Membranöz konjonktivit ve psödomembranöz konjonktivit, göz kapağı konjonktivası üzerinde fibrin ve inflamatuar debrisden oluşan bir zarın oluştuğu konjonktivitlerin genel adıdır.
Yalancı zar, konjonktivanın şiddetli inflamasyonu sonucu oluşur ve fibrin, nötrofil ve eksüdadan oluşan grimsi-beyaz bir zar benzeri maddedir. Konjonktiva epitel hücrelerini içermez ve forsepsle kolayca soyulabilir. Buna karşılık, gerçek zarda kılcal damarlar epitel içine büyür ve zar konjonktivaya sıkıca yapışır, bu nedenle ayrıldığında kanar ve erode yüzey açığa çıkar.
Klinik olarak en sık karşılaşılan neden adenoviral konjonktivittir. Bebeklerde ve küçük çocuklarda epitel yapısı olgunlaşmamış olduğu için yalancı zar oluşumu daha sıktır.
Yalancı zar, fibrin ve inflamatuar hücrelerin konjonktiva yüzeyinde pıhtılaşmasıyla oluşur, epitele invazyon olmaz ve kolayca ayrılır. Kanama da minimaldir. Gerçek zar, inflamasyonun daha şiddetli olduğu durumlarda oluşur ve fibrin ağı epitel içine büyüdüğü için ayrıldığında kanar ve erode yüzey kalır. Gerçek zar, konjonktival skarlaşma riskini artırır.
Başlıca şikayetler gözde kızarıklık, yabancı cisim hissi, sulanma ve sulu akıntıdır. Psödomembranın neden olduğu tahriş şiddetli rahatsızlığa yol açar. Göz kapağı şişliği göz açmayı zorlaştırabilir. Enflamasyonun şiddetine bağlı olarak tek veya çift taraflı olabilir.
Palpebral konjonktiva ve fornikste ince sarı bir membran görülür. Membran yamalı olabilir veya tüm palpebral konjonktivayı kaplayabilir. Bulber konjonktivanın tutulumu nadirdir.
Floresein boyama ile membran parlak yeşil renk alır ve kornea epitel defekti eşlik edebilir. Konjonktival hiperemi, konjonktival ödem, mukopürülan akıntı ve preauriküler lenfadenopati görülür.
Bebeklerde viral konjonktivitte folikül oluşumu zayıftır ve psödomembran oluşumu baskındır. Erişkinlerde psödomembran ayrılırken kanama eğilimi vardır.
Membranöz ve psödomembranöz konjonktivit çeşitli nedenlerle ortaya çıkar.
Enfeksiyöz nedenler şunlardır:
Enfeksiyöz olmayan nedenler şunlardır:
Tanı, öykü ve klinik bulgulara dayanır. Yarık lamba biyomikroskopisi ile membran doğrulanır ve floresein boyama ile membranın yaygınlığı ve kornea epitel hasarı değerlendirilir.
Psödomembranın forsepsle sıyrılması sırasında kanama olup olmaması, gerçek membran ile psödomembranı ayırt etmek için kullanılır. Ancak klinik ayrım her zaman net olmayabilir 1).
Göz akıntısının yayma boyaması (Diff-Quick) ile mikroskobik inceleme, altta yatan hastalığın tahmininde faydalıdır. Viral enfeksiyonda mononükleer hücreler baskınken, bakteriyel enfeksiyonda nötrofiller baskındır. Örnek alırken psödomembranın kazınmasının nötrofil baskınlığına yol açabileceği unutulmamalıdır.
PCR testi, adenovirüs gibi mikroorganizmaların tanımlanmasında faydalıdır. Adenovirüs hızlı tanı kiti (immünokromatografi yöntemi) de pozitifse tanıyı doğrulayabilir.
Sistemik semptomların değerlendirilmesi ile SJS, pemfigoid ve GVHH gibi enfeksiyöz olmayan nedenler tahmin edilir. Lignöz konjonktivitte psödomembran kalın, sarı-beyaz ve serttir ve ağız mukozasında da benzer membran oluşumu eşlik eder.
Tedavinin temeli, altta yatan hastalığın yönetimi ve konjonktival inflamasyonun kontrolüdür.
Psödomembran Yönetimi
Psödomembranın çıkarılması: Kornea epitel hasarı varsa forseps ile çıkarılır. Psödomembranın bir ucu genişçe tutulur ve konjonktivaya minimal invazyonla işlem yapılır.
Gerçek membran debridmanı: Tartışmalıdır çünkü çıkarılması erode yüzeyi açığa çıkarır ve skar riskini artırır1).
Konservatif tedavi: Sadece steroid damla ve suni gözyaşı ile psödomembranın kendiliğinden gerilediği vakalar bildirilmiştir1).
İlaç Tedavisi
Steroid damla: Deksametazon veya fluorometolon %0.1, günde 3-6 kez inflamasyonu kontrol etmek için. Enfeksiyonun uzaması riskine karşı minimum doz kullanılır.
Antibakteriyel damla: Bakteriyel miks enfeksiyonu önlemek için birlikte kullanılır. Kornea epitel defekti varsa sekonder enfeksiyonu önlemek için önemlidir.
Suni gözyaşı: Koruyucu içermeyen damlaların sık kullanımı eksüdaların temizlenmesini sağlar. Özellikle enfeksiyöz olmayan nedenlerde (SJS, pemfigoid, GVHD) aktif olarak uygulanır.
Simblefaron varsa, forniks yapışıklıkları günlük olarak cam çubukla ayrılır. SJS ile ilişkili membran oluşumunda, nedensel ilacın kesilmesi ve erken amniyotik membran transplantasyonu da düşünülür.
Lignöz konjonktivitte, traneksamik asit rol oynuyorsa kesilmesiyle düzelme görülür. Diğer nedenlerde steroid veya immünosupresiflerle inflamasyon azaltılır.
3-7 gün içinde kontrolde iyileşme durumu ve komplikasyonlar değerlendirilir.
Psödomembranın çıkarılması yaygın olarak önerilse de, son raporlar konservatif tedavinin (sadece steroid damlalar ve suni gözyaşı) de iyi sonuçlar verebileceğini göstermektedir1). Kornea epitel hasarı eşlik ediyorsa çıkarma etkilidir, ancak gerçek membran şüphesi varsa kanama ve skar riski nedeniyle dikkatli karar verilmelidir.
Membran oluşumu, konjonktivanın şiddetli inflamasyonundan kaynaklanır.
Psödomembran, fibrinöz eksudanın konjonktiva epitel yüzeyinde pıhtılaşmasıyla oluşur. Fibrin ağına nötrofiller ve nekrotik epitel hücreleri karışır; kan ve lenf damarları içermez. Yarı saydam ve inci görünümündedir; soyulduğunda epitel korunur.
Gerçek membranda daha şiddetli inflamasyon nedeniyle eksuda epitelin yüzey tabakasına nüfuz eder. Fibrin ağı epitel hücreleri arasına girer ve kapiller proliferasyonu ile birlikte yüksek oranda vaskülarize inflamatuar membran oluşur. Epitel koagülasyon nekrozuna uğrar; soyulduğunda epitelle birlikte kopar ve kanar. İyileşme, membran altında granülasyon dokusu oluşumu ve epitelin göç ederek yeniden yapılanmasıyla gerçekleşir.
Bebeklerde epitel yapısı olgunlaşmamış olduğundan, enfekte epitelin tamamı kolayca dökülür ve psödomembran oluşur. Erişkinlerde epitel korunduğu için soyulma sırasında kanama daha fazla olur.
Psödomembran ve gerçek membran sürekli bir spektrum oluşturur ve inflamasyonun şiddetine göre birbirine dönüşür. Histopatolojik olarak fibrin, fibronektin ve tenasinden oluşan matrikste nötrofiller bulunur; eski membranlarda makrofajlar da görülür.
Adenoviral psödomembranöz konjonktivit için optimal tedavi konusunda yeterli kanıt bulunmamaktadır. Psödomembran debridmanı genellikle önerilse de, etkinliğini gösteren prospektif karşılaştırmalı çalışma yoktur1).
Konservatif tedavi (sadece steroid damlalar ve suni gözyaşı) ile adenoviral psödomembranöz konjonktivitte iyi sonuçlar bildirilmiştir1). Povidon iyot ve deksametazon kombinasyonunun semptomların erken gerilemesinde etkili olduğunu gösteren bir RCT de mevcuttur. Siklosporin A ve steroid damlaların kombinasyonu ile semptom azalması da rapor edilmiştir.
Gelecekte, debridmanın etkinliğini değerlendiren karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır.
- Gilmour KMcN, Ramaesh K. Case for conservative management of adenoviral pseudomembranous conjunctivitis. BMJ Case Rep. 2023;16:e253014.
