L’endophtalmie (Endophthalmitis) est un terme générique désignant une inflammation purulente caractérisée par une infiltration massive de cellules inflammatoires dans les liquides intraoculaires, y compris la cavité vitréenne et la chambre antérieure. C’est une urgence ophtalmologique typique, car elle progresse rapidement et peut entraîner une perte de vision irréversible en peu de temps si un traitement approprié est retardé.
Selon la voie de développement, elle est largement classée en deux types : exogène et endogène.
Endophtalmie exogène
Type postopératoire aigu : survient le plus souvent après une chirurgie de la cataracte. Se développe dans les 6 semaines suivant l’opération.
Type tardif (postopératoire chronique) : survient plusieurs semaines à plusieurs mois après la chirurgie. Causé par P. acnes, entre autres.
Traumatique : les agents pathogènes pénètrent directement par une plaie perforante du globe oculaire. Incidence de 0,9 à 18 % chez l’adulte, et de 5 à 54 % chez l’enfant. 2)
Liée à une bulle de filtration ou après injection intravitréenne : l’incidence après administration d’anti-VEGF est en augmentation.
Endophtalmie endogène
Bactérienne : complique 0,04 à 0,5 % des bactériémies. 1) Dissémination hématogène à partir de foyers infectieux d’autres organes (poumon, foie, endocardite, etc.).
Fongique : principalement due au genre Candida, survient souvent chez les patients immunodéprimés ou porteurs d’un cathéter veineux central à long terme.
Liée à K. pneumoniae : dans une étude taïwanaise sur 12 ans, elle représente 55,8 % des EE. 1) Forte association avec le diabète et l’abcès hépatique.
L’endophtalmie endogène (EE) survient dans 0,04 à 0,5 % des cas de bactériémie 1) et, en cas d’abcès hépatique (PLA) à K. pneumoniae hypervirulent (hvKP), l’incidence de l’EE atteint 3,4 à 12,6 %. 3)
QL'endophtalmie ne survient-elle qu'après une chirurgie de la cataracte ?
A
La chirurgie de la cataracte est la cause la plus fréquente, mais il existe diverses voies exogènes telles que les traumatismes, les injections intravitréennes d’anti-VEGF et les infections liées aux bulles de filtration. De plus, il existe une endophtalmie endogène où l’infection se propage à l’œil par voie hématogène à partir d’un foyer infectieux systémique, nécessitant une attention particulière chez les patients diabétiques ou immunodéprimés.
Xiaojie Lu; Bei Liu; Tiemei Yie; Weiwei Wang. Endophthalmitis caused by Abiotrophia defectiva with initial presentation as retinal vasculitis: a case report. J Med Case Rep. 2025 Jul 11; 19:336. Figure 2. PMCID: PMC12247376. License: CC BY.
Images obtenues après l’hospitalisation du patient. a : L’examen à la lampe à fente a révélé un hypopyon de 1,5 mm (flèche rouge indiquant l’hypopyon). b : Une échographie en mode B a confirmé des opacités vitréennes denses (flèche rouge indiquant l’opacité vitréenne).
Baisse de l’acuité visuelle : plainte la plus fréquente rapportée par le patient. 5)
Douleur oculaire : présente dans 74 % des cas d’EVS, mais absente dans environ 25 % des cas ou plus. La présence ou l’absence de douleur ne doit pas exclure une endophtalmie.
Rougeur et photophobie : apparaissent précocement comme signes aigus d’inflammation. 5)
Myodésopsies : symptômes visuels dus à l’infiltration de cellules inflammatoires dans le vitré. 5)
QL'endophtalmie provoque-t-elle toujours une douleur ?
A
Selon les données de l’EVS, la douleur oculaire est présente dans 74 % des cas, mais plus de 25 % des patients ne ressentent aucune douleur. En cas de baisse soudaine de la vision ou de rougeur après une chirurgie ou une injection, il est nécessaire de suspecter activement une endophtalmie et de consulter, même en l’absence de douleur.
La fréquence des principaux signes cliniques (EVS) est présentée ci-dessous.
Signes
Fréquence (EVS)
Hypopyon
85%
Opacité des milieux transparents (vitrite)
79%
Acuité visuelle inférieure à la perception lumineuse
26%
Hypopyon : signe le plus caractéristique de l’endophtalmie. Accumulation de pus blanc à blanc-jaunâtre dans la partie inférieure de la chambre antérieure sous l’effet de la gravité.
Hyperhémie conjonctivale et œdème cornéen : reflet d’une inflammation sévère du segment antérieur. 5)
Fibrine et hyalite : l’opacification du vitré rend difficile la visualisation du fond d’œil. 5)
Périphlébite rétinienne : l’un des signes du fond d’œil les plus précoces dans l’endophtalmie endogène.
Dans une étude multicentrique portant sur 610 yeux, l’infection par des bactéries hautement toxiques présentait un odds ratio de 4,48 pour une perte sévère de la vision (LP ou moins) et de 1,90 pour un décollement de la rétine ou une énucléation. 4)
Facteurs de mauvais pronostic :
Faible acuité visuelle à la consultation (perception lumineuse ou moins)
L’évaluation de l’acuité visuelle lors de la consultation est primordiale pour déterminer la stratégie thérapeutique. D’après les données de l’EVS, la distinction entre perception lumineuse (PL) ou moins et mouvement de la main (MM) ou plus constitue un point de bifurcation dans le choix du traitement (voir la section « Traitement standard »).
Évaluer le degré d’hypopyon, l’œdème cornéen, la présence de fibrine, etc. La gonioscopie permet de détecter un hypopyon dans l’angle (angle hypopyon).
En cas de vitréite ou d’œdème cornéen rendant le fond d’œil difficile à visualiser, cet examen est indispensable pour évaluer les échos intravitréens et confirmer l’absence de décollement de rétine.
Échantillon de vitré : le taux de positivité est plus élevé que pour l’humeur aqueuse. Dans l’EVS, le taux de positivité de l’humeur aqueuse n’est que de 4,2 %, et la ponction du vitré est la clé du diagnostic.
Taux de culture positive : dans une étude multicentrique, 296 yeux sur 610 (48,5 %) étaient positifs. 4)
mNGS (séquençage métagénomique de nouvelle génération) : utile pour identifier des agents pathogènes rares difficiles à cultiver (genre Paenibacillus, etc.). 2)
Diagnostic différentiel : TASS (syndrome toxique du segment antérieur)
Dans l’inflammation de la chambre antérieure postopératoire précoce, il est important de différencier le TASS. 5)
TASS : apparition rapide dans les 12 à 24 heures postopératoires, absence de vitrite, répond aux corticostéroïdes topiques
Endophtalmie postopératoire : survient généralement 2 à 7 jours après l’opération, avec opacité du vitré, nécessite un traitement antibiotique
QComment distinguer l'endophtalmie du TASS ?
A
Le TASS survient le lendemain de l’opération (dans les 12 à 24 heures) et ne s’accompagne pas de vitrite, ce qui constitue le principal point de distinction avec l’endophtalmie. 5) Le TASS répond aux corticostéroïdes topiques, tandis que dans l’endophtalmie, l’administration précoce d’antibiotiques est indispensable ; la distinction entre les deux a un impact direct sur la stratégie thérapeutique. En cas de doute, un prélèvement par ponction du vitré est réalisé.
Choix thérapeutique basé sur les recommandations de l’EVS (endophtalmie après chirurgie de la cataracte ou après implantation secondaire d’un cristallin intraoculaire) : 5)
Tap & Inject
Indication : patients dont l’acuité visuelle à la consultation est ≥ perception manuelle (HM).
Procédure : réaliser une ponction du vitré (tap) + injection intravitréenne d’antibiotiques (inject).
Selon l’EVS, dans le groupe avec acuité visuelle ≥ HM, il n’y a pas de différence significative de l’acuité visuelle finale entre la vitrectomie immédiate et le Tap & Inject. Cette dernière est donc le traitement de première intention, moins invasif.
Vitrectomie immédiate
Indication : cas où l’acuité visuelle à la consultation est inférieure ou égale à la perception lumineuse (PL).
Efficacité : dans le groupe vitrectomie, 33 % des patients ont atteint une acuité visuelle de 20/40 ou plus, contre 11 % dans le groupe ponction (Tap). 5)
La vitrectomie immédiate permet d’éliminer les agents pathogènes et les substances inflammatoires du vitré. Au Japon, de nombreux établissements pratiquent une vitrectomie précoce dans l’espoir d’améliorer le pronostic visuel.
Les directives de l’ESCRS (2024) recommandent ce qui suit :8)
Injection intracamérulaire de céfuroxime : L’ESCRS recommande l’administration d’antibiotiques intracamérulaires à la fin de la chirurgie de la cataracte.8)
Les collyres antibiotiques pré- et postopératoires sont une mesure auxiliaire pour réduire la charge bactérienne à la surface oculaire, mais leur bénéfice supplémentaire par rapport aux antibiotiques intracamérulaires n’est pas clair.9)10)
La standardisation des mesures de prévention des infections, y compris l’utilisation d’antibiotiques dans la chambre antérieure, est au cœur de la prévention de l’endophtalmie postopératoire. 8)
La prise en charge de l’infection systémique est prioritaire. Selon les recommandations de l’IDSA, pour l’endophtalmie associée à un abcès hépatique à K. pneumoniae (PLA), les antibiotiques doivent être administrés pendant 4 à 6 semaines. 1) Le traitement local oculaire (injection intravitréenne d’antibiotiques, vitrectomie) est réalisé en parallèle du traitement systémique.
QComment traite-t-on l'endophtalmie endogène ?
A
En complément du traitement local par vitrectomie et injection intravitréenne d’antibiotiques, un traitement antibiotique systémique de la maladie sous-jacente (abcès hépatique, bactériémie, etc.) est poursuivi pendant 4 à 6 semaines. 1) La gestion des comorbidités telles que le diabète et l’immunosuppression est également réalisée en parallèle, et une collaboration avec le service des maladies infectieuses est indispensable.
Lors d’une chirurgie ou d’un traumatisme, les bactéries commensales périoculaires pénètrent dans l’œil et prolifèrent rapidement dans la cavité vitréenne et la chambre antérieure, qui sont immunologiquement isolées. En raison de la faible capacité de défense de l’œil contre les staphylocoques, même une petite quantité de bactéries peut provoquer une infection.
Les bactéries hautement virulentes sont relativement plus fréquentes après une chirurgie du glaucome ou une vitrectomie, car ces interventions entraînent une rupture de la barrière conjonctivale qui favorise l’invasion par des bactéries commensales de la cavité buccale ou environnementales. 4)
Les agents pathogènes sont disséminés par voie hématogène dans l’œil à partir d’un foyer infectieux dans un autre organe (abcès hépatique, pneumonie, endocardite, etc.). L’infection commence généralement dans le segment postérieur via les vaisseaux rétiniens, puis s’étend à l’uvée et au vitré.
Facteurs de virulence de K. pneumoniae hypervirulent (hvKP) :
Polysaccharide capsulaire (CPS) : confère une résistance à la phagocytose. Forme des colonies mucoïdes (hypermucoviscosité) typiques des hvKP. 1)3)
Lipopolysaccharide (LPS) : active la cascade inflammatoire.
Sidérophores (mécanisme d’acquisition du fer) : favorisent la prolifération en captant le fer de l’hôte.
Gènes de virulence : peg-344, iutA, rmpA sont associés à une haute virulence. 1)3)
Dans le diabète, l’hyperglycémie augmente la perméabilité vasculaire, favorisant l’invasion des vaisseaux rétiniens par hvKP 3), et la diminution de la fonction des neutrophiles affaiblit la défense contre l’infection. Ceci est considéré comme l’une des raisons de la fréquence élevée d’EE associée à la PLA chez les patients diabétiques.
Yap et al. (2025) ont rapporté, dans une étude multicentrique portant sur 610 yeux, que les endophtalmies causées par des bactéries hautement virulentes (bactéries buccales, Streptococcus, etc.) présentaient, par rapport aux bactéries faiblement virulentes, un odds ratio (OR) de 4,48 pour une baisse sévère de l’acuité visuelle (perception lumineuse ou moins) et un OR de 1,90 pour un décollement de rétine ou une énucléation. 4) Le taux de culture positive était de 48,5 % (296/610 yeux). Ces résultats indiquent que l’estimation de la bactérie pathogène lors de la consultation (basée sur la technique chirurgicale, le mécanisme de la blessure et l’évolution clinique) contribue à la prédiction du pronostic.
Endophtalmie après injection anti-VEGF : analyse à grande échelle via le registre IRIS
Une étude utilisant l’IRIS Registry (2025) portant sur 1044 cas d’endophtalmie après injection intravitréenne d’anti-VEGF a rapporté qu’il n’y avait pas de différence significative de l’acuité visuelle finale entre la vitrectomie précoce et l’injection intravitréenne d’antibiotiques seule. 6) Cela suggère que le Tap & Inject pourrait éviter une intervention excessive chez les patients ayant une bonne acuité visuelle initiale.
Chronologie de la suture oculaire post-traumatique et endophtalmie
Blanch et al. (Ophthalmology) ont réalisé une revue systématique incluant 8497 yeux, comparant la suture primaire précoce et tardive dans les traumatismes oculaires ouverts, et ont examiné l’impact sur l’incidence de l’endophtalmie. 7) La suture précoce est recommandée pour réduire le risque d’infection en empêchant la pénétration de pathogènes dans l’œil.
Lu et al. (2025) ont rapporté un cas d’infection systémique et d’endophtalmie causée par le genre Paenibacillus, une espèce bactérienne rare difficile à identifier par culture, mais identifiée par mNGS (séquençage métagénomique de nouvelle génération).2) La mNGS est considérée comme une technologie prometteuse pour déterminer la cause des endophtalmies à culture négative.
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. PMID: 40018950.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. PMID: 39240403.
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