دليل شامل لقطرات العين والعلاج الموضعي لالتهاب العنبية

نقاط رئيسية في لمحة

• أساس العلاج الموضعي لالتهاب العنبية هو مزيج من قطرات الستيرويد وقطرات توسيع الحدقة
• لا حاجة لتقليل الجرعة التدريجي (التناقص) للستيرويد الموضعي قصير المدى (أقل من 3-4 أسابيع)
• قطرات توسيع الحدقة ضرورية للوقاية من الالتصاق الخلفي للقزحية وحله
• لا تُستخدم مشتقات البروستاجلاندين والبيلوكاربين بشكل عام في التهاب العنبية
• في الحالات المتوسطة والشديدة التي تتطلب علاجًا جهازيًا، يجب النظر في الأدوية المعدلة للمناعة والعوامل البيولوجية

1. ما هو دليل قطرات العين

العين عضو فريد للغاية. يمكن فحصها بسهولة من الخارج، ويمكن إعطاء الأدوية مباشرة على شكل قطرات موضعية. التهاب العنبية هو مرض التهابي يصيب القزحية والجسم الهدبي والمشيمية، وتكون قطرات العين هي الخيار الأول لعلاج آفات الجزء الأمامي من العين.

في هذا الدليل، يتم تصنيف قطرات العين الأكثر استخدامًا في إدارة التهاب العنبية إلى الفئات التالية وشرحها.

أدوية العلاج الموضعي

قطرات الستيرويد: العلاج الأساسي لالتهاب الجزء الأمامي من العين

موسعات الحدقة ومثبطات التكيف: الوقاية والعلاج من التصاق القزحية الخلفي

المضادات الحيوية ومضادات الميكروبات: علاج سبب التهاب العنبية المعدي

أدوية علاج المضاعفات

خافضات ضغط العين: التعامل مع الجلوكوما الثانوية وجلوكوما الستيرويد

ملاحظة: يُتجنب استخدام البروستاجلاندين والبيلوكاربين في التهاب العنبية من حيث المبدأ

مضادات الالتهاب غير الستيرويدية: بديل عندما يهدأ الالتهاب إلى درجة خفيفة

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

صورة تصوير الأوعية الفلوريسئينية لالتهاب الأوعية الشبكية.

Meng PP, et al. Use of Ultra-Widefield Fluorescein Angiography to Guide the Treatment to Idiopathic Retinal Vasculitis, Aneurysms, and Neuroretinitis-Case Report and Literature Review. Medicina (Kaunas). 2022. Figure 2. PMCID: PMC9611749. License: CC BY.

يظهر تصوير الأوعية الفلوريسئينية توسعًا أم دميًا حول القرص البصري (A)، ومناطق نقص التروية المحيطية (B)، والتهاب بؤري في العصب البصري والبقعة (C). يتوافق مع التهاب الأوعية الشبكية الذي تم تناوله في القسم “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”.

الأعراض الذاتية

يظهر التهاب العنبية الأعراض الذاتية التالية.

• ألم العين ورهاب الضوء (التهاب الجزء الأمامي)
• تشوش الرؤية وانخفاض حدة البصر
• احمرار العين (احمرار هدبي)
• عوائم الرؤية وضبابية الرؤية (عتامة الجسم الزجاجي)

العلامات السريرية

العلامة	التفاصيل
الرواسب القرنية الخلفية (KP)	دقيقة إلى دهنية (الساركويد والسل)
الوميض والخلية في الغرفة الأمامية	تقييم شدة الالتهاب من 1+ إلى 4+
التصاق القزحية الخلفي	الوقاية والفصل باستخدام موسعات الحدقة
عتامة الجسم الزجاجي	مؤشر لالتهاب العنبية المتوسط والخلفي
الزرق الثانوي	ارتفاع ضغط العين → قطرات خافضة للضغط (الحذر في اختيار الدواء)

يُصنف التهاب العنبية حسب الموقع إلى التهاب أمامي، متوسط، خلفي، والتهاب شامل. يعتمد اختيار العلاج الموضعي على هذا التصنيف وشدة الالتهاب.

Q لماذا تُستخدم موسعات الحدقة عندما يكون الالتهاب شديدًا؟

A

عند حدوث التهاب شديد في الحجرة الأمامية، قد يحدث التصاق خلفي للقزحية بالعدسة. تعمل موسعات الحدقة على إرخاء العضلة الهدبية والعضلة العاصرة للحدقة، مما يمنع هذا الالتصاق ويحلّه. يُستخدم مركب تروبيكاميد وفينيليفرين (ميدرين بي) على نطاق واسع.

3. الأسباب وعوامل الخطر

ينقسم التهاب العنبية إلى معدي وغير معدي.

أسباب التهاب العنبية المعدي:

• فيروس الهربس، الفيروس المضخم للخلايا
• السل، الزهري، المقوسات، التوكسوكارا
• الفطريات (مثل المبيضات)

أسباب التهاب العنبية غير المعدي:

• أمراض المناعة الذاتية (مثل المرتبط بـ HLA-B27، الساركويد، مرض هارادا)
• مرتبط بالتهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب
• مجهول السبب

الرعاية اليومية والوقاية

للوقاية من التهاب العنبية المعدي، من المهم الإدارة المناسبة للأمراض الأساسية (مثل السل والزهري). في حالات كبت المناعة (مثل فيروس نقص المناعة البشرية)، يجب الانتباه إلى إعادة تنشيط الفطريات والفيروسات. أثناء الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات، لا تهمل الفحوصات الدورية لإعتام عدسة العين والزرق.

4. التشخيص وطرق الفحص

يعتمد التشخيص على التقييم التفصيلي للجزء الأمامي والخلفي للعين باستخدام المصباح الشقي. يتم إجراء الفحوصات المصلية (بما في ذلك PCR) لاستبعاد التهاب العنبية المعدي.

قبل بدء الأدوية المعدلة للمناعة، يُوصى بإجراء الفحوصات التالية. ¹⁾

• فحص كيمياء الدم (يقوم به 98.2% من الأخصائيين)
• تعداد الدم الكامل (يقوم به 93.7%)
• اختبار كوانتيفيرون (فحص السل، يقوم به 88.7%)

يتم تقييم شدة الالتهاب بناءً على تصنيف مجموعة عمل SUN (توحيد مصطلحات التهاب العنبية). ¹⁾

Q هل يمكن استخدام الستيرويدات لعلاج التهاب العنبية المعدي؟

A

في التهاب العنبية المعدي، يمكن استخدام الستيرويدات للسيطرة على الالتهاب بعد الجراحة بالتزامن مع علاج السبب (المضادات الحيوية أو مضادات الفيروسات). ومع ذلك، فإن استخدام الستيرويدات وحدها دون السيطرة الكافية على العدوى قد يؤدي إلى تفاقمها. يجب دائمًا إعطاء الأولوية لعلاج السبب.

5. طرق العلاج القياسية

قطرات العين الستيرويدية

أساس العلاج الموضعي لالتهاب العنبية هو قطرات العين الستيرويدية. من الأقل فعالية إلى الأعلى: فلوروميثولون → لوتيبريدنول → ريميكسولون → بريدنيزولون → ديفلوبريدنات.

اسم الدواء	التركيز	الخصائص والاستخدامات	الآثار الجانبية الرئيسية
فلوروميثولون (FML)	—	لالتهاب الخفيف	ارتفاع ضغط العين (قليل)
لوتيبريدنول (Lotemax)	0.2، 0.5، 1%	خطر انخفاض ضغط العين	ارتفاع ضغط العين (قليل)
بريدنيزولون (Pred Forte)	0.12، 1%	العلاج القياسي لالتهاب العين الداخلي	إعتام عدسة العين وارتفاع ضغط العين
ديفلوبريدنات (Durezol)	0.05%	قوي. للحالات الشديدة	إعتام عدسة العين وارتفاع ضغط العين

حول التخفيض التدريجي (التناقص التدريجي)

التخفيض التدريجي للستيرويدات الموضعية (قطرات العين) ليس ضروريًا. إذا كانت مدة العلاج أقل من 3-4 أسابيع، فلا حاجة للتخفيض التدريجي بغض النظر عن الجرعة. فقط إذا تجاوزت مدة استخدام الستيرويد 3-4 أسابيع، يُوصى بالتخفيض التدريجي لتحفيز تعافي محور تحت المهاد-الغدة النخامية-الكظر. هذا مفهوم خاص بالستيرويدات الجهازية، ولا يوجد تقريبًا خطر تثبيط الكظر مع القطرات الموضعية.

موسعات الحدقة ومثبطات التكيف

طالما يوجد التهاب في الغرفة الأمامية، استمر في استخدام قطرات موسعات الحدقة لمنع حدوث التصاقات خلفية للقزحية.

اسم الدواء	مدة التأثير	التركيز	الاستخدام الرئيسي
أتروبين	7-12 يومًا	0.5-3%	التهاب العنبية الشديد / نزف الغرفة الأمامية
سكوبولامين	3-7 أيام	0.25%	عند الحساسية للأتروبين
هوماتروبين	1-3 أيام	2-5%	مفيد لالتهاب العنبية
سيكلوبنتولات	حوالي يوم واحد	—	التهاب العنبية وفحص الانكسار
تروبيكاميد	6-24 ساعة	0.5، 1%	فحص قاع العين تحت التوسيع

يستخدم مركب تروبيكاميد-فينيليفرين (ميدرين-P) على نطاق واسع في اليابان كموسع حدقة قياسي أثناء التهاب الغرفة الأمامية. يُوصف عادةً قطرة واحدة مرة يوميًا قبل النوم.

أدوية خافضة لضغط العين

في التهاب العنبية، غالبًا ما يحدث زرق ثانوي وزرق ستيرويدي. بالنسبة لارتفاع ضغط العين، تُفضل حاصرات بيتا ومثبطات الأنهيدراز الكربوني.

فئة الدواء	أدوية ممثلة	الخصائص
حاصرات بيتا	تيمولول، بيتاكسولول	تثبيط إنتاج الخلط المائي. مرتين يوميًا
مثبطات الأنهيدراز الكربوني	دورزولاميد، برينزولاميد	تثبيط إنتاج الخلط المائي. 3 مرات يوميًا
ناهضات ألفا	بريمونيدين	تثبيط إنتاج الخلط المائي وتعزيز التصريف. ممنوع للرضع والأطفال الصغار

أدوية خافضة لضغط العين يجب تجنبها في التهاب العنبية:

• الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين (مثل لاتانوبروست): قد تزيد ضغط العين بشكل عكسي. كما يُشار إلى خطر تفاقم الالتهاب
• بيلوكاربين: دواء مضيق للحدقة قد يعزز التصاق القزحية الخلفي

الأدوية المعدلة للمناعة الجهازية

في حالات التهاب العنبية المتوسط والخلفي والشامل غير المستجيبة بشكل كافٍ لقطرات الستيرويد الموضعية، يُنظر في العلاج الجهازي.

الخيار الأول القياسي هو بريدنيزولون الفموي (الجرعة الأولية 1 ملغ/كغ/يوم، مع تخفيض الجرعة خلال 4 أسابيع). ¹⁾ في الحالات المعتمدة على الستيرويد أو التي يصعب فيها سحب الستيرويد، تُضاف الأدوية المعدلة للمناعة التقليدية أو العوامل البيولوجية.

الخيار الأول من الأدوية المعدلة للمناعة التقليدية (حسب المرض): ¹⁾

• التهاب العنبية المرتبط بالتهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب: ميثوتريكسات (93.2%)
• التهاب العنبية إيجابي HLA-B27: ميثوتريكسات (80.1%)
• الساركويد: ميثوتريكسات (62.4%)

العوامل البيولوجية: ¹⁾

أداليموماب هو الخيار الأول بنسبة 97.7% من الأطباء المتخصصين. أثبتت تجارب VISUAL I/II فعالية تثبيط TNF-α، وهو معتمد من FDA وEMA. العلاج المركب بالميثوتريكسات وأداليموماب يستخدمه 84.0% من الأطباء المتخصصين. ¹⁾

ملاحظات مهمة

موانع استخدام أداليموماب ومثبطات TNF-α: يرتبط تثبيط TNF-α بآفات مزيلة للميالين، لذا يُمنع استخدام أداليموماب في المرضى الذين يعانون من التهاب العنبية والتصلب المتعدد معًا. ¹⁾

مضاعفات الاستخدام طويل الأمد للستيرويد: يحدث إعتام عدسة العينة الستيرويدي والزرق الستيرويدي بشكل متكرر. عندما يهدأ الالتهاب، يُنظر في التحول إلى قطرات منخفضة الفعالية مثل فلوروميثولون أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية.

فترة التوقف قبل الجراحة: قبل جراحة إعتام عدسة العينة المرتبط بالتهاب العنبية، يُوصى بأن يكون التهاب العنبية غير المعدي غير نشط لمدة 3 أشهر على الأقل. ¹⁾

Q هل يمكنني استخدام الستيرويد الموضعي لفترة طويلة دون تقليل الجرعة؟

A

إذا كان الاستخدام قصيرًا (أقل من 3-4 أسابيع)، فلا حاجة لتقليل الجرعة. تنص إرشادات الجمعية الأوروبية للغدد الصماء أيضًا على أنه “لا حاجة لتقليل الجرعة إذا كان الاستخدام أقل من 3-4 أسابيع بغض النظر عن الجرعة”. ومع ذلك، إذا تجاوز الاستخدام 3-4 أسابيع، فيجب تقليل الجرعة تدريجيًا للسماح بتعافي محور الوطاء-النخامية-الكظرية. باستخدام القطرات الموضعية، يكون خطر تثبيط الغدة الكظرية الجهازي ضئيلًا، لكن التخفيض التدريجي أكثر أمانًا من التوقف المفاجئ.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث

تشمل آليات ارتفاع ضغط العين في التهاب العنبية ما يلي:

1. انسداد الشبكة التربيقية (بسبب الخلايا الالتهابية والبروتينات)
2. التهاب الشبكة التربيقية (التهاب مباشر)
3. عقيدات زاوية الغرفة الأمامية
4. التصاقات القزحية الأمامية المحيطية
5. ارتفاع ضغط العين الناجم عن الستيرويدات
6. الزرق الوعائي الحديث
7. إغلاق حدقي ناتج عن التصاقات القزحية الخلفية

نظرًا لاختلاف خطة العلاج لكل منها، من المهم تقييم آلية ارتفاع ضغط العين بدقة عن طريق فحص زاوية الغرفة الأمامية.

آلية عمل موسعات الحدقة ومثبطات التكيف:

تعمل مضادات الكولين (مثل الأتروبين والتروبيكاميد) على إرخاء العضلة الهدبية والعضلة العاصرة للحدقة، مما يؤدي إلى توسع الحدقة وشلل التكيف. يؤدي إرخاء العضلة الهدبية إلى تقليل الألم ورهاب الضوء، كما يقلل التلامس بين السطح الخلفي للقزحية والأمامي للعدسة، مما يمنع التصاقات الخلفية. تعمل ناهضات مستقبلات الأدرينالين (مثل الفينيليفرين) على انقباض العضلة الموسعة للحدقة للمساعدة في توسع الحدقة.

آلية عمل الستيرويدات الموضعية:

تعمل قطرات الستيرويد على تثبيط إنتاج السيتوكينات الالتهابية ومنع هجرة الخلايا المناعية، مما يهدئ الالتهاب في الجزء الأمامي من العين. يتمتع الديفلوبريدنات عالي الفعالية بألفة عالية للمستقبلات ويظهر تأثيرًا ممتازًا في حالات الالتهاب الأمامي الشديد. ومع ذلك، فإن خطر إعتام عدسة العين وارتفاع ضغط العين مرتفع أيضًا، لذا فإن المبدأ هو اختيار أقل فعالية ضرورية.

مخطط العلاج الموضعي لالتهاب العنبية الأمامي

الخطوة 1: قطرات الستيرويد (اختيار القوة حسب درجة الالتهاب)

الخطوة 2: أدوية توسيع الحدقة (مثل ميدرين P) لمنع التصاق القزحية الخلفي

الخطوة 3: عند ارتفاع ضغط العين، استخدم حاصرات بيتا ومثبطات الأنهيدراز الكربوني (مضادات البروستاجلاندين والبيلوكاربين ممنوعة)

الخطوة 4: إذا كانت السيطرة غير كافية → الستيرويدات الجهازية أو الحقن تحت محفظة تينون

العلاج الموضعي الإضافي للجزء الأوسط والخلفي

الحقن تحت محفظة تينون: تريامسينولون (40 ملغ/مل) 0.5 مل

المؤشرات: وذمة البقعة، عتامة الجسم الزجاجي، التهاب القطب الخلفي

العلاج الجهازي: في التهاب الجزء الأوسط والخلفي، الستيرويدات الجهازية هي الأساس

الأدوية المعدلة للمناعة: تضاف في حالات عدم السيطرة لأكثر من 6 أشهر

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

أدى التقدم في الأدوية البيولوجية إلى تغيير كبير في علاج التهاب العنبية. تم إثبات الاستخدام الواسع للأداليموماب، وتراكمت الأدلة في العديد من أنواع المرض من خلال نتائج تجارب VISUAL I/II وSYCAMORE. ¹⁾

تشمل التحديات المستقبلية ما يلي:

• انتشار الإعطاء الموضعي باستخدام أنظمة الإطلاق البطيء للأدوية (مثل غرسة الديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي)
• تحسين الوصول إلى العلاج من خلال ظهور الأدوية البيولوجية المماثلة (البيوسيميلار)
• تحديد أفضل مجموعة من الأدوية المعدلة للمناعة ومدة العلاج
• توضيح التوقيت الأمثل لوقف الدواء (عادةً بعد الحفاظ على الهدوء لمدة عامين أو أكثر) ¹⁾

إخلاء مسؤولية

تهدف هذه المقالة إلى تقديم معلومات طبية، ولا توصي بتشخيص أو علاج معين. يرجى استشارة طبيب العيون المختص دائمًا قبل العلاج الفعلي. يختلف اختيار قطرات العين والجرعة ومدة الاستخدام حسب كل حالة.

8. المراجع

1. Branford JA, et al. Practice patterns of a large international group of uveitis specialists in the treatment of non-infectious uveitis. Br J Ophthalmol. 2025;109:482–489. doi:10.1136/bjo-2024-326239