استئصال التربيق (Trabeculectomy) هو جراحة يتم فيها إنشاء سديلة صلبة، ثم استئصال الأنسجة الحوفية تحت السديلة للسماح بتصريف الخلط المائي إلى فوق الصلبة. يتم خياطة السديلة الصلبة لضبط كمية الترشيح، ويتم امتصاص الخلط المائي المصفى بواسطة نسيج الملتحمة، مكونًا فقاعة تسمى الفلتر (Bleb).
هي الجراحة الأكثر شيوعًا لمعظم أنواع الجلوكوما، بما في ذلك الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية (بالمعنى الواسع)6). لمنع تندب موقع الترشيح، يتم استخدام الأدوية المضادة للأيض مثل الميتوميسين C (MMC) أو 5-فلورويوراسيل (5-FU) أثناء الجراحة أو بعدها6).
في جراحات الترشيح كاملة السماكة التي يتم فيها استئصال الصلبة بالكامل دون إنشاء سديلة صلبة، كانت المضاعفات الناتجة عن انخفاض ضغط العين المبكر بعد الجراحة شديدة. لحل هذه المشكلة، انتشرت عملية استئصال التربيق مع إنشاء سديلة صلبة. يمكن تعديل كمية الترشيح عن طريق عدد غرز السديلة الصلبة وشدها، مما يقلل بشكل كبير من مضاعفات انخفاض ضغط العين.
في حالات الجلوكوما المبكرة إلى المتوسطة حيث يكون ضغط العين المستهدف حوالي 15 مم زئبق، تكون جراحة إعادة بناء مسار التدفق كافية، ولكن في الحالات المتقدمة، يجب أن يكون ضغط العين المستهدف حوالي 10 مم زئبق، مما يستدعي جراحة الترشيح. وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية للجلوكوما (الطبعة السادسة)، فإن استئصال التربيق هو الإجراء الأكثر فعالية لجلوكوما الزاوية المفتوحة المتقدمة ويمكن تقديمه كجراحة أولى (مستوى الأدلة: عالٍ، قوة التوصية: قوية) 8).
في دراسة CIGTS (دراسة تعاونية أولية لعلاج الجلوكوما)، كان استئصال التربيق الأولي أكثر فعالية في خفض ضغط العين مقارنة بالعلاج الدوائي الأولي، وأبطأ تقدم العيوب البصرية لدى المرضى الذين يعانون من تلف بصري متقدم 7).
يُستخدم عندما لا يكون ضغط العين مسيطرًا عليه بشكل كافٍ بالأدوية أو العلاج بالليزر 7). كما أنه مناسب للحالات المتقدمة من الجلوكوما التي تتطلب ضغط عين مستهدف حوالي 10 مم زئبق، والمرضى الذين يعانون من ضعف الالتزام بالعلاج الدوائي. حتى في جلوكوما الضغط الطبيعي، فإن تحقيق ضغط عين من رقم واحد عن طريق جراحة الترشيح فعال في إبطاء تقدم تلف المجال البصري 6). إذا كان العمر المتوقع محدودًا أو كان هناك تندب واسع في الملتحمة العلوية، فيجب النظر في جراحة تحويلة أنبوبية أو تدمير الجسم الهدبي.
يُشار إلى استئصال التربيق في الحالات التي تظهر فيها علامات تقدم على الرغم من العلاج الدوائي بأقصى جرعة محتملة 7). نطاق أنواع الجلوكوما المناسبة واسع، ويشمل ما يلي:
في حالة وجود العوامل التالية، تكون نتائج الجراحة سيئة في الغالب.
| عامل الخطر | مثال محدد |
|---|---|
| نوع الجلوكوما | الجلوكوما الثانوية لالتهاب العنبية، الجلوكوما الوعائية الجديدة، متلازمة ICE |
| تاريخ جراحة العيون الداخلية | تاريخ استئصال التربيق، جراحة إعادة بناء العدسة، جراحة الجسم الزجاجي |
| خلفية المريض | الشباب |
في الحالات التي لديها تاريخ جراحة عيون داخلية مع تندب ملحوظ في الملتحمة، يصعب تكوين الفقاعة وتكون نتائج الجراحة سيئة. كما أن إعادة الجراحة في الحالات التي خضعت لاستئصال التربيق المتكرر تكون نتائجها أقل.
جراحة تحويلة الأنبوب (مع لوحة) مناسبة للحالات التي فشل فيها استئصال التربيق مع MMC، والحالات ذات التندب الشديد في الملتحمة، والحالات التي لا يُتوقع فيها نجاح استئصال التربيق6).
عند مقارنة استئصال التربيق وحده مع جراحة الساد المتزامنة، يكون تأثير خفض ضغط العين أفضل في الجراحة المنفردة 6). خطر المضاعفات في جراحة الساد المتزامنة مماثل للجراحة المنفردة، وتأثير تحسين الرؤية أعلى بطبيعة الحال في مجموعة جراحة الساد المتزامنة 6). نظرًا لأن جراحة تشكيل الفقاعة تكون أكثر نجاحًا عند إجرائها منفردة، يُوصى بإجراء جراحة الساد أولاً إذا سمحت الظروف السريرية بذلك 8).
للقطرات قبل الجراحة، استخدم قطرات بيلوكاربين هيدروكلوريد لتقبض الحدقة. في حالة جراحة الساد المتزامنة، استخدم قطرات موسعة للحدقة، وبعد الانتهاء من إعادة بناء العدسة، احقن أوبيسورت® (كلوريد الأسيتيل كولين) في الغرفة الأمامية لتقبض الحدقة 6).
إذا ظل ضغط العين مرتفعًا بعد الجراحة، قم بقطع خيط النايلون 10-0 عبر الملتحمة باستخدام ليزر الأرجون لزيادة الترشيح وضبط ضغط العين.
هناك نوعان من شق الملتحمة: شق قاعدي عند الحوف وشق قاعدي في القبوة.
تركيز MMC يتراوح بين 0.02-0.04%، ومدة التطبيق بين 2-5 دقائق. المعيار هو تطبيق 0.04% لمدة 4 دقائق ثم الغسل جيدًا بمحلول ملحي. الإفراط في الاستخدام يسبب تلف ظهارة القرنية، وانفصال جرح الملتحمة، وتلين الصلبة، لذا من المهم الالتزام بالتركيز والمدة المناسبين.
قد يحدث فشل الترشيح بسبب التئام الجروح الندبي حول رف الصلبة، وللحفاظ على تأثير خفض ضغط العين، تُستخدم مضادات الأيض مثل MMC و5-FU6).
مايتومايسين سي (MMC)
الدوائية: مضاد حيوي مضاد للسرطان. يعطل الحمض النووي عن طريق الألكلة، ويثبط تكاثر الخلايا الليفية بشكل غير انتقائي8).
التركيز: 0.02-0.04%
طريقة التطبيق: توضع إسفنجة تحت الملتحمة وتحت رف الصلبة لمدة 2-5 دقائق، ثم تغسل بمحلول ملحي8).
المزايا: تأثير أقوى في تثبيط الندبات مقارنة بـ5-FU. يحقق ضغط عين أقل.
العيوب: خطر أعلى لمضاعفات انخفاض ضغط العين. تلف ظهارة القرنية، انفصال جرح الملتحمة، تلين الصلبة7).
5-فلورويوراسيل (5-FU)
الدوائية: نظير البيريميدين. يثبط تخليق الحمض النووي (DNA) ويمنع تكاثر الخلايا الليفية.
طريقة الإعطاء: 5 ملغ/يوم لمدة أسبوع واحد كحقن تحت الملتحمة (خارج نطاق التغطية التأمينية). استخدم إبرة 30G، واحقن في الجانب المقابل للفقاعة الترشيحية (90-180 درجة)، ثم اغسل العين فورًا بعد الحقن8).
المزايا: رخيص وله هامش أمان واسع.
العيوب: أقل فعالية من MMC. معدل مرتفع من اعتلال ظهارة القرنية. يتطلب حقنًا متعددة7).
كان MMC يُستخدم أيضًا كقطرات للعين بعد جراحة الظفرة، ولكن بعد عدة أشهر إلى سنوات من الجراحة، قد يسبب تكلس الصلبة أو التهاب الصلبة الناخر (تليين الصلبة المثقب)، مما أدى إلى التوقف عن استخدامه في الثمانينيات. أما 5-FU، فبسبب سميته السطحية للعين والتهاب باطن المقلة المرتبط بالفقاعة الترشيحية، أصبح الاستخدام السائد حاليًا هو تطبيق MMC بتركيز منخفض (0.02-0.04%) مرة واحدة لفترة قصيرة أثناء الجراحة.
لا توجد تقارير حول ما إذا كانت إضافة حقن 5-FU تحت الملتحمة بعد الجراحة تحسن النتائج الجراحية في الحالات التي تم فيها تطبيق MMC أثناء الجراحة، بينما من الواضح أنها تزيد من تواتر اعتلال ظهارة القرنية وتسرب الخلط المائي6).
حاليًا، التطبيق أثناء الجراحة لـ MMC هو السائد8). MMC أقوى من 5-FU ويمكنه تحقيق ضغط عين أقل، لكنه يحمل خطرًا أعلى للمضاعفات المرتبطة بانخفاض ضغط العين7). 5-FU رخيص وله هامش أمان واسع، لكنه أقل فعالية من MMC ويتطلب حقنًا متعددة. يُستخدم 5-FU بشكل أساسي لإدارة الفقاعة الترشيحية بعد الجراحة (بما في ذلك الإبرة). في الحالات عالية الخطورة للتندب (مثل المرضى الصغار، أو الذين لديهم تاريخ من الالتهاب)، يعتبر استخدام MMC هو المعيار.
الرعاية بعد الجراحة هي عامل مهم يؤثر على النتائج الجراحية بقدر التقنية الجراحية نفسها6). يعتمد تحقيق ضغط العين المستهدف بعد الجراحة على تعديل كمية الترشيح من الصفيحة الصلبة في الفترة المبكرة بعد الجراحة، وعلى تثبيط تندب الأنسجة تحت الملتحمة على المدى الطويل.
هي طريقة يتم فيها خياطة الصلبة بعدة خيوط نايلون في نهاية الجراحة لتقليل الترشيح إلى الحد الأدنى، ثم يتم قطع الخيوط عبر الملتحمة بالليزر تدريجيًا وفقًا لضغط العين بعد الجراحة لزيادة الترشيح 6).
هناك طريقتان: الضغط على العين بالإصبع من فوق الجفن، أو الضغط على منطقة الصلبة بقضيب زجاجي 6). تدليك الصلبة أثناء الفحص مفيد أيضًا لتأكيد كمية التدفق من الصلبة وتحديد الحاجة إلى LSL.
| المضاعفات | التكرار | ملاحظات |
|---|---|---|
| الغرفة الأمامية الضحلة أو اختفاؤها | 0.9-13% | يُعتبر حقن مادة لزجة مرنة 12) |
| انفصال المشيمية | 5–14% | إذا استمر انخفاض ضغط العين، يلزم التدخل 12) |
| نزف الغرفة الأمامية | 2.7–11% | شائع مع استئصال القزحية المحيطي 12) |
| تسرب الخلط المائي من جرح الملتحمة | 3.4–14% | أكثر شيوعًا مع شق الملتحمة القاعدي القبوي 12) |
نظرًا لإجراء استئصال القزحية المحيطي، فإن نزف الغرفة الأمامية شائع. تسرب الخلط المائي من شق الملتحمة أكثر شيوعًا مع شق الملتحمة القاعدي القبوي.
بعد استئصال التربيق مع MMC، إذا انخفض ضغط العين بشكل كبير، فقد يؤدي ذلك إلى اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين. أكثر شيوعًا في العيون قصيرة النظر لدى الشباب6). إذا استمر انخفاض ضغط العين، يقصر طول المحور، مما يسبب ثنيات المشيمية، ثنيات البقعة، تعرج الأوعية الدموية الشبكية، ووذمة حليمة العصب البصري، مما يؤدي إلى تدهور شديد في الوظيفة البصرية.
تشمل خيارات العلاج ما يلي:
تشمل المضاعفات طويلة المدى بعد الجراحة تسرب الخلط المائي بسبب ترقق جدار الفقاعة، وعدوى الفقاعة الترشيحية نتيجة دخول البكتيريا إلى الفقاعة. إذا دخلت البكتيريا إلى الجسم الزجاجي، فقد يحدث التهاب باطن المقلة الجرثومي.
إذا التصقت السديلة الصلبة مبكرًا ولم يتم ترشيح الخلط المائي تحت الملتحمة، قد يكون من الضروري إجراء إبرة (needling) باستخدام إبرة 25-27 قياس أو سكين جراحي دقيق يتم إدخاله عبر الملتحمة لرفع السديلة الصلبة وفك الالتصاق 6).
لتقييم الفقاعة الترشيحية بعد الجراحة، يُستخدم تصنيف Moorfields أو تصنيف Indiana. تُصنف شكليًا إلى كيسية (cystic) أو منتشرة (diffuse) أو مسطحة (flat). يُفحص وجود تسرب باستخدام اختبار Seidel، وتُقيّم علامات العدوى. يمكن أيضًا استخدام التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (OCT) لتقييم البنية الداخلية للفقاعة (موضع السديلة الصلبة، وجود تجاويف سائلة، درجة التكيس) بطريقة غير باضعة.
إذا كانت الغرفة الأمامية عميقة، يُشتبه في انسداد الناسور أو عدم كفاية التصريف من الصلبة الصلبة. الخيار الأول هو زيادة كمية الترشيح باستخدام قطع الخيوط بالليزر (LSL) 6). إذا كان تأثير LSL غير كافٍ، يُنظر في الإبرة مع مضادات الأيض. لانسداد الناسور بسبب القزحية، يُستخدم ليزر الأرجون. إذا كانت الغرفة الأمامية ضحلة، يجب التفريق بين النزف فوق المشيمية، انسداد الحدقة، والجلوكوما الخبيثة.
استئصال التربيق هو جراحة تُنشئ فتحة صغيرة في منطقة الحوف القرني الصلبي، مما يُنشئ مسارًا جديدًا لتصريف الخلط المائي بين الغرفة الأمامية والنسيج تحت الملتحمة 6). يتجاوز مقاومة تصريف الخلط المائي في التربيق، ويوفر مسار تصريف مباشر إلى الحيز تحت الملتحمة.
يتم معالجة الخلط المائي الذي يصل إلى الفقاعة الترشيحية عبر المسارات التالية:
جراحة الترشيح كامل السمك لا تُنشئ صفيحة صلبة، بل تُشكل مسار تصريف مباشر من الغرفة الأمامية إلى تحت الملتحمة، ولكن التحكم في كمية الترشيح صعب وتحدث مضاعفات مثل الغرفة الأمامية الضحلة بكثرة 6). في استئصال التربيق، تُنشأ صفيحة صلبة، ويمكن ضبط كمية الترشيح بعدد الغرز وشدتها، مما يسمح بزيادة الترشيح تدريجيًا بعد الجراحة باستخدام LSL.
MMC هو عامل ربط للحمض النووي يثبط بشكل غير انتقائي تكاثر الخلايا الليفية 8). 5-FU هو نظير بيريميدين يثبط تخليق الحمض النووي. كلاهما يثبط التندب في موقع الترشيح، مما يساهم في الحفاظ على الفقاعة الترشيحية على المدى الطويل.
عند إجراء استئصال التربيق مع MMC للمرضى الصغار، قد يكون رد فعل MMC قويًا، مما يؤدي إلى تكوين فقاعة ترشيحية محدودة ذات جدار رقيق وخالية من الأوعية الدموية. إذا أصبح الجدار رقيقًا جدًا جزئيًا وظهر تسرب، يزداد خطر ضعف البصر بسبب انخفاض ضغط العين والعدوى المتأخرة، لذا يجب توخي الحذر بشكل خاص في المتابعة طويلة المدى بعد الجراحة.
درس Fang وزملاؤه تغيرات المجال البصري في 206 عينًا خضعت لعملية استئصال التربيق المعزز بالمايتوميسين C بأثر رجعي1). انخفض متوسط ضغط العين من 22.7 مم زئبق إلى 10.4 مم زئبق بنسبة 50.2%، واستغنى 84.5% عن الأدوية بعد 24 شهرًا من الجراحة. فيما يتعلق بالمجال البصري، أظهر 17% تحسنًا، و37.4% استقرارًا، و45.6% تدهورًا. في الحالات التي كانت قيمة MD قبل الجراحة تصل إلى -12 ديسيبل، كانت معدلات تحسن واستقرار المجال البصري مرتفعة، بينما في الحالات المتقدمة التي تجاوزت MD -24 ديسيبل، كانت معدلات التدهور مرتفعة1).
تشير هذه النتائج إلى أهمية التدخل الجراحي المبكر في مرحلة تكون فيها اضطرابات المجال البصري أقل من MD -12 ديسيبل1).
في نتائج 5 سنوات لدراسة TVT (Tube Versus Trabeculectomy Study)، لم يكن هناك فرق كبير في التحكم بضغط العين بين استئصال التربيق وزرع غرسة بايرفيلدت للجلوكوما10). ومع ذلك، كان معدل الفشل التراكمي في مجموعة استئصال التربيق (46.9%) أعلى بشكل ملحوظ من مجموعة تحويلة الأنبوب (29.8%)10).
تختلف المضاعفات بين المجموعتين.
يوصى باستخدام جراحة تحويلة الأنبوب (مع لوحة) في الحالات التي يكون فيها استئصال التربيق غير فعال أو من المتوقع أن يكون غير فعال6).
في تقرير Sugimoto وزملائه، تم دراسة النتائج طويلة المدى لاحتمالية الحفاظ على ضغط العين أقل من 16 مم زئبق تحت استخدام قطرات العين بعد استئصال التربيق المعزز بالمايتوميسين C لدى اليابانيين المصابين بالجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية11). كان متوسط ضغط العين بعد الجراحة في الحالات الناجحة حوالي 10 مم زئبق، وكانت جودة الرعاية بعد الجراحة عاملاً مهمًا يؤثر على النتائج.
اختفاء انفصال الشبكية المصلي لدى طفل مصاب بمتلازمة ستيرج ويبر
التقرير: باربوسا وآخرون (2021) 3)
الملخص: طفل يبلغ من العمر 10 سنوات مصاب بمتلازمة ستيرج ويبر. بعد تطبيع ضغط العين عن طريق استئصال التربيق، اختفى انفصال الشبكية المصلي تمامًا في غضون شهرين.
إعادة تشكل الفقاعة الترشيحية تلقائيًا بعد جراحة الساد
التقرير: شانبور وآخرون (2021) 4)
الملخص: امرأة تبلغ من العمر 79 عامًا لديها فقاعة ترشيحية غير كافية. أدى ارتفاع ضغط العين أثناء جراحة الساد إلى إعادة فتح الصلبة الصلبة، مما أدى إلى إعادة تشكل الفقاعة الترشيحية تلقائيًا.
من بين تقارير الحالات الأخرى، أبلغ كانداراكيس وآخرون عن حالة أصيبت بالتهاب العين النطاقي بعد 13 شهرًا من استئصال التربيق، مما أدى إلى فشل الفقاعة الترشيحية في غضون 3 أيام 2). كما أبلغ جور جونجور وآخرون عن امرأة تبلغ من العمر 31 عامًا أصيبت بانفصال الصلبة الصلبة بسبب مناورة فالسالفا بعد 5.5 سنوات من استئصال التربيق مع MMC، مما أدى إلى اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين، وتم إصلاحه بزرع غشاء التامور 5).
في دراسة بأثر رجعي أجراها فانغ وآخرون على 206 عينًا، كانت حالات الخلل البصري الخفيف إلى المتوسط بقيمة MD قبل الجراحة تصل إلى -12 ديسيبل ذات معدل تحسن وثبات مرتفع في المجال البصري 1). كما قامت دراسة CIGTS بقمع تقدم المجال البصري في مجموعة استئصال التربيق المبكر 7). حتى في الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي التي تتقدم مع ضغط عين منخفض، فإن تحقيق ضغط عين مكون من رقم واحد من خلال جراحة الترشيح فعال في الحفاظ على المجال البصري 6). يُعتقد أن التدخل الجراحي المبكر مع اختيار الحالة المناسب يساهم في الحفاظ على المجال البصري.
