Endoftalmite postoperatoria (Postoperative Endophthalmitis)

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• L’endoftalmite postoperatoria è una grave complicanza associata alla chirurgia della cataratta, che provoca una forte infiammazione intraoculare. In base al momento di insorgenza, viene classificata in acuta (entro la prima settimana postoperatoria), subacuta (entro il primo mese) e tardiva (dopo il primo mese).
• L’incidenza complessiva è di circa lo 0,04-0,05% ed è in diminuzione. Grazie alla diffusione degli antibiotici intracamerali, dopo il 2010 è scesa allo 0,063%.
• Il germe più frequente nella forma acuta è lo stafilococco coagulasi-negativo (CNS). Enterococchi e Pseudomonas aeruginosa sono associati a progressione rapida e prognosi infausta.
• Il germe rappresentativo della forma tardiva è Cutibacterium acnes (precedentemente Propionibacterium acnes), che forma un biofilm all’interno del sacco capsulare e vi rimane latente, causando la cosiddetta «endoftalmite cronica pseudofachica».
• La forma acuta è caratterizzata da dolore oculare, ipopion e opacità del vitreo che progrediscono in poche ore, richiedendo una decisione terapeutica entro 48 ore.
• La forma tardiva è caratterizzata da una placca bianca sulla superficie posteriore della IOL, con dolore oculare lieve. Non è necessaria una vitrectomia d’urgenza; la priorità è un esame approfondito.
• È importante differenziare da TASS (sindrome tossica del segmento anteriore), uveite endogena e PUPPI.
• Nella forma acuta, in base ai risultati dell’EVS, si raccomanda una vitrectomia precoce per un’acuità visiva inferiore alla percezione luminosa.
• Nella forma tardiva, per i casi confermati di C. acnes, l’espianto della IOL e la capsulotomia totale sono l’ultima risorsa per prevenire la recidiva.
• La base della prevenzione è la disinfezione preoperatoria con povidone iodato e la somministrazione intracamerale di antibiotici al termine dell’intervento.

1. Cos’è l’endoftalmite postoperatoria?

Dopo un intervento di cataratta, una grave infiammazione intraoculare correlata all’intervento viene definita endoftalmite. È causata principalmente da infezioni batteriche, ma può verificarsi anche un’infiammazione asettica (TASS). In base al momento di insorgenza, si distingue in:

Classificazione	Tempo di insorgenza	Principali agenti patogeni	Urgenza
Acuta	Entro 1 settimana dall’intervento	CNS, Staphylococcus aureus, bacilli Gram-negativi, enterococchi	Richiede intervento chirurgico d’urgenza
Subacuto	Entro 1 mese dall’intervento	Batteri a bassa virulenza come S. epidermidis	Valutazione urgente necessaria
Tardivo	1 mese o più dopo l’intervento	C. acnes, S. epidermidis, ecc.	Priorità agli accertamenti, nessun intervento d’urgenza

La forma acuta ha un decorso fulminante e non guarisce senza un intervento invasivo. La forma tardiva si manifesta spesso come uveite anteriore cronica nell’arco di mesi o anni, principalmente dovuta alla formazione di biofilm da parte di C. acnes incapsulato nel sacco capsulare.

Nota: L’infezione tardiva dopo chirurgia filtrante per glaucoma (endoftalmite correlata alla bolla filtrante) è diversa perché anche i bacilli Gram-negativi sono agenti patogeni e l’esordio è spesso acuto; pertanto è esclusa dall’ambito di questo articolo.

2. Epidemiologia

L’incidenza dell’endoftalmite dopo chirurgia della cataratta è attualmente bassa, circa 0,04-0,1%; nel registro IRIS statunitense (2013-2017) è stata dello 0,04% e in una grande meta-analisi complessivamente dello 0,066% ^{1, 2)}. È stato dimostrato che l’introduzione di antibiotici intracamerali riduce ulteriormente l’incidenza ^{2, 6, 11, 13)}.

La maggior parte delle endoftalmiti acute postoperatorie si verifica entro una settimana dall’intervento; pertanto, un forte dolore oculare e un rapido calo della vista nel periodo postoperatorio precoce richiedono una valutazione d’urgenza ³⁾.

I dati sulla frequenza della sola endoftalmite tardiva sono limitati, ma l’incidenza dell’infiammazione cronica non infettiva (PUPPI: Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis) è stata stimata in un grande studio all’1,68% dei pazienti operati di cataratta ⁴⁾, sottolineando l’importanza del problema dell’infiammazione cronica postoperatoria, sia infettiva che non infettiva.

3. Eziologia e microrganismi patogeni

Vie di infezione

Via	Contenuto
Infezione intraoperatoria	La via più frequente è l’introduzione intraoculare di batteri aderenti all’IOL. La contaminazione può avvenire anche per contatto con la ferita durante l’inserimento dell’iniettore.
Infezione postoperatoria	Nel periodo postoperatorio precoce, quando la chiusura della ferita è insufficiente, i batteri della superficie oculare possono refluire nella camera anteriore a causa della differenza di pressione intra- ed extraoculare.

La flora batterica commensale del bordo palpebrale e della congiuntiva del paziente è la principale fonte di infezione³⁾. L’incisione corneale chiara ha una struttura valvolare più debole rispetto all’incisione tunnel sclerale, favorendo il reflusso postoperatorio³⁾.

Batteri responsabili della forma acuta

• Stafilococchi coagulasi-negativi (SCN) : i più frequenti. S. epidermidis è rappresentativo³⁾
• Staphylococcus aureus : rapida distruzione tissutale per produzione di tossine. Anche MRSA in aumento
• Streptococchi : streptococchi emolitici, ecc., tossicità moderata
• Bacilli Gram-negativi come Pseudomonas aeruginosa : infiammazione violenta per endotossine, alto rischio di evoluzione in panoftalmite
• Enterococchi (Enterococcus) : prognosi infausta. Le cefemine sono inefficaci

I batteri Gram-positivi costituiscono la maggioranza (circa il 94%)³⁾.

Batteri responsabili della forma tardiva

• Cutibacterium acnes : Batterio più rappresentativo della forma tardiva. Bacillo anaerobio Gram-positivo, commensale della pelle e del sacco congiuntivale. Si moltiplica formando un biofilm all’interno del sacco capsulare e causa l’infezione da mesi ad anni dopo l’intervento. Difficile da rilevare perché si localizza nelle pieghe della parte di supporto dell’IOL e della capsula posteriore.
• Staphylococcus epidermidis : Cocchi Gram-positivi a bassa virulenza, anche principale agente patogeno dell’endoftalmite postoperatoria in generale⁵⁾

Confronto tra forma acuta e tardiva

Caratteristica	Forma acuta	Forma tardiva
Tempo di insorgenza	Entro 1 settimana dall’intervento	Da 1 mese dopo l’intervento
Dolore oculare	Forte (dolore nel 75%)	Lieve o assente
Agenti patogeni	CNS, S. aureus, bacilli Gram-negativi, ecc.	C. acnes, S. epidermidis, ecc.
Decorso	Acuto / fulminante	Cronico / persistente
Placca bianca	Rara	Caratteristica dell’infezione da C. acnes
Chirurgia d’urgenza	Necessaria	Non necessaria (priorità all’esame approfondito)

4. Fattori di rischio

Fattori di rischio generali dell’endoftalmite postoperatoria

I principali fattori di rischio basati sullo studio multicentrico RCT ESCRS (16.603 occhi) sono mostrati di seguito⁶⁾.

Fattore di rischio	Aumento del rischio	Fonte
Rottura capsulare posteriore e prolasso vitreale	Fino a 10 volte (OR 4,95; IC 95% 1,68-14,6)	3, 6)
Mancato uso di cefuroxima intracamerale	4,92 volte (IC 95% 1,87-12,9)	6)
Incisione corneale chiara	5,88 volte (IC 95% 1,34-25,9)	6)
IOL in silicone (vs acrilico)	3,13 volte (IC 95% 1,47-6,67)	6)
Età avanzata e immunodepressione	Significativo	3)
Perdita di liquido dalla ferita (1° giorno postoperatorio) · Incisione inferiore	Significativo	3)
Tempo operatorio prolungato · Inesperienza del chirurgo	Significativo	3)
Blefarite attiva · Ostruzione del sacco lacrimale	Significativo	3)

Fattori di rischio per l’infiammazione cronica post-cataratta (PUPPI)

Un ampio studio epidemiologico che ha utilizzato l’IRIS Registry (7.513.604 pazienti) ha identificato i fattori di rischio associati all’infiammazione cronica dopo intervento di cataratta⁴⁾.

• Sesso femminile (IRR 1,14; IC 95% 1,12-1,15)
• Diabete (IRR 1,87; IC 95% 1,84-1,90)
• Intervento bilaterale (IRR 1,10; IC 95% 1,09-1,12)
• 51-60 anni (incidenza massima dell’1,80%)

5. Quadro clinico e diagnosi

5-1. Forma acuta

Sintomi soggettivi:

• Riduzione dell’acuità visiva (presente nel 94% dei casi, progressione rapida) ³⁾
• Forte dolore oculare (75% con dolore). Associato a iniezione ciliare
• Iperemia (iniezione ciliare, iniezione pericheratica)
• Secrezione oculare e gonfiore palpebrale (caratteristici dell’endoftalmite infettiva, generalmente assenti nel TASS)

Progressione dei reperti clinici:

Reperti precoci e intermedi

Infiammazione della camera anteriore (cellule, flare) : compare fin dall’inizio. Progredisce in poche ore.

Essudazione di fibrina : precipitazione proteica nella camera anteriore. Evolve in ipopion.

Ipopion : reperto caratteristico dell’endoftalmite infettiva. Accumulo di pus bianco stratificato sul fondo della camera anteriore.

Iniezione ciliare : diventa evidente nella fase dell’ipopion, accompagnata da dolore oculare.

Edema corneale : spesso localizzato (a differenza dell’edema diffuso da limbo a limbo nel TASS).

Reperti avanzati e gravi

Opacità vitreale: rende difficile la visualizzazione del fondo oculare. È un segno di rapido peggioramento; dopo la disseminazione nel vitreo, la guarigione non avviene senza intervento chirurgico.

Emorragia retinica, infiltrazione e necrosi: possono portare a una perdita irreversibile della funzione visiva.

Gonfiore palpebrale e secrezione oculare: caratteristici dell’endoftalmite infettiva, un importante punto di differenziazione dalla TASS.

Progressione a panoftalmite: rischio elevato con bacilli Gram-negativi (Pseudomonas aeruginosa, ecc.) e streptococchi.

5-2. Tipo tardivo

Sintomi soggettivi:

• Sintomi di uveite anteriore cronica o persistente (arrossamento, calo visivo)
• Insorgenza da alcuni mesi ad anni dopo l’intervento
• Il dolore oculare è spesso lieve a causa della bassa virulenza
• La secrezione oculare e il gonfiore palpebrale sono meno evidenti rispetto al tipo acuto

Reperti clinici caratteristici:

• Placca bianca sulla superficie posteriore del cristallino (IOL): caratteristica dell’infezione da C. acnes. Deposito bianco simile a biofilm localizzato sulla superficie della IOL o sulla capsula posteriore, frequentemente osservato nell’endoftalmite tardiva da C. acnes.
• Infiammazione della camera anteriore, KP (precipitati retrocorneali), fibrina: segni tipici di iridociclite cronica.
• Opacità vitreale: da lieve a moderata.
• Ipopion: può essere osservato nei casi gravi.

Quando l’infiammazione bilaterale degli occhi si manifesta tardivamente, è probabile un’uveite endogena, pertanto è necessario un esame approfondito. Se si manifesta dopo un certo periodo dall’intervento chirurgico ed è bilaterale, si deve considerare anche l’oftalmia simpatica nella diagnosi differenziale.

5-3. Esami e diagnosi definitiva

Esame	Scopo
Esame con lampada a fessura	Valutazione dell’infiammazione della camera anteriore (cellule, flare), fibrina, ipopion, placche bianche sulla superficie posteriore della IOL
Gonioscopia	Rilevazione di ipopion dell’angolo (angle hypopyon) non visibile con la lampada a fessura
Esame del fondo oculare e camera grandangolare del fondo	Valutazione delle opacità vitreali e delle lesioni retiniche nei limiti della visibilità
Ecografia in modalità B	Valutazione di opacità vitreali e distacco di retina in caso di scarsa visibilità del fondo
Prelievo di umore acqueo e vitreo	Invio per striscio, coltura aerobica + anaerobica e PCR. Nelle forme tardive, è obbligatoria una coltura anaerobica per C. acnes di almeno 14 giorni
Test PCR	Può rilevare il DNA batterico anche in caso di coltura negativa. Per C. acnes, targettare il gene 16S rRNA
Elettroretinogramma (ERG)	L’attenuazione dell’onda b è un fattore prognostico sfavorevole

La diagnosi definitiva si basa sull’identificazione dell’agente patogeno. Il tasso di identificazione non è sempre elevato, ma è essenziale per la scelta di un antibiotico sensibile e per la differenziazione dall’endoftalmite asettica; pertanto deve essere sempre eseguita.

Q Qual è la probabilità di sviluppare un'endoftalmite dopo un intervento di cataratta?

A

Attualmente è di circa lo 0,04–0,05% (1 caso su 2.000–2.500). Alcuni rapporti indicano che può scendere allo 0,02% con l’uso di antibiotici intracamerali (ad esempio cefuroxima 1 mg/0,1 mL). Nello studio randomizzato multicentrico ESCRS, il rischio di endoftalmite nel gruppo trattato con cefuroxima intracamerale si è ridotto a circa un quinto.

Q Se il giorno dopo un intervento di cataratta ho dolore all'occhio, si tratta di endoftalmite?

A

Un lieve dolore e arrossamento il giorno dopo l’intervento sono spesso reazioni postoperatorie normali. In caso di forte dolore oculare, rapida diminuzione della vista o ipopion (pus in camera anteriore), si deve sospettare un’endoftalmite e ricorrere a una visita d’urgenza. L’endoftalmite infettiva si manifesta spesso con forte dolore oculare 3–7 giorni dopo l’intervento, mentre la TASS si presenta tipicamente 12–48 ore dopo l’intervento con dolore lieve.

Q Si può sviluppare un'endoftalmite più di un anno dopo un intervento di cataratta?

A

C. acnes può formare un biofilm all’interno del sacco capsulare e rimanere latente; sono stati riportati casi di insorgenza anche diversi anni dopo l’intervento. In caso di infiammazione persistente della camera anteriore molto tempo dopo l’intervento, si deve considerare un’endoftalmite tardiva. La visualizzazione di una placca bianca sulla superficie posteriore della lente intraoculare (IOL) al microscopio a lampada a fessura è un indizio diagnostico.

6. Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale con TASS (la più importante nella forma acuta)

Caratteristica	Endoftalmite acuta	TASS
Tempo di insorgenza	3–7 giorni dopo l’intervento	12–48 ore dopo l’intervento
Dolore oculare	Forte (75% con dolore)	Lieve o assente
Gonfiore palpebrale	Caratteristico	Di solito assente
Secrezione oculare	Presente	Assente
Edema corneale	Spesso localizzato	Diffuso (da limbo a limbo)
Segmento posteriore	Opacità vitreale, lesione retinica	Di solito non coinvolto
Risposta agli steroidi	Scarsa	Rapida
Decorso	Peggioramento rapido in poche ore	Lento

Gestione quando il TASS non può essere escluso

Se non si può escludere un’endoftalmite infettiva, prelevare colture e iniziare contemporaneamente antibiotici e steroidi. Un peggioramento rapido (in poche ore) suggerisce un’infezione; considerare una vitrectomia precoce. In caso di peggioramento lento, considerare TASS, endoftalmite tardiva o uveite endogena, ma nessuna richiede un intervento d’urgenza; procedere con un’attenta valutazione.

Principali diagnosi differenziali della forma tardiva

Diagnosi differenziale	Punti chiave per la diagnosi differenziale
TASS	Insorge entro 12-48 ore dall’intervento. Non infettivo. Caratteristico edema corneale diffuso.
Endoftalmite infettiva acuta	Insorge entro la prima settimana dall’intervento. Forte dolore oculare con gonfiore palpebrale e secrezione. Richiede intervento chirurgico d’urgenza.
Uveite endogena	Da considerare in caso di insorgenza tardiva e bilaterale. Necessaria ricerca sistemica di HLA-B27, sarcoidosi, ecc.
Oftalmia simpatica	Da considerare in caso di insorgenza tardiva dopo intervento chirurgico e bilaterale
PUPPI (uveite pseudofachica persistente)	Iridociclite cronica di causa sconosciuta dopo esclusione di infezione, dislocazione IOL, frammenti di cristallino residui e uveite ricorrente 4, 7)
Dislocazione IOL, sfregamento irideo	Stimolazione meccanica da posizione anomala dell’IOL. Valutazione con microscopia ultrasonica (UBM)
Frammenti di cristallino residui	Reazione infiammatoria da frammenti corticali o nucleari residui post-operatori. Conferma mediante osservazione del segmento posteriore

Nota clinica

L’endoftalmite tardiva da C. acnes e la PUPPI (infiammazione cronica non infettiva) hanno presentazioni cliniche molto simili, il che può causare confusione. La PUPPI viene diagnosticata dopo aver escluso con certezza un’endoftalmite infettiva tardiva. Una coltura negativa non esclude un’infezione; pertanto, se clinicamente si sospetta un’infezione, è necessario procedere con il trattamento come per un’infezione.

Q Come distinguere l'endoftalmite dalla TASS?

A

Il tempo di insorgenza (TASS: 12-48 ore, endoftalmite acuta: 3-7 giorni), l’intensità del dolore oculare (TASS: lieve, endoftalmite: severo) e la presenza di edema palpebrale sono importanti punti di differenziazione. Anche il pattern dell’edema corneale è utile (TASS: diffuso da limbo a limbo, endoftalmite: localizzato). In caso di difficoltà diagnostica, si preleva un campione per coltura e si iniziano contemporaneamente antibiotici e steroidi.

Q Qual è la differenza tra endoftalmite tardiva e PUPPI?

A

L’endoftalmite tardiva è causata da un’infezione batterica come C. acnes, mentre la PUPPI è un’iridociclite cronica idiopatica diagnosticata dopo aver escluso infezione, dislocazione della IOL o frammenti di cristallino residui. Poiché entrambe sono clinicamente simili, sono necessari coltura anaerobica e PCR dell’umore acqueo e del vitreo per la differenziazione. Una diagnosi accurata è importante poiché le strategie terapeutiche differiscono (infettiva: antibiotici + chirurgia; non infettiva: terapia steroidea).

7. Trattamento

7-1. Algoritmo terapeutico in base alla gravità per la forma acuta

Stadio 1: Fase infiammatoria della camera anteriore (senza ipopion)

• Aumento della frequenza dei colliri antibiotici (ogni 1-2 ore)
• Follow-up quotidiano, attenzione alla comparsa di segni infettivi
• In caso di peggioramento, passare all’iniezione intracamerale

Iniezione intracamerale (non rimborsata):

• Vancomicina cloridrato: 0,1 mL di soluzione 10 mg/mL
• Ceftazidima: 0,1 mL di soluzione 20 mg/mL

Stadio 2: Fase con ipopion (senza opacità vitreale)

• Lavaggio della camera anteriore + iniezione intracamerale e intravitreale (non rimborsata):
  • Vancomicina 1 mg/0,1 mL
  • Ceftazidima (Modacina) 2 mg/0,1 mL
• Prelievo di vitreo (coltura e test di sensibilità)

Stadio 3: Fase di opacizzazione vitreale

• Vitrectomia (eseguita il più precocemente possibile)
  • Vitrectomia
  • Lavaggio intracapsulare del cristallino + capsulotomia posteriore
  • Iniezione intravitreale di antibiotici (vancomicina 1 mg/0,1 mL + ceftazidima 2 mg/0,1 mL)
• Se l’infiammazione non è grave, l’IOL può essere conservata

Gestione delle recidive: Rimozione dell’IOL + capsulotomia totale

7-2. Raccomandazioni dell’EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study)

L’EVS è un importante studio randomizzato controllato che ha stabilito la strategia terapeutica per l’endoftalmite postoperatoria⁸⁾.

• Acuità visiva ≥ movimento della mano → Prelievo di vitreo (tap) + iniezione intravitreale di antibiotici
• Acuità visiva ≤ percezione luminosa → Vitrectomia pars plana (PPV) + iniezione intravitreale di antibiotici porta a risultati significativamente migliori
• Antibiotici sistemici (amikacina + ceftazidima): Nessun beneficio aggiuntivo significativo nell’EVS⁸⁾

7-3. Colliri e somministrazione sistemica

Colliri (6 volte al giorno) :

1. Collirio di levofloxacina (1,5 %)
2. Cefmenoxime collirio (0,5%)
3. Betametasone collirio (0,1%)

Terapia sistemica (casi gravi o rischio di panoftalmite) :

• Imipenem/cilastatina: 1 g due volte al giorno per via endovenosa per 5 giorni
• Levofloxacina compressa: 500 mg una volta al giorno per 5 giorni

7-4. Algoritmo terapeutico graduale per la forma tardiva

La forma tardiva non richiede una vitrectomia d’urgenza. Questa è una differenza importante rispetto alla forma acuta. Prima si esegue un esame approfondito, escludendo per quanto possibile TASS e uveite endogena, poi si decide la strategia terapeutica in modo graduale in base all’evoluzione.

Passo	Indicazione	Terapia
Passo 1: Esame e diagnosi di esclusione	Tutti i casi	Prelievo di umor vitreo → coltura anaerobica e PCR; esclusione di TASS e uveite endogena
Passo 2: Terapia conservativa	Casi lievi o al primo episodio	Collirio antibiotico + collirio steroideo; osservazione per miglioramento
Passo 3: Vitrectomia	Casi di peggioramento o recidiva	Vitrectomia + iniezione intravitreale di vancomicina e ceftazidime
Passo 4: Esplantazione della IOL + capsulotomia totale	Recidiva multipla o caso confermato di C. acnes	Lasciare la capsula porta a recidiva, quindi l’asportazione completa è l’ultima risorsa

Trattamento conservativo (Passo 2):

• Collirio di levofloxacina (Cravit 1,5%): 6 volte al giorno
• Collirio di cefmenoxime (Bestron collirio 0,5%): 6 volte al giorno
• Collirio di betametasone (Rinderon 0,1%): 6 volte al giorno (antinfiammatorio)

Iniezione intravitreale / Chirurgia (Passo 3):

• Iniezione intravitreale di vancomicina 1 mg/0,1 mL (non coperta da assicurazione)
• Iniezione intravitreale di ceftazidime 2 mg/0,1 mL (non coperta da assicurazione)
• La vitrectomia rimuove l’opacità vitreale e preleva campioni dalla capsula per l’esame batteriologico

Esplantazione della IOL e capsulotomia totale (Passo 4):

L’endoftalmite tardiva da C. acnes presenta un alto rischio di recidiva se si conservano IOL e sacco capsulare. In caso di recidiva o di infezione confermata da C. acnes, sono necessari l’espianto dell’IOL e la rimozione completa del sacco capsulare. Dopo l’espianto dell’IOL, prendere in considerazione la correzione visiva con IOL suturata o IOL a fissazione sclerale.

Q La chirurgia è obbligatoria per il trattamento dell'endoftalmite tardiva?

A

Nei casi lievi e primari, il trattamento conservativo con colliri antibiotici e steroidei può portare a miglioramento. Tuttavia, in caso di peggioramento o recidiva, è necessaria la vitrectomia. Nell’infezione da C. acnes, lasciare IOL e sacco capsulare porta a recidiva, quindi alla fine può essere necessario l’espianto dell’IOL e la rimozione completa del sacco capsulare.

8. Decorso e prognosi

Nella forma acuta, la vitrectomia precoce migliora la prognosi visiva. L’EVS ha dimostrato che la PPV precoce migliora significativamente l’esito visivo nei casi con acuità visiva di percezione luminosa o inferiore ⁸⁾. Enterococchi e bacilli Gram-negativi (come Pseudomonas aeruginosa) progrediscono rapidamente e hanno una prognosi infausta. La conservazione dell’IOL dipende dalla gravità dell’infiammazione. I casi recidivanti richiedono la rimozione di IOL e sacco capsulare.

La forma tardiva ha una prognosi migliore rispetto alla forma acuta, ma nell’infezione da C. acnes, se nel sacco capsulare rimane un biofilm, le recidive si ripetono. Il biofilm è costituito da una matrice polisaccaridica prodotta da C. acnes, che impedisce la penetrazione degli antibiotici. Ciò spiega la difficoltà di rilevamento in coltura e la resistenza al trattamento (rischio di recidiva), ed è il motivo per cui alla fine è necessaria la rimozione completa del sacco capsulare.

9. Prevenzione

9-1. Strategia di base della prevenzione

La prevenzione delle infezioni si basa su un approccio in tre fasi.

• Preoperatorio: riduzione del carico microbico sulla superficie oculare (disinfezione con povidone iodato)
• Intraoperatorio: minimizzazione dell’esposizione ai microbi e somministrazione di antibiotici intracamerali
• Postoperatorio: riduzione del carico batterico fino alla guarigione della ferita

Prevenire è meglio che curare

La disinfezione preoperatoria con povidone iodato e la somministrazione intracamerale di antibiotici al termine dell’intervento sono i metodi di prevenzione con la maggiore evidenza. La somministrazione intracamerale di cefuroxima 1 mg/0,1 mL riduce il rischio di endoftalmite a circa un quinto.

9-2. Disinfezione preoperatoria

• Instillazione di povidone iodato (PI) al 5-10% nel sacco congiuntivale per almeno 3 minuti prima dell’intervento. Riduce significativamente la carica batterica ⁹⁾
• Il metodo di lavaggio ripetuto con soluzione di PI allo 0,25% ogni 20-30 secondi durante l’intervento (tecnica di Shimada) è anch’esso efficace ^{9, 10)}
• In caso di allergia al PI: utilizzare clorexidina allo 0,02-0,05% come alternativa ⁹⁾

9-3. Somministrazione intracamerale di antibiotici (la misura preventiva con le maggiori evidenze)

• Cefuroxima 1 mg/0,1 mL: Lo studio randomizzato multicentrico ESCRS (16.603 occhi) ha mostrato un aumento del rischio di endoftalmite di 4,92 volte in assenza di utilizzo ⁶⁾. Meta-analisi: OR 0,26 (IC 95% 0,15-0,45) ¹¹⁾. In Europa è disponibile un preparato approvato (Aprokam)
• Moxifloxacina: Meta-analisi: OR 0,29 (IC 95% 0,15-0,56) ¹²⁾. Segnalazioni indicano una riduzione del tasso basale di endoftalmite dallo 0,07% allo 0,02% ³⁾
• Vancomicina intracamerale: È stata segnalata un’associazione con la vasculite retinica occlusiva emorragica (HORV); l’uso routinario a scopo profilattico non è raccomandato ^{3, 11)}
• Una grande meta-analisi di rete ha mostrato che la somministrazione intracamerale di antibiotici riduce significativamente il rischio di endoftalmite postoperatoria, con un effetto preventivo dimostrato per cefuroxima, moxifloxacina, ecc. ^{2, 13)}
• L’aggiunta di antibiotici topici alla somministrazione intracamerale non ha mostrato in modo coerente un’ulteriore riduzione del tasso di endoftalmite ^{9, 11, 14, 15)}
• A dosi standard non si ritiene vi sia un significativo effetto dannoso sull’endotelio corneale, ma in caso di sovradosaggio sono stati segnalati edema corneale e riduzione della densità delle cellule endoteliali ^{16, 17)}

9-4. Altre misure preventive

• Inserimento della LIO tramite iniettore (per evitare il contatto con la superficie oculare)
• Al termine dell’intervento verificare la chiusura della ferita e concludere con una pressione intraoculare di circa 20 mmHg o superiore mediante infusione di liquido
• Aggiunta di antibiotici al liquido di infusione: effetto preventivo non dimostrato
• Colliri antibiotici topici prima e dopo l’intervento: segnalazioni indicano una riduzione della carica batterica sulla superficie oculare, ma le prove di una riduzione diretta del tasso di endoftalmite non sono così forti come per la somministrazione intracamerale ^{3, 9, 18, 19)}. Con somministrazione prolungata o ripetuta, prestare attenzione alla selezione di batteri resistenti ¹⁸⁾

9-5. Argomenti in fase di ricerca

Informazioni in fase di ricerca

Quanto segue sono informazioni in fase di ricerca o limitate ad alcune regioni e attualmente non stabilite come trattamento standard.

• Standardizzazione degli antibiotici intracamerali: Il cefuroxima è approvato in Europa (Aprokam), ma non negli Stati Uniti o in Giappone. Sono stati segnalati errori di diluizione durante la preparazione ospedaliera che causano tossicità grave ³⁾
• Chemioprofilassi senza gocce: Secondo alcuni rapporti, i regimi con solo antibiotici intracamerali non mostrano differenze nel tasso di infezione rispetto ai gruppi che utilizzano anche gocce ^{3, 15)}. Tuttavia, gli studi comparativi prospettici sono limitati e la scelta deve tenere conto del rischio del paziente e delle condizioni della ferita.
• HORV (vasculite retinica occlusiva emorragica): Tossicità oculare tardiva dopo somministrazione intracamerale di vancomicina. Il meccanismo è sconosciuto. Un registro congiunto ASCRS/ASRS sta raccogliendo casi ³⁾
• Tendenze della resistenza: È stato riportato un aumento mondiale di CNS resistenti ai fluorochinoloni e si sta valutando una revisione dei regimi profilattici.
• Sequenziamento di nuova generazione (NGS): L’analisi del microbioma intraoculare dovrebbe migliorare la diagnosi di endoftalmite cronica coltura-negativa ⁴⁾
• Nuove vie di somministrazione: Le vie transzonulare e pars plana per la somministrazione intravitreale di antibiotici sono in fase di studio, ma mancano studi randomizzati controllati su larga scala ³⁾

Per i dettagli sulle strategie di prevenzione, vedere l’articolo separato “Prevenzione delle infezioni nella chirurgia della cataratta”.

Q Esistono modi per prevenire l'endoftalmite dopo un intervento di cataratta?

A

La disinfezione preoperatoria con povidone-iodio e la somministrazione intracamerale di antibiotici (cefuroxima 1 mg/0,1 mL, ecc.) alla fine dell’intervento sono i metodi di prevenzione più basati sull’evidenza. Lo studio randomizzato multicentrico ESCRS ha dimostrato che la somministrazione intracamerale di cefuroxima riduce il rischio di endoftalmite di circa cinque volte. La vancomicina non è raccomandata per la profilassi di routine a causa del rischio di vasculite retinica occlusiva emorragica (HORV).

10. Riferimenti

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