La ponction de la chambre antérieure (Anterior Chamber Paracentesis) est une procédure invasive consistant à prélever l’humeur aqueuse de la chambre antérieure de l’œil. Elle est utilisée comme aide au diagnostic de l’uvéite. 1)
Les uvéites antérieures, intermédiaires, postérieures et panuvéites représentent plus de 10 % des causes de déficience visuelle dans les pays occidentaux. Parmi elles, l’uvéite antérieure est la plus fréquente, atteignant jusqu’à 60 % de toutes les uvéites. Les uvéites infectieuses représentent 10 à 20 % de tous les cas.
L’approche diagnostique de l’uvéite repose sur une anamnèse détaillée et un examen clinique. Cependant, de nombreux cas difficiles ne permettent pas d’identifier la cause sous-jacente, nécessitant des techniques invasives de prélèvement d’échantillons. La ponction de la chambre antérieure présente l’avantage d’un risque de complications plus faible que le prélèvement vitréen et peut être réalisée rapidement en ambulatoire. La réalisation précoce d’un test PCR spécifique à l’agent pathogène facilite un diagnostic rapide et la mise en place d’un traitement approprié.
La ponction de la chambre antérieure pour test PCR est envisagée dans les situations suivantes : présentation clinique atypique, uvéite récurrente d’origine inconnue, cas résistants au traitement, patients immunodéprimés ou âgés avec un tableau clinique peu clair, cas où l’examen du fond d’œil est difficile. Même dans l’uvéite due à une primo-infection par le VZV, la PCR de l’humeur aqueuse peut confirmer la présence d’ADN du VZV. 2)
Lorsqu’une cause infectieuse est suspectée, la PCR est plus sensible que la culture et est privilégiée. Elle permet de détecter avec précision de minuscules quantités d’ADN/ARN pathogène dans l’humeur aqueuse.
Principaux agents pathogènes détectables par PCR :
Les tests PCR sur l’humeur aqueuse spécifiques à ces agents pathogènes ont une sensibilité et une spécificité diagnostiques élevées, comparables à celles de la biopsie vitréenne et des tests sérologiques. Les tests PCR sur l’humeur aqueuse peuvent modifier le diagnostic et la stratégie thérapeutique chez une proportion considérable de patients.
Exemple d’infection primaire à VZV : Un cas d’uvéite antérieure et de vascularite rétinienne associée à une infection primaire à VZV chez un patient diabétique a été rapporté, où la PCR de l’humeur aqueuse a confirmé la présence d’ADN du VZV, et un traitement par valaciclovir plus stéroïdes a montré une évolution favorable. 2)
Les inconvénients de la PCR incluent le coût, les limites du volume de prélèvement (difficulté à réaliser plusieurs tests simultanément), l’amplification erronée de contaminants, et l’échec de détection en cas de faible cellularité.
La mesure des cytokines dans l’humeur aqueuse aide à différencier l’étiologie de l’uvéite.
Profil cytokinique des uvéites inflammatoires
Uvéite virale : présence de cytokines immunorégulatrices telles que IL-6, IL-10, IFN-γ.
Uvéite idiopathique : augmentation des cytokines inflammatoires comme IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, IFN-γ, IL-8, MCP-1.
Aide à la distinction entre infectieux et non infectieux : certains profils cytokiniques soutiennent le diagnostic.
Diagnostic différentiel du lymphome intraoculaire (important)
IL-10 élevé et rapport IL-10/IL-6 > 1 : suggère un lymphome B actif (lymphome intraoculaire primitif). Dans l’uvéite, l’IL-6 est augmentée.
Analyse de la mutation MyD88 L265P : outil utile pour le diagnostic des lymphomes à cellules B. Elle est généralement réalisée sur des échantillons de vitré, mais des analyses sur des échantillons d’humeur aqueuse ont également été rapportées récemment.
Remarque : Il existe des exceptions où l’IL-10 est élevée dans l’uvéite infectieuse, et des cas de lymphome de bas grade précoce où l’IL-10 est faible.
Envisager une ponction de la chambre antérieure lorsque le diagnostic n’est pas confirmé par des examens non invasifs tels que la tomographie par cohérence optique (OCT) ou l’angiographie à la fluorescéine (FFA). Dans les cas d’uvéite résistante au traitement, suspecter un lymphome malin et rechercher l’IL-10, l’IL-6, la cytologie et le réarrangement génique (monoclonalité).
Dans l’uvéite infectieuse (10 à 20 % de toutes les uvéites), la PCR par ponction de la chambre antérieure conduit directement au diagnostic définitif.
Principales causes infectieuses :
En ophtalmologie, la ponction de la chambre antérieure est envisagée dans les cas suivants :
La ponction de la chambre antérieure est une procédure réalisable en ambulatoire sous technique stérile. En général, une anesthésie topique par gouttes est suffisante. Il est essentiel d’éviter les lésions du cristallin, et la direction de l’aiguille doit être maintenue parallèle au plan de l’iris. Il est souhaitable d’avoir une pupille contractée.
Résumé de la procédure :
Points techniques : Choisir le site de ponction plus près du centre de la cornée que du côté conjonctival (une proximité de la conjonctive augmente le risque de saignement et d’incarcération de l’iris). Lors du retrait de l’aiguille, appliquer une légère pression positive pour drainer un peu d’échantillon de la pointe de l’aiguille afin d’éviter la contamination. Une aspiration excessive d’humeur aqueuse peut entraîner un collapsus de la chambre antérieure ; il est important de ne pas aspirer au point de provoquer une incarcération de l’iris au site de ponction.
Il existe des méthodes avec et sans utilisation du microscope à lampe à fente. Si le patient n’est pas coopératif ou si la procédure est réalisée en décubitus dorsal, la lampe à fente peut ne pas être utilisée. La réalisation en décubitus dorsal minimise le risque de lésion du cristallin.
L’aiguille recommandée est la 30G (montée sur une seringue à tuberculine de 1 mL). Il est également possible de réaliser la ponction avec une aiguille tranchante de 25G ou 27G dès le début, mais par rapport à la méthode consistant à perforer avec un couteau puis à aspirer avec une aiguille de 25G, l’aiguille tranchante est moins tranchante, ce qui rend la direction du globe oculaire et de la pointe de l’aiguille plus variable. Une manipulation plus prudente est nécessaire. Les études de sécurité montrent que la ponction de la chambre antérieure chez les patients atteints d’uvéite est une procédure sûre. 1)
La ponction de la chambre antérieure est généralement une procédure sûre, mais les complications suivantes ont été rapportées. 1)
Pour minimiser ces complications, il est important de respecter strictement les règles d’asepsie et de maîtriser la technique.
L’humeur aqueuse est un liquide transparent qui circule dans la chambre antérieure et contient des métabolites intraoculaires, des cellules immunitaires, des agents pathogènes et des cytokines. Dans un œil normal où la barrière hémato-oculaire fonctionne, les cellules immunitaires ont du mal à passer, mais dans l’uvéite, la rupture de la barrière hémato-aqueuse permet aux cellules inflammatoires, aux protéines et aux cellules immunitaires de pénétrer dans la chambre antérieure.
Marqueurs diagnostiques présents dans l’humeur aqueuse :
Ces dernières années, les progrès du diagnostic moléculaire, tels que la PCR multiplex pour l’ADN pathogène et les tests de cytokines dans le liquide intraoculaire, ont augmenté le nombre de cas d’uvéite confirmés. Cependant, près de 40 % des cas restent non classifiables avec les techniques de diagnostic conventionnelles.
La biopsie du vitré par vitrectomie (échantillonnage intravitréen) est également utile pour le diagnostic définitif, mais la ponction de la chambre antérieure est moins invasive, plus rapide et peut être réalisée en ambulatoire, ce qui la rend supérieure.
L’application de la technologie de séquençage de nouvelle génération (NGS) aux échantillons d’humeur aqueuse devrait permettre la détection simultanée d’agents pathogènes inconnus non détectables par PCR et de multiples agents pathogènes.
Le développement de techniques d’évaluation non invasives des protéines et des cellules de la chambre antérieure à l’aide de compteurs de cellules à flare laser et de microscopes confocaux à laser progresse. Si des informations qualitatives sur les cellules et les protéines présentes dans la chambre antérieure peuvent être obtenues de manière non invasive, il pourrait être possible de mieux cibler les indications de ponction et de réduire la nécessité d’une ponction de la chambre antérieure.
La normalisation des critères diagnostiques, comme le seuil du rapport IL-10/IL-6, est nécessaire. Actuellement, les valeurs de référence ne sont pas uniformisées entre les études, et l’établissement de protocoles de mesure standardisés est indispensable pour une utilisation en pratique clinique courante.
Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]
Marín Payá E, Aguilar González M, Rahhal Ortuño M, et al. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):369–372.
