Послеоперационный эндофтальмит (Postoperative Endophthalmitis)

Ключевые моменты с первого взгляда

Послеоперационный эндофтальмит — это тяжелое осложнение, связанное с хирургией катаракты, вызывающее сильное внутриглазное воспаление. По времени возникновения его делят на острый (в течение первой недели после операции), подострый (в течение первого месяца) и поздний (после первого месяца).
Общая частота встречаемости составляет около 0,04–0,05% и имеет тенденцию к снижению. Благодаря распространению интракамеральных антибиотиков после 2010 года она снизилась до 0,063%.
Наиболее частым возбудителем острой формы является коагулазонегативный стафилококк (CNS). Энтерококки и синегнойная палочка характеризуются быстрым прогрессированием и плохим прогнозом.
Типичным возбудителем поздней формы является Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes), который образует биопленку внутри капсульного мешка и сохраняется там, что называется «псевдофакическим хроническим эндофтальмитом».
Острая форма характеризуется болью в глазу, гипопионом и помутнением стекловидного тела, прогрессирующими в течение нескольких часов, что требует принятия решения о лечении в течение 48 часов.
Отсроченная форма характеризуется образованием белой бляшки на задней поверхности ИОЛ, боль в глазу слабая. Экстренная витрэктомия не требуется, приоритет — тщательное обследование.
Важно дифференцировать TASS (токсический синдром переднего сегмента), эндогенный увеит и PUPPI.
При острой форме на основании результатов EVS рекомендуется ранняя витрэктомия при остроте зрения ниже светоощущения.
При отсроченной форме в подтвержденных случаях C. acnes удаление ИОЛ и тотальная капсулэктомия являются крайней мерой для предотвращения рецидива.
Основой профилактики является предоперационная дезинфекция повидон-йодом и интракамеральное введение антибиотиков в конце операции.

1. Что такое послеоперационный эндофтальмит?

После операции по удалению катаракты сильное внутриглазное воспаление, связанное с операцией, называется эндофтальмитом. В основном оно вызвано бактериальной инфекцией, но также может возникать асептическое воспаление (TASS). В зависимости от времени возникновения выделяют следующие формы:

Классификация	Время возникновения	Основные возбудители	Срочность
Острая	В течение 1 недели после операции	CNS, золотистый стафилококк, грамотрицательные палочки, энтерококки	Требуется экстренная операция
Подострый	В течение 1 месяца после операции	Слабовирулентные бактерии, такие как S. epidermidis	Требуется срочная оценка
Поздний	Через 1 месяц и более после операции	C. acnes, S. epidermidis и др.	Приоритет детального обследования, экстренная операция не требуется

Острая форма протекает молниеносно и не излечивается без инвазивного вмешательства. Поздняя форма часто проявляется как хронический передний увеит в течение нескольких месяцев или лет, в основе которого лежит образование биопленки C. acnes, заключенного в капсульный мешок.

Примечание: Поздняя инфекция после антиглаукоматозной фильтрующей хирургии (фильтрационная подушечка-ассоциированный эндофтальмит) отличается тем, что грамотрицательные палочки также являются возбудителями, и часто имеет острое начало; поэтому она исключена из объема данной статьи.

2. Эпидемиология

Частота эндофтальмита после операции по удалению катаракты в настоящее время низкая, около 0,04–0,1%; в американском регистре IRIS (2013–2017 гг.) она составила 0,04%, а в крупном мета-анализе — 0,066% ^{1, 2)}. Было показано, что введение интракамеральных антибиотиков еще больше снижает частоту ^{2, 6, 11, 13)}.

Большинство острых послеоперационных эндофтальмитов возникают в течение первой недели после операции, поэтому сильная боль в глазу и быстрое снижение зрения в раннем послеоперационном периоде требуют экстренной оценки ³⁾.

Данные о частоте только позднего эндофтальмита ограничены, но частота неинфекционного хронического воспаления (PUPPI: Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis) в крупном исследовании оценивалась в 1,68% пациентов после операции по удалению катаракты ⁴⁾, что подчеркивает значимость проблемы послеоперационного хронического воспаления, как инфекционного, так и неинфекционного.

3. Этиология и патогенные микроорганизмы

Пути инфицирования

Путь	Содержание
Интраоперационная инфекция	Наиболее частый путь — занос бактерий, прилипших к ИОЛ, в полость глаза. Контаминация также возможна при контакте с раной во время введения инжектора.
Послеоперационная инфекция	В раннем послеоперационном периоде, когда закрытие раны недостаточно, бактерии с поверхности глаза могут рефлюксировать в переднюю камеру из-за разницы внутри- и внеглазного давления.

Собственная нормальная флора края века и конъюнктивы пациента является основным источником инфекции³⁾. Разрез прозрачной роговицы имеет более слабую клапанную структуру, чем склеральный туннельный разрез, что способствует послеоперационному рефлюксу³⁾.

Возбудители острой формы

Коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) : наиболее частые. S. epidermidis является типичным представителем³⁾
Золотистый стафилококк : быстрое разрушение тканей за счет выработки токсинов. Также растет число MRSA
Стрептококки : гемолитические стрептококки и др., умеренная токсичность
Грамотрицательные палочки, такие как синегнойная палочка : бурное воспаление из-за эндотоксинов, высокий риск прогрессирования до панофтальмита
Энтерококки (Enterococcus) : плохой прогноз. Цефемы неэффективны

Грамположительные бактерии составляют большинство (около 94%)³⁾.

Возбудители поздней формы

Cutibacterium acnes : Самый типичный возбудитель поздней формы. Анаэробная грамположительная палочка, комменсал кожи и конъюнктивального мешка. Размножается, образуя биопленку внутри капсульного мешка, вызывая инфекцию через несколько месяцев или лет после операции. Трудно обнаружить из-за локализации в складках опорной части ИОЛ и задней капсулы.
Staphylococcus epidermidis : Слабо вирулентный грамположительный кокк, также является основным возбудителем послеоперационного эндофтальмита в целом⁵⁾

Сравнение острой и поздней форм

Характеристика	Острая форма	Поздняя форма
Время начала	В течение 1 недели после операции	Через 1 месяц и более после операции
Боль в глазу	Сильная (боль у 75%)	Легкая или отсутствует
Возбудители	CNS, S. aureus, грамотрицательные палочки и др.	C. acnes, S. epidermidis и др.
Течение	Острое / молниеносное	Хроническое / персистирующее
Белая бляшка	Редко	Характерно для инфекции C. acnes
Экстренная операция	Необходима	Не требуется (приоритет тщательного обследования)

4. Факторы риска

Общие факторы риска послеоперационного эндофтальмита

Основные факторы риска на основе многоцентрового РКИ ESCRS (16 603 глаза) приведены ниже⁶⁾.

Фактор риска	Повышение риска	Источник
Разрыв задней капсулы и выпадение стекловидного тела	До 10 раз (ОШ 4,95; 95% ДИ 1,68–14,6)	^{3, 6)}
Отсутствие интракамерального цефуроксима	4,92 раза (95% ДИ 1,87–12,9)	⁶⁾
Разрез роговицы (clear cornea incision)	5,88 раза (95% ДИ 1,34–25,9)	⁶⁾
Силиконовая ИОЛ (против акриловой)	3,13 раза (95% ДИ 1,47–6,67)	⁶⁾
Пожилой возраст и иммунодефицит	Значимо	³⁾
Раневая фильтрация (1-й послеоперационный день) · Нижний разрез	Значимо	³⁾
Увеличение времени операции · Неопытность хирурга	Значимо	³⁾
Активный блефарит · Непроходимость слезного мешка	Значимо	³⁾

Факторы риска хронического воспаления после операции по удалению катаракты (PUPPI)

Крупное эпидемиологическое исследование с использованием регистра IRIS (7 513 604 пациента) выявило факторы риска, связанные с хроническим воспалением после операции по удалению катаракты⁴⁾.

Женский пол (IRR 1,14; 95% ДИ 1,12–1,15)
Сахарный диабет (IRR 1,87; 95% ДИ 1,84–1,90)
Двусторонняя операция (IRR 1,10; 95% ДИ 1,09–1,12)
51–60 лет (наибольшая частота 1,80%)

5. Клиническая картина и диагностика

5-1. Острая форма

Субъективные симптомы:

Снижение остроты зрения (наблюдается в 94% случаев, быстро прогрессирует) ³⁾
Сильная боль в глазу (75% случаев). Сопровождается цилиарной инъекцией
Гиперемия (цилиарная инъекция, перикератическая инъекция)
Выделения из глаза и отек век (характерно для инфекционного эндофтальмита, обычно не наблюдается при TASS)

Прогрессирование клинических признаков:

Ранние и средние признаки

Воспаление передней камеры (клетки, флер) : появляется с самого начала. Прогрессирует в течение нескольких часов.

Выпадение фибрина : отложение белка в передней камере. Переходит в гипопион.

Гипопион : характерный признак инфекционного эндофтальмита. Скопление белого слоистого гноя в нижней части передней камеры.

Цилиарная инъекция : становится отчетливой на стадии гипопиона, сопровождается болью в глазу.

Отек роговицы : часто локальный (в отличие от диффузного отека от лимба до лимба при TASS).

Продвинутые и тяжелые признаки

Помутнение стекловидного тела: затрудняет осмотр глазного дна. Является признаком быстрого ухудшения; после диссеминации в стекловидное тело излечение без хирургического вмешательства невозможно.

Кровоизлияние в сетчатку, инфильтрация и некроз: могут привести к необратимой потере зрительных функций.

Отек век и глазное отделяемое: характерны для инфекционного эндофтальмита, важный дифференциальный признак с TASS.

Прогрессирование до панофтальмита: высокий риск при грамотрицательных палочках (синегнойная палочка и др.) и стрептококках.

5-2. Поздний тип

Субъективные симптомы:

Хронические или затяжные симптомы переднего увеита (покраснение, снижение зрения)
Возникновение через несколько месяцев или лет после операции
Глазная боль часто слабая из-за низкой вирулентности
Глазное отделяемое и отек век менее выражены, чем при остром типе

Характерные клинические находки:

Белая бляшка на задней поверхности хрусталика (ИОЛ): характерна для инфекции C. acnes. Биопленкоподобное белое отложение, локализованное на поверхности ИОЛ или задней капсуле, часто встречается при позднем эндофтальмите, вызванном C. acnes.
Воспаление передней камеры, KP (преципитаты на задней поверхности роговицы), фибрин: типичные признаки хронического иридоциклита.
Помутнение стекловидного тела: легкое или умеренное.
Гипопион: может наблюдаться в тяжелых случаях.

При двустороннем воспалении глаз с поздним началом высока вероятность эндогенного увеита, поэтому необходимо тщательное обследование. Если воспаление возникает через некоторое время после операции и является двусторонним, следует также учитывать симпатическую офтальмию в дифференциальной диагностике.

5-3. Обследования и окончательный диагноз

Обследование	Цель
Осмотр с помощью щелевой лампы	Оценка воспаления передней камеры (клетки, флер), фибрина, гипопиона, белых бляшек на задней поверхности ИОЛ
Гониоскопия	Выявление гипопиона угла (angle hypopyon), не видимого при осмотре с щелевой лампой
Осмотр глазного дна и широкоугольная камера глазного дна	Оценка помутнений стекловидного тела и поражений сетчатки в пределах видимости
В-режим ультразвукового исследования	Оценка помутнений стекловидного тела и отслойки сетчатки при плохой визуализации глазного дна
Забор водянистой влаги и стекловидного тела	Отправка на мазок, аэробный + анаэробный посев и ПЦР. При поздней форме обязателен анаэробный посев на C. acnes в течение не менее 14 дней
ПЦР-тест	Может обнаружить ДНК бактерий даже при отрицательном посеве. Для C. acnes нацеливаться на ген 16S рРНК
Электроретинограмма (ЭРГ)	Ослабление b-волны является неблагоприятным прогностическим фактором

Окончательный диагноз основывается на идентификации возбудителя. Частота идентификации не всегда высока, но она необходима для выбора чувствительного антибиотика и дифференциации с асептическим эндофтальмитом; поэтому её следует проводить всегда.

Q Какова вероятность развития эндофтальмита после операции по удалению катаракты?

В настоящее время она составляет около 0,04–0,05% (1 случай на 2000–2500). Сообщается, что при использовании интракамеральных антибиотиков (например, цефуроксим 1 мг/0,1 мл) она может снижаться до 0,02%. В многоцентровом РКИ ESCRS риск эндофтальмита в группе интракамерального цефуроксима снизился примерно в пять раз.

Q Если на следующий день после операции по удалению катаракты болит глаз, это эндофтальмит?

Небольшая боль и покраснение на следующий день после операции часто являются нормальной послеоперационной реакцией. При сильной глазной боли, быстром снижении зрения или гипопионе (гной в передней камере) следует заподозрить эндофтальмит и обратиться за неотложной помощью. Инфекционный эндофтальмит часто сопровождается сильной болью через 3–7 дней после операции, тогда как TASS обычно проявляется через 12–48 часов после операции с менее выраженной болью.

Q Может ли эндофтальмит развиться более чем через год после операции по удалению катаракты?

C. acnes может образовывать биоплёнку внутри капсульного мешка и оставаться в латентном состоянии; описаны случаи возникновения через несколько лет после операции. При сохраняющемся воспалении передней камеры через длительное время после операции следует рассмотреть возможность позднего эндофтальмита. Обнаружение белой бляшки на задней поверхности интраокулярной линзы (ИОЛ) при осмотре на щелевой лампе является диагностическим признаком.

6. Дифференциальный диагноз

Дифференциация с TASS (наиболее важна при острой форме)

Признак	Острый эндофтальмит	TASS
Время возникновения	3–7 дней после операции	12–48 часов после операции
Боль в глазу	Сильная (75% с болью)	Легкая или отсутствует
Отек век	Характерный	Обычно отсутствует
Выделения из глаза	Присутствуют	Отсутствуют
Отек роговицы	Часто локальный	Диффузный (от лимба до лимба)
Задний отрезок	Помутнение стекловидного тела, поражение сетчатки	Обычно не вовлечен
Реакция на стероиды	Плохая	Быстрая
Течение	Быстрое ухудшение в течение нескольких часов	Медленное

Основные дифференциальные диагнозы поздней формы

Дифференциальный диагноз	Ключевые моменты дифференциации
TASS	Возникает в течение 12–48 часов после операции. Неинфекционный. Характерен диффузный отек роговицы.
Острый инфекционный эндофтальмит	Возникает в течение первой недели после операции. Сильная боль в глазу с отеком век и выделениями. Требует экстренной операции.
Эндогенный увеит	Рассмотреть при позднем и двустороннем течении. Необходим системный поиск HLA-B27, саркоидоза и др.
Симпатическая офтальмия	Рассмотреть при развитии через некоторое время после операции и двустороннем поражении
PUPPI (персистирующий псевдофакический увеит)	Хронический иридоциклит неизвестной причины после исключения инфекции, смещения ИОЛ, остатков хрусталика и рецидивирующего увеита ^{4, 7)}
Смещение ИОЛ, трение радужки	Механическое раздражение из-за аномального положения ИОЛ. Оценка с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ)
Остатки хрусталика	Воспалительная реакция на оставшиеся после операции кортикальные или ядерные фрагменты. Подтверждение при осмотре заднего отрезка

Q Как отличить эндофтальмит от TASS?

Время начала (TASS: 12–48 часов, острый эндофтальмит: 3–7 дней), степень боли в глазу (TASS: легкая, эндофтальмит: сильная) и наличие отека век являются важными дифференциальными признаками. Также помогает характер отека роговицы (TASS: диффузный от лимба до лимба, эндофтальмит: локальный). При затруднении диагностики проводят забор материала для посева и одновременно начинают антибиотики и стероиды.

Q В чем разница между поздним эндофтальмитом и PUPPI?

Запоздалый эндофтальмит вызывается бактериальной инфекцией, такой как C. acnes, тогда как PUPPI — это хронический иридоциклит неизвестной этиологии, диагностируемый после исключения инфекции, смещения ИОЛ или остатков хрусталика. Поскольку оба состояния клинически схожи, для дифференциации необходимы анаэробный посев и ПЦР-тестирование водянистой влаги и стекловидного тела. Точная дифференциация важна, так как стратегии лечения различаются (инфекционный: антибиотики + хирургия; неинфекционный: стероидная терапия).

7. Лечение

7-1. Алгоритм лечения острой формы в зависимости от тяжести

Стадия 1: Воспаление передней камеры (без гипопиона)

Увеличение частоты закапывания антибиотиков (каждые 1–2 часа)
Ежедневное наблюдение, внимание к появлению признаков инфекции
При ухудшении переход к интракамеральной инъекции

Интракамеральная инъекция (не по показаниям):

Ванкомицина гидрохлорид: 0,1 мл раствора 10 мг/мл
Цефтазидим: 0,1 мл раствора 20 мг/мл

Стадия 2: Гипопион (без помутнения стекловидного тела)

Промывание передней камеры + интракамеральная и интравитреальная инъекция (не по показаниям):
- Ванкомицин 1 мг/0,1 мл
- Цефтазидим (Модацин) 2 мг/0,1 мл
Забор стекловидного тела (посев и тест на чувствительность)

Стадия 3: Фаза помутнения стекловидного тела

Витрэктомия (выполняется как можно раньше)
- Витрэктомия
- Промывание внутрикапсульного пространства хрусталика + задняя капсулэктомия
- Интравитреальное введение антибиотиков (ванкомицин 1 мг/0,1 мл + цефтазидим 2 мг/0,1 мл)
При незначительном воспалении ИОЛ можно сохранить

Действия при рецидиве: Удаление ИОЛ + полная капсулэктомия

7-2. Рекомендации EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study)

EVS — это важное рандомизированное контролируемое исследование, определившее тактику лечения послеоперационного эндофтальмита⁸⁾.

Острота зрения ≥ движение руки → Пункция стекловидного тела (tap) + интравитреальное введение антибиотиков
Острота зрения ≤ светоощущение → Парс-плана витрэктомия (PPV) + интравитреальное введение антибиотиков дает значительно лучшие результаты
Системные антибиотики (амикацин + цефтазидим): В EVS не показали значимого дополнительного эффекта⁸⁾

7-3. Глазные капли и системное введение

Глазные капли (6 раз в день) :

Глазные капли левофлоксацина (1,5 %)
Цефменоксим глазные капли (0,5%)
Бетаметазон глазные капли (0,1%)

Системное лечение (тяжелые случаи или риск панофтальмита) :

Имипенем/циластатин: 1 г два раза в день внутривенно капельно в течение 5 дней
Левофлоксацин таблетки: 500 мг один раз в день в течение 5 дней

7-4. Поэтапный алгоритм лечения поздней формы

Поздняя форма не требует экстренной витрэктомии. Это важное отличие от острой формы. Сначала необходимо провести тщательное обследование, по возможности исключить TASS и эндогенный увеит, а затем поэтапно определять тактику лечения в зависимости от течения.

Этап	Показание	Лечение
Этап 1: Обследование и исключающая диагностика	Все случаи	Забор стекловидного тела → анаэробный посев и ПЦР; исключение TASS и эндогенного увеита
Этап 2: Консервативное лечение	Легкие или первичные случаи	Антибиотик глазные капли + стероид глазные капли; наблюдение за улучшением
Шаг 3: Витрэктомия	Случаи ухудшения или рецидива	Витрэктомия + интравитреальное введение ванкомицина и цефтазидима
Шаг 4: Удаление ИОЛ + полное удаление капсулы хрусталика	Повторный рецидив или подтвержденный случай C. acnes	Оставление капсулы приводит к рецидиву, поэтому полное удаление — последнее средство

Консервативное лечение (Шаг 2):

Глазные капли левофлоксацина (Кравит 1,5%): 6 раз в день
Глазные капли цефменоксима (Бестрон глазные капли 0,5%): 6 раз в день
Глазные капли бетаметазона (Риндерон 0,1%): 6 раз в день (противовоспалительное)

Интравитреальное введение / Операция (Шаг 3):

Интравитреальное введение ванкомицина 1 мг/0,1 мл (не покрывается страховкой)
Интравитреальное введение цефтазидима 2 мг/0,1 мл (не покрывается страховкой)
Витрэктомия удаляет помутнение стекловидного тела и позволяет взять образцы из капсулы для бактериологического исследования

Удаление ИОЛ и полное удаление капсулы хрусталика (Шаг 4):

Поздний эндофтальмит, вызванный C. acnes, имеет высокий риск рецидива при сохранении ИОЛ и капсульного мешка. При повторных рецидивах или подтвержденной инфекции C. acnes необходимы удаление ИОЛ и полное удаление капсульного мешка. После удаления ИОЛ следует рассмотреть коррекцию зрения с помощью подшивной ИОЛ или ИОЛ с интрасклеральной фиксацией.

Q Обязательно ли хирургическое вмешательство для лечения позднего эндофтальмита?

При легких первичных случаях может помочь консервативное лечение антибиотиками и стероидными каплями. Однако при ухудшении или рецидиве требуется витрэктомия. При инфекции C. acnes сохранение ИОЛ и капсульного мешка приводит к рецидиву, поэтому в конечном итоге может потребоваться удаление ИОЛ и полное удаление капсульного мешка.

8. Течение и прогноз

При острой форме ранняя витрэктомия улучшает зрительный прогноз. Исследование EVS показало, что ранняя PPV значительно улучшает зрительный исход у пациентов с остротой зрения светоощущение или хуже ⁸⁾. Энтерококки и грамотрицательные палочки (например, синегнойная палочка) прогрессируют быстро и имеют плохой прогноз. Сохранение ИОЛ зависит от тяжести воспаления. Рецидивирующие случаи требуют удаления ИОЛ и капсульного мешка.

Поздняя форма имеет лучший прогноз по сравнению с острой, но при инфекции C. acnes, если в капсульном мешке остается биопленка, рецидивы повторяются. Биопленка состоит из полисахаридного матрикса, продуцируемого C. acnes, который препятствует проникновению антибиотиков. Это объясняет трудность обнаружения при культивировании и устойчивость к лечению (риск рецидива), а также причину, по которой в конечном итоге требуется полное удаление капсульного мешка.

9. Профилактика

9-1. Основная стратегия профилактики

Профилактика инфекции основана на трехэтапном подходе.

Предоперационно: снижение микробной нагрузки на поверхности глаза (дезинфекция повидон-йодом)
Интраоперационно: минимизация воздействия микробов и интракамеральное введение антибиотиков
Послеоперационно: снижение бактериальной нагрузки до заживления раны

9-2. Предоперационная дезинфекция

Инстилляция 5-10% повидон-йода (PI) в конъюнктивальный мешок не менее чем за 3 минуты до операции. Значительно снижает бактериальную нагрузку ⁹⁾
Метод повторного промывания 0,25% раствором PI каждые 20-30 секунд во время операции (техника Шимада) также эффективен ^{9, 10)}
При аллергии на PI: использовать хлоргексидин 0,02-0,05% в качестве альтернативы ⁹⁾

9-3. Интракамеральное введение антибиотиков (наиболее доказательная профилактическая мера)

Цефуроксим 1 мг/0,1 мл: Многоцентровое РКИ ESCRS (16 603 глаза) показало повышение риска эндофтальмита в 4,92 раза при отсутствии применения ⁶⁾. Мета-анализ: ОШ 0,26 (95% ДИ 0,15-0,45) ¹¹⁾. В Европе доступен одобренный препарат (Aprokam)
Моксифлоксацин: Мета-анализ: ОШ 0,29 (95% ДИ 0,15-0,56) ¹²⁾. Сообщается о снижении исходной частоты эндофтальмита с 0,07% до 0,02% ³⁾
Интракамеральное введение ванкомицина: Сообщалось о связи с геморрагическим окклюзионным ретинальным васкулитом (HORV); рутинное применение для профилактики не рекомендуется ^{3, 11)}
Крупный сетевой мета-анализ показал, что интракамеральное введение антибиотиков значительно снижает риск послеоперационного эндофтальмита, причем профилактический эффект продемонстрирован для цефуроксима, моксифлоксацина и др. ^{2, 13)}
Добавление местных антибиотиков к интракамеральному введению не показало последовательного дополнительного снижения частоты эндофтальмита ^{9, 11, 14, 15)}
При стандартных дозах значительного вредного воздействия на эндотелий роговицы не предполагается, но при передозировке сообщалось об отеке роговицы и снижении плотности эндотелиальных клеток ^{16, 17)}

9-4. Другие профилактические меры

Введение ИОЛ с помощью инжектора (избегание контакта с поверхностью глаза)
В конце операции проверить герметичность разреза и завершить с внутриглазным давлением около 20 мм рт. ст. или выше с помощью инфузионной жидкости
Добавление антибиотиков в инфузионную жидкость: профилактический эффект не доказан
Местные антибиотики до и после операции: сообщается о снижении бактериальной нагрузки на поверхности глаза, но доказательства прямого снижения частоты эндофтальмита не так сильны, как при интракамеральном введении ^{3, 9, 18, 19)}. При длительном или повторном применении следует учитывать селекцию резистентных бактерий ¹⁸⁾

9-5. Темы на стадии исследования

Стандартизация интракамеральных антибиотиков: Цефуроксим одобрен в Европе (Aprokam), но не в США и Японии. Сообщалось об ошибках разведения при внутрибольничном приготовлении, приводящих к тяжелой токсичности ³⁾
Химиопрофилактика без капель: Согласно сообщениям, схемы только с интракамеральными антибиотиками не отличаются по частоте инфекций от групп с дополнительным применением капель ^{3, 15)}. Однако проспективные сравнительные исследования ограничены, и выбор должен учитывать риск пациента и состояние разреза.
HORV (геморрагический окклюзионный ретинальный васкулит): Отсроченная глазная токсичность после интракамерального введения ванкомицина. Механизм неизвестен. Совместный регистр ASCRS/ASRS собирает случаи ³⁾
Тенденции резистентности: Во всем мире сообщается о росте устойчивых к фторхинолонам коагулазонегативных стафилококков, и рассматривается пересмотр схем профилактики.
Секвенирование нового поколения (NGS): Анализ внутриглазного микробиома, как ожидается, улучшит диагностику культурально-негативных хронических эндофтальмитов ⁴⁾
Новые пути введения: Изучаются трансзонулярный и через плоскую часть цилиарного тела пути введения интравитреальных антибиотиков, но крупных рандомизированных контролируемых исследований недостаточно ³⁾

Подробнее о стратегиях профилактики см. в отдельной статье «Профилактика инфекций при хирургии катаракты».

Q Существуют ли способы предотвратить эндофтальмит после операции по удалению катаракты?

Предоперационная дезинфекция повидон-йодом и интракамеральное введение антибиотиков (цефуроксим 1 мг/0,1 мл и др.) в конце операции являются наиболее доказанными методами профилактики. Многоцентровое РКИ ESCRS показало, что интракамеральное введение цефуроксима снижает риск эндофтальмита примерно в пять раз. Ванкомицин не рекомендуется для рутинной профилактики из-за риска геморрагического окклюзионного ретинального васкулита (HORV).

10. Ссылки

Pershing S, Lum F, Hsu S, Kelly SP, Chiang MF, Rich WL 3rd, Parke DW 2nd. Endophthalmitis after cataract surgery in the United States: IRIS Registry (Intelligent Research in Sight) 2013-2017. Ophthalmology. 2020;127(3):295-302. doi:10.1016/j.ophtha.2019.10.001. PMID: 31630607.
Kato A, Horita N, Namkoong H, et al. Prophylactic antibiotics for postcataract surgery endophthalmitis: a systematic review and network meta-analysis of 6.8 million eyes. Sci Rep. 2022;12(1):17416. doi:10.1038/s41598-022-21423-w. PMID: 36258003.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID: 34780842.
Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.
Durand ML. Bacterial and fungal endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613. doi:10.1128/CMR.00113-16. PMID: 28580921; PMCID: PMC5473062.
Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33(6):978-988. doi:10.1016/j.jcrs.2007.02.032. PMID: 17531690.
Soifer M, Mousa HM, Jammal AA, et al. Diagnosis and management of idiopathic persistent iritis after cataract surgery (IPICS). Am J Ophthalmol. 2022;234:250-258.
Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study: a randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-96.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions. Updated 2018. https://www.escrs.org/media/uljgvpn1/english_2018_updated.pdf
Shimada H, Nakashizuka H. Cataract surgery by intraoperative surface irrigation with 0.25% povidone-iodine. J Clin Med. 2021;10(16):3611. doi:10.3390/jcm10163611. PMID: 34441906.
Bowen RC, Zhou AX, Bondalapati S, et al. Comparative analysis of the safety and efficacy of intracameral cefuroxime, moxifloxacin and vancomycin on endophthalmitis prophylaxis during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1261-1268. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311702. PMID: 29703736.
Wang XL, et al. Anterior chamber injection of moxifloxacin for endophthalmitis prophylaxis after cataract surgery: a meta-analysis. J Ophthalmol. 2020;2020:7242969. doi:10.1155/2020/7242969. PMID: 32104535.
Gower EW, Lindsley K, Nanji AA, Leyngold I, McDonnell PJ. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD006364. doi:10.1002/14651858.CD006364.pub3. PMID: 28192644; PMCID: PMC5375161.
Gower EW, et al. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2017.
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. PMID: 40018950.
Shahraki K, Makateb A, Shirzadi K, et al. Effects of intracameral cefuroxime on corneal endothelial cell counts and its morphology after cataract surgery. Interv Med Appl Sci. 2017;9(2):100-104. PMID: 28932504.
Diez-Alvarez L, Luaces-Rodriguez A, Benitez-Del-Castillo JM, et al. Ocular toxicity after inadvertent overdose of intracameral cefuroxime during cataract surgery. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96(11):571-577. PMID: 34756278.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. PMID: 39240403.
Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID: 16884070.