Das Auge ist ein äußerst einzigartiges Organ. Es ist von außen leicht zu untersuchen und ermöglicht die direkte Verabreichung von Medikamenten in Form von Augentropfen. Die Uveitis ist eine entzündliche Erkrankung der Iris, des Ziliarkörpers und der Aderhaut; bei Läsionen des vorderen Augenabschnitts sind Augentropfen die Therapie der ersten Wahl.
Dieser Leitfaden erläutert die am häufigsten verwendeten Augentropfen bei der Behandlung der Uveitis, eingeteilt in die folgenden Kategorien.
Lokale Therapeutika
Steroid-Augentropfen: Basistherapie der Entzündung des vorderen Augenabschnitts
Mydriatika und Zykloplegika: Vorbeugung und Behandlung von hinteren Synechien der Iris
Antibiotika und Antimikrobiotika: Kausale Behandlung der infektiösen Uveitis
Medikamente gegen Komplikationen
Augendrucksenkende Mittel: Behandlung von sekundärem Glaukom und Steroidglaukom
Allerdings: Prostaglandin-Analoga und Pilocarpin werden bei Uveitis in der Regel vermieden
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): Alternative, wenn die Entzündung leicht abgeklungen ist
Die Uveitis äußert sich mit folgenden subjektiven Symptomen:
| Befund | Details |
|---|---|
| Hornhautendothelbeschläge (KP) | Fein bis talgartig (Sarkoidose, Tuberkulose) |
| Vorderkammerflare und -zellen | Bewertung der Entzündungsintensität von 1+ bis 4+ |
| Hintere Synechien der Iris | Vorbeugung und Lösung durch Mydriatika |
| Glaskörpertrübungen | Indikator für intermediate oder posteriore Uveitis |
| Sekundärglaukom | Augeninnendruckerhöhung → drucksenkende Augentropfen (Vorsicht bei der Medikamentenauswahl) |
Die Uveitis wird je nach Lokalisation in anteriore, intermediäre, posteriore und Panuveitis eingeteilt. Die Wahl der topischen Behandlung hängt von dieser Klassifikation und dem Schweregrad der Entzündung ab.
Bei starker Entzündung in der Vorderkammer kann die Iris an der Linsenvorderfläche verkleben (hintere Synechien). Mydriatika entspannen den Ziliarmuskel und den Pupillenschließmuskel und verhindern bzw. lösen diese Verklebungen. Besonders die Kombination Tropicamid-Phenylephrin (Mydrin P) wird häufig verwendet.
Die Uveitis wird in infektiöse und nicht-infektiöse unterteilt.
Ursachen der infektiösen Uveitis:
Ursachen der nicht-infektiösen Uveitis:
Die Diagnose basiert auf einer detaillierten Beurteilung des vorderen und hinteren Augenabschnitts mittels Spaltlampenmikroskopie. Serologische Tests (einschließlich PCR) werden durchgeführt, um eine infektiöse Uveitis auszuschließen.
Vor Beginn einer immunmodulatorischen Therapie wird folgendes Screening empfohlen. 1)
Die Entzündungsintensität wird gemäß der Klassifikation der SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) Arbeitsgruppe bewertet. 1)
Bei infektiöser Uveitis können Steroide parallel zur Behandlung der Ursache (Antibiotika, Virostatika usw.) eingesetzt werden, um die postoperative Entzündung zu kontrollieren. Allerdings birgt die alleinige Gabe von Steroiden ohne ausreichende Kontrolle der Infektion die Gefahr einer Verschlimmerung der Infektion. Die ursächliche Behandlung muss priorisiert werden.
Die Grundlage der lokalen Behandlung der Uveitis sind Steroid-Augentropfen. In aufsteigender Wirkstärke: Fluorometholon → Loteprednol → Rimexolon → Prednisolon → Difluprednat.
| Medikamentenname | Konzentration | Eigenschaften/Anwendungen | Hauptnebenwirkungen |
|---|---|---|---|
| Fluorometholon (FML) | — | Leichte Entzündung | Augeninnendruckerhöhung (gering) |
| Loteprednol (Lotemax) | 0,2, 0,5, 1 % | Risiko eines niedrigen Augeninnendrucks | Augeninnendruckerhöhung (gering) |
| Prednisolon (Pred Forte) | 0,12, 1 % | Standardbehandlung bei intraokularer Entzündung | Katarakt und Augeninnendruckerhöhung |
| Difluprednat (Durezol) | 0,05 % | Stark wirksam. Schwere Fälle | Katarakt und Augeninnendruckerhöhung |
Zur schrittweisen Reduktion (Tapering)
Eine schrittweise Reduktion von topischen Steroiden (Augentropfen) ist nicht zwingend erforderlich. Bei einer Behandlungsdauer von weniger als 3–4 Wochen ist unabhängig von der Dosis kein Ausschleichen erforderlich. Nur bei einer Steroidtherapie von mehr als 3–4 Wochen wird ein Ausschleichen empfohlen, um die Erholung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse zu fördern. Dies ist ein Konzept für systemische Steroide; bei topischen Augentropfen besteht praktisch kein Risiko einer Nebennierensuppression.
Solange eine Entzündung der Vorderkammer besteht, sollte die Anwendung von mydriatischen Augentropfen fortgesetzt werden, um die Entstehung von hinteren Synechien zu verhindern.
| Medikamentenname | Wirkdauer | Konzentration | Hauptanwendungen |
|---|---|---|---|
| Atropin | 7–12 Tage | 0,5–3 % | Schwere Uveitis, Hyphäma |
| Scopolamin | 3–7 Tage | 0,25 % | Bei Atropinallergie |
| Homatropin | 1–3 Tage | 2–5 % | Nützlich bei Uveitis |
| Cyclopentolat | Etwa 1 Tag | — | Uveitis und Refraktionsbestimmung |
| Tropicamid | 6–24 Stunden | 0,5 %, 1 % | Fundusuntersuchung unter Mydriasis |
Die Kombination Tropicamid-Phenylephrin (Mydrin P) wird in Japan als Standard-Mydriatikum bei Entzündungen der Vorderkammer weit verbreitet eingesetzt. Als grundlegende Verschreibung wird eine einmal tägliche Anwendung vor dem Schlafengehen empfohlen.
Bei Uveitis treten häufig sekundäres Glaukom und Steroidglaukom auf. Bei erhöhtem Augeninnendruck werden Beta-Blocker und Carboanhydrasehemmer bevorzugt eingesetzt.
| Medikamentenklasse | Vertreter | Merkmale |
|---|---|---|
| Beta-Blocker | Timolol, Betaxolol | Hemmung der Kammerwasserproduktion. 2-mal täglich |
| Carboanhydrasehemmer | Dorzolamid, Brinzolamid | Hemmung der Kammerwasserproduktion. 3-mal täglich |
| Alpha-Agonisten | Brimonidin | Hemmung der Kammerwasserproduktion und Förderung des Abflusses. Kontraindiziert bei Säuglingen |
Bei Uveitis zu vermeidende augendrucksenkende Medikamente:
Bei mittlerer, posteriorer oder Panuveitis, die mit steroidhaltigen Augentropfen für das vordere Segment unzureichend kontrolliert wird, wird eine systemische Therapie in Betracht gezogen.
Die Standard-Erstlinientherapie ist orales Prednisolon (Anfangsdosis 1 mg/kg/Tag, Reduktion innerhalb von 4 Wochen). 1) Bei steroidabhängigen oder schwer zu entwöhnenden Fällen wird ein konventioneller Immunmodulator oder ein Biologikum hinzugefügt.
Erstwahl konventioneller Immunmodulator (nach Erkrankung):1)
Biologika:1)
Adalimumab wird von 97,7 % der Spezialisten als Erstlinientherapie eingesetzt. Die VISUAL I/II-Studien haben die Wirksamkeit der TNF-α-Hemmung belegt, die von FDA und EMA zugelassen ist. Die Kombination von Methotrexat und Adalimumab wird von 84,0 % der Spezialisten verwendet. 1)
Bei einer kurzzeitigen Anwendung von weniger als 3–4 Wochen ist ein Ausschleichen nicht erforderlich. Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Endokrinologie besagen ebenfalls: „Bei einer Anwendung von weniger als 3–4 Wochen ist unabhängig von der Dosis kein Ausschleichen erforderlich.“ Bei einer Anwendung von mehr als 3–4 Wochen ist jedoch ein schrittweises Ausschleichen zur Erholung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse erforderlich. Topische Augentropfen haben praktisch kein Risiko einer systemischen Nebennierensuppression, aber ein schrittweises Absetzen ist sicherer als ein abruptes Absetzen.
Der Augeninnendruckanstieg bei Uveitis hat folgende Mechanismen:
Da die Behandlungsstrategien unterschiedlich sind, ist es wichtig, den Mechanismus des Augeninnendruckanstiegs mittels Gonioskopie genau zu beurteilen.
Wirkmechanismus von Mydriatika und Zykloplegika:
Anticholinergika (Atropin, Tropicamid usw.) entspannen den Ziliarmuskel und den Pupillenschließmuskel, was zu Mydriasis und Zykloplegie führt. Die Entspannung des Ziliarmuskels lindert Schmerzen und Photophobie und verringert den Kontakt zwischen der Irisrückfläche und der Linsenvorderfläche, wodurch hintere Synechien verhindert werden. Adrenerge Rezeptoragonisten (Phenylephrin usw.) kontrahieren den Pupillendilatatormuskel und unterstützen die Mydriasis.
Wirkmechanismus topischer Steroide:
Steroid-Augentropfen unterdrücken die Entzündung des vorderen Augenabschnitts, indem sie die Produktion entzündlicher Zytokine hemmen und die Migration von Immunzellen blockieren. Das stärkere Difluprednat hat eine hohe Rezeptoraffinität und zeigt bei schwerer Entzündung des vorderen Augenabschnitts eine überlegene Wirkung. Allerdings ist auch das Risiko für Katarakt und Augeninnendruckanstieg höher, daher gilt das Prinzip, die minimal notwendige Wirkstärke zu wählen.
Lokaler Behandlungsablauf bei anteriorer Uveitis
Schritt 1: Steroid-Augentropfen (Auswahl der Stärke je nach Entzündungsgrad)
Schritt 2: Mydriatika (z. B. Midrin P) zur Vorbeugung von hinteren Synechien der Iris
Schritt 3: Bei erhöhtem Augeninnendruck Betablocker und Carboanhydrasehemmer (Prostaglandine und Pilocarpin kontraindiziert)
Schritt 4: Unzureichende Kontrolle → systemische Steroide oder subtenonale Injektion
Lokale Zusatzbehandlung für den mittleren und hinteren Bereich
Subtenonale Injektion: Triamcinolon (40 mg/mL) 0,5 mL
Indikationen: Makulaödem, Glaskörpertrübung, Entzündung des hinteren Pols
Systemische Therapie: Bei mittlerem und hinterem Bereich sind systemische Steroide die Hauptbehandlung
Immunmodulatoren: Hinzufügen bei unzureichender Kontrolle über 6 Monate
Fortschritte bei Biologika haben die Behandlung der Uveitis erheblich verändert. Die breite Anwendung von Adalimumab ist etabliert, und die Ergebnisse der VISUAL I/II- und SYCAMORE-Studien haben Evidenz für viele Krankheitsformen geliefert. 1)
Zukünftige Herausforderungen umfassen:
