La douleur oculaire et la sensation de corps étranger sont parmi les plaintes les plus fréquentes en consultation ophtalmologique. Leurs causes sont très variées, allant de pathologies bénignes courantes comme la sécheresse oculaire ou les micro-lésions de l’épithélium cornéen à des urgences ophtalmologiques menaçant la vision telles que le glaucome aigu par fermeture de l’angle, l’endophtalmie ou la sclérite postérieure.
L’œil est composé de tissus de sensibilité différente (cornée, sclère, uvée, nerf optique), et la nature de la douleur reflète précisément le site de la lésion. Les lésions de la surface oculaire (cornée, conjonctive) provoquent une sensation de sable ou de corps étranger, l’inflammation de la sclère ou de l’iris une douleur sourde et une sensibilité à la pression, tandis qu’une élévation brutale de la pression intraoculaire se manifeste par une douleur pulsatile intense avec maux de tête et nausées. La combinaison de la nature de la douleur et des symptômes associés permet de différencier les pathologies urgentes sans les méconnaître.
La douleur oculaire est l’un des principaux motifs de consultation en urgence ophtalmologique, et une douleur accompagnée d’une baisse de vision est particulièrement urgente 1). La prévalence de la sécheresse oculaire est élevée (25 à 30 %), ce qui en fait l’une des causes les plus fréquentes de douleur et de sensation de corps étranger. Le glaucome aigu par fermeture de l’angle est une urgence fréquente chez les femmes d’Asie de l’Est, et un retard de traitement peut entraîner des lésions irréversibles du nerf optique. La sclérite nécrosante a un taux de cécité d’environ 40 % et constitue la catégorie la plus grave des sclérites.
L’évaluation globale de la nature, de la localisation, du mode d’apparition, des symptômes associés, de l’utilisation de lentilles de contact et des antécédents médicaux généraux est la première étape pour une consultation appropriée et un choix thérapeutique adapté.
2. Classification anatomique de la douleur oculaire et de la sensation de corps étranger
Classer la douleur oculaire et la sensation de corps étranger selon le tissu d’origine facilite l’évaluation de l’urgence et la réduction des diagnostics différentiels.
Principaux symptômes : Sensation de gravier, corps étranger, sable dans l’œil
La douleur provenant de la cornée, de la conjonctive et de l’épithélium de surface oculaire est souvent perçue comme une sensation de corps étranger ou de gravier. L’épithélium cornéen est densément innervé par les terminaisons du nerf trijumeau, de sorte que même une lésion mineure provoque un inconfort intense6). Si le clignement des yeux améliore temporairement les symptômes, on suspecte une sécheresse oculaire ; s’ils persistent constamment, on suspecte un corps étranger ou une lésion épithéliale.
Maladies représentatives : Sécheresse oculaire, corps étranger cornéen (particule métallique, grain de sable), perte/défaut épithélial cornéen (érosion liée aux lentilles de contact, érosion épithéliale récurrente), kératite infectieuse (bactérienne, virale, à Acanthamoeba, fongique), kératopathie ponctuée superficielle (SPK), conjonctivite allergique (prurit intense)
L’inflammation de la sclère, de l’épisclère et de l’uvée antérieure se caractérise par une douleur sourde et une sensation de pression dans tout le globe oculaire. L’épisclérite se présente avec des symptômes transitoires d’irritation, de chaleur et de corps étranger, sans douleur ni sensibilité, tandis que la sclérite se manifeste par une hyperhémie et une douleur oculaire, souvent avec une sensibilité et une douleur pulsatile sévère. L’iridocyclite (uvéite antérieure) s’accompagne d’une hyperhémie ciliaire et d’une photophobie.
Maladies représentatives : Épisclérite (irritation, sensation de chaleur, souvent indolore), sclérite antérieure (diffuse ou nodulaire : douleur pulsatile), iridocyclite
Profond (augmentation de la pression intraoculaire, partie postérieure, orbite)
Une augmentation brutale de la pression intraoculaire ou une inflammation de la partie postérieure du globe et de l’orbite provoque une douleur intense s’étendant à toute la région périoculaire, des céphalées et des nausées. Lors d’une crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle, la pression intraoculaire atteint 40 à 80 mmHg, et les céphalées et vomissements peuvent être confondus avec une maladie gastro-intestinale ou cérébrovasculaire. La douleur aux mouvements oculaires est un signe important de sclérite postérieure, de névrite optique et de cellulite orbitaire.
Maladies représentatives : Crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle (urgence), endophtalmie (postopératoire ou post-traumatique : douleur intense + baisse de l’acuité visuelle), sclérite postérieure (douleur aux mouvements oculaires), névrite optique, cellulite orbitaire3)
3. Principales causes de douleur oculaire (tableau de diagnostic différentiel)
Corps étranger métallique enfoncé dans la cornée avec anneau de rouille
Zakaria J, Peña J. Corneal Rust Ring. JETem. 2018;3(4). DOI: 10.21980/J8X067. Figure 1. Source ID: JETem2018-corneal-rust-ring. License: CC BY 4.0.
Photographie au microscope à lampe à fente d’un corps étranger métallique enfoncé dans la cornée de l’œil gauche à 3 heures, avec un anneau de rouille (flèche) formé autour. Correspond au corps étranger cornéen traité dans la section « 3. Principales causes de douleur oculaire (tableau de diagnostic différentiel) ».
Organiser les principaux diagnostics différentiels en combinant la nature de la douleur, les symptômes associés et l’urgence.
Nature de la douleur
Maladies causales typiques
Principaux symptômes associés
Urgence
Sensation de corps étranger / grain de sable (léger)
Œil sec, lésions épithéliales cornéennes, corps étranger cornéen, troubles liés aux lentilles de contact
Œil sec : Instabilité quantitative et qualitative du film lacrymal entraînant des lésions de l’épithélium de surface oculaire. Une altération de la couche mucineuse, aqueuse ou lipidique provoque une sensation de corps étranger, de sécheresse et de fatigue oculaire. La sensation de corps étranger diminue temporairement après le clignement, caractéristique aggravée par l’utilisation prolongée d’écrans (ordinateur, smartphone) et l’air sec de la climatisation. La prévalence est de 25 à 30 %, ce qui en fait l’une des causes les plus fréquentes de douleur oculaire.
Corps étranger cornéen : Pénétration de particules métalliques ou de grains de sable dans la cornée lors du travail du métal, du bois ou par vent fort. Le corps étranger est confirmé à la lampe à fente. Les fragments de fer peuvent former un anneau de rouille (rust ring) et retarder la guérison si l’extraction est incomplète. Le retrait par soi-même comporte un risque de perforation cornéenne, une extraction par un ophtalmologiste est nécessaire 5).
Kératite liée aux lentilles de contact (LC) : La douleur oculaire et la sensation de corps étranger chez les porteurs de LC peuvent indiquer une kératite infectieuse, à ne pas prendre à la légère. En particulier, la kératite à Acanthamoeba survient lors de l’utilisation de LC dans l’eau du robinet ou à la piscine, et peut nécessiter une greffe de cornée en cas d’aggravation2). En cas de douleur oculaire pendant le port de LC, il est recommandé de retirer les lentilles et de consulter un ophtalmologiste dans les 24 heures, sans simplement attendre.
Épisclérite : Inflammation du tissu épiscléral (surface de la sclère à moins de 3 mm du limbe cornéen). Il existe des formes simples (diffuses) et nodulaires. Le diagnostic différentiel avec la conjonctivite peut être problématique ; on utilise le nombre de nodules, leur mobilité, la douleur, la sensibilité à la pression et la réponse aux gouttes d’épinéphrine. Il s’agit généralement d’une maladie bénigne qui guérit spontanément en quelques jours à quelques semaines sans traitement.
Sclérite : Inflammation de toute l’épaisseur de la sclère, principalement d’origine auto-immune. Elle est souvent associée à des maladies auto-immunes systémiques telles que la polyarthrite rhumatoïde, le LED et les maladies liées au HLA-B27. La rougeur est rouge foncé, et l’observation à la lumière naturelle est importante. Le fait que la rougeur ne disparaisse pas avec les gouttes d’épinéphrine est utile pour la distinguer de l’épisclérite. La sclérite nécrosante est grave, avec un taux de cécité d’environ 40 %, nécessitant un bilan systémique et un traitement agressif8).
Crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle : Urgence ophtalmologique où l’angle (jonction entre l’iris et la cornée) se ferme rapidement, obstruant l’écoulement de l’humeur aqueuse et provoquant une élévation brutale de la pression intraoculaire. La pression oculaire atteint ≥40 mmHg (60-80 mmHg dans les cas graves), entraînant une douleur oculaire intense, une rougeur, une vision floue due à un œdème cornéen, des maux de tête, des nausées et des vomissements. Comme les maux de tête et les vomissements prédominent, il peut être confondu avec des maladies gastro-intestinales ou cérébrovasculaires, nécessitant une attention particulière. Plus fréquent chez les femmes d’Asie de l’Est.
QComment distinguer la sensation de corps étranger due à la sécheresse oculaire de celle due à un corps étranger cornéen ?
A
La sensation de corps étranger due à la sécheresse oculaire s’améliore temporairement avec le clignement des yeux, est relativement légère le matin et a tendance à s’aggraver après une lecture prolongée ou l’utilisation d’un ordinateur. Elle survient souvent dans les deux yeux et est liée à un environnement sec ou à une utilisation prolongée d’écrans.
En revanche, la sensation de corps étranger due à un corps étranger cornéen est constante et ne s’améliore pas avec le clignement. Elle s’accompagne de rougeur, de larmoiement et de photophobie (sensibilité à la lumière), et le moment de l’entrée du corps étranger (contact avec du sable, des particules métalliques, des copeaux de bois, etc.) est souvent identifiable.
En cas de doute ou si les symptômes persistent le lendemain, il est fortement recommandé de consulter un ophtalmologiste. Un corps étranger cornéen non traité peut entraîner une infection ou la formation de cicatrices.
Pour préciser la cause de la douleur oculaire ou de la sensation de corps étranger, les éléments d’anamnèse suivants sont importants. Ils peuvent également être utiles pour organiser vos propres symptômes ou ceux de votre famille.
Mode d’apparition : Soudain (aigu) ou progressif (chronique). Une douleur oculaire d’apparition aiguë est plus susceptible d’être une urgence.
Unilatéral ou bilatéral : Une sensation de sable ou de sécheresse dans les deux yeux suggère une sécheresse oculaire ou une toxicité médicamenteuse. Une douleur intense dans un œil suggère une crise de glaucome, une sclérite ou une endophtalmie.
Utilisation de lentilles de contact (LC) : Type de LC, durée de port quotidienne, méthode d’entretien, antécédents d’exposition à l’eau du robinet.
Antécédents professionnels et traumatiques : travail des métaux, travail du bois, soudure, sports, etc. Essentiel pour évaluer la possibilité d’un corps étranger.
Présence de maladies systémiques : polyarthrite rhumatoïde, LED, maladies associées au HLA-B27 (spondylarthrite ankylosante, maladie de Behçet, etc.), maladies thyroïdiennes, tuberculose, etc. Lié à la sclérite et à l’uvéite.
Antécédents chirurgicaux et traumatiques : une aggravation de la douleur oculaire après une chirurgie intraoculaire (cataracte, vitrectomie) suggère une endophtalmie.
Utilisation de collyres en vente libre ou prescrits : les conservateurs (chlorure de benzalkonium, etc.) contenus dans les collyres en vente libre peuvent provoquer des lésions de l’épithélium cornéen, source de sensation de corps étranger et de douleur oculaire4).
Présence de photophobie (sensibilité à la lumière) : signe important d’iridocyclite, de kératite ou de crise de glaucome.
Modifications de l’acuité visuelle : une douleur oculaire accompagnée d’une baisse de l’acuité visuelle augmente considérablement l’urgence1).
Aggravation de la douleur oculaire postopératoire ou post-traumatique + baisse de la vision
Consulter immédiatement en pensant à une endophtalmie
Élevée (consulter le jour même)
Douleur lors des mouvements oculaires + baisse de la vision
Consulter un ophtalmologiste dans la journée
Élevée (consulter le jour même)
Douleur oculaire et rougeur lors du port de lentilles + infiltration cornéenne
Retirer les lentilles et consulter le jour même
Moyenne (dans les 24 heures)
Douleur sourde persistante, sensibilité à la pression, photophobie
Consulter un ophtalmologiste dans les 24 heures
Faible (surveillance possible)
Légère sensation de corps étranger (amélioration avec le clignement)
Consulter un ophtalmologiste si pas d’amélioration en quelques jours
QJ'ai l'impression qu'un grain de poussière est entré dans mon œil, mais je ne le vois pas. Dois-je consulter ?
A
Il est fréquent d’avoir une sensation de corps étranger sans pouvoir visualiser l’objet à l’œil nu. De petites lésions de l’épithélium cornéen (érosions ponctuées, etc.) peuvent être invisibles à l’œil nu mais détectables à la lampe à fente avec coloration à la fluorescéine.
Pour les porteurs de lentilles de contact, retirez immédiatement les lentilles. Si la sensation ne s’améliore pas le lendemain, une consultation ophtalmologique est recommandée. En cas de rougeur, photophobie ou baisse de vision, consultez le jour même. Une sensation de corps étranger durant plus d’une semaine peut être due à une sécheresse oculaire ; l’utilisation de larmes artificielles et une révision des habitudes de vie peuvent être efficaces.
Coloration à la fluorescéine de la cornée en plaques observée dans la sécheresse oculaire (prédominance inférieure)
Komai S, Yokoi N, Kato H, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics (Basel). 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.
Photographie à la lampe à fente d’un patient atteint de sécheresse oculaire montrant une coloration à la fluorescéine ponctuée et en plaques (flèches blanches) de la cornée inférieure, avec un motif de coloration en plaques différent de la kératite ponctuée superficielle habituelle. Correspond à la sécheresse oculaire traitée dans la section « 6. Physiopathologie de la douleur oculaire ».
Les mécanismes de la douleur oculaire et de la sensation de corps étranger varient selon la maladie. Les principales pathologies sont résumées ci-dessous.
Innervation cornéenne et sensibilité à la douleur La cornée est l’un des tissus les plus densément innervés du corps, recevant une innervation dense du nerf trijumeau (branche ophtalmique). En raison de cette densité nerveuse élevée, même des lésions épithéliales mineures, une sécheresse ou un corps étranger peuvent provoquer une forte sensation de corps étranger et une douleur 6). Le rapport sur la douleur et la sensation du TFOS DEWS II a clarifié le concept de douleur oculaire neuropathique dans la sécheresse oculaire, montrant que la sensibilisation nerveuse contribue à la sensation de corps étranger et à la douleur oculaire chroniques 6).
Œil sec : L’instabilité quantitative et qualitative du film lacrymal endommage l’épithélium de surface oculaire. Le film lacrymal est composé de trois couches : lipidique, aqueuse et mucineuse. Toute anomalie de ces couches entraîne un raccourcissement du temps de rupture du film lacrymal (BUT) et une sécheresse de la surface oculaire. Lorsque les lésions épithéliales progressent, une kératopathie ponctuée superficielle (SPK) apparaît, abaissant le seuil de sensibilité cornéenne et créant un cercle vicieux où la sensation de corps étranger et la douleur oculaire s’intensifient.
Épisclérite : Histologiquement non granulomateuse, caractérisée principalement par une vasodilatation et une infiltration lymphocytaire. L’inflammation étant limitée au tissu épiscléral, les symptômes sont plus légers que ceux de la sclérite profonde et ont tendance à guérir spontanément.
Sclérite : Inflammation de toute l’épaisseur de la sclère, principalement d’origine auto-immune. La sclère est un tissu conjonctif dense avasculaire ; une fois l’inflammation installée, elle peut entraîner une nécrose et une perforation. Environ 50 % des cas sont associés à des maladies auto-immunes systémiques telles que la polyarthrite rhumatoïde, le LED, les maladies liées au HLA-B27 et la granulomatose avec polyangéite (GPA). La sclérite nécrosante rend la sclère plus fine et laisse apparaître une teinte bleu-noir, avec un pronostic visuel particulièrement défavorable8).
Crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle : Le bloc pupillaire (adhérence entre la face postérieure de l’iris et la face antérieure du cristallin) augmente la pression de la chambre postérieure, bombant l’iris vers l’avant (bombé irien) et obstruant rapidement l’angle périphérique. L’écoulement de l’humeur aqueuse étant impossible, la pression intraoculaire augmente brusquement (au-dessus de 40 mmHg), perturbant le flux sanguin de la tête du nerf optique. Une ischémie persistante du nerf optique due à une pression élevée entraîne des lésions irréversibles du nerf optique et des déficits du champ visuel. Cette affection est fréquente chez les femmes d’Asie de l’Est, avec des facteurs de risque anatomiques tels que l’hypermétropie, une chambre antérieure peu profonde et une petite cornée.
Lésions de la surface oculaire dues aux conservateurs des collyres en vente libre : Les conservateurs tels que le chlorure de benzalkonium (BAC) contenus dans les collyres en vente libre, lorsqu’ils sont utilisés fréquemment, réduisent l’expression de la mucine dans l’épithélium cornéen et endommagent la fonction de barrière épithéliale. Une kératopathie toxique due à l’utilisation prolongée de multiples médicaments peut être à l’origine d’une sensation chronique de corps étranger et de douleur oculaire4).
Nouveaux traitements pour la sécheresse oculaire : Le diguafosol sodique (3 %, 6 fois par jour) et le rébamipide (2 %, 4 fois par jour) se répandent comme nouveaux médicaments pour la sécheresse oculaire avec des mécanismes d’action différents des larmes artificielles et des collyres à l’acide hyaluronique conventionnels. Le diguafosol stimule la sécrétion lacrymale et la sécrétion de mucine par les cellules caliciformes via les récepteurs P2Y2, et sa correspondance avec une nouvelle classification de la sécheresse oculaire basée sur les motifs de coloration à la fluorescéine est à l’étude7).
Changements épidémiologiques des infections liées aux lentilles de contact Avec l’augmentation du nombre d’utilisateurs de lentilles de contact et la généralisation du port prolongé, l’incidence de la kératite à Acanthamoeba tend à augmenter. Il a été clairement démontré que l’utilisation d’eau du robinet pour l’entretien des lentilles (conservation et nettoyage) augmente considérablement le risque 2), ce qui rappelle l’importance d’une éducation appropriée à l’entretien des lentilles et d’examens réguliers.
Agents biologiques pour la sclérite Pour la sclérite réfractaire associée à des maladies auto-immunes telles que la polyarthrite rhumatoïde et les vascularites, l’efficacité des agents biologiques tels que les inhibiteurs du TNF-α (infliximab, adalimumab) et les antagonistes du récepteur de l’IL-6 (tocilizumab) a été rapportée 8). Ils sont devenus une option pour les cas difficiles à contrôler par corticothérapie systémique.
Standardisation des échelles d’évaluation de la douleur oculaire Pour quantifier objectivement la douleur chronique de la surface oculaire et la sensation de corps étranger, la fiabilité et la validité des mesures de résultats rapportés par les patients (PRO) telles que l’Ocular Pain Assessment Survey (OPAS) sont en cours de validation 9). On espère que l’élucidation des mécanismes neuropathiques de la douleur oculaire et l’identification de cibles thérapeutiques amélioreront le traitement de la douleur associée à la sécheresse oculaire réfractaire.
Galor A, Levitt RC, Felix ER, et al. Neuropathic ocular pain: an important yet underevaluated feature of dry eye. Eye (Lond). 2015;29(3):301-312.
Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(2):109-124.
Tsirouki T, Dastiridou AI, Ibánez Flores N, et al. Orbital cellulitis. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):534-553.
Baudouin C, Labbé A, Liang H, et al. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res. 2010;29(4):312-334.
Ahmed F, House RJ, Feldman BH. Corneal abrasions and corneal foreign bodies. Prim Care. 2015;42(3):363-375.
Belmonte C, Nichols JJ, Cox SM, et al. TFOS DEWS II pain and sensation report. Ocul Surf. 2017;15(3):404-437.
Yokoi N, Georgiev GA, Kato H, et al. Classification of fluorescein breakup patterns: a novel method of differential diagnosis for dry eye. Am J Ophthalmol. 2017;180:72-85.
Sims J. Scleritis: presentations, disease associations and management. Postgrad Med J. 2012;88(1046):713-718.
Qazi Y, Hurwitz S, Khan S, et al. Validity and reliability of a novel Ocular Pain Assessment Survey (OPAS) in quantifying and monitoring corneal and ocular surface pain. Ophthalmology. 2016;123(7):1458-1468.
Copiez le texte de l'article et collez-le dans l'assistant IA de votre choix.
Article copié dans le presse-papiers
Ouvrez un assistant IA ci-dessous et collez le texte copié dans la conversation.
