Le mpox (monkeypox) est une zoonose causée par le virus de la variole du singe (MPXV), un virus du genre Orthopoxvirus. Il présente des symptômes similaires à ceux de la variole. Il a été identifié pour la première fois en 1958 chez des singes africains transportés au Danemark.
Le nom « variole du singe » est en quelque sorte un abus de langage. Le réservoir naturel est considéré comme étant des rongeurs non identifiés (rats de Gambie, écureuils terrestres, etc.) 1).
Il existe deux clades de MPXV : le clade du bassin du Congo (CB) et le clade d’Afrique de l’Ouest (WA). Le clade CB a un taux de mortalité et de morbidité plus élevé que le clade WA 1). Depuis mai 2022, une épidémie mondiale, y compris dans des pays non endémiques, s’est produite 1).
Les complications oculaires sont appelées maladie ophtalmique liée au monkeypox (MPXROD). Elles touchent principalement le segment externe de l’œil (paupières, conjonctive, cornée). Dans les régions d’endémie passées, 9 à 23 % des patients présentaient des complications oculaires, mais lors de l’épidémie de 2022, moins de 1 % ont été signalés.
Les deux appartiennent au genre Orthopoxvirus, mais il existe des différences importantes. Le monkeypox se distingue de la variole par la présence d’adénopathies. De plus, le taux de létalité du monkeypox (environ 10,6 % pour le clade CB, 3,6 % pour le clade WA) est inférieur à celui de la variole (environ 30 %). La variole a été déclarée éradiquée en 1980, mais le monkeypox est difficile à éradiquer en raison de l’existence d’un réservoir animal.
La période d’incubation est généralement de 7 à 14 jours (jusqu’à 3 semaines). Les symptômes prodromiques comprennent fièvre, malaise, céphalées et adénopathies 2). Les symptômes oculaires incluent douleur oculaire, rougeur, larmoiement et baisse de l’acuité visuelle.
Les lésions cutanées évoluent de macules à papules, vésicules, pustules, puis croûtes 2). La distribution est centrifuge, avec une concentration sur le visage et les membres. Lors de l’épidémie de 2022, la région anogénitale était la plus touchée (73 %).
Paupières et annexes
Lésions vésiculo-pustuleuses : touchent les paupières chez jusqu’à 25 % des patients. Évolution progressive : macules → papules → vésicules → pustules → croûtes.
Œdème palpébral : apparaît en raison de l’inflammation des tissus mous environnants.
Cellulite préseptale : peut être associée à une surinfection bactérienne secondaire.
Séquelles : peuvent laisser des cicatrices ou des déformations palpébrales.
Conjonctive, cornée, autres
Conjonctivite : observée chez environ 20 % des patients. Présente une réaction folliculaire, des lésions conjonctivales vésiculeuses ou papuleuses, et une pseudomembrane.
Kératite : une kératite ulcéreuse est rapportée dans 3 à 4 % des cas de la lignée CB. Une kératite immunitaire interstitielle et une kératite neurotrophique peuvent également survenir.
Uvéite antérieure : 7 cas rapportés, souvent associés à des lésions cornéennes.
Lésions sclérales : dans de rares cas, une hyperhémie sclérale liée à des nodules sous-conjonctivaux a été rapportée.
Dans les cas graves, une perforation cornéenne, une cicatrisation cornéenne et une infection bactérienne secondaire peuvent survenir, entraînant une déficience visuelle permanente.
Les complications systémiques graves comprennent l’encéphalite3), la myocardite/péricardite4), et la mort fœtale en période périnatale5).
Lors des épidémies passées en Afrique, les complications oculaires étaient rapportées avec une fréquence relativement élevée de 9 à 23 %. Cependant, lors de l’épidémie mondiale de 2022, elles ont été rapportées à moins de 1 %. Cette différence pourrait être due à des différences de clade (la lignée CB est plus sévère que la lignée WA), au taux de vaccination, à l’accès aux soins et aux systèmes de déclaration.
Le MPXV est un virus à ADN double brin enveloppé2). Les voies de transmission sont la peau lésée, les gouttelettes et les fluides corporels. La transmission sexuelle a également été confirmée. Des infections professionnelles par piqûre d’aiguille chez les professionnels de santé ont été rapportées6).
Les facteurs de risque connus dans les zones d’endémie sont les suivants :
| Vaccin | Type | Mode d’administration |
|---|---|---|
| ACAM2000 | Capable de réplication | 1 dose par scarification percutanée |
| JYNNEOS | Incapable de réplication | 2 doses par injection sous-cutanée |
JYNNEOS est un vaccin non réplicatif utilisant le virus de la vaccine Ankara modifié (MVA) et peut être utilisé en toute sécurité chez les patients immunodéprimés 7). ACAM2000 utilise un virus de la vaccine réplicatif, ce qui présente un risque d’infection par le virus de la vaccine 7).
Le vaccin contre la variole offre environ 85 % de protection contre le mpox. JYNNEOS est utilisé à la fois pour la prophylaxie pré-exposition (PrEP) et la prophylaxie post-exposition (PEP) chez les groupes à haut risque. Une vaccination précoce après l’exposition peut prévenir l’apparition de la maladie ou réduire sa gravité 6)7).
Rechercher les contacts connus avec des cas de mpox, les voyages dans des pays d’endémie ou d’épidémie. L’interrogatoire sur les contacts sexuels est également important.
Vérifier la présence de vésicules ou de pustules sur les paupières et la région périorbitaire. Examiner la conjonctive, la cornée et la sclère en détail à l’aide d’un microscope à lampe à fente. Évaluer également la présence d’une uvéite antérieure.
| Maladie différentielle | Points clés du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Varicelle | Distribution centrée sur le tronc |
| Herpès simplex | Unilatéral et récurrent |
| Zona | Distribution le long d’un dermatome |
D’autres diagnostics différentiels incluent la variole, le molluscum contagiosum, la syphilis, la vaccine et la variole bovine. La présence ou l’absence d’adénopathie caractéristique du mpox est utile pour le distinguer de la variole.
L’évolution du mpox est généralement spontanément résolutive. Le traitement symptomatique est la base de la prise en charge 1). Les antiviraux sont utilisés dans les cas graves ou chez les patients à haut risque de gravité.
Le traitement des symptômes oculaires est le suivant :
Dans les cas bénins, le traitement repose sur la lubrification par larmes artificielles et la prévention des surinfections par antibiotiques topiques. Le collyre à la trifluridine a été utilisé contre le virus vaccinia apparenté et peut être envisagé pour le MPXROD. En cas de lésions cornéennes sévères, un traitement antiviral systémique (comme le tecovirimat) est envisagé. En cas de perforation cornéenne, une greffe de cornée est nécessaire.
Le MPXV pénètre par la peau lésée, les muqueuses respiratoires ou les muqueuses (œil, nez, bouche) 2). Il provoque une virémie primaire via le système lymphatique, puis une infection généralisée 2).
Dans l’immunité innée, les cellules NK jouent un rôle important 2). Les cellules NK sont activées ou inhibées par interaction avec les molécules du CMH I. Elles déclenchent une réponse inflammatoire via la production d’IFN-γ et de TNF-α, et activent les lymphocytes T auxiliaires via les cellules dendritiques 2).
En pathologie cutanée, les corps de Guarnieri caractéristiques des poxvirus sont observés dans les kératinocytes. Les caractéristiques histologiques comprennent la prolifération des kératinocytes basaux, la nécrose épidermique, la spongiose, la pâleur des kératinocytes et un infiltrat inflammatoire avec vascularite.
Les voies d’entrée oculaire comprennent l’infection par contact direct (auto-inoculation par les mains) ou la dissémination hématogène à partir d’une infection généralisée. Le mécanisme des lésions cornéennes est supposé impliquer à la fois l’effet cytopathique direct du virus et la réponse inflammatoire immunitaire, comme pour la variole.
À la suite de l’épidémie de 2022, la recherche sur le mpox a progressé rapidement.
Les données sur l’efficacité du tékobirimat s’accumulent. Dans un cas d’infection professionnelle, la combinaison de la vaccination post-exposition par JYNNEOS et de l’administration de tékobirimat a permis de limiter l’infection localement et de prévenir la dissémination systémique6).
Des cas d’encéphalite et de myélite transverse ont été rapportés comme complications neurologiques du mpox, et un traitement par tékobirimat, cidofovir, stéroïdes et plasmaphérèse a permis une amélioration3). Des complications cardiovasculaires telles que la myocardite et la péricardite ont également été signalées4).
L’infection périnatale par le mpox présente un risque élevé de mort fœtale, soulignant l’importance de la gestion de l’infection chez les femmes enceintes5).
Dans le domaine ophtalmologique, les preuves concernant le mécanisme de la MPXROD et le traitement optimal restent limitées. Les défis futurs incluent l’évaluation de l’efficacité des collyres antiviraux, la clarification du pronostic à long terme de la MPXROD et l’établissement de directives de dépistage ophtalmologique.
