امپاکس (آبله میمون) یک بیماری مشترک بین انسان و حیوان است که توسط ویروس آبله میمون (MPXV) از جنس ارتوپاکسویروس ایجاد میشود. علائمی مشابه آبله دارد. اولین بار در سال ۱۹۵۸ در میمونهای آفریقایی حملشده به دانمارک شناسایی شد.
نام «آبله میمون» تا حدی گمراهکننده است. میزبان طبیعی احتمالاً جوندگان ناشناخته (مانند موش کیسهای گامبیا و سنجاب زمینی) هستند1).
MPXV دارای دو تبار است: تبار حوضه کنگو (CB) و تبار غرب آفریقا (WA). تبار CB نسبت به WA مرگومیر و ابتلا بالاتری دارد1). از مه ۲۰۲۲، شیوع جهانی از جمله در کشورهای غیربومی رخ داده است1).
عوارض چشمی بیماری آبله میمون (MPXROD) نامیده میشود. این عوارض عمدتاً بخش خارجی چشم (پلکها، ملتحمه، قرنیه) را درگیر میکند. در مناطق همهگیری گذشته، ۹ تا ۲۳٪ از بیماران عوارض چشمی داشتند، اما در شیوع سال ۲۰۲۲، کمتر از ۱٪ گزارش شده است.
هر دو متعلق به جنس ارتوپاکس ویروس هستند، اما تفاوتهای مهمی دارند. در آبله میمون، تورم غدد لنفاوی دیده میشود که نکته اصلی تمایز از آبله انسانی است. همچنین میزان مرگومیر آبله میمون (حدود ۱۰.۶٪ برای سویه CB و ۳.۶٪ برای سویه WA) کمتر از آبله انسانی (حدود ۳۰٪) است. آبله انسانی در سال ۱۹۸۰ ریشهکن اعلام شد، اما ریشهکنی آبله میمون به دلیل وجود میزبان حیوانی دشوار است.
دوره نهفتگی معمولاً ۷ تا ۱۴ روز (حداکثر ۳ هفته) است. علائم پیشدرآمدی شامل تب، خستگی، سردرد و تورم غدد لنفاوی است 2). علائم چشمی شامل درد چشم، قرمزی، اشکریزش و کاهش بینایی میباشد.
ضایعات پوستی به ترتیب از ماکول → پاپول → وزیکول → پوسچول → دلمه پیشرفت میکنند 2). توزیع آنها گریز از مرکز است و در صورت و اندامها متراکم میشوند. در شیوع سال ۲۰۲۲، ناحیه آنوژنیتال شایعترین (۷۳٪) بود.
پلکها و زائدهها
ضایعات وزیکولوپوسچولار: تا ۲۵٪ از بیماران پلکها را درگیر میکند. به تدریج از ماکول → پاپول → وزیکول → پوسچول → دلمه پیشرفت میکند.
ادم پلک: به دنبال التهاب بافت نرم اطراف ایجاد میشود.
سلولیت پیشسپتال: ممکن است با عفونت باکتریایی ثانویه همراه باشد.
عوارض دیررس: ممکن است اسکار یا تغییر شکل پلک باقی بماند.
ملتحمه، قرنیه و سایر موارد
ملتحمه: در حدود 20٪ از بیماران دیده میشود. واکنش فولیکولی، ضایعات تاولی-پاپولار ملتحمه و غشای کاذب را نشان میدهد.
کراتیت: کراتیت اولسراتیو در 3-4٪ از موارد سویه CB گزارش شده است. کراتیت ایمنی بینابینی و کراتیت نوروتروفیک نیز ممکن است رخ دهد.
یووئیت قدامی: 7 مورد گزارش شده است که بیشتر با ضایعات قرنیه همراه است.
ضایعات صلبیه: در موارد معدودی، پرخونی صلبیه مرتبط با ندولهای زیرملتحمه گزارش شده است.
در موارد شدید، سوراخ شدن قرنیه، زخم قرنیه و عفونت باکتریایی ثانویه رخ میدهد که منجر به اختلال دائمی بینایی میشود.
عوارض سیستمیک جدی شامل آنسفالیت3)، میوکاردیت/پریکاردیت4) و مرگ جنین در دوره پریناتال5) گزارش شده است.
در شیوعهای قبلی در آفریقا، عوارض چشمی نسبتاً بالا (9-23٪) گزارش شده بود. با این حال، در شیوع جهانی 2022، کمتر از 1٪ گزارش شده است. این تفاوت ممکن است به دلیل تفاوت در کلاد (سویه CB شدیدتر از WA)، پوشش واکسیناسیون، دسترسی به مراقبتهای بهداشتی و سیستمهای گزارشدهی باشد.
MPXV یک ویروس DNA دو رشتهای با پوشش است2). راههای انتقال شامل پوست آسیبدیده، قطرات تنفسی و مایعات بدن است. تماس جنسی نیز به عنوان یک راه انتقال تأیید شده است. عفونت شغلی در کارکنان مراقبتهای بهداشتی به دلیل آسیب ناشی از سوزن نیز گزارش شده است6).
عوامل خطر شناخته شده در مناطق بومی به شرح زیر است:
| واکسن | نوع | روش تجویز |
|---|---|---|
| ACAM2000 | قابلیت تکثیر دارد | یک بار تلقیح از طریق پوست با خراش |
| JYNNEOS | بدون قابلیت تکثیر | دو بار تزریق زیرجلدی |
JYNNEOS یک واکسن غیرتکثیرشونده است که از ویروس واکسینیا آنکارا (MVA) استفاده میکند و میتواند با خیال راحت در بیماران دچار نقص ایمنی استفاده شود 7). ACAM2000 از ویروس واکسینیا با قابلیت تکثیر استفاده میکند، بنابراین خطر عفونت واکسینیا وجود دارد 7).
واکسن آبله حدود ۸۵٪ در برابر امپاکس مؤثر است. JYNNEOS هم برای پیشگیری قبل از مواجهه (PrEP) و هم برای پیشگیری پس از مواجهه (PEP) در گروههای پرخطر استفاده میشود. واکسیناسیون زودهنگام پس از مواجهه میتواند از بروز بیماری جلوگیری کرده یا شدت آن را کاهش دهد 6)7).
سابقه تماس با موارد شناخته شده امپاکس، سفر به کشورهای بومی یا مناطق شیوع را بررسی کنید. گرفتن سابقه تماس جنسی نیز مهم است.
وجود تاولها یا جوشهای چرکی روی پلکها و اطراف چشم را بررسی کنید. ملتحمه، قرنیه و صلبیه را با میکروسکوپ لامپ شکاف به دقت معاینه کنید. ارزیابی یووئیت قدامی نیز انجام شود.
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| آبله مرغان | توزیع مرکزی (اطراف تنه) |
| هرپس سیمپلکس | یک طرفه و عودکننده |
| زونا | توزیع در امتداد درماتوم |
سایر موارد شامل آبله، مولوسکوم کونتاژیوزوم، سیفلیس، آبله گاوی و واکسینیا در تشخیص افتراقی مطرح میشوند. وجود لنفادنوپاتی مشخصه آبله میمونی در افتراق از آبله مفید است.
سیر آبله میمونی معمولاً خودمحدودشونده است. درمان علامتی اساس درمان است1). در موارد شدید یا بیماران با خطر بالای پیشرفت بیماری، از داروهای ضدویروسی استفاده میشود.
درمان علائم چشمی به شرح زیر است:
در موارد خفیف، درمان اصلی شامل استفاده از اشک مصنوعی برای روانسازی و آنتیبیوتیکهای موضعی برای پیشگیری از عفونت ثانویه است. قطره چشمی تریفلوریدین برای ویروس واکسینیا (نزدیک به MPXV) سابقه استفاده دارد و ممکن است برای MPXROD نیز در نظر گرفته شود. در ضایعات شدید قرنیه، داروهای ضدویروسی سیستمیک (مانند تکوویریمات) در نظر گرفته میشود. در صورت سوراخ شدن قرنیه، پیوند قرنیه ضروری است.
MPXV از طریق پوست آسیبدیده، مخاط تنفسی یا مخاط (چشم، بینی، دهان) وارد بدن میشود 2). از طریق سیستم لنفاوی باعث ویرمی اولیه شده و به عفونت سیستمیک پیشرفت میکند 2).
در ایمنی ذاتی، سلولهای NK نقش مهمی دارند 2). سلولهای NK از طریق تعامل با مولکولهای MHC I فعال یا مهار میشوند. با تولید IFN-γ و TNF-α پاسخ التهابی را ایجاد کرده و از طریق سلولهای دندریتیک سلولهای T کمککننده را فعال میکنند 2).
در پاتولوژی پوست، اجسام گوارنیری (مشخصه پوکسویروسها) در کراتینوسیتها دیده میشود. تکثیر کراتینوسیتهای بازال، نکروز اپیدرم، اسفنجیوز، رنگپریدگی کراتینوسیتها و نفوذ سلولهای التهابی همراه با واسکولیت از ویژگیهای بافتشناسی هستند.
راههای ورود به چشم شامل تماس مستقیم (خودتلقیح از طریق دست) یا انتشار هماتوژن از عفونت سیستمیک است. مکانیسم ضایعات قرنیه مشابه آبله، شامل اثر مستقیم سیتوپاتیک ویروس و پاسخ التهابی با واسطه ایمنی است.
پس از شیوع بیماری در سال 2022، تحقیقات در مورد امپاکس به سرعت پیشرفت کرده است.
دانش در مورد اثربخشی تکوویریمات در حال انباشته شدن است. در موارد عفونت شغلی، ترکیب واکسیناسیون JYNNEOS پس از مواجهه و تجویز تکوویریمات از انتشار سیستمیک جلوگیری کرده و عفونت را به موضعی محدود کرده است 6).
عوارض عصبی امپاکس شامل موارد ترکیبی آنسفالیت و میلیت عرضی گزارش شده است که با درمان ترکیبی تکوویریمات، سیدوفوویر، استروئیدها و پلاسمافرز بهبود یافته است 3). عوارض قلبی عروقی مانند میوکاردیت و پریکاردیت نیز گزارش شده است 4).
عفونت امپاکس در دوران پریناتال با خطر بالای مرگ جنین همراه است و اهمیت مدیریت عفونت در زنان باردار مورد تاکید قرار گرفته است 5).
در حوزه چشم، شواهد مربوط به مکانیسم بروز MPXROD و درمان بهینه هنوز محدود است. چالشهای آینده شامل ارزیابی اثربخشی قطرههای چشمی ضد ویروسی، روشن شدن پیشآگهی طولانی مدت MPXROD و تدوین دستورالعملهای غربالگری چشم است.
