раздражает радужку, вызывая воспаление, неоваскуляризацию и рецидивирующие гифемы.
После Nd:YAG-лазерной иридотомии: обычно незначительное и самоограничивающееся.
После трабекулотомии: гифема, связанная с перфорацией шлеммова канала, возникает почти всегда, но обычно спонтанно разрешается в течение 2–3 дней.

Спонтанный

При гифеме без травмы в анамнезе следует рассмотреть следующие причины.

Неоваскуляризация: новообразованные сосуды радужки и угла передней камеры вследствие диабетической ретинопатии, окклюзии вен сетчатки, синдрома глазной ишемии и др.
Опухоль глаза: меланома радужки, ретинобластома и др.
Заболевания крови: лейкоз, гемофилия, болезнь фон Виллебранда.
Сосудистые аномалии: ювенильная ксантогранулема (JXG), микроангиома радужки (пучки Кобба).
Лекарственные: антикоагулянты, антиагреганты, а также ибрутиниб (ингибитор BTK), при котором сообщалось о спонтанных гифемах¹⁾.
Воспалительные: герпетический увеит, гетерохромный иридоциклит Фукса.
После ICL (факичной интраокулярной линзы): гаптические элементы ICL могут образовывать иридоцилиарную кисту, разрыв которой приводит к кровоизлиянию в переднюю и заднюю камеры⁶⁾. Это может произойти даже при отсутствии травмы или растирания глаза. Выявление кисты с помощью УБМ полезно для диагностики; консервативное лечение часто приводит к разрешению, и экстренное удаление ICL не всегда необходимо.

Серповидно-клеточная болезнь

Серповидно-клеточная болезнь является особенно важным фактором риска. В гипоксической среде передней камеры эритроциты принимают серповидную форму, становятся жесткими и с трудом проходят через трабекулярную сеть. В результате даже небольшое кровоизлияние может вызвать тяжелое повышение внутриглазного давления. Кроме того, серповидные эритроциты в сосудах могут привести к окклюзии центральной артерии сетчатки или ишемической оптической нейропатии. Даже носительство серповидно-клеточного признака (trait) представляет риск.

Q Можно ли проводить операцию по удалению катаракты на фоне приема антикоагулянтов?

Операция по удалению катаракты на фоне продолжения приема варфарина увеличивает частоту геморрагических осложнений, но большинство из них представляют собой самоограничивающиеся гифемы или субконъюнктивальные кровоизлияния, не оказывающие негативного влияния на послеоперационную остроту зрения⁵⁾. Однако для оценки индивидуальных рисков важно взаимодействие между лечащим врачом и офтальмологом.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика гифемы проводится поэтапно с использованием следующих методов. Основными являются сбор анамнеза, проверка остроты зрения, реакция зрачков на свет, измерение внутриглазного давления и биомикроскопия с щелевой лампой. При обильной гифеме также проверяется непрямая реакция другого глаза.

Биомикроскопия с щелевой лампой : Подтверждает наличие крови в передней камере, регистрирует высоту, цвет и степень кровоизлияния. Обширную гифему можно увидеть даже с помощью фонарика.
Проверка остроты зрения : Оценивает степень снижения зрения.
Реакция зрачков на свет : При обильном кровоизлиянии также проверяется непрямая реакция другого глаза.
Измерение внутриглазного давления : Оценивает наличие повышенного внутриглазного давления.
Проба Зайделя : Подтверждает наличие перфорации роговицы с помощью окрашивания флуоресцеином.
Гониоскопия : Незаменима для оценки рецессии угла передней камеры или периферических передних синехий. Однако из-за высокого риска повторного кровоизлияния ее избегают в течение 1–2 недель после травмы⁴⁾.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) и ОКТ переднего отрезка : Полезны для наблюдения за диастазом угла, цилиарного тела и отеком цилиарного тела. Однако УБМ противопоказана при проникающих травмах глаза из-за риска инфекции и сдавления глазного яблока.
Ультразвуковое исследование (В-режим) : используется для оценки отслойки сетчатки или кровоизлияния в стекловидное тело, когда глазное дно не визуализируется.
Визуализация (КТ, МРТ) : проводится при подозрении на разрыв глазного яблока с выраженным отеком конъюнктивы, гипотонией и субконъюнктивальным кровоизлиянием. При подозрении на металлическое инородное тело МРТ противопоказана.
Скрининг на серповидно-клеточную анемию : рассмотреть скрининг у всех пациентов африканского происхождения.

Исследование	Основная цель
Щелевая лампа	Классификация степени и наблюдение
Гониоскопия (начиная с 1–2 недель после травмы)	Рецессия угла, передние синехии
УБМ / ОКТ переднего сегмента (УБМ противопоказана при проникающей травме)	Структурная оценка цилиарного тела и угла
УЗИ (В-режим)	Оценка заднего сегмента при невозможности визуализации глазного дна
КТ / МРТ (МРТ противопоказана при металлическом инородном теле)	Оценка разрыва глазного яблока и внутриглазного инородного тела

5. Стандартное лечение

Консервативное лечение (медикаментозная терапия)

Основой лечения является ожидание естественного рассасывания при соблюдении покоя.

Положение: Избегайте положения лежа на спине, сидячее положение или приподнимите изголовье кровати на 30–45 градусов. Это позволяет крови оседать в нижней части передней камеры, избегать центральной зрительной блокады и ограничивать воздействие на эндотелий роговицы и трабекулярную сеть.
Критерии госпитализации: Дети, гифема с уровнем более 1/3–1/2 передней камеры, пациенты, неспособные следовать инструкциям, серповидно-клеточная анемия с повышением внутриглазного давления – рекомендуется стационарное лечение.
Запрет интенсивных физических нагрузок: Соблюдайте покой для предотвращения повторного кровотечения.

Медикаментозная терапия

Пример стандартного назначения в Японии следующий.

Глазные капли атропина (1%): 1 раз в день (перед сном). Мидриаз и расслабление цилиарной мышцы для уменьшения воспаления и напряжения на угол передней камеры.
Глазные капли риндерон (0,1%): 4 раза в день (утром, днем, вечером, перед сном). Противовоспалительное.
Таблетки Адона (30 мг): 3 таблетки в 3 приема после каждого приема пищи. Кровоостанавливающее.

При повышении внутриглазного давления добавляют следующее (только 4, или 5+6, или комбинацию 4–6).

Глазные капли тимоптол (0,5%): 2 раза в день (утром и вечером). Бета-блокатор для подавления продукции водянистой влаги.
Таблетки Диамокс (250 мг): 2 таблетки в 2 приема (после завтрака и ужина). Ингибитор карбоангидразы.
Таблетки аспарагината калия (300 мг): 2 таблетки в 2 приема (профилактика гипокалиемии при совместном применении с Диамоксом).

Антифибринолитики (транексамовая кислота) полезны для снижения риска повторного кровотечения ⁴⁾. Однако влияние на зрительный прогноз неясно ⁴⁾.

Пилокарпина гидрохлорид является абсолютным противопоказанием. Он усиливает воспаление, открывает угол и провоцирует увеличение кровотечения или повторное кровотечение.
У пациентов с серповидно-клеточной анемией следует избегать ингибиторов карбоангидразы (например, Диамокса). Повышение кислотности водянистой влаги способствует серповидной деформации эритроцитов в передней камере ⁴⁾. Аналогично, гиперосмотические препараты (например, маннитол) могут вызвать серповидно-клеточный криз из-за дегидратации.
Аспирин и НПВС не используются для обезболивания из-за повышения риска кровотечения.
Если повышенное внутриглазное давление не контролируется медикаментозно, следует рассмотреть хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Примерно 5% травматических гифем требуют хирургического вмешательства.

Фотография, показывающая гифему со скоплением крови в передней камере и промывание передней камеры с заменой на воздух под щелевой лампой.

Lin IH, et al. A Novel Procedure for the Management of Severe Hyphema after Glaucoma Filtering Surgery: Air-Blood Exchange under a Slit-Lamp Biomicroscopy. Medicina (Kaunas). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8400149. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

На щелевой лампе видна гифема с накоплением крови в нижней части передней камеры. Также показан процесс введения иглы в переднюю камеру и удаления крови, что демонстрирует основные клинические признаки и лечебную процедуру.

Промывание передней камеры: промывание передней камеры через роговичный боковой порт с помощью канюли для ирригации передней камеры (канюля Симко). Если сгусток крови большой или уплотненный, удалите его пинцетом или иссеките и аспирируйте витреотомом.
Сроки операции: примерно 4-й день после травмы подходит для промывания передней камеры. Вероятность повторного кровотечения снижается, и сгусток крови частично отделяется от тканей глаза.

Показания к операции следующие:

Группа пациентов	Критерии показаний к операции
Здоровые пациенты	≥ 50 мм рт. ст. в течение 5 дней или ≥ 35 мм рт. ст. в течение 7 дней
Пациенты с серповидно-клеточной анемией	≥ 25 мм рт. ст. в течение 24 часов или дольше
Признаки пропитывания роговицы кровью	Показание без ожидания вышеуказанных критериев
Тотальный гифема у детей	Раннее вмешательство с учетом риска амблиопии из-за зрительной депривации

Хирургия глаукомы (фильтрующая хирургия и др.) показана при сохраняющейся высокой внутриглазном давлении после промывания передней камеры. При смещении или повреждении хрусталика необходима экстракция хрусталика. При зрачковом блоке следует рассмотреть лазерную иридотомию.

Q Требуется ли госпитализация при гифеме?

Во многих случаях возможно амбулаторное ведение при условии тщательного наблюдения. Однако у детей, при обильном кровоизлиянии (более 1/3–1/2 передней камеры), при серповидно-клеточной анемии с повышением внутриглазного давления, а также при невозможности соблюдать постельный режим предпочтительна госпитализация.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Механизм развития травматической гифемы

При воздействии тупой силы на глаз внутриглазное давление резко повышается. Происходит растяжение лимба роговицы, и водянистая влага перемещается кзади и в угол передней камеры. Это механическое изменение повреждает сосуды радужки и цилиарного тела, вызывая кровоизлияние в переднюю камеру. Сила сдвига на поврежденной ткани является основным механизмом разрыва сосудов.

В зависимости от степени повреждения происходит поэтапное структурное разрушение.

Отрыв радужки (иридодиализ): Разрыв в самом тонком месте прикрепления радужки к цилиарному телу, что приводит к смещению зрачка (травматический мидриаз, отрыв корня радужки).
Отрыв угла (рецессия угла): Щель в цилиарном теле со стороны склеры. Оба этих состояния особенно предрасполагают к гифеме.
Отрыв цилиарного тела: Ближе к склере цилиарное тело отслаивается от склеры. Может привести к гипотонии.

Повторное кровоизлияние

Повторное кровоизлияние возникает через 3–7 дней после травмы, когда первоначальный тромб сокращается и растворяется⁴⁾. Частота составляет 5–10%⁴⁾. Повторное кровоизлияние часто бывает более обильным и тяжелым, чем первичное. Повышение внутриглазного давления наблюдается в 50% случаев повторного кровоизлияния или более.

Факторы риска повторного кровоизлияния следующие:

Низкое или повышенное внутриглазное давление
Кровоизлияние, занимающее 50% передней камеры или более
Системная артериальная гипертензия
Прием аспирина

Механизм повышения внутриглазного давления

Повышение внутриглазного давления, связанное с гифемой, возникает вследствие нескольких механизмов.

Обструкция трабекулярной сети эритроцитами: большое количество нормальных эритроцитов физически блокирует трабекулярную сеть.
Гемолитическая глаукома: макрофаги, содержащие гемоглобин, блокируют трабекулярную сеть. Характерно красно-коричневое окрашивание трабекулярной сети⁴⁾.
Глаукома «призрачных клеток»: Через 1–4 недели после кровоизлияния в стекловидное тело появляются дегенерированные эритроциты (призрачные клетки) ⁴⁾. Эритроциты с тельцами Гейнца, потерявшие способность к деформации, закупоривают трабекулярную сеть. В передней камере видны пузырьки цвета хаки. Изолированное кровоизлияние в переднюю камеру редко приводит к глаукоме призрачных клеток.

Гематокорнеа (пропитывание роговицы кровью)

При стойком повышении внутриглазного давления на фоне выраженного кровоизлияния в переднюю камеру задняя поверхность роговицы пропитывается кровью. Даже после рассасывания кровоизлияния могут сохраняться нарушения зрения, что требует раннего промывания передней камеры.

Глаукома при рецессии угла передней камеры

Это важное хроническое осложнение после тупой травмы. Происходит разрыв между циркулярной и продольной мышцами цилиарного тела, что приводит к рецессии угла. Особенно у пациентов с рецессией угла на 180 градусов и более в течение 10 лет глаукома развивается с высокой частотой 6–20%. Поскольку заболевание часто проявляется через несколько лет после травмы, необходим долгосрочный контроль внутриглазного давления.

Q Какова вероятность повторного кровоизлияния?

Частота повторных кровоизлияний составляет 5–10% и чаще всего возникает через 3–7 дней после травмы ⁴⁾. Поскольку повторное кровоизлияние может быть более тяжелым, чем первичное, в этот период важно соблюдать покой и находиться под тщательным наблюдением.

Q На что следует обращать внимание в долгосрочной перспективе как на связанное осложнение?

Наиболее важным долгосрочным осложнением является глаукома вследствие рецессии угла передней камеры. У пациентов с рецессией угла на 180 градусов и более в течение 10 лет глаукома развивается в 6–20% случаев. Поскольку она может возникнуть спустя много лет после травмы, после травмы необходимо регулярно проводить обследования внутриглазного давления, поля зрения и зрительного нерва.

7. Новейшие исследования и перспективы (сообщения на стадии исследований)

Сообщения о лекарственно-ассоциированных кровоизлияниях в переднюю камеру

С распространением таргетной терапии появились сообщения о спонтанных кровоизлияниях в переднюю камеру, связанных с лекарственными препаратами.

Aldecoa и соавт. (2023) сообщили о спонтанном кровоизлиянии в переднюю камеру у 60-летней женщины, принимавшей ибрутиниб (ингибитор BTK) 420 мг/сут в течение 4 месяцев по поводу хронического лимфоцитарного лейкоза ¹⁾. Отмена ибрутиниба и местное применение стероидов привели к полному разрешению в течение 2 недель. Предполагается, что ибрутиниб снижает адгезию тромбоцитов к фактору фон Виллебранда и подавляет коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов.

Chiang и соавт. (2022) сообщили о спонтанном кровоизлиянии в переднюю камеру у 37-летнего мужчины с острым миелоидным лейкозом и тяжелой пневмонией COVID-19 ²⁾. Предполагается, что способствующими факторами были тяжелая тромбоцитопения (6×10⁹/л) и повышение эписклерального венозного давления вследствие длительного положения на животе.

Микроангиома радужки и врожденный порок сердца

Ison и соавт. (2022) сообщили о спонтанном кровоизлиянии в переднюю камеру из микроангиомы радужки (пучки Кобба) у 56-летней женщины с синдромом Эйзенменгера ³⁾. Предполагалось, что хроническая гипоксемия (SpO₂ в покое 78%) и вторичный полицитоз (Hb 22,5 г/дл) вызвали расширение сосудов стромы радужки и способствовали формированию микроангиомы. Кровоизлияние разрешилось после местного применения атропина и дексаметазона.

Кровоизлияние в переднюю камеру после имплантации ИОЛ

Zhang и соавт. (Pictures & Perspectives) сообщили о спонтанном кровоизлиянии в переднюю и заднюю камеры после имплантации факичной интраокулярной линзы (ИОЛ) ⁶⁾. 23-летняя женщина без травмы, трения глаз или приема антикоагулянтов предъявила жалобы на внезапное снижение зрения. УЗИ (UBM) выявило разрыв кисты радужки и цилиарного тела, связанной с гаптикой ИОЛ, и окружающее кровоизлияние. При консервативном лечении глазными каплями тобрамицина/дексаметазона (4 раза в день) и 1% гелем атропина сульфата (2 раза в день) в течение 17 дней кровоизлияние разрешилось. Было показано, что экстренное удаление ИОЛ не всегда необходимо.

8. Список литературы

Kim Abbegail Tan Aldecoa, Chef Stan L. Macaraeg, Akash Dadlani, Sri Yadlapalli. Spontaneous Hyphema during Ibrutinib Treatment in a CLL Patient. Case Reports in Hematology. 2023;2023:1-4. doi:10.1155/2023/1691996.
Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101447. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101447. PMID:35224286; PMCID:PMC8855609.
Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101536. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101536. PMID:35496761; PMCID:PMC9046946.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior Segment Hemorrhage after Implantable Collamer Lens Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):e72. doi:10.1016/j.ophtha.2024.06.015. PMID:39046379.