L’occhio è un organo estremamente unico. È facile da esaminare dall’esterno e consente di somministrare farmaci direttamente sotto forma di colliri. L’uveite è una malattia infiammatoria dell’iride, del corpo ciliare e della coroide; per le lesioni del segmento anteriore, i colliri sono la terapia di prima scelta.
Questa guida illustra i colliri più frequentemente utilizzati nella gestione dell’uveite, classificati nelle seguenti categorie.
Farmaci topici
Corticosteroidi topici: trattamento di base dell’infiammazione del segmento anteriore
Midriatici e cicloplegici: prevenzione e trattamento delle sinechie posteriori dell’iride
Antibiotici e antimicrobici: trattamento causale delle uveiti infettive
Farmaci per le complicanze
Ipotensivi oculari: gestione del glaucoma secondario e del glaucoma steroideo
Tuttavia: gli analoghi delle prostaglandine e la pilocarpina sono generalmente evitati nell’uveite
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): alternativa quando l’infiammazione è lievemente attenuata
L’uveite si manifesta con i seguenti sintomi soggettivi:
| Reperto | Dettaglio |
|---|---|
| Precipitati retrocorneali (KP) | Fini o grassosi (sarcoidosi, tubercolosi) |
| Flare e cellule in camera anteriore | Valutazione dell’intensità infiammatoria da 1+ a 4+ |
| Sinerchie posteriori dell’iride | Prevenzione e lisi con midriatici |
| Opacità vitreali | Indicatore di uveite intermedia o posteriore |
| Glaucoma secondario | Aumento della pressione intraoculare → colliri ipotensivi (attenzione alla scelta del farmaco) |
L’uveite è classificata in anteriore, intermedia, posteriore e panuveite in base alla sede. La scelta del trattamento topico dipende da questa classificazione e dal grado di infiammazione.
Quando si verifica una grave infiammazione nella camera anteriore, l’iride può aderire alla superficie anteriore del cristallino, formando sinechie posteriori. I midriatici rilassano il muscolo ciliare e lo sfintere pupillare, prevenendo e rompendo queste aderenze. In particolare, l’associazione tropicamide-fenilefrina (Midrin P) è ampiamente utilizzata.
L’uveite è suddivisa in infettiva e non infettiva.
Cause di uveite infettiva:
Cause di uveite non infettiva:
La diagnosi si basa su una valutazione dettagliata del segmento anteriore e posteriore mediante microscopia a lampada a fessura. Per escludere un’uveite infettiva, vengono eseguiti esami sierologici (inclusa la PCR).
Prima di iniziare una terapia immunomodulante, si raccomanda il seguente screening. 1)
L’intensità dell’infiammazione viene valutata secondo la classificazione del gruppo di lavoro SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature). 1)
Nell’uveite infettiva, gli steroidi possono essere usati in parallelo al trattamento della causa (antibiotici, antivirali, ecc.) per controllare l’infiammazione post-operatoria. Tuttavia, la somministrazione di soli steroidi senza un adeguato controllo dell’infezione rischia di peggiorare l’infezione. È obbligatorio dare priorità al trattamento della causa.
Il trattamento locale di base dell’uveite sono i colliri steroidei. In ordine crescente di potenza: fluorometolone → loteprednolo → rimexolone → prednisolone → difluprednato.
| Nome del farmaco | Concentrazione | Caratteristiche/Usi | Principali effetti collaterali |
|---|---|---|---|
| Fluorometolone (FML) | — | Infiammazione lieve | Aumento della pressione intraoculare (lieve) |
| Loteprednolo (Lotemax) | 0,2, 0,5, 1% | Rischio di ipotonia | Aumento della pressione intraoculare (lieve) |
| Prednisolone (Pred Forte) | 0,12, 1% | Trattamento standard dell’infiammazione intraoculare | Cataratta e aumento della pressione intraoculare |
| Difluprednato (Durezol) | 0,05% | Potente. Casi gravi | Cataratta e aumento della pressione intraoculare |
Sulla riduzione graduale (tapering)
La riduzione graduale dei corticosteroidi topici (colliri) non è obbligatoria. Se la durata del trattamento è inferiore a 3-4 settimane, non è necessaria alcuna riduzione graduale, indipendentemente dal dosaggio. Solo per trattamenti steroidei superiori a 3-4 settimane si raccomanda una riduzione graduale per favorire il recupero dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Questo è un concetto per gli steroidi sistemici; per i colliri topici il rischio di soppressione surrenalica è pressoché nullo.
Finché è presente infiammazione della camera anteriore, continuare l’instillazione di colliri midriatici per prevenire la formazione di sinechie posteriori.
| Nome del farmaco | Durata d’azione | Concentrazione | Indicazioni principali |
|---|---|---|---|
| Atropina | 7-12 giorni | 0,5-3% | Uveite grave, ipema |
| Scopolamina | 3-7 giorni | 0,25% | In caso di allergia all’atropina |
| Omatropina | 1–3 giorni | 2–5% | Utile per l’uveite |
| Ciclopentolato | Circa 1 giorno | — | Uveite ed esame refrattivo |
| Tropicamide | 6–24 ore | 0,5%, 1% | Esame del fondo oculare in midriasi |
L’associazione tropicamide-fenilefrina (Midrin P) è ampiamente utilizzata in Giappone come midriatico standard per l’infiammazione della camera anteriore. La prescrizione di base raccomandata è una instillazione al giorno prima di coricarsi.
Nell’uveite si verificano frequentemente glaucoma secondario e glaucoma steroideo. In caso di aumento della pressione intraoculare, si preferiscono beta-bloccanti e inibitori dell’anidrasi carbonica.
| Classe di farmaci | Farmaco rappresentativo | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Beta-bloccanti | Timololo, Betaxololo | Inibizione della produzione di umore acqueo. 2 volte al giorno |
| Inibitori dell’anidrasi carbonica | Dorzolamide, Brinzolamide | Inibizione della produzione di umore acqueo. 3 volte al giorno |
| Alfa-agonisti | Brimonidina | Inibizione della produzione e facilitazione del deflusso dell’umore acqueo. Controindicato nei lattanti |
Farmaci ipotensivi oculari da evitare nell’uveite:
Per le uveiti intermedie, posteriori o panuveiti non sufficientemente controllate con colliri steroidei per il segmento anteriore, si considera una terapia sistemica.
Il trattamento standard di prima linea è il prednisolone orale (dose iniziale 1 mg/kg/die, riduzione entro 4 settimane). 1) Nei casi di dipendenza da steroidi o di difficoltà di sospensione, si aggiunge un immunomodulatore convenzionale o un agente biologico.
Prima scelta di immunomodulatore convenzionale (per malattia):1)
Agenti biologici:1)
L’adalimumab è la prima scelta per il 97,7% degli specialisti. Gli studi VISUAL I/II hanno stabilito l’efficacia dell’inibizione del TNF-α, approvata da FDA e EMA. La combinazione di metotrexato e adalimumab è utilizzata dall’84,0% degli specialisti. 1)
Per un uso a breve termine inferiore a 3-4 settimane, non è necessaria una riduzione. Le linee guida della Società Europea di Endocrinologia affermano anche che “per un uso inferiore a 3-4 settimane, non è necessaria alcuna riduzione indipendentemente dalla dose”. Tuttavia, per un uso superiore a 3-4 settimane, è necessaria una riduzione graduale per il recupero dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. I colliri topici non comportano praticamente alcun rischio di soppressione surrenalica sistemica, ma una riduzione graduale è più sicura di una sospensione improvvisa.
L’aumento della pressione intraoculare nell’uveite è dovuto ai seguenti meccanismi:
Poiché le strategie terapeutiche differiscono, è importante valutare con precisione il meccanismo dell’aumento pressorio mediante gonioscopia.
Meccanismo d’azione dei midriatici e cicloplegici:
Gli anticolinergici (atropina, tropicamide, ecc.) rilassano il muscolo ciliare e lo sfintere pupillare, provocando midriasi e cicloplegia. Il rilassamento del muscolo ciliare riduce il dolore e la fotofobia, e diminuisce il contatto tra la superficie posteriore dell’iride e quella anteriore del cristallino, prevenendo le sinechie posteriori. Gli agonisti dei recettori adrenergici (fenilefrina, ecc.) contraggono il muscolo dilatatore della pupilla e aiutano la midriasi.
Meccanismo d’azione degli steroidi topici:
I colliri steroidei calmano l’infiammazione del segmento anteriore inibendo la produzione di citochine infiammatorie e ostacolando la migrazione delle cellule immunitarie. Il difluprednato, più potente, ha un’alta affinità recettoriale e mostra un’efficacia superiore nelle infiammazioni gravi del segmento anteriore. Tuttavia, comporta anche un rischio elevato di cataratta e aumento della pressione intraoculare, quindi è principio scegliere la potenza minima necessaria.
Flusso di trattamento locale dell'uveite anteriore
Passo 1: Collirio steroideo (scegliere la potenza in base al grado di infiammazione)
Passo 2: Midriatici (es. Midrin P) per prevenire le sinechie posteriori dell’iride
Passo 3: In caso di aumento della pressione intraoculare, beta-bloccanti e inibitori dell’anidrasi carbonica (prostaglandine e pilocarpina controindicati)
Passo 4: Controllo insufficiente → steroidi sistemici o iniezione sottotenoniana
Trattamento locale aggiuntivo per la regione intermedia e posteriore
Iniezione sottotenoniana: Triamcinolone (40 mg/mL) 0,5 mL
Indicazioni: Edema maculare, opacità vitreale, infiammazione del polo posteriore
Terapia sistemica: Per la regione intermedia e posteriore, gli steroidi sistemici sono il cardine
Immunomodulatori: Aggiunti in caso di scarso controllo per oltre 6 mesi
I progressi dei farmaci biologici hanno notevolmente modificato il trattamento dell’uveite. L’uso diffuso di adalimumab è consolidato e i risultati degli studi VISUAL I/II e SYCAMORE hanno accumulato evidenze per molte forme di malattia. 1)
Le sfide future includono:
