Mpox (maymun çiçeği), Orthopoxvirus cinsinden maymun çiçeği virüsünün (MPXV) neden olduğu zoonotik bir hastalıktır. Çiçek hastalığına benzer semptomlar gösterir. İlk olarak 1958’de Danimarka’ya nakledilen Afrika maymunlarında tanımlanmıştır.
«Maymun çiçeği» adı bir anlamda yanıltıcıdır. Doğal konağın tanımlanmamış kemirgenler (Gambiya keseli sıçanı, yer sincabı vb.) olduğu düşünülmektedir1).
MPXV’nin Kongo Havzası (CB) ve Batı Afrika (WA) olmak üzere iki soyu vardır. CB soyu, WA soyuna kıyasla daha yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir1). Mayıs 2022’den bu yana, endemik olmayan ülkeler de dahil olmak üzere küresel bir salgın meydana gelmiştir1).
Gözle ilgili komplikasyonlara maymun çiçeği ile ilişkili oftalmik hastalık (MPXROD) denir. Esas olarak gözün dış kısmını (göz kapakları, konjonktiva, kornea) etkiler. Geçmiş salgın bölgelerinde %9-23 oranında göz komplikasyonu görülürken, 2022 salgınında %1’den az bildirilmiştir.
Her ikisi de Orthopoxvirus cinsine aittir ancak önemli farklılıklar vardır. Maymun çiçeğinde lenfadenopati görülmesi, çiçek hastalığından temel ayırıcı tanı noktasıdır. Ayrıca maymun çiçeğinin ölüm oranı (CB soyu için yaklaşık %10.6, WA soyu için %3.6) çiçek hastalığından (yaklaşık %30) daha düşüktür. Çiçek hastalığı 1980’de eradike edilmiş olmasına rağmen, maymun çiçeğinin hayvan rezervuarı olduğu için eradikasyonu zordur.
Kuluçka süresi genellikle 7-14 gündür (en fazla 3 hafta). Prodromal belirtiler olarak ateş, halsizlik, baş ağrısı ve lenfadenopati ortaya çıkar 2). Göz belirtileri arasında göz ağrısı, kızarıklık, sulanma ve görme azalması bulunur.
Deri lezyonları makül → papül → vezikül → püstül → kabuk sırasıyla ilerler 2). Dağılım santrifüjaldir, yüz ve ekstremitelerde yoğunlaşır. 2022 salgınında en sık anogenital bölge (%73) etkilenmiştir.
Göz kapakları ve adneksler
Vezikülopüstüler lezyonlar: Hastaların %25’ine kadarında göz kapaklarını etkiler. Makül → papül → vezikül → püstül → kabuk şeklinde aşamalı olarak ilerler.
Göz kapağı ödemi: Çevre yumuşak doku inflamasyonuna bağlı olarak ortaya çıkar.
Preseptal selülit: Sekonder bakteriyel enfeksiyon eşlik edebilir.
Sekel: Göz kapağında skar veya deformite kalabilir.
Konjonktiva, Kornea ve Diğerleri
Konjonktivit: Hastaların yaklaşık %20’sinde görülür. Foliküler reaksiyon, büllöz/papüler konjonktival lezyonlar ve psödomenbran gösterir.
Keratin: Ülseratif keratit, CB soyunda %3-4 oranında bildirilmiştir. İmmün arayüz keratiti ve nörotrofik keratit de oluşabilir.
Anterior üveit: 7 vaka bildirilmiştir ve çoğu kornea lezyonlarına eşlik eder.
Skleral lezyonlar: Az sayıda vakada subkonjonktival nodüllerle ilişkili skleral hiperemi bildirilmiştir.
Ağır vakalarda kornea perforasyonu, kornea skarlaşması ve sekonder bakteriyel enfeksiyon oluşarak kalıcı görme kaybına yol açar.
Ciddi sistemik komplikasyonlar arasında ensefalit3), miyokardit/perikardit4) ve perinatal dönemde fetal ölüm5) bildirilmiştir.
Afrika’daki önceki salgınlarda oküler komplikasyonlar nispeten yüksek (%9-23) bildirilmişti. Ancak 2022 küresel salgınında %1’in altında bildirilmiştir. Bu fark, klad farklılıkları (CB soyu WA’dan daha şiddetli), aşılama oranları, sağlık hizmetlerine erişim ve raporlama sistemlerindeki farklılıklardan kaynaklanıyor olabilir.
MPXV, zarflı çift sarmallı bir DNA virüsüdür2). Bulaşma yolları arasında hasarlı cilt, damlacıklar ve vücut sıvıları bulunur. Cinsel temas da bir bulaşma yolu olarak doğrulanmıştır. Sağlık çalışanlarında iğne batması yaralanmalarına bağlı mesleki enfeksiyon da bildirilmiştir6).
Endemik bölgelerde bilinen risk faktörleri şunlardır:
| Aşı | Tür | Uygulama yöntemi |
|---|---|---|
| ACAM2000 | Replikasyon yeteneği var | Tek doz perkütan çizik yöntemi |
| JYNNEOS | Replikasyon yeteneği yok | İki doz subkutan enjeksiyon |
JYNNEOS, modifiye edilmiş Ankara (MVA) virüsü kullanan, replike olmayan bir aşıdır ve bağışıklığı baskılanmış hastalarda güvenle kullanılabilir 7). ACAM2000 replike olabilen bir vaksinya virüsü kullanır, bu nedenle vaksinya enfeksiyonu riski vardır 7).
Çiçek aşısı, mpox’a karşı yaklaşık %85 koruma sağlar. JYNNEOS, yüksek riskli gruplarda hem maruziyet öncesi profilaksi (PrEP) hem de maruziyet sonrası profilaksi (PEP) için kullanılır. Maruziyet sonrası erken aşılama, hastalığın önlenmesi veya şiddetinin azaltılmasını sağlayabilir 6)7).
Bilinen mpox vakalarıyla temas öyküsü, endemik veya salgın ülkelerine seyahat öyküsü sorgulanır. Cinsel temas öyküsünün alınması da önemlidir.
Göz kapakları ve periorbital bölgede vezikül/püstül varlığı kontrol edilir. Konjonktiva, kornea ve sklera yarık lamba mikroskobu ile detaylı incelenir. Ön üveit değerlendirmesi yapılır.
| Ayırıcı Tanı | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| Suçiçeği | Gövde merkezli dağılım |
| Herpes simpleks | Tek taraflı ve tekrarlayıcı |
| Zona | Dermatom boyunca dağılım |
Diğer ayırıcı tanılar arasında çiçek hastalığı, molluskum kontagiozum, sifiliz, sığır çiçeği ve vaksinya yer alır. Maymun çiçeğine özgü lenfadenopatinin varlığı, çiçek hastalığından ayırt etmede faydalıdır.
Maymun çiçeğinin seyri genellikle kendi kendini sınırlar. Semptomatik tedavi tedavinin temelidir1). Şiddetli vakalarda veya ciddi hastalık riski yüksek olan hastalarda antiviral ilaçlar kullanılır.
Göz semptomlarının tedavisi aşağıdaki gibidir:
Hafif vakalarda, suni gözyaşı ile kayganlaştırma ve topikal antibiyotiklerle sekonder enfeksiyonun önlenmesi temel tedavidir. Trifluridin göz damlası, yakın akraba vaksinya virüsüne karşı kullanım geçmişine sahiptir ve MPXROD için de düşünülebilir. Ciddi kornea lezyonlarında sistemik antiviral ilaçlar (tekvirimat gibi) değerlendirilir. Kornea perforasyonu durumunda kornea nakli gerekir.
MPXV, hasarlı deri, solunum mukozası veya mukozadan (göz, burun, ağız) girer 2). Lenfatik sistem yoluyla primer viremiye neden olur ve sistemik enfeksiyona ilerler 2).
Doğal bağışıklıkta NK hücreleri önemli rol oynar 2). NK hücreleri, MHC I molekülleri ile etkileşim yoluyla aktive veya inhibe edilir. IFN-γ ve TNF-α üretimi yoluyla inflamatuar yanıtı tetikler ve dendritik hücreler aracılığıyla T yardımcı hücrelerini aktive eder 2).
Deri patolojisinde, poksvirüslere özgü Guarnieri cisimcikleri keratinositlerde görülür. Bazal keratinosit proliferasyonu, epidermal nekroz, spongioz, keratinosit solukluğu ve vaskülit eşliğinde inflamatuar hücre infiltrasyonu histolojik özelliklerdir.
Göze giriş yolları arasında doğrudan temas (eller yoluyla kendi kendine inokülasyon) veya sistemik enfeksiyondan hematojen yayılım yer alır. Kornea lezyonlarının mekanizması, çiçek hastalığına benzer şekilde, virüsün doğrudan sitopatik etkisi ve immün aracılı inflamatuar yanıtın her ikisini de içerir.
2022 sonrası salgınla birlikte, mpox ile ilgili araştırmalar hızla ilerlemektedir.
Tekovirimatın etkinliği hakkında bilgiler birikmektedir. Mesleki enfeksiyon vakalarında, maruziyet sonrası JYNNEOS aşısı ve tekovirimat uygulamasının kombinasyonu, enfeksiyonun lokal kalmasını ve sistemik yayılımın önlenmesini sağlamıştır 6).
Mpoksun nörolojik komplikasyonları olarak ensefalit ve transvers miyelit birlikteliği rapor edilmiş ve tekovirimat, sidofovir, steroid ve plazma değişimi ile tedavide iyileşme sağlanmıştır 3). Miyokardit, perikardit gibi kardiyovasküler komplikasyonlar da bildirilmiştir 4).
Perinatal dönemde mpox enfeksiyonu fetal ölüm riskini artırmakta olup, gebe kadınlarda enfeksiyon yönetiminin önemi vurgulanmaktadır 5).
Oftalmolojide, MPXROD’un oluşum mekanizması ve optimal tedavisi hakkındaki kanıtlar hala sınırlıdır. Gelecekteki zorluklar arasında antiviral göz damlalarının etkinliğinin değerlendirilmesi, MPXROD’un uzun dönem prognozunun aydınlatılması ve oftalmik tarama kılavuzlarının oluşturulması beklenmektedir.
