يمكن للكورتيكوستيرويدات أن ترفع ضغط العين بغض النظر عن فعاليتها، جرعتها، أو طريقة إعطائها. يُسمى ارتفاع ضغط العين الدوائي هذا وضعف الوظيفة البصرية الناتج عنه بالزرق الستيرويدي (steroid-induced glaucoma). يُصنف ضمن الزرق مفتوح الزاوية الثانوي (الثانوي)1)2)7).
الجلوكوما الستيرويدية يمكن أن تحدث عبر أي طريق إعطاء، ليس فقط قطرات العين، مراهم العين، الحقن تحت الملتحمة، الحقن تحت محفظة تينون، والحقن داخل الجسم الزجاجي، ولكن أيضًا عبر البخاخات الأنفية، الأدوية المستنشقة، الأدوية الموضعية للجلد، الإعطاء الفموي، والإعطاء الوريدي 2)6)7). غالبًا لا يدرك المريض نفسه استخدامه للستيرويدات، لذا يجب توخي الحذر لعدم تفويت هذه المعلومة أثناء أخذ التاريخ المرضي.
يعتمد خطر ارتفاع ضغط العين على التركيب الكيميائي (الفعالية) للستيرويد، الجرعة اليومية، تكرار الإعطاء، مدة العلاج، وطريق الإعطاء 2)6). كلما كان التأثير المضاد للالتهاب أقوى، كان تأثير رفع ضغط العين أقوى، بالترتيب: ديكساميثازون ≥ بيتاميثازون > فلوروميثولون. يحدث ارتفاع ضغط العين عادةً بعد 2-6 أسابيع من بدء الستيرويد، لكنه يمكن أن يحدث في أي وقت اعتمادًا على ظروف الإعطاء 2)7).
هناك تباين كبير بين الأفراد في استجابة ضغط العين للستيرويدات، ويُطلق على المرضى الذين يظهرون ارتفاعًا في ضغط العين اسم المستجيبين للستيرويد. في الدراسات الكلاسيكية التي أجراها أرماني وبيكر على عموم السكان، أظهر حوالي 5% من الأفراد ارتفاعًا شديدًا في ضغط العين (أكثر من 15 مم زئبق عن خط الأساس) بعد استخدام قطرات ديكساميثازون 0.1% لمدة 4-6 أسابيع، بينما كان حوالي 30% مستجيبين معتدلين (ارتفاع 6-15 مم زئبق)، وحوالي 65% غير مستجيبين (ارتفاع 5 مم زئبق أو أقل) 11)12). من ناحية أخرى، أشارت بعض التقارير إلى أن نسبة المستجيبين بشدة بين مرضى الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية (POAG) أو أقاربهم من الدرجة الأولى تصل إلى 92% 4)7).
يكون الميل للاستجابة أكثر وضوحًا لدى الأطفال والشباب 2)9). في حالات الأطفال، حتى الاستخدام قصير المدى بجرعات صغيرة من قطرات الستيرويد يمكن أن يسبب ارتفاعًا حادًا في ضغط العين، مما يستدعي مراقبة دقيقة. من المعروف أيضًا أن كبار السن قد تزداد استجابتهم، لذا يجب تجهيز نظام قياس ضغط العين قبل بدء الستيرويد في كلتا الفئتين العمريتين.
تُستخدم الستيرويدات كقطرات للعين في العديد من أمراض العيون (مثل التهاب الملتحمة التحسسي، التهاب الملتحمة الربيعي، التهاب العنبية الأمامي، التهاب الصلبة، بعد زرع القرنية، بعد جراحة العين الداخلية، واعتلال ظهارة القرنية المرتبط بجفاف العين). كما تُستخدم كحقن داخل الجسم الزجاجي أو تحت محفظة تينون الخلفية في حالات مثل التهاب العنبية، الوذمة البقعية، التنكس البقعي المرتبط بالعمر (في الحالات المقاومة لمضادات VEGF)، الوذمة البقعية السكرية، وانسداد الوريد الشبكي، لذا فإن فرص حدوث الجلوكوما الستيرويدية ليست قليلة أبدًا 6)9).
Qما هو المستجيب للستيرويد؟
A
يُطلق على المرضى الذين يظهرون ارتفاعًا في ضغط العين نتيجة إعطاء الكورتيكوستيرويدات القشرية اسم المستجيبين للستيرويد. في التصنيف التقليدي، بناءً على مقدار ارتفاع ضغط العين بعد الاستمرار في استخدام قطرة ديكساميثازون 0.1% لمدة 4-6 أسابيع، يُقسمون إلى مستجيبين شديدين (ارتفاع 15 مم زئبق أو أكثر، حوالي 5% من عامة السكان)، ومستجيبين معتدلين (6-15 مم زئبق، حوالي 30%)، وغير مستجيبين (5 مم زئبق أو أقل، حوالي 65%)11)12). نسبة المستجيبين الشديدين أعلى بشكل ملحوظ بين مرضى الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية وأقاربهم من الدرجة الأولى4). الاستجابة للستيرويد واضحة بشكل خاص لدى الأطفال، حيث يمكن أن يحدث ارتفاع شديد في ضغط العين حتى مع الاستخدام قصير المدى. يُعتقد أن العوامل الوراثية تلعب دورًا في الاستجابة، وتتقدم الأبحاث في علم الصيدلة الجيني مثل GPR158 وHCG2210).
يسير المرض في مسار مشابه للجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية. في المراحل المبكرة، تكون الأعراض الذاتية مثل ألم العين والاحمرار وانخفاض الرؤية نادرة، وغالبًا ما يلاحظ المريض انخفاض الرؤية أو تضيق المجال البصري فقط بعد تقدم العيوب البصرية1)2). في الحالات التي يحدث فيها ارتفاع حاد في ضغط العين، قد تظهر أعراض مثل ألم العين والصداع وعدم وضوح الرؤية ورؤية الهالات.
النتيجة الرئيسية هي ارتفاع ضغط العين. تكون الزاوية مفتوحة، ولا توجد تشوهات في الزاوية مثل التصاق القزحية الأمامي المحيطي (PAS) أو ترسب الصباغ أو الأوعية الدموية الجديدة1)2). إذا استمر ارتفاع ضغط العين لفترة طويلة، فقد يحدث توسع في حفرة العصب البصري، وفقدان طبقة الألياف العصبية الشبكية، واضطرابات المجال البصري المقابلة (اعتلال العصب البصريالجلوكوماتي) مثل البقعة العمياء في بييروم، والدرج الأنفي، والبقعة العمياء المقوسة.
إذا كان هناك تاريخ لاستخدام الستيرويد ولم تكن هناك حالات أخرى تسبب ارتفاع ضغط العين (مثل التهاب العنبية، متلازمة التقشر، متلازمة تشتت الصباغ، الجلوكوما الوعائية الجديدة)، يُشتبه بشدة في هذا المرض. إذا عاد ضغط العين إلى طبيعته بعد إيقاف الستيرويد، يتم تأكيد التشخيص1)2).
العلاقة بين طريق إعطاء الكورتيكوستيرويدات القشرية وخطر ارتفاع ضغط العين موضحة أدناه2)6)7)9).
طريق الإعطاء
وقت الظهور
الخطر
ملاحظات
قطرات العين / مرهم العين
2-6 أسابيع
متوسط إلى عالي (يعتمد على الفعالية)
عالٍ في ديكساميثازون، ديفلوبريدنات، بريدنيزولون
حقن تحت الملتحمة
2-4 أسابيع
متوسط
الحذر حتى مع الستيرويدات القابلة للذوبان في الماء
حقن تحت محفظة تينون
أسابيع إلى أشهر
مرتفع
التريامسينولون من النوع المستودعي يبقى لمدة 3 أشهر
حقن داخل الجسم الزجاجي
2-4 أسابيع
الأعلى
تريامسينولون حوالي 50%، يستمر لمدة 9-12 شهرًا13)
الإعطاء الجهازي (فموي أو وريدي)
3-6 أسابيع
يعتمد على الجرعة
يحدث مع الاستخدام طويل الأمد
أنفي، استنشاقي، موضعي جلدي
بعد عدة أشهر
نادر
يصعب التعرف عليه
في قطرات العين، كلما زادت فعالية الستيرويد، زاد خطر ارتفاع ضغط العين. يتناسب تأثير الدواء في رفع ضغط العين مع تأثيره المضاد للالتهاب، ويلاحظ الاعتماد على الجرعة 6)7). بشكل عام، تُصنف إلى عالية الفعالية (ديكساميثازون 0.1%، بيتاميثازون 0.1%، ديفلوبريدنات 0.05%)، متوسطة الفعالية (بريدنيزولون 1%)، ومنخفضة الفعالية (فلوروميثولون 0.1%، لوتيبريدنول إيتابونات 0.5%).
مع حقن تريامسينولون أسيتونيد داخل الجسم الزجاجي بجرعة 4 ملغ، يحدث ارتفاع في ضغط العين بنسبة تزيد عن 50%، لكن الحاجة للتدخل الجراحي تتراوح بين 1-2% 13). قد يستمر ارتفاع ضغط العين الناتج عن التريامسينولون لمدة 9-12 شهرًا، مما يتطلب إدارة طويلة الأمد 6).
مع زرعات الستيرويد داخل الجسم الزجاجي، يجب مراقبة ارتفاع ضغط العين لعدة أسابيع إلى أشهر بعد الإعطاء. يختلف الخطر حسب نوع الدواء، عدد الجرعات، ووجود الزرق مسبقًا.
في السنوات الأخيرة، ازدادت حالات الحقن داخل الجسم الزجاجي وحقن تحت محفظة تينون الخلفية للتريامسينولون. في حقن تحت محفظة تينون الخلفية، يبقى الدواء تحت المحفظة لمدة 3 أشهر، وفي حالة ارتفاع ضغط العين، قد يؤدي الإزالة الفيزيائية للتريامسينولون المرئي من الجانب الملتحمي إلى السيطرة على ضغط العين. كما تم الإبلاغ عن ارتفاع ضغط العين الناتج عن الامتصاص الجهازي للأدوية المستنشقة، والبخاخات الأنفية، والأدوية الموضعية الجلدية، وإن كان نادرًا، مما يستدعي المراقبة بغض النظر عن طريق الإعطاء 2)7).
أيضًا، في المرضى الذين يستخدمون بخاخات الستيرويد الأنفية لالتهاب الملتحمة التحسسي وحمى القش، أو الستيرويدات المستنشقة للربو القصبي لفترة طويلة، أو المرضى الذين يستخدمون مراهم الستيرويد على الوجه باستمرار لالتهاب الجلد التأتبي، يجب الاشتباه في هذا المرض عند أخذ التاريخ الدوائي أثناء زيارة العيون 7)9). خاصة عند الأطفال، تم الإبلاغ عن ارتفاع ضغط العين مع الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات المستنشقة، ويوصى بإجراء فحص عيون دوري9).
الحقن داخل الجسم الزجاجي يحمل أعلى خطر لارتفاع ضغط العين. مع حقن تريامسينولون داخل الجسم الزجاجي، يحدث ارتفاع ضغط العين في أكثر من 50% من الحالات، ويحتاج حوالي 1-2% إلى تدخل جراحي13). يليه الحقن تحت محفظة تينون والحقن خلف المقلة، ثم قطرات العين. حتى مع قطرات العين، فإن الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات عالية الفعالية (ديكساميثازون 0.1%، ديفلوبريدنات 0.05%) يحمل خطرًا مرتفعًا لارتفاع ضغط العين. يمكن أن يحدث ارتفاع ضغط العين أيضًا مع الإعطاء الجهازي (عن طريق الفم أو الوريد) والإعطاء الموضعي غير العيني (بخاخات الأنف، أدوية الاستنشاق، المراهم الجلدية)، لذلك من المهم المراقبة خاصة خلال 2-6 أسابيع بعد البدء بغض النظر عن طريق الإعطاء2)7)8).
لتشخيص الجلوكوما الستيرويدية، يعتبر أخذ التاريخ المرضي الأكثر أهمية. يجب إجراء مقابلة مفصلة تشمل الأمراض الجهازية والتحقق الشامل من تاريخ استخدام الستيرويدات. تشمل العناصر التي يجب التحقق منها: قطرات العين، مراهم العين، الحقن تحت الملتحمة، الحقن تحت محفظة تينون، الحقن داخل الجسم الزجاجي في مجال طب العيون، بالإضافة إلى الاستخدام الجهازي للستيرويدات مثل الفموي، الوريدي، الاستنشاق، بخاخات الأنف، المراهم الجلدية، والحقن داخل المفصل1)2)9).
معايير التشخيص: يتم تشخيص الحالة عند استيفاء جميع ما يلي1)2)7):
وجود تاريخ سابق لاستخدام الستيرويدات
زاوية مفتوحة، ولا يُلاحظ أي شذوذ في الزاوية (مثل التصاق القزحية الأمامي المحيطي، أو الأوعية الدموية الجديدة، أو ترسب الصباغ، أو مواد التقشر) عند فحص الزاوية
يعود ضغط العين إلى طبيعته عند إيقاف أو تقليل الستيرويد
عادةً ما تتناسب الفترة الزمنية لعودة ضغط العين إلى طبيعته مع مدة إعطاء الستيرويد. قد يستمر ارتفاع ضغط العين الناتج عن حقن تريامسينولون داخل الجسم الزجاجي لمدة 9-12 شهرًا 6)13). مع الاستخدام طويل الأمد، قد تصبح التغيرات النسيجية في الشبكة التربيقية غير قابلة للعكس، وقد لا يعود ضغط العين إلى طبيعته حتى بعد إيقاف الستيرويد.
اختبار تحميل الستيرويد: كطريقة لتقييم استجابة ضغط العين مسبقًا، هناك طريقة تتمثل في استخدام قطرة ديكساميثازون 0.1% 3-4 مرات يوميًا لمدة 4 أسابيع ومراقبة تغيرات ضغط العين. ومع ذلك، حتى لو كانت النتيجة سلبية، فقد يحدث ارتفاع في ضغط العين اعتمادًا على ظروف الإعطاء، ويمكن أن يحدث لأي شخص بشكل أساسي 11)12).
طرق الفحص القياسية:
قياس ضغط العين: القياس الأول خلال أسبوعين من بدء الستيرويد، ثم مرة واحدة شهريًا كدليل إرشادي
فحص الزاوية (تنظير الزاوية): تأكيد زاوية مفتوحة وعدم وجود شذوذ في الزاوية
فحص المجال البصري: الكشف عن تغيرات المجال البصري الزرقية باستخدام محيط همفري التلقائي الثابت
التصوير المقطعي للتماسك البصري (OCT): تقييم سمك طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) ومعقد الخلايا العقدية حول القرص البصري والبقعي (GCC)
التشخيص التفريقي: عند استخدام الستيرويد لعلاج التهاب العنبية، يكون التمييز بين الزرق الالتهابي للعنبية هو الأكثر إشكالية 1). نظرًا لأن التهاب العنبية نفسه يمكن أن يسبب ارتفاع ضغط العين بسبب انسداد الشبكة التربيقية بمنتجات الالتهاب، وتكوين التصاقات القزحية الأمامية المحيطية، والتندب الناتج عن الالتهاب المزمن، فإن الحالات التي يتعايش فيها كلاهما ليست نادرة 1). إذا انتكس الالتهاب وارتفع ضغط العين عند تقليل الستيرويد، فمن المحتمل أن يكون زرقًا التهابيًا للعنبية، بينما إذا انخفض ضغط العين عند تقليل الستيرويد، فهذا يشير إلى زرق ستيرويدي.
بالإضافة إلى ذلك، من الضروري التمييز بين الزرق التقشري (ترسب مواد التقشر على حافة الحدقة وسطح العدسة)، والزرق الصباغي (تشتت الصباغ من السطح الخلفي للقزحية ومغزل كروكنبرج)، والزرق الوعائي الجديد (أوعية دموية جديدة في الزاوية والتصاقات القزحية الأمامية المحيطية)، والزرق مفتوح الزاوية الأولي (بدون تاريخ استخدام الستيرويد). في حالات الأطفال، يلزم التمييز بين الزرق الخلقي الأولي والزرق مفتوح الزاوية عند الأحداث، ويجب فحص قطر القرنية وطول المحور ووذمة القرنية ووجود خطوط هاب.
العلاج الأولي هو تقليل أو إيقاف الستيرويدات1)2)6). إذا كان الإيقاف الكامل صعبًا بسبب حالة المرض الأساسي، يتم اتباع نهج تدريجي كما يلي.
التحول إلى ستيرويد منخفض الفعالية: يُنظر في التحول إلى قطرة فلوروميثولون 0.1% (فوميترون®، فلوروميثولون®) 4 مرات يوميًا2)7). فلوروميثولون له تأثير مضاد للالتهاب معتدل وتأثير ضعيف في رفع ضغط العين، وهو مفيد للسيطرة على التهاب الجزء الأمامي الخفيف إلى المتوسط.
العلاج الموفر للستيرويد: إذا كان المريض يتلقى ستيرويدات جهازية، يتم التنسيق مع قسم علاج المرض الأساسي للنظر في تقليل الستيرويد باستخدام مثبطات المناعة أو العوامل البيولوجية14).
تُستخدم أدوية خفض ضغط العين وفقًا لنفس مبادئ الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية1)4). يتم الجمع بين ما يلي حسب الحاجة:
نظائر البروستاجلاندين (لاتانوبروست 0.005%، ترافوبروست 0.004%، تافلوبروست 0.0015% مرة واحدة يوميًا): تزيد من التدفق العنبي الصلبي، وتتوقع خفضًا في ضغط العين بنسبة 25-33%4)
حاصرات بيتا (تيمولول 0.5% مرتين يوميًا): تثبط إنتاج الخلط المائي وتخفض ضغط العين بنسبة 20-25%
ناهضات ألفا-2 (بريمونيدين 0.1% مرتين إلى 3 مرات يوميًا)
مثبطات ROCK (كيناز رهو) (ريباسوديل 0.4% مرتين يوميًا): تعمل مباشرة على الهيكل الخلوي لخلايا الشبكة التربيقية، مما يحسن وظيفة قناة التصريف التربيقي. لها تقارب عالٍ مع الآلية المرضية.
عن طريق الفم: أسيتازولاميد 250 مجم 2-4 مرات يوميًا (استخدام قصير المدى، مع مراقبة إلزامية للكهارل ووظائف الكلى)
التسريب الوريدي للمواد عالية الأسمولية: للطوارئ في حالات الارتفاع الحاد في ضغط العين
في الحالات التي يمكن فيها رؤية كتلة تريامسينولون متبقية داخل الجسم الزجاجي أو تحت محفظة تينون بعد حقن التريامسينولون المسبب لارتفاع ضغط العين، قد يكون الإزالة الفيزيائية للكتلة فعالة6). يتم إزالة الدواء المتبقي داخل الجسم الزجاجي عن طريق استئصال الزجاجية الأمامي، ويتم إزالة الدواء تحت محفظة تينون عن طريق شق الملتحمة واستئصال الكتلة. تم الإبلاغ عن حالات انخفض فيها ضغط العين بمجرد إزالة التريامسينولون المرئي من جانب الملتحمة.
إذا كان التحكم الدوائي غير كافٍ ويتقدم الضرر الوظيفي البصري، ولا يمكن انتظار انخفاض ضغط العين عن طريق تقليل أو إيقاف الستيرويد، يتم النظر في العلاج الجراحي1)6). بالنسبة للجلوكوما الستيرويدية، نظرًا لأن الشبكة التربيقية هي السبب الرئيسي لمقاومة تدفق الخلط المائي، فإن جراحة إعادة بناء مسار التصريف تكون فعالة بشكل خاص.
جراحة إعادة بناء مسار التصريف (الخيار الأول)
بضع التربيق (Trabeculotomy): فعال بشكل خاص في الجلوكوما الستيرويدية 1). في الإصدار الخامس من إرشادات الممارسة السريرية للجلوكوما الصادرة عن جمعية الجلوكوما اليابانية، يُشار إلى أنه “يحقق تأثيرًا أكبر في خفض ضغط العين مقارنة بالجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية” بمستوى أدلة 1B 1).
خيارات التقنيات الجراحية: بالإضافة إلى الطريقة الخارجية، تُستخدم على نطاق واسع طرق مثل بضع التربيق بالخطاف الدقيق، والطريقة الداخلية (Kahook Dual Blade، Trabectome، iStent).
أساس الاختيار الأول: غالبًا ما تكون الحالات في سن مبكرة، مع مضاعفات قليلة، وسلامة عالية، وسهولة في الرعاية بعد الجراحة، وإمكانية ترك خيارات لجراحات إضافية في المستقبل.
استئصال التربيق (Trabeculectomy): يُختار للحالات المتقدمة التي تحتاج إلى ضغط عين منخفض بعد الجراحة 1). يُستخدم مع مضادات الأيض (مايتومايسين C 0.02-0.04%) لزيادة معدل النجاح.
جراحة تحويلة الأنبوب: في الحالات المقاومة أو حالات إعادة الجراحة، يُستخدم صمام أحمد أو غرسة بايرفيلدت 2)3).
تقسيم الالتصاق بالليزر الأرجون: تم الإبلاغ عنه كبديل طفيف التوغل لانسداد الفتحة الداخلية بعد استئصال التربيق (تكوين التصاق قزحي محيطي) 5).
جراحة الساد مع تصريف داخلي: يمكن أن يكون استخدام تحويلة دقيقة مثل PreserFlo MicroShunt مع MIGS خيارًا أيضًا.
تم الإبلاغ عن حالة لصبي يبلغ من العمر 15 عامًا يعاني من ارتفاع ضغط العين الناجم عن الستيرويد المرتبط بالتهاب الملتحمة الربيعي، حيث نجح تقسيم الالتصاق بالليزر الأرجون في علاج خلل وظيفة الفقاعة بسبب التصاق القزحية المحيطي بعد استئصال التربيق5). يمكن إجراء العلاج بالليزر الأرجون في العيادة الخارجية تحت التخدير الموضعي، وهو أقل خطورة من النزيف والعدوى وتلف الأنسجة المحيطة مقارنة بإعادة الجراحة 5).
Qهل ينخفض ضغط العين بالضرورة إذا توقفت عن الستيرويد؟
A
عادةً ما يعود ضغط العين إلى طبيعته ببطء بعد إيقاف الستيرويدات 2)7). تتناسب مدة التعافي تقريبًا مع مدة استخدام الستيرويد، وتتحسن معظم الحالات في غضون أيام إلى أسابيع. في حالة حقن تريامسينولون داخل الجسم الزجاجي، قد يستمر ارتفاع ضغط العين لمدة 9-12 شهرًا 6)13). ومع ذلك، إذا أدى الاستخدام طويل الأمد إلى تغيرات نسيجية لا رجعة فيها في الشبكة التربيقية، فقد لا يعود ضغط العين إلى طبيعته بعد إيقاف الستيرويد. في مثل هذه الحالات، قد تكون هناك حاجة إلى جراحة إعادة بناء مسار التصريف أو جراحة الترشيح1). من المهم فحص ضغط العين في غضون أسبوعين من بدء الستيرويد لتقييم الاستجابة المبكرة.
الآلية المرضية الرئيسية للجلوكوما الستيرويدية هي زيادة مقاومة تدفق الخلط المائي في الشبكة التربيقية2)6)10). تعمل الكورتيكوستيرويدات على تعزيز إنتاج مكونات المصفوفة خارج الخلية (ECM) بواسطة خلايا الشبكة التربيقية، مما يقلل من نفاذية مسار تدفق الخلط المائي. تشمل مكونات ECM المتزايدة الفيبرونيكتين والكولاجين من النوع الرابع واللامينين والميوسيلين، والتي تترسب في الفراغات بين خلايا الشبكة التربيقية، مما يزيد من مقاومة التدفق 2)10).
تؤثر الجلوكوكورتيكويدات تأثيرًا كبيرًا على الهيكل الخلوي لخلايا الشبكة التربيقية. يوضح الجدول أدناه التغيرات النموذجية 2)6)10).
التغير الجزيئي
التأثير
النتيجة
زيادة تعبير الميوسيلين (MYOC/TIGR)
إفراز خارج الخلية وتجمع
انسداد مسار التصريف
زيادة الفيبرونيكتين
ترسب مفرط للمصفوفة خارج الخلية
زيادة مقاومة التدفق
تكوين شبكات الأكتين المتصالبة (CLANs)
ارتباط الهيكل الخلوي للأكتين
تصلب الشبكة التربيقية
تنشيط مسار RhoA/ROCK
تكوين ألياف الإجهاد
انقباض الخلايا
انخفاض تعبير MMP
انخفاض تحلل المصفوفة خارج الخلية
تراكم الرواسب
جين الميوسيلين (MYOC)/TIGR: يُسمى أيضًا TIGR (استجابة الجلوكوكورتيكويد المحفزة في الشبكة التربيقية)، وهو بروتين يتم تحفيز تعبيره بواسطة الستيرويدات2)10). تُعرف طفرات MYOC في بعض حالات الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية، لكن العلاقة السببية المباشرة مع الاستجابة للستيرويد لم تثبت بعد. تشير الدراسات الحديثة في علم الصيدلة الجيني إلى أن GPR158 وHCG22 قد يلعبان دورًا في الاستجابة للستيرويد10).
شبكات الأكتين المتصالبة (CLANs): هي بنية من الأكتين داخل خلايا الشبكة التربيقية تتشكل على شكل قبة جيوديسية، وتظهر بشكل مميز عند التعرض للستيرويد. يؤدي تكوين CLANs إلى تغيير انقباضية الخلايا التربيقية وخصائصها الميكانيكية، مما يضعف وظيفة قناة التصريف10).
ترتبط الجلوكوكورتيكويدات بمستقبلاتها النووية GRα (مستقبل الجلوكوكورتيكويد ألفا) وGRβ. يعمل GRβ كمثبط سلبي مهيمن لـ GRα، ويساهم في مقاومة الستيرويد10). يؤدي تداخل تغيرات المصفوفة خارج الخلية في الشبكة التربيقية مع تغيرات الهيكل الخلوي إلى زيادة مقاومة تدفق الخلط المائي.
تشير النماذج الحديثة إلى تغيرات في الخلايا البطانية لقناة شليم عبر مسار ALK5 (مستقبل TGF-β)/VEGFC، ويجري دراسة آليات إضافية لتغير مقاومة التدفق.
Qكيف نفرق بين الجلوكوما الالتهابية العنبية والجلوكوما الستيرويدية؟
A
يُعد أخذ التاريخ المرضي التفصيلي والمراقبة أمرًا مهمًا في التشخيص التفريقي 1). في الجلوكوما الالتهابية (التهاب العنبية)، تتراكم الخلايا الالتهابية والبروتينات في الشبكة التربيقية، مما يؤدي إلى وذمة في صفائح الشبكة التربيقية والتصاقات قزحية أمامية محيطية. من ناحية أخرى، في الجلوكوما الستيرويدية، تُناقش التغيرات في المصفوفة خارج الخلوية للشبكة التربيقية (زيادة تعبير الميوسيلين، تكوين CLANs، ترسب الفيبرونيكتين) كآلية رئيسية 10). إذا انخفض ضغط العين بعد تقليل أو إيقاف الستيرويد، فهذا يشير إلى الجلوكوما الستيرويدية. من ناحية أخرى، إذا عاد الالتهاب للظهور بعد تقليل الستيرويد وارتفع ضغط العين، فمن المحتمل أن تكون الجلوكوما الالتهابية. قد تحدث الحالتان معًا، ويتم الحكم بناءً على عدد الخلايا في الغرفة الأمامية، وقيمة الفلير، ونتائج زاوية العين، ونتائج الالتهاب في قاع العين. في حالات الالتهاب النشط التي يصعب تشخيصها، قد يتم اختيار جراحة إعادة بناء مسار التدفق بدلاً من استئصال الشبكة التربيقية1).
تتقدم الأبحاث حول الجلوكوما الستيرويدية في المجالات التالية.
مؤشرات التنبؤ بالإصابة: يتم دراسة التصوير المقطعي للجزء الأمامي والتقييم الكمي لشكل الشبكة التربيقية كمرشحين لتقييم المخاطر المسبقة.
مقارنة مستحضرات الستيرويد بطيئة الإطلاق داخل الجسم الزجاجي: تختلف ملفات ضغط العين بين غرسة ديكساميثازون 0.7 ملغ وغرسة فلوسينولون أسيتونيد 0.59 ملغ، مما يساعد في تصنيف المخاطر واختيار العلاج 13).
علم الوراثة الدوائي: يتقدم تحديد المواقع الجينية الجديدة مثل GPR158 و HCG22، ومن المتوقع توضيح الخلفية الجينية الكاملة للمستجيبين للستيرويد10).
مثبطات ROCK: يعمل مثبط ROCK (ريباسوديل) على الهيكل الخلوي لخلايا الشبكة التربيقية، وله تقارب عالٍ مع الفيزيولوجيا المرضية الجزيئية للجلوكوما الستيرويدية، ويتوسع تطبيقه السريري.
جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل (MIGS): تتوسع خيارات جراحة إعادة بناء مسار التدفق مثل استئصال التربيق بالخطاف الدقيق، وKahook Dual Blade، وiStent، وتصبح الخيار الأول نظرًا لسهولة الرعاية بعد الجراحة وقلة المضاعفات.
التعامل طفيف التوغل مع مضاعفات ما بعد الجراحة: تم الإبلاغ عن فعالية تحلل الالتصاق بالليزر الأرجوني لانسداد الفتحة الداخلية بعد استئصال التربيق5).
ستيرويدات جديدة منخفضة الفعالية: تطوير ستيرويدات جديدة ذات تأثير منخفض في رفع ضغط العين (مستحضرات لوتيبريدنول بطيئة الإطلاق، مشتقات فلوروميثولون).
تشمل التحديات المستقبلية التوضيح الكامل للخلفية الجينية للمستجيبين للستيرويدات، وتوحيد فترات المراقبة المثلى حسب طرق الإعطاء، وتطوير مستحضرات ستيرويدية جديدة منخفضة الفعالية، ووضع بروتوكولات لإدارة ضغط العين على المدى الطويل بعد الحقن داخل الزجاجي. في الممارسة السريرية، من المهم الحصول على موافقة مستنيرة كافية قبل بدء استخدام الستيرويدات، وشرح مخاطر ارتفاع ضغط العين وضرورة الفحوصات الدورية للمريض. كما يُستحسن التعاون مع الأقسام الأخرى (الروماتيزم، الجلدية، الجهاز التنفسي، الأنف والأذن والحنجرة) وتنظيم فحوصات عينية دورية للمرضى الذين يتلقون الستيرويدات.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, Savona. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150.
Kaur I, Md Din N, Che Hamzah J, et al. Reversal of Peripheral Anterior Synechiae After Trabeculectomy With Argon Laser Synechiolysis. Cureus. 2024;16(5):e59668.
Kersey JP, Broadway DC. Corticosteroid-induced glaucoma: a review of the literature. Eye (Lond). 2006;20(4):407-416.
Jones R 3rd, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma: a brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(2):163-167.
Fini ME, Schwartz SG, Gao X, et al. Steroid-induced ocular hypertension/glaucoma: Focus on pharmacogenomics and implications for precision medicine. Prog Retin Eye Res. 2017;56:58-83.
Armaly MF. Effect of corticosteroids on intraocular pressure and fluid dynamics. I. The effect of dexamethasone in the normal eye. Arch Ophthalmol. 1963;70:482-491.
Becker B. Intraocular pressure response to topical corticosteroids. Invest Ophthalmol. 1965;4:198-205. PMID: 14283013.
Rhee DJ, Peck RE, Belmont J, et al. Intraocular pressure alterations following intravitreal triamcinolone acetonide. Br J Ophthalmol. 2006;90(8):999-1003.
Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: recommendations of an expert panel. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):492-513.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
