ملف السيتوكينات لالتهاب العنبية الالتهابي
بزل الغرفة الأمامية في التهاب العنبية
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو بزل الغرفة الأمامية في التهاب العنبية؟
Section titled “1. ما هو بزل الغرفة الأمامية في التهاب العنبية؟”بزل الغرفة الأمامية (Anterior Chamber Paracentesis) هو إجراء جراحي توغلي لجمع الخلط المائي (aqueous humor) من الغرفة الأمامية للعين. يُستخدم كوسيلة مساعدة في تشخيص التهاب العنبية. 1)
يشكل التهاب العنبية الأمامي والمتوسط والخلفي والتهاب العنبية الشامل أكثر من 10% من أسباب ضعف البصر في الدول الغربية. ومن بينها، التهاب العنبية الأمامي هو الأكثر شيوعًا، حيث يصل إلى 60% من جميع حالات التهاب العنبية. يشكل التهاب العنبية المعدي 10-20% من جميع الحالات.
يعتمد نهج تشخيص التهاب العنبية على أخذ التاريخ المرضي المفصل والفحوصات السريرية. ومع ذلك، هناك العديد من الحالات الصعبة التي لا يمكن فيها تحديد السبب الأساسي، مما يستدعي استخدام تقنيات جمع العينات التوغلية. يتميز بزل الغرفة الأمامية بانخفاض خطر المضاعفات مقارنة بأخذ عينة من الجسم الزجاجي، ويمكن إجراؤه بسرعة في العيادات الخارجية. إجراء اختبار PCR محدد للعامل الممرض في وقت مبكر يسهل التشخيص في الوقت المناسب وبدء العلاج المناسب.
Q
في أي الحالات يُستخدم بزل الغرفة الأمامية؟
A
يُؤخذ بزل الغرفة الأمامية لاختبار PCR في الحالات التالية: ظهور صورة سريرية غير نمطية، التهاب العنبية المتكرر مجهول السبب، الحالات المقاومة للعلاج، المرضى الذين يعانون من نقص المناعة أو كبار السن حيث تكون الصورة السريرية غير واضحة، والحالات التي يصعب فيها فحص قاع العين. حتى في التهاب العنبية الناتج عن العدوى الأولية بفيروس الحماق النطاقي، قد يُظهر PCR للخلط المائي وجود DNA للفيروس. 2)
2. الفائدة التشخيصية الرئيسية
Section titled “2. الفائدة التشخيصية الرئيسية”PCR (تفاعل البوليميراز المتسلسل)
Section titled “PCR (تفاعل البوليميراز المتسلسل)”عند الاشتباه في سبب معدي، يكون PCR أكثر حساسية من الزرع ويُفضل عليه. يمكنه الكشف بدقة عن كميات ضئيلة من DNA أو RNA الممرض في الخلط المائي.
الممرضات الرئيسية التي يمكن اكتشافها بواسطة PCR:
- فيروس الهربس البسيط (HSV)
- فيروس الحماق النطاقي (VZV)
- الفيروس المضخم للخلايا (CMV)
- التوكسوبلازما (Toxoplasma gondii)
اختبار PCR للخلط المائي الخاص بهذه العوامل الممرضة يتمتع بحساسية وخصوصية تشخيصية عالية مماثلة لخزعة الجسم الزجاجي والاختبارات المصلية. يمكن لاختبار PCR للخلط المائي أن يغير التشخيص وخطة العلاج في نسبة كبيرة من المرضى.
مثال حقيقي لعدوى VZV الأولية: في حالة التهاب العنبية الأمامي والتهاب الأوعية الدموية الشبكية المرتبط بعدوى VZV الأولية لدى مريض مصاب بالسكري، تم تأكيد إيجابية DNA-VZV بواسطة PCR للخلط المائي، وأظهرت الحالة مسارًا جيدًا مع علاج فالاسيكلوفير والستيرويدات. 2)
تشمل عيوب PCR التكلفة، ومحدودية حجم العينة (صعوبة إجراء اختبارات متعددة في وقت واحد)، والتضخيم الخاطئ للملوثات، وفشل الكشف عندما تكون المكونات الخلوية نادرة.
المؤشرات الحيوية للسيتوكينات
Section titled “المؤشرات الحيوية للسيتوكينات”يساعد قياس السيتوكينات في الخلط المائي في التمييز بين مسببات التهاب العنبية.
تمييز اللمفوما العينية (هام)
ارتفاع IL-10 ونسبة IL-10/IL-6 > 1: يشير إلى لمفوما الخلايا البائية النشطة (اللمفوما العينية الأولية). في التهاب العنبية، يرتفع IL-6.
تحليل طفرة MyD88 L265P: أداة مفيدة لتشخيص سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا البائية. يُجرى عادةً على عينة الجسم الزجاجي، ولكن تم الإبلاغ مؤخرًا عن تحليل عينة الخلط المائي أيضًا.
ملاحظات: هناك استثناءات حيث يرتفع IL-10 أيضًا في التهاب العنبية المعدي، واستثناءات حيث يكون IL-10 منخفضًا في سرطان الغدد الليمفاوية المبكر أو منخفض الدرجة.
نقاط نتائج الفحص
Section titled “نقاط نتائج الفحص”يُؤخذ في الاعتبار بزل الغرفة الأمامية عندما لا يتم تأكيد التشخيص بالفحوصات غير الباضعة مثل التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) وتصوير الأوعية بالفلوريسئين (FFA). في الحالات المقاومة للعلاج كـ«التهاب العنبية»، يجب مراعاة سرطان الغدد الليمفاوية الخبيث والبحث عن IL-10 وIL-6 والفحص الخلوي وإعادة ترتيب الجينات (وحيدة النسيلة).
3. الأسباب والحاجة إلى بزل الغرفة الأمامية
Section titled “3. الأسباب والحاجة إلى بزل الغرفة الأمامية”أسباب التهاب العنبية المعدي
Section titled “أسباب التهاب العنبية المعدي”في التهاب العنبية المعدي (10-20% من حالات التهاب العنبية الكلي)، يؤدي تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) لعينة الخزانة الأمامية إلى التشخيص النهائي.
الأسباب المعدية الرئيسية:
- مجموعة فيروسات الهربس (HSV، VZV، CMV): تفاعل البوليميراز المتسلسل لسائل الخزانة الأمامية فعال في تشخيص التهاب القزحية والجسم الهدبي الهربسي، والنخر الشبكي الحاد، والتهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا.
- التوكسوبلازما: يتم التشخيص أيضًا بنسبة الأجسام المضادة في المصل وسائل الخزانة الأمامية (قيمة Q).
- الزهري: ضروري للتمييز عن التهاب العنبية الكلي (يمكن أن يتخذ شكلًا أماميًا أو خلفيًا).
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”مؤشرات بزل الغرفة الأمامية
Section titled “مؤشرات بزل الغرفة الأمامية”من الناحية العينية، يُنظر في بزل الغرفة الأمامية في الحالات التالية:
- تشخيص التهاب القزحية والجسم الهدبي الهربسي، نخر الشبكية الحاد، التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا: الكشف عن الحمض النووي الفيروسي بواسطة PCR في سائل الغرفة الأمامية
- داء المقوسات العيني: التشخيص بنسبة الأجسام المضادة في سائل الغرفة الأمامية والمصل (قيمة Q)
- الاشتباه في اللمفوما الخبيثة: نسبة IL-10/IL-6، الفحص الخلوي، طفرة MyD88 L265P
- التحري عن سبب التهاب العنبية المقاوم للعلاج
التقنية والإجراء
Section titled “التقنية والإجراء”بزل الغرفة الأمامية هو إجراء يمكن إجراؤه في العيادة الخارجية باستخدام تقنية معقمة. عادةً ما يكون التخدير الموضعي بالقطرات كافياً. من الأهمية بمكان تجنب إصابة العدسة، ويجب الحفاظ على اتجاه الإبرة موازياً لسطح القزحية. يُفضل أن تكون الحدقة متقلصة.
ملخص الإجراء:
- إعطاء مخدر موضعي (قطرات عينية).
- تطبيق موضعي لمحلول البوفيدون اليود.
- تركيب جفن مفتوح لتأمين المجال الجراحي.
- إدخال إبرة 30G مثبتة على محقنة توبركولين سعة 1 مل من خلال الحوف القرني الصدغي (أو القرنية الشفافة) بالتوازي مع سطح القزحية إلى الحجرة الأمامية، مع وضع طرف الإبرة فوق المنطقة المحيطية الوسطى للقزحية.
- شفط حوالي 0.1-0.2 مل من الخلط المائي مع تجنب ملامسة القزحية والعدسة. قد يتطلب الغرض من الفحص سحب حوالي 0.2 مل.
- الضغط برفق بمسحة قطنية معقمة على موقع الإدخال لمدة 10-20 ثانية.
- تطبيق قطرات مضاد حيوي للعين وارتداء غطاء العين.
- بعد حوالي 30 دقيقة، يتم إعادة التقييم للتحقق من إعادة تشكيل الغرفة الأمامية ووجود نزف في الغرفة الأمامية (hyphema).
ملاحظات تقنية: يجب اختيار موقع البزل بالقرب من مركز القرنية بعيدًا عن الملتحمة (لأن القرب من الملتحمة يزيد من خطر النزف أو انحشار القزحية). عند سحب الإبرة، يجب تطبيق ضغط إيجابي طفيف لتصريف كمية صغيرة من العينة من طرف الإبرة لمنع التلوث. من المهم عدم شفط كمية كبيرة من الخلط المائي لتجنب انهيار الغرفة الأمامية، مع الحفاظ على عدم انحشار القزحية في موقع البزل.
يمكن إجراء البزل باستخدام المجهر الحيوي المصباحي أو بدونه. في حالة عدم تعاون المريض أو عند إجراء البزل في وضع الاستلقاء، قد لا يُستخدم المصباح الشقي. إجراء البزل في وضع الاستلقاء يقلل من خطر إصابة العدسة.
Q
هل تُستخدم إبرة 25G أم 30G لبزل الغرفة الأمامية؟
A
الإبرة الموصى بها هي 30G (مثبتة على محقنة توبركولين سعة 1 مل). يمكن أيضًا استخدام إبرة حادة 25G أو 27G للبزل المباشر، ولكن مقارنة بطريقة الشفط بإبرة 25G بعد ثقب بسكين، تكون الإبر الحادة أقل حدة مما يجعل اتجاه العين أو طرف الإبرة أكثر عرضة للتغير، مما يتطلب معالجة أكثر حذرًا. أظهرت دراسات السلامة أن بزل الغرفة الأمامية لدى مرضى التهاب العنبية هو إجراء آمن. 1)
5. المضاعفات والسلامة
Section titled “5. المضاعفات والسلامة”المضاعفات المحتملة
Section titled “المضاعفات المحتملة”بزل الغرفة الأمامية هو إجراء آمن بشكل عام، ولكن تم الإبلاغ عن المضاعفات التالية.1)
- علامة أمسلر (Amsler sign): ميل الأوعية الدموية في الغرفة الأمامية للنزف بسهولة أثناء الإجراء. يجب توخي الحذر بشكل خاص في مرضى التهاب العنبية.
- نزف الغرفة الأمامية (hyphema)
- التهاب باطن المقلة (Endophthalmitis)
- خراج القرنية
- إصابة القرنية والقزحية والعدسة والجزء الخلفي من العين
- عدوى القرنية
- الحاجة إلى التحول إلى أخذ عينة من الجسم الزجاجي
لتقليل هذه المضاعفات، من المهم الالتزام الصارم بالتعقيم وإتقان التقنية.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”الأهمية التشخيصية للخلط المائي
Section titled “الأهمية التشخيصية للخلط المائي”الخلط المائي هو سائل شفاف يدور في الغرفة الأمامية، ويحتوي على نواتج الأيض داخل العين والخلايا المناعية ومسببات الأمراض والسيتوكينات. في العين الطبيعية التي تعمل فيها حاجز الدم-العين، يصعب مرور الخلايا المناعية، ولكن في التهاب العنبية، يؤدي انهيار حاجز الدم-الخلط المائي إلى تدفق الخلايا الالتهابية والبروتينات والخلايا المناعية إلى الغرفة الأمامية.
العلامات التشخيصية الموجودة في الخلط المائي:
- DNA/RNA للعامل الممرض (يكتشف بواسطة PCR)
- السيتوكينات (مثل IL-10 وIL-6 وIFN-γ)
- الخلايا السرطانية/الخبيثة (فحص الخلايا)
- الأجسام المضادة (تشخيص قيمة Q للتوكسوبلازما)
- الطفرات الجينية (MyD88 L265P: سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا البائية)
تقدم تقنية PCR المتعددة
Section titled “تقدم تقنية PCR المتعددة”في السنوات الأخيرة، أدى التقدم في التشخيص الجزيئي مثل تقنية PCR المتعددة للحمض النووي الممرض واختبار السيتوكينات في السائل داخل العين إلى زيادة حالات التشخيص المؤكد لالتهاب العنبية. ومع ذلك، لا يزال حوالي 40% من الحالات غير قابلة للتصنيف باستخدام تقنيات التشخيص التقليدية.
تعتبر خزعة السائل الزجاجي (أخذ عينات من داخل الزجاجي) عن طريق جراحة الزجاجي مفيدة أيضًا للتشخيص المؤكد، لكن بزل الغرفة الأمامية يتميز بكونه أقل توغلاً وأسرع ويمكن إجراؤه في العيادة الخارجية.
7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”تطبيق التسلسل من الجيل التالي
Section titled “تطبيق التسلسل من الجيل التالي”من المتوقع أن يؤدي تطبيق تقنية التسلسل من الجيل التالي (NGS) على عينات الخلط المائي إلى تمكين الكشف عن مسببات الأمراض غير المعروفة التي لا يمكن اكتشافها بواسطة PCR، والكشف المتزامن عن مسببات الأمراض المتعددة.
تطور تقنيات التقييم غير الجراحية للحجرة الأمامية
Section titled “تطور تقنيات التقييم غير الجراحية للحجرة الأمامية”يجري تطوير تقنيات التقييم غير الجراحية للبروتينات والخلايا في الحجرة الأمامية باستخدام مقياس الخلايا الوميضية بالليزر والمجهر الليزري المتحد البؤر. إذا أمكن الحصول على معلومات نوعية عن الخلايا والبروتينات في الحجرة الأمامية بطريقة غير جراحية، فقد يكون من الممكن تضييق مؤشرات البزل وتقليل الحاجة إلى بزل الحجرة الأمامية.
توحيد المؤشرات الحيوية للخلط المائي
Section titled “توحيد المؤشرات الحيوية للخلط المائي”هناك حاجة إلى توحيد معايير التشخيص، مثل تحديد عتبة نسبة IL-10/IL-6. في الوقت الحالي، لا توجد معايير موحدة بين الدراسات المختلفة، ومن الضروري وضع بروتوكول قياس موحد لتعميم الاستخدام في الممارسة السريرية اليومية.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”-
Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]
-
Marín Payá E, Aguilar González M, Rahhal Ortuño M, et al. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):369–372.