Una lente intraoculare (IOL) è una lente artificiale che sostituisce il cristallino rimosso durante l’intervento di cataratta per correggere la rifrazione. La IOL è composta da due elementi: l’ottica centrale e le aptiche che fissano la IOL nel sacco capsulare.
Una IOL monopezzo (single-piece IOL / one-piece IOL) è una lente in cui ottica e aptiche sono stampate in un unico pezzo dello stesso materiale (acrilico, silicone, PMMA). Al contrario, una IOL in cui ottica e aptiche sono realizzate separatamente con materiali diversi è chiamata IOL 3 pezzi.
Nella moderna chirurgia della cataratta, le IOL pieghevoli sono diventate lo standard. Le IOL pieghevoli possono essere realizzate in silicone, acrilico idrofilo o acrilico idrofobo, e tutte provocano una reazione da corpo estraneo minima1). L’uso di un iniettore consente l’inserimento attraverso una piccola incisione.
Quando la IOL monopezzo funziona normalmente, i pazienti di solito sperimentano un miglioramento della vista e una buona qualità visiva dopo l’intervento di cataratta. Tuttavia, se si verificano i seguenti problemi, compaiono sintomi soggettivi caratteristici.
Complicanze da fissazione nel solco ciliare
Se la IOL monopezzo viene erroneamente posizionata nel solco ciliare (ciliary sulcus), possono comparire i seguenti sintomi soggettivi:
Decentramento e sublussazione della IOL
Se la IOL si sposta fuori dal sacco e si decentra, si verificano diplopia, aumento delle aberrazioni ottiche e riduzione dell’acuità visiva.
Reperti normali di una IOL monopezzo
Fissazione nel sacco (in-the-bag): la IOL è posizionata correttamente all’interno del sacco capsulare.
Centratura della IOL: sotto midriasi, il centro della parte ottica coincide con il centro della pupilla.
Stabilità rotazionale: verificare l’assenza di deviazione assiale per le IOL toriche
Trasparenza della capsula posteriore: verificare la presenza di cataratta secondaria
Reperti delle complicanze delle IOL monopezzo
Reperti legati alla fissazione nel solco ciliare: dispersione di pigmento, difetti iridei alla transilluminazione, aumento della pressione intraoculare, emorragia ricorrente della camera anteriore
Sindrome UGH: triade: uveite + glaucoma + emorragia della camera anteriore
Decentramento/inclinazione della IOL: verificare l’uscita extracapsulare delle aptiche sotto midriasi
Cataratta secondaria: opacizzazione della capsula posteriore
La differenza principale risiede nell’integrità del materiale e nella limitazione del sito di fissazione. Le IOL monopezzo sono realizzate in un unico materiale per ottica e aptiche, progettate esclusivamente per la fissazione intracapsulare. Le IOL tre pezzi hanno aptiche realizzate separatamente in un materiale diverso (solitamente PMMA o PVDF) e possono essere fissate sia nel sacco capsulare che nel solco ciliare. In caso di rottura della capsula posteriore, la fissazione extracapsulare di una IOL monopezzo è controindicata; è necessario utilizzare una IOL tre pezzi o rimandare l’intervento.
I principali fattori di rischio per le complicanze associate alle IOL monopezzo sono elencati di seguito.
| Fattore di rischio | Complicanza associata |
|---|---|
| Fissazione errata nel solco ciliare | Sindrome UGH, dispersione di pigmento, aumento della pressione intraoculare, emorragia intraoculare |
| Utilizzato in caso di rottura capsulare posteriore | Decentramento, lussazione IOL, glaucoma secondario |
| Sindrome da pseudoesfoliazione | Debolezza zonulare → lussazione tardiva IOL con sacco capsulare |
| Vitrectomia precedente | Debolezza zonulare → lussazione IOL |
| Miopia elevata | Aumento del rischio di rotazione dell’IOL torica |
| Contrazione capsulare anteriore | Inclinazione, decentramento IOL |
Le aptiche delle IOL monopezzo sono spesse e a bordo quadrato; posizionate nel solco ciliare, entrano in contatto con la superficie posteriore dell’iride. Questo contatto provoca irritazione meccanica dell’iride → dispersione di pigmento → difetti di transilluminazione dell’iride, causando aumento della pressione intraoculare, infiammazione ricorrente ed emorragia intraoculare (sindrome UGH)1).
Calcolo del potere della IOL
Verifica dello stato intraoculare
Esame con lampada a fessura
Sotto midriasi, verificare la posizione della IOL (parte ottica e aptiche). Valutare se le aptiche sono fuoriuscite dal sacco capsulare o se la IOL è inclinata.
Microscopia ultrasonica (UBM) e OCT del segmento anteriore
Utile in caso di sospetto contatto IOL-iris. Aiuta nella diagnosi della sindrome UGH1).
Se una IOL acrilica monopezzo viene fissata al di fuori del sacco capsulare, possono verificarsi complicazioni come decentramento della IOL, dispersione di pigmento, aumento della pressione intraoculare, emorragia intraoculare o edema maculare cistoide (CME). Se si verificano complicazioni, in oltre il 90% dei casi è necessario un intervento chirurgico, e nell’83% di essi viene eseguito uno scambio della IOL. L’acuità visiva finale è spesso buona (20/20), ma il trauma chirurgico è significativo. Come prevenzione, si raccomanda di preparare una IOL a tre pezzi in caso di rottura capsulare posteriore.
Di seguito viene descritta la tecnica appropriata per l’inserimento e la fissazione di una IOL monopezzo.
Inserimento tramite iniettore
Le IOL monopezzo pieghevoli vengono precaricate in un iniettore e inserite nella camera anteriore attraverso una piccola incisione (2-3 mm). L’iniettore precaricato riduce il rischio di contaminazione durante l’inserimento della IOL e previene problemi come danni alla IOL, rottura delle aptiche o inversione della IOL 1).
Espansione e fissazione nel sacco capsulare
La IOL viene espansa all’interno del sacco capsulare e le aptiche vengono fissate saldamente nel sacco. È ottimale una copertura uniforme della parte ottica della IOL da parte della capsulotomia anteriore (CCC) (sovrapposizione del capsulorressi).
Le IOL toriche monopezzo hanno una maggiore stabilità rotazionale rispetto alle IOL a placca in silicone di prima generazione 1). Tuttavia, in caso di decentramento o deviazione assiale, può essere necessario un reintervento per il riallineamento dell’asse. La deviazione assiale è più probabile nelle prime ore post-operatorie 1).
Le principali cause di deviazione assiale della IOL includono 1):
Materiali delle IOL pieghevoli
Nella chirurgia moderna della cataratta, le IOL pieghevoli sono predominanti e vengono utilizzati i seguenti tre tipi di materiali 1).
Design asferico
Con le IOL sferiche, i punti di convergenza dei raggi parassiali e periferici differiscono (aberrazione sferica). Le IOL asferiche correggono questo e migliorano la sensibilità al contrasto.
IOL colorate (filtro luce blu)
Le IOL UV non colorate trasmettono più luce visibile, in particolare a lunghezza d’onda corta. Le IOL colorate, con caratteristiche di trasmissione simili a quelle del cristallino umano, riducono il disagio postoperatorio relativo a colore e luminosità e possono proteggere la retina dai danni della luce a lunghezza d’onda corta.
La sindrome uveite-glaucoma-ipema (UGH) è una complicanza particolarmente associata alle moderne IOL monopezzo in acrilico 1). Le spesse eptiche a bordo quadrato delle IOL monopezzo posizionate nel solco ciliare irritano ripetutamente la superficie posteriore dell’iride e il corpo ciliare, causando dispersione di pigmento, difetti iridei alla transilluminazione, aumento della pressione intraoculare, infiammazione ricorrente ed emorragia intraoculare 1). La pseudofacodonesi è anche un fattore di rischio per la sindrome UGH 1).
Le IOL acriliche monopezzo hanno dimostrato una maggiore stabilità rotazionale rispetto alle IOL a placca in silicone di prima generazione, ma possono verificarsi rari spostamenti, dipendenti dal design 1). Alcune IOL a profondità di fuoco estesa (tipo EDoF), come la Mini Well Ready, hanno aptiche morbide a cappio chiuso e possono dislocarsi dal sacco capsulare. Poiché questi spostamenti sono difficili da rilevare senza dilatazione pupillare, è importante l’esame con transilluminazione in midriasi.
Il tasso di scambio di IOL entro un anno dall’impianto di una IOL multifocale è più alto rispetto a una IOL monofocale. Sono necessari una valutazione preoperatoria dettagliata, un’adeguata informazione del paziente e una scelta della IOL basata su una comprensione approfondita delle differenze nel tipo di IOL e nel design ottico 1).
