Гифема

Ключевые моменты с первого взгляда

Гифема — это скопление крови в передней камере глаза, наиболее частой причиной является тупая травма.
В зависимости от количества крови классифицируется от степени 0 (микрогифема) до IV (тотальная гифема).
Существует риск повторного кровотечения через 3–7 дней после травмы, и повторное кровотечение часто бывает более тяжелым, чем первичное.
Необходимо обращать внимание на осложнения, влияющие на зрительный прогноз, такие как повышение внутриглазного давления, пропитывание роговицы кровью и глаукома вследствие рецессии угла передней камеры.
Основой лечения является консервативное ведение: покой, возвышенное положение головы, мидриатики и местные стероиды.
У пациентов с серповидно-клеточной анемией даже небольшое кровотечение может вызвать тяжелое повышение внутриглазного давления, поэтому требуются особые меры предосторожности.
Обычно зрительный прогноз после рассасывания крови благоприятный, но необходим регулярный контроль из-за риска развития глаукомы вследствие рецессии угла в отдаленном периоде.

1. Что такое гифема?

Гифема — это скопление эритроцитов в передней камере (пространстве между роговицей и радужкой). Очень небольшое кровоизлияние, видимое только при биомикроскопии, называется микрогифемой.

Наиболее частой причиной является тупая травма. Тупая сила вызывает резкое повышение давления в передней камере, растягивая лимб роговицы. Водянистая влага смещается кзади и в угол передней камеры, повреждая радужку и цилиарное тело, что приводит к кровотечению.

В зависимости от количества крови классифицируется следующим образом:

Степень	Степень кровотечения
0	Микрогифема
I	Менее 1/3 передней камеры
II	От 1/3 до 1/2 передней камеры
III	От 1/2 до полного заполнения передней камеры
IV	Тотальная гифема

Среди IV степени состояние, при котором передняя камера полностью заполнена ярко-красной кровью, называется тотальной гифемой (total hyphema). Состояние, заполненное темно-красной или черной кровью, называется гифемой «восьмерка» (8-ball hyphema / black ball hyphema) и указывает на нарушение циркуляции водянистой влаги и гипоксию.

Q Может ли гифема возникнуть без травмы?

Помимо травм, гифема может возникать спонтанно после внутриглазных операций, при неоваскуляризации радужки, опухолях глаза, заболеваниях крови (лейкоз, гемофилия и др.) или при применении антикоагулянтов. Подробнее см. в разделе «Причины и факторы риска».

2. Основные симптомы и клинические признаки

Фотография, показывающая гифему со скоплением крови в передней камере и промывание передней камеры с заменой на воздух под щелевой лампой.

Lin IH, et al. A Novel Procedure for the Management of Severe Hyphema after Glaucoma Filtering Surgery: Air-Blood Exchange under a Slit-Lamp Biomicroscopy. Medicina (Kaunas). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8400149. License: CC BY.

На щелевой лампе видна гифема с накоплением крови в нижней части передней камеры. Также показан процесс введения иглы в переднюю камеру и удаления крови, что демонстрирует основные клинические признаки и лечебную процедуру.

Субъективные симптомы

Симптомы гифемы различаются в зависимости от причины и объема кровоизлияния.

Снижение остроты зрения: становится выраженным, когда кровь закрывает зрачковую область.
Боль в глазу и головная боль: появляются при травме или повышении внутриглазного давления.
Покраснение: сопровождается цилиарной инъекцией.
Светобоязнь: усиливается при сопутствующем травматическом ирите.

Клинические признаки

Гифема образует уровень в нижней части (формирование ниво), и цвет меняется от красного до черного в зависимости от времени. Свернувшаяся кровь имеет более темный вид. Важно измерять высоту от нижнего края роговицы в миллиметрах.

Легкая (I–II степень)

Риск повышения внутриглазного давления: около 13,5%.

Нарушение зрения: остается легким, если зрачковая область свободна.

Видимость глазного дна: часто возможна.

Тяжелая (III–IV степень)

Риск повышения внутриглазного давления: резко возрастает, при III степени – 27%, при IV степени – 52%.

Гифема «восьмерка» : высокий риск зрачкового блока и вторичного закрытия угла.

Офтальмоскопия глазного дна : часто невозможна, требуется УЗИ.

Основные осложнения следующие:

Повышение внутриглазного давления : из-за закупорки трабекулярной сети эритроцитами.
Отрыв радужки : разрыв корня радужки.
Рецессия угла : может привести к вторичной глаукоме в отдаленном периоде.
Гематокорнеа : возникает при длительном повышении внутриглазного давления на фоне выраженной гифемы.
Кровоизлияние в стекловидное тело : в зависимости от степени травмы.
Подвывих или вывих хрусталика : при повреждении цинновой связки.

У детей важны следующие специфические осложнения:

Амблиопия вследствие депривации зрительной стимуляции : у младенцев при сохранении выраженной гифемы более 2 недель световая стимуляция блокируется, что приводит к амблиопии.
Необратимое снижение зрения из-за гематокорнеа : возникает при сохранении выраженной гифемы и высокого внутриглазного давления в течение нескольких недель.
Поздняя вторичная глаукома : может развиться после рассасывания кровоизлияния на фоне рецессии угла.

3. Причины и факторы риска

Травматические

Тупая травма является наиболее частой причиной. Компрессионное воздействие на глазное яблоко приводит к разрыву сосудов радужки, цилиарного тела и трабекулярной сети, что вызывает скопление эритроцитов в передней камере.

Ятрогенный

После внутриглазной хирургии: может возникнуть после любой офтальмологической операции, включая хирургию катаракты. У пациентов, принимающих варфарин, риск кровотечения при операции катаракты примерно в 3 раза выше, чем у не принимающих (общая частота 9–10%), но большинство случаев были самоограничивающимися гифемами или субконъюнктивальными кровоизлияниями⁵⁾.
Синдром UGH (увеит-глаукома-гифема): неправильно расположенная интраокулярная линза хронически раздражает радужку, вызывая воспаление, неоваскуляризацию и рецидивирующие гифемы.
После Nd:YAG-лазерной иридотомии: обычно незначительное и самоограничивающееся.
После трабекулотомии: гифема, связанная с перфорацией шлеммова канала, возникает почти всегда, но обычно спонтанно разрешается в течение 2–3 дней.

Спонтанный

При гифеме без травмы в анамнезе следует рассмотреть следующие причины.

Неоваскуляризация: новообразованные сосуды радужки и угла передней камеры вследствие диабетической ретинопатии, окклюзии вен сетчатки, синдрома глазной ишемии и др.
Опухоль глаза: меланома радужки, ретинобластома и др.
Заболевания крови: лейкоз, гемофилия, болезнь фон Виллебранда.
Сосудистые аномалии: ювенильная ксантогранулема (JXG), микроангиома радужки (пучки Кобба).
Лекарственные: антикоагулянты, антиагреганты, а также ибрутиниб (ингибитор BTK), при котором сообщалось о спонтанных гифемах¹⁾.
Воспалительные: герпетический увеит, гетерохромный иридоциклит Фукса.
После ICL (факичной интраокулярной линзы): гаптические элементы ICL могут образовывать иридоцилиарную кисту, разрыв которой приводит к кровоизлиянию в переднюю и заднюю камеры⁶⁾. Это может произойти даже при отсутствии травмы или растирания глаза. Выявление кисты с помощью УБМ полезно для диагностики; консервативное лечение часто приводит к разрешению, и экстренное удаление ICL не всегда необходимо.

Серповидно-клеточная болезнь

Серповидно-клеточная болезнь является особенно важным фактором риска. В гипоксической среде передней камеры эритроциты принимают серповидную форму, становятся жесткими и с трудом проходят через трабекулярную сеть. В результате даже небольшое кровоизлияние может вызвать тяжелое повышение внутриглазного давления. Кроме того, серповидные эритроциты в сосудах могут привести к окклюзии центральной артерии сетчатки или ишемической оптической нейропатии. Даже носительство серповидно-клеточного признака (trait) представляет риск.

Q Можно ли проводить операцию по удалению катаракты на фоне приема антикоагулянтов?

Операция по удалению катаракты на фоне продолжения приема варфарина увеличивает частоту геморрагических осложнений, но большинство из них представляют собой самоограничивающиеся гифемы или субконъюнктивальные кровоизлияния, не оказывающие негативного влияния на послеоперационную остроту зрения⁵⁾. Однако для оценки индивидуальных рисков важно взаимодействие между лечащим врачом и офтальмологом.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика гифемы проводится поэтапно с использованием следующих методов.

Биомикроскопия с щелевой лампой : Подтверждает наличие крови в передней камере, фиксирует высоту, цвет и степень кровоизлияния. Обширная гифема может быть видна даже при освещении фонариком.
Проверка остроты зрения : Оценивает степень снижения зрения.
Реакция на свет : При обильном кровоизлиянии проверяйте также содружественную реакцию парного глаза.
Измерение внутриглазного давления : Оценивает наличие повышения давления.
Проба Зайделя : С помощью флуоресцеина проверяет наличие перфорации роговицы.
Гониоскопия : Незаменима для оценки рецессии угла передней камеры и периферических передних синехий. Однако из-за высокого риска повторного кровотечения ее следует избегать в течение 1–2 недель после травмы ⁴⁾.
Ультразвуковая биомикроскопия и ОКТ переднего отрезка : Полезны для наблюдения за диастазом угла, диастазом цилиарного тела и отеком цилиарного тела. Однако ультразвуковая биомикроскопия противопоказана при проникающих травмах глаза.
Ультразвуковое исследование (B-режим) : Используется для оценки отслойки сетчатки или кровоизлияния в стекловидное тело, когда глазное дно не визуализируется.
Визуализация (КТ, МРТ) : Проводится при подозрении на разрыв глазного яблока с выраженным отеком конъюнктивы, гипотонией и субконъюнктивальным кровоизлиянием. При подозрении на металлическое инородное тело МРТ противопоказана.
Скрининг на серповидно-клеточную анемию : Рассмотреть скрининг у всех пациентов африканского происхождения.

Исследование	Основная цель
Щелевая лампа	Классификация степени и наблюдение
Гониоскопия	Рецессия угла и передние синехии
Ультразвуковая биомикроскопия / ОКТ переднего отрезка	Структурная оценка цилиарного тела и угла

5. Стандартное лечение

Консервативное лечение (медикаментозная терапия)

Основой лечения является ожидание естественного рассасывания при соблюдении покоя.

Положение: Избегайте положения лежа на спине, сидячее положение или приподнимите изголовье кровати на 30–45 градусов. Это позволяет крови оседать в нижней части передней камеры, избегать центральной зрительной блокады и ограничивать воздействие на эндотелий роговицы и трабекулярную сеть.
Критерии госпитализации: Дети, гифема с уровнем более 1/3–1/2 передней камеры, пациенты, неспособные следовать инструкциям, серповидно-клеточная анемия с повышением внутриглазного давления – рекомендуется стационарное лечение.
Запрет интенсивных физических нагрузок: Соблюдайте покой для предотвращения повторного кровотечения.

Медикаментозная терапия

Пример стандартного назначения в Японии следующий.

Глазные капли атропина (1%): 1 раз в день (перед сном). Мидриаз и расслабление цилиарной мышцы для уменьшения воспаления и нагрузки на угол.
Глазные капли риндерон (0,1%): 4 раза в день. Противовоспалительная цель.
Таблетки Адона (30 мг): 3 таблетки в 3 приема после каждого приема пищи. Кровоостанавливающее средство.

При повышении внутриглазного давления добавляют следующее:

Глазные капли тимоптол (0,5%): 2 раза в день. Бета-блокатор для подавления продукции водянистой влаги.
Таблетки Диамокс (250 мг): 2 таблетки в 2 приема после завтрака и ужина. Ингибитор карбоангидразы.
Таблетки аспарагината калия (300 мг): 2 таблетки в 2 приема (профилактика гипокалиемии при совместном применении с Диамоксом).

Антифибринолитики (транексамовая кислота) полезны для снижения риска повторного кровотечения ⁴⁾. Однако их влияние на зрительный прогноз неясно ⁴⁾.

Пилокарпина гидрохлорид является абсолютным противопоказанием. Он усиливает воспаление, открывает угол и провоцирует увеличение кровотечения или повторное кровотечение.
У пациентов с серповидно-клеточной анемией следует избегать ингибиторов карбоангидразы (например, Диамокса). Повышение кислотности водянистой влаги способствует серповидной деформации эритроцитов в передней камере ⁴⁾. Аналогично, гиперосмотические препараты (например, маннитол) могут вызвать серповидно-клеточный криз из-за дегидратации.
Аспирин и НПВС не используются для обезболивания из-за повышения риска кровотечения.
Если повышенное внутриглазное давление не контролируется медикаментозно, следует рассмотреть хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Около 5% травматических гифем требуют хирургического вмешательства.

Промывание передней камеры: перфузия передней камеры через роговичный боковой порт с помощью иглы Симко. Если сгусток крови большой или уплотнен, его удаляют пинцетом или иссекают и аспирируют витреотомом.
Сроки операции: примерно на 4-й день после травмы подходит для промывания передней камеры. Риск повторного кровотечения снижается, и сгусток частично отделяется от тканей глаза.
Показания к операции:
- Здоровые: 50 мм рт. ст. и выше в течение 5 дней, или 35 мм рт. ст. и выше в течение 7 дней.
- Пациенты с серповидно-клеточной анемией: 25 мм рт. ст. и выше в течение более 24 часов.
- Признаки пропитывания роговицы кровью.
- У детей, когда тотальная гифема вызывает зрительную блокаду с риском амблиопии.
Хирургия глаукомы: если после промывания передней камеры сохраняется высокое внутриглазное давление, показана фильтрующая операция. При смещении или повреждении хрусталика необходима его экстракция. При зрачковом блоке рассмотреть лазерную иридотомию.

Q Требуется ли госпитализация при гифеме?

Во многих случаях возможно амбулаторное ведение при условии тщательного наблюдения. Однако у детей, при обильном кровоизлиянии (более 1/3–1/2 передней камеры), при серповидно-клеточной анемии с повышением внутриглазного давления, а также при невозможности соблюдать постельный режим предпочтительна госпитализация.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Механизм развития травматической гифемы

При воздействии тупой силы на глаз внутриглазное давление резко повышается. Происходит растяжение лимба роговицы, и водянистая влага перемещается кзади и в угол передней камеры. Это механическое изменение повреждает сосуды радужки и цилиарного тела, вызывая кровоизлияние в переднюю камеру. Сила сдвига на поврежденной ткани является основным механизмом разрыва сосудов.

Повторное кровоизлияние

Повторное кровоизлияние возникает через 3–7 дней после травмы, когда первоначальный тромб сокращается и растворяется⁴⁾. Частота составляет 5–10%⁴⁾. Повторное кровоизлияние часто бывает более обильным и тяжелым, чем первичное. Повышение внутриглазного давления наблюдается более чем в 50% случаев повторного кровоизлияния.

Факторы риска повторного кровоизлияния следующие:

Низкое или повышенное внутриглазное давление
Кровоизлияние, занимающее более 50% передней камеры
Системная артериальная гипертензия
Прием аспирина

Механизм повышения внутриглазного давления

Повышение внутриглазного давления, связанное с гифемой, возникает вследствие нескольких механизмов.

Обструкция трабекулярной сети эритроцитами: большое количество нормальных эритроцитов физически блокирует трабекулярную сеть.
Гемолитическая глаукома: макрофаги, содержащие гемоглобин, блокируют трабекулярную сеть. Характерно красно-коричневое обесцвечивание трабекулярной сети⁴⁾.
Глаукома «призрачных клеток»: Через 1–4 недели после кровоизлияния в стекловидное тело появляются дегенерированные эритроциты (призрачные клетки) ⁴⁾. Эритроциты с тельцами Гейнца, потерявшие способность к деформации, закупоривают трабекулярную сеть. В передней камере видны пузырьки цвета хаки. Изолированное кровоизлияние в переднюю камеру редко приводит к глаукоме призрачных клеток.

Гематокорнеа (пропитывание роговицы кровью)

При стойком повышении внутриглазного давления на фоне выраженного кровоизлияния в переднюю камеру задняя поверхность роговицы пропитывается кровью. Даже после рассасывания кровоизлияния могут сохраняться нарушения зрения, что требует раннего промывания передней камеры.

Глаукома при рецессии угла передней камеры

Это важное хроническое осложнение после тупой травмы. Происходит разрыв между циркулярной и продольной мышцами цилиарного тела, что приводит к рецессии угла. Особенно у пациентов с рецессией угла на 180 градусов и более в течение 10 лет глаукома развивается с высокой частотой 6–20%. Поскольку заболевание часто проявляется через несколько лет после травмы, необходим долгосрочный контроль внутриглазного давления.

Q Какова вероятность повторного кровоизлияния?

Частота повторных кровоизлияний составляет 5–10% и чаще всего возникает через 3–7 дней после травмы ⁴⁾. Поскольку повторное кровоизлияние может быть более тяжелым, чем первичное, в этот период важно соблюдать покой и находиться под тщательным наблюдением.

7. Новейшие исследования и перспективы (сообщения на стадии исследований)

Сообщения о лекарственно-ассоциированных кровоизлияниях в переднюю камеру

С распространением таргетной терапии появились сообщения о спонтанных кровоизлияниях в переднюю камеру, связанных с лекарственными препаратами.

Aldecoa и соавт. (2023) сообщили о спонтанном кровоизлиянии в переднюю камеру у 60-летней женщины, принимавшей ибрутиниб (ингибитор BTK) 420 мг/сут в течение 4 месяцев по поводу хронического лимфоцитарного лейкоза ¹⁾. Отмена ибрутиниба и местное применение стероидов привели к полному разрешению в течение 2 недель. Предполагается, что ибрутиниб снижает адгезию тромбоцитов к фактору фон Виллебранда и подавляет коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов.

Chiang и соавт. (2022) сообщили о спонтанном кровоизлиянии в переднюю камеру у 37-летнего мужчины с острым миелоидным лейкозом и тяжелой пневмонией COVID-19 ²⁾. Предполагается, что способствующими факторами были тяжелая тромбоцитопения (6×10⁹/л) и повышение эписклерального венозного давления вследствие длительного положения на животе.

Микроангиома радужки и врожденный порок сердца

Ison и соавт. (2022) сообщили о спонтанном кровоизлиянии в переднюю камеру из микроангиомы радужки (пучки Кобба) у 56-летней женщины с синдромом Эйзенменгера ³⁾. Хроническая гипоксемия (SpO₂ в покое 78%) и вторичный полицитоз (Hb 22,5 г/дл) вызвали расширение сосудов стромы радужки, способствуя формированию микроангиомы. Кровоизлияние разрешилось после местного применения атропина и дексаметазона.

Кровоизлияние в переднюю камеру после имплантации ИОЛ

Zhang и соавт. (Pictures & Perspectives) сообщили о спонтанном кровоизлиянии в переднюю и заднюю камеры после имплантации факичной интраокулярной линзы (ИОЛ) ⁶⁾. 23-летняя женщина без травмы, трения глаз или приема антикоагулянтов предъявила жалобы на внезапное снижение зрения. УЗИ (UBM) выявило разрыв кисты радужки и цилиарного тела, связанной с гаптикой ИОЛ, и окружающее кровоизлияние. При консервативном лечении глазными каплями тобрамицина/дексаметазона (4 раза в день) и 1% гелем атропина сульфата (2 раза в день) в течение 17 дней кровоизлияние разрешилось. Было показано, что экстренное удаление ИОЛ не всегда необходимо.

8. Список литературы

Aldecoa KAT, Macaraeg CSL, Dadlani A, Yadlapalli S. Spontaneous hyphema during ibrutinib treatment in a CLL patient. Case Rep Hematol. 2023;2023:1691996.
Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101447.
Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101536.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior segment hemorrhage after implantable collamer lens surgery. Ophthalmology. (Pictures & Perspectives).