Kuru göz sendromu (dry eye syndrome), çeşitli faktörlere bağlı olarak gözyaşı tabakasının stabilitesinin azaldığı bir hastalıktır. Göz rahatsızlığı ve görme fonksiyon bozukluğuna yol açar ve göz yüzeyinde hasara neden olabilir.
Japon Kuru Göz Araştırma Grubu’nun tanımına (2016 revizyonu) göre kuru göz aşağıdaki şekilde tanımlanmıştır:
«Çeşitli faktörler nedeniyle gözyaşı tabakasının stabilitesinin azaldığı, göz rahatsızlığına ve görme fonksiyon bozukluğuna yol açan ve göz yüzeyinde hasara eşlik edebilen bir hastalıktır»
Japonya’nın tanımının özelliği, gözyaşı tabakasının stabilite azalmasını hastalığın patolojik temeli olarak konumlandırmasıdır. Flüoresan boyama gibi yöntemlerle epitel hasarının pozitif bulguları tanı kriterlerinin dışında bırakılmış olup, gözyaşı stabilitesi azalmış tip DED’yi (BUT kısalmış tip) kesin olarak teşhis etmek mümkün hale gelmiştir.
Eski tanımda (2006, Kuru Göz Araştırma Grubu) «çeşitli faktörlere bağlı gözyaşı ve kornea-konjonktiva epitelinin kronik bir hastalığı olup, göz rahatsızlığı ve görme fonksiyon bozukluğu eşlik eder» şeklinde ifade edilmiştir. Japonya, tanı kriterlerini 1995, 2006 ve 2016 yıllarında olmak üzere üç kez revize etmiş olup, kuru göz tedavisinde öncü ülke olarak uluslararası alanda takdir edilmektedir7).
TFOS DEWS II (2016) tanımına göre kuru göz, «gözyaşı tabakasının homeostazisinin kaybı ile karakterize, gözyaşı tabakasında instabilite ve hiperosmolarite, göz yüzeyinde inflamasyon ve hasar ile nörosensoriyel anormalliklerin etyolojik rol oynadığı göz yüzeyinin multifaktöriyel bir hastalığıdır» şeklinde tanımlanmıştır. Japonya’nın tanımı «gözyaşı tabakasının stabilite azalmasına» odaklanırken, uluslararası tanımda gözyaşı osmolarite artışı, göz yüzeyi inflamasyonu ve nörosensoriyel anormalliklerin de açıkça belirtilmesi farklılık oluşturmaktadır.
Japonya’da prevalans:
Yurt dışında prevalans:
40-50 yaş aralığı en sık görülen dönemdir ve kadınlarda daha yaygındır. Göz hastalıkları başvurularının başlıca nedenlerinden biridir ve dijital cihazların yaygınlaşmasıyla birlikte artış eğilimindedir1).
Sjögren sendromunun tahmini hasta sayısı Japonya’da 500.000 ila 1.000.000 arasındadır, 40’lı yaşlar başta olmak üzere orta-ileri yaş kadınlarda sık görülür ve kadın/erkek oranı yaklaşık 1:14’tür. Sjögren sendromu primer (yaklaşık %70) ve sekonder (yaklaşık %30, kollajen doku hastalığı ile birlikte) olarak sınıflandırılır. Kollajen doku hastalıklarından romatoid artrit sıklıkla şiddetli kuru göz (sekonder Sjögren sendromu) ile birlikte görülür.
Kuru göz belirtileri çeşitlidir. Buna «gözyaşı tabakası disfonksiyonu (tear film dysfunction)» demek gerçeğe daha uygundur.
Kararsız gözyaşı tabakası korneayı uyarır ve beyne sinyal göndererek refleks gözyaşı salgılanmasını tetikler. Ancak bu refleks gözyaşı geçici olarak miktarca fazla olsa da gözyaşı tabakasının stabilitesini geri kazandırmak için yetersizdir ve temel sorun çözülmez. Kuru göz hastalarında göz yaşarmasının nedeni budur.
Kuru göz, aköz gözyaşı eksikliği tipi ve evaporatif tip olarak iki ana gruba ayrılır ve birçok olguda her iki tip bir arada bulunur. Ayrıca ıslanma azlığı tipi (BUT kısalması tipi) Asyalılarda daha sık bildirilen bir alt tiptir ve gözyaşı sekresyon miktarı normal olsa bile gözyaşı stabilitesinin belirgin şekilde azalması ile karakterizedir.
Aköz Gözyaşı Eksikliği Tipi
Sjögren sendromu: Gözyaşı ve tükürük bezlerinin kronik inflamatuvar otoimmün hastalığı. Tahmini hasta sayısı 500.000-1.000.000. 40’lı yaşlar merkezli orta-ileri yaş kadınlarda sık görülür (kadın/erkek oranı 14:1)
Sjögren olmayan tip: Yaşa bağlı lakrimal bez fonksiyon azalması, diyabet, sarkoidoz, GVHD (graft-versus-host hastalığı) vb.
İlaca bağlı: Antihistaminikler, beta-blokerler, diüretikler, psikotrop ilaçlar, oral kontraseptifler vb. gözyaşı salgısını baskılar
Evaporatif tip
Meibomian bez disfonksiyonu (MGD): Lipid tabakasının niteliksel ve niceliksel azalmasına bağlı gözyaşı evaporasyonu artar. Kuru gözün başlıca nedenlerinden biridir
Anormal göz kırpma: Dijital cihaz kullanımı sırasında göz kırpma sıklığının azalması ve tamamlanmamış göz kırpma1)
Çevresel faktörler: Kuru hava, klima, rüzgar, düşük nem. Nemlendirici ve yan panelli gözlükler etkilidir1)
Kontakt lens kullanımı: Dünyada yaklaşık 150 milyon KL kullanıcısı vardır. Kullanım, gözyaşı tabakasının dengesizleşmesine ve KGH semptom riskinin artmasına yol açar8)
Maskeye bağlı kuru göz (MADE): Yüz maskesinin üst kenarından sızan nefes, oküler yüzeye hava akımı oluşturarak gözyaşı evaporasyonunu hızlandırır. Prevalansın yaklaşık %18,3 olduğu bildirilmiştir. Maske üst kenarının tıbbi bantla sabitlenerek hava akımının engellenmesi etkili bir önlemdir4)
Diğer nedenler arasında LASIK/PRK sonrası (genellikle geçici), göz kapağı anomalileri (lagoftalmi, entropiyon), nörotrofik keratopati (trigeminal sinir hasarı), Stevens-Johnson sendromu, A vitamini eksikliği vb. yer alır.
TFOS Lifestyle Raporu (2023), modern yaşam tarzının kuru göz riskini artırma mekanizmalarını sistematik olarak düzenlemiştir8).
Dijital ortam riskleri:
Kozmetik ve makyaj riskleri:
Beslenme riskleri:
Risk faktörleri (Japon Kuru Göz Tanı ve Tedavi Kılavuzu):
Tip 2 diyabet ve MGD:
Ekran çalışması sırasında göz kırpma sıklığı normalde dakikada yaklaşık 16 kez iken 5-7 kez/dk’ya belirgin şekilde düşer ve ayrıca eksik göz kırpma (göz kapaklarının tam kapanmadığı göz kırpma) artar9). Eksik göz kırpmada lipid tabakası kornea yüzeyine eşit şekilde yayılamaz ve yağ tabakasının ince olduğu bölgelerden gözyaşı buharlaşması hızlanır. 20-20-20 kuralı (her 20 dakikada bir 20 feet uzaklığa 20 saniye bakmak) uygulanması ve bilinçli olarak tam göz kırpma yapılması önerilir9).
Aşağıdaki 2 maddenin her ikisini karşılayan hastalara kuru göz tanısı konur.
2016 revizyonuyla, floresan boyama ile epitel hasarı bulguları kesin tanı için zorunlu kriterlerden çıkarılmıştır. Bu değişiklik, gözyaşı stabilitesinde azalma tipi kuru gözün (BUT kısalması tipi) çoğunluğu oluşturduğu Japonya’nın klinik gerçekliğini yansıtmaktadır.
Eski tanı kriterlerinde (2006 versiyonu) “sübjektif semptomlar, gözyaşı anormalliği ve korneokonjonktival epitel hasarı olmak üzere 3 unsuru” karşılayanlar kuru göz (kesin vaka) olarak kabul ediliyordu.
Japonya Kuru Göz Klinik Kılavuzu, semptom değerlendirmesinde güvenilirlik, geçerlilik ve yanıt verebilirlik kriterlerini karşılayan anketlerin kullanılmasını önermektedir7).
4 maddeden 2 veya daha fazlasının varlığında tanı konur:
Kuru göz hastalığında semptomlar ile objektif klinik bulgular sıklıkla uyumsuz olduğundan, subjektif semptomları nicelleştirmek için anketler geliştirilmiştir. TFOS DEWS III’te de semptom değerlendirmesi, tanı ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde temel bir unsur olarak kabul edilmektedir1). Japonya Kuru Göz Klinik Kılavuzu da anketlerin güvenilirliğine, geçerliliğine ve duyarlılığına önem vermektedir7).
OSDI (Ocular Surface Disease Index): 12 maddeden oluşan bu anket, klinik çalışmalarda hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütü (PRO) olarak uluslararası düzeyde en yaygın kullanılan araçtır. “Oküler semptomlar”, “görme ile ilgili işlevler” ve “çevresel tetikleyiciler” olmak üzere 3 alt ölçekten oluşur; 0–12 puan normal, 13–22 puan hafif, 23–32 puan orta, 33–100 puan şiddetli olarak sınıflandırılır. Özgüllüğü 0,83, duyarlılığı 0,60’tır.
SPEED (Standard Patient Evaluation of Eye Dryness): 8 maddeden oluşan bu anket, semptomların sıklığını ve şiddetini değerlendirir. 0–28 puan aralığındadır. Duyarlılığı 0,90, özgüllüğü 0,80 olup günlük klinik pratikte zaman içindeki izlem için uygundur.
SANDE (Symptom Assessment iN Dry Eye): Yalnızca 2 maddeden oluşan en kısa ankettir. Görsel analog ölçek (VAS) kullanarak semptom sıklığını ve şiddetini değerlendirir.
Kullanım amacınıza göre seçim yapınız. OSDI 12 madde ile yaşam kalitesi üzerindeki etkiyi de değerlendirir ve klinik çalışmalarda PRO olarak uluslararası düzeyde standardize edilmiştir1). SPEED 8 madde ile hızlı bir şekilde uygulanabilir ve duyarlılığı 0,90 gibi yüksek olduğundan günlük klinik pratikte zaman içindeki izlem için daha uygundur. Her ikisini birlikte kullanmak da etkilidir.
Japonya Kuru Göz Çalışma Grubu tarafından önerilen, ülkemize özgü bir tanı sınıflamasıdır. Göz kapağı açıldıktan hemen sonra gözyaşı tabakasının kırılma paternine göre gözyaşı tabakası stabilitesindeki azalmanın nedeni belirlenir ve doğrudan TFOT’ye (tabakalı tedavi) yönlendirilir.
Area break
Desen: Göz kapağı açıldıktan sonra floresein yukarı hareketi görülmez, geniş alanda hemen BUT oluşur. Müköz plak/filament eşlik eder
Önerilen patoloji: Şiddetli gözyaşı azalması tipi. Epitel hasarı da ileri düzeyde
Birinci basamak tedavi: Üst ve alt punktum tıkaçları ile gözyaşı miktarını artırmak
Line break
Desen: Göz kapağı açıldıktan hemen sonra kornea alt kısmında dikey çizgisel kopma. Alt SPK eşlik eder. BUT genellikle 2-3 saniye
Önerilen patoloji: Gözyaşı azalması tipi (hafif-orta)
Birinci basamak tedavi: Dikuafosol sodyum damla (gözyaşı miktarını artırır)
Spot break
Desen: Göz kapağı açıldıktan hemen sonra yuvarlak benzeri bir bozulma ortaya çıkar. Gözyaşı miktarı neredeyse normal
Önerilen patoloji: Islanma azalması tipi. Membran tipi müsin (MUC16) ekspresyon anormalliğine bağlı kornea ıslanabilirliğinde azalma
Birinci basamak tedavi: Dikuafosol sodyum veya rebamipid damla
Dimple break
Desen: Yukarı doğru uzanan lipid tabakasının ucunda çöküntü (dimple) oluşur, zayıf ıslanma bölgesinde yatay çizgisel bozulma
Önerilen patoloji: Islanma azalması tipi
Birinci basamak tedavi: Dikuafosol sodyum veya rebamipid damla
Rapid expansion
Desen: Küçük bir line break hızla genişler
Önerilen patoloji: Azalmış ıslanabilirlik tipi
Birinci basamak tedavi: Dikuafosol sodyum veya rebamipid göz damlası
Random break
Desen: Gözyaşı tabakası oluşumu tamamlandıktan sonra rastgele oluşur. Her göz kırpmada şekil farklıdır ve tekrarlanabilirliği düşüktür
Önerilen patoloji: Artmış buharlaşma tipi. MGD zemini, sekretuar müsin anormalliği
Birinci basamak tedavi: Sekretuar müsin artışı (dikuafosol), hyaluronik asit, MGD tedavisi
BUT kısalmış tip kuru göz, gözyaşı hacminin normal (Schirmer değeri normal) olmasına ve vital boyama bulgularının neredeyse hiç olmamasına rağmen BUT’un belirgin şekilde kısalması ve güçlü subjektif semptomlar göstermesiyle karakterize özel bir tiptir. Membran tipi müsin ekspresyon anormalliğine bağlı ıslanabilirlik azalmasının nedeni olduğu düşünülmektedir.
Gözyaşı hacmi normal (Schirmer değeri normal) olmasına rağmen BUT’un kısaldığı bir kuru göz tipidir. Japonya’da en sık görülen formdur ve geleneksel tanı kriterlerinde ‘kuru göz şüphesi’ olarak sınıflandırılıyordu. 2016 revizyonuyla resmen kuru göz tanısı konulmaya başlanmış ve TFOD’a dayalı tedavi seçimi önem kazanmıştır. Dikuafosol sodyum ve rebamipidin etkili olduğu bildirilmiştir.
Floresein BUT (Gözyaşı Tabakası Kırılma Süresi):
Non-invaziv BUT (NIBUT): Flöresein damlatmasının kendisi gözyaşı tabakasının stabilitesini etkilediğinden, Placido diski yansıma görüntüsünü kullanan non-invaziv ölçüm yöntemleri geliştirilmiştir. Duyarlılığı %82-84, özgüllüğü %76-94 olup, kızılötesi aydınlatma ile refleks gözyaşı baskılanabilir 5). Japonya’da Keratograph 5M (Oculus) ve Idra (SBM) kullanılabilmektedir.
Flöresein boyaması: Kornea ve konjonktiva epitelindeki anormallikleri tespit etmek için temel bir incelemedir. NEI skalasında kornea 5 bölgeye ayrılır ve her bölge 0-3 puan (toplam 0-15 puan) üzerinden değerlendirilir 5). Konjonktiva epitelinin bariyer fonksiyonu kornea epitelinden daha zayıftır ve kuru gözde konjonktiva epiteli de en az kornea epiteli kadar hasar görür. Mavi kesici filtre kullanıldığında konjonktiva epitelinin durumu daha net gözlemlenebilir.
Lisamin yeşili ve Rose Bengal: Konjonktivadaki ölü hücreleri ve müsin boyar. van Bijsterveld skoru (Rose Bengal’de maksimum 9 puan) Sjögren sendromu için oftalmolojik tanı kriterlerinde kullanılır (≥3 puan pozitif kabul edilir). Lisamin yeşili, Rose Bengal’den daha az toksiktir ve toleransı daha yüksektir.
Schirmer testi: 1 mm aralıklı skalaya sahip 5 mm × 35 mm filtre kağıdı kullanılır.
Tekrarlanabilirliği sınırlı olmakla birlikte tarama amaçlı faydalıdır.
Gözyaşı menisküs değerlendirmesi: Oküler yüzeydeki toplam gözyaşı hacminin %75-90’ı menisküste bulunur. Normal değer yaklaşık 0,2 mm’dir. Boyamadan önce gözlemlendiğinde gözyaşı miktarının fazlalığı veya azlığı doğrudan değerlendirilebilir ve gözyaşı azalması tipinin belirlenmesinde faydalıdır. Ön segment OCT (AS-OCT) ile gözyaşı menisküs yüksekliği (TMH), alanı ve hacmi objektif olarak kantitatif ölçülebilir6).
Gözyaşı ozmolaritesi: TearLab ozmometre ile ölçülür. 300 mOsm/L altı (iki göz arası fark 8’den az) normal, 300-320 hafif, 320-340 orta, 340 üzeri şiddetli olarak kabul edilir5).
MMP-9 testi (InflammaDry): Gözyaşındaki MMP-9’u ölçen bir nokta-of-bakım testidir ve 40 ng/mL üzerinde pozitif kabul edilir. Antiinflamatuvar tedavi başlama kararında faydalıdır, ancak alerjik konjunktivit ve enfeksiyonlarda yalancı pozitif olabilir5).
Laktoferrin testi: Lakrimal bezin asiner hücreleri tarafından üretilen antimikrobiyal ve antiinflamatuvar bir protein olup kuru göz hastalarında düşer. TearScan 270 MicroAssay Sistemi ile ölçülebilir5).
Lipid Katman Kalınlığı (LLT): LipiView interferometre ile interferans renk birimi (ICU) cinsinden kantitatif olarak değerlendirilir. Ölçüm aralığı 0-240 ICU’dur. Eksik göz kırpmanın otomatik tespit özelliğini de içerir6).
Meibografi: Kızılötesi geçirgen aydınlatma yöntemi ile meibomian bez yapısını görselleştiren bir incelemedir. Meibomian bez kaybı (dropout) 4 evrede (0=%0-25 kayıp, 1=%26-50, 2=%51-75, 3=%76-100) değerlendirilir6). Kayıp derecesi ve yapısal değişikliklerin boyutu MGD tedavi stratejisine yol gösterir.
Ön Segment OCT (AS-OCT): Gözyaşı menisküsünün kantitatif ölçümüne ek olarak kornea kalınlığı, epitel kalınlık haritası ve meibomian bezlerinin kesitsel görüntüleri elde edilebilir6).
Konfokal Lazer Taramalı Mikroskopi: Korneanın hücresel düzeyde değerlendirilmesinde kullanılır. Sinir lifi yoğunluğu, inflamatuar hücre yoğunluğu ve epitel hücre morfolojisi değerlendirilebilir; korneal nöropatik ağrı ve nörotrofik hastalıkların ayırıcı tanısında faydalıdır6).
Keratograph 5M (Oculus)
Özellikler: Meibografi, bulbar konjonktival hiperemi değerlendirmesi, TMH ölçümü ve NITBUT ölçümü tek cihazda gerçekleştirilebilir. Hiperemi 0-4 arasında otomatik kantitatif analiz ile değerlendirilir ve 360 derece kornea yüzeyi renk haritası ile görüntülenir6).
LipiView II (J&J Vision)
Özellikler: İnterferometri yöntemi ile meibomian bez değerlendirmesi ve lipid tabakasının kantitatif değerlendirmesi. Eksik göz kırpmayı otomatik hesaplayan video modülü ile donatılmıştır6).
Bu tedavi yaklaşımı, Japonya Kuru Göz Çalışma Grubu tarafından önerilmektedir. TFOD ile gözyaşı tabakası stabilitesindeki bozulmanın nedeni belirlenir ve gözyaşı tabakası homeostazını sürdürmeye yönelik tedavi seçilir.
TFOT Katmanlı Tedavi Tablosu:
| Tedavi Hedefi Katman | Tedavi Yöntemi |
|---|---|
| Yağ tabakası | Sıcak kompres, göz kapağı temizliği, az miktarda göz merhemi, diquafosol sodyum (yağ tabakası yayılımını artırır) |
| Sıvı tabakası | Suni gözyaşı, punktum tıkacı, sodyum hiyalüronat, diquafosol sodyum |
| Sekretuar müsin | Diquafosol sodyum, rebamipid |
| Membran bağlı müsin | Diquafosol sodyum, rebamipid |
| Epitel hücreleri (goblet hücreleri) | Oto serum, rebamipid |
| Oküler yüzey inflamasyonu | Steroid, rebamipid |
Aşağıda Japonya’da sigorta kapsamında olan ve yaygın olarak kullanılan topikal ilaçlar listelenmiştir.
%0,1 / %0,3 Sodyum hiyalüronat oftalmik solüsyon (Hyalein®): Kornea epitelini korumak ve nem tutulumunu sağlamak için kullanılır. Japonya Kuru Göz Tedavi Kılavuzu, hiyalüronat damlalarını «önerir» 7).
%3 Diquafosol sodyum oftalmik solüsyon (Diquas® / Diquas LX®): P2Y2 reseptör agonisti. Su ve müsin salgılanmasını ve yağ tabakası yayılımını destekler. Japonya’da geliştirilmiş bir ilaçtır. Japonya Kuru Göz Tedavi Kılavuzu «uygulanması» yönünde güçlü öneri 7).
%2 Rebamipid oftalmik solüsyon UD (Mucosta® oftalmik solüsyon UD): Müsin üretimini artırıcı ve anti-inflamatuvar etkilere sahiptir. Japonya Kuru Göz Tedavi Kılavuzu «uygulanması» yönünde güçlü öneri 7).
Yapay gözyaşı (Soft Santear vb., koruyucu içermeyen): Tedavinin temelidir. Koruyucu içermeyen formüller tercih edilmelidir. Japonya Kuru Göz Tedavi Kılavuzu yapay gözyaşını «önerir» (zayıf öneri) 7).
%0,3 Ofloksasin oftalmik merhem (Tarivid® oftalmik merhem): Koruyucu madde içermez, yağlı bileşenler gözyaşı filmi üzerinde yayılır. Ağır vakalarda koruyucu olarak kullanılır.
Refleks gözyaşı salgısının azaldığı durumlarda koruyucu içermeyen damlaların kullanılması önerilir. İnflamasyonun semptomları kötüleştirdiği düşünülüyorsa steroid damlaların eklenmesi de değerlendirilmelidir.
Hafif-Orta Şiddetli:
Şiddetli:
Siklosporin göz damlası: T hücre aracılı inflamasyonu baskılar. %0,05 (Restasis®) ve %0,09 nanoemülsiyon (Cequa®) formları mevcuttur1). Japonya Kuru Göz Tedavi Kılavuzu’nun (2019 basımı) hazırlandığı dönemde sigorta kapsamı dışındaydı, ancak son yıllarda onaylanmış preparatlar da bulunmaktadır7).
Lifitegrast göz damlası (Xiidra®): LFA-1/ICAM-1 etkileşimini inhibe ederek T hücre aktivasyonunu ve göz yüzeyine göçünü baskılar1). Yurt dışında kullanılabilir.
Steroid göz damlası: Akut alevlenmelerde kısa süreli kullanımla inflamasyonu kontrol eder. Japonya Kuru Göz Tedavi Kılavuzu, ‘öneri’ düzeyinde (göz içi basınç artışına dikkat edilerek) olduğunu belirtmektedir7).
Kuru göz yönetiminin temelidir1). Dijital cihaz kullanım süresinin yönetimi, iç ortamın nemlendirilmesi, yeterli uyku ve omega-3 yağ asitleri içeren beslenme önerilir1). Ancak DREAM çalışmasında (Dry Eye Assessment and Management, 535 hasta, çok merkezli çift kör randomize kontrollü çalışma), omega-3 yağ asitlerinin (EPA 2000mg + DHA 1000mg/gün) 12 ay süreyle alımı plaseboya kıyasla OSDI skorunda anlamlı iyileşme sağlamamıştır (gruplar arası fark -1,9, p=0,21)3). Yüksek doz takviye olarak omega-3 yağ asitlerinin ek faydası sınırlı olabilir. Yan panelli gözlükler ve nemlendirici gözlükler buharlaşmayı azaltarak semptomları iyileştirir1).
MGD, evaporatif kuru gözün ana nedenidir ve aktif tedavi gerektirir1).
Meibom bezi disfonksiyonuna (MGD) bağlı evaporatif kuru gözde etkilidir1). Meibom bezlerindeki lipitlerin erime noktası yaklaşık 32-35°C’dir; sıcak kompres ile lipitlerin eritilip boşaltılması lipit tabakasını iyileştirir. LipiFlow gibi otomatik cihazlar daha verimli ısıtma ve boşaltma sağlar ve prospektif çalışmalarda işlem sonrası 3. ayda BUT ve OSDI’de iyileşme bildirilmiştir1).
Akuöz eksikliği olan ve göz damlası tedavisine yeterli yanıt alınamayan kuru göz hastalığında endikedir. Japonya Kuru Göz Klinik Kılavuzu, punktum plağı uygulamasını “uygulanması önerilir” şeklinde tavsiye etmektedir7).
Silikon tıkaç:
Sıvı tıkaç (KeepTears®, KOHKEN): Atelokollajen sıvı tıkacıdır. Başlıca özellikleri:
Yerleştirme bölgesinin seçimi:
Komplikasyonlar: Epifora, tıkaç migrasyonu, kendiliğinden düşme, punktum çapında genişleme, kornea epitel hasarı, granülasyon dokusu oluşumu, dakriyosistit
BUT kısalması tipi kuru gözde epifora ve bulanık görmeye neden olabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Ayrıca oküler yüzey inflamasyonu aktif olduğunda, tıkacın inflamasyon kontrol altına alındıktan sonra yerleştirilmesi daha uygundur.
Hayır. Punktum tıkacı endikasyonu, göz damlası tedavisine yeterli yanıt alınamayan gözyaşı eksikliği tipi kuru gözdür7). Sjögren sendromu, Stevens-Johnson sendromu ve GVHD’ye eşlik eden ciddi olgular da iyi birer endikasyondur. Öte yandan, gözyaşı miktarının mutlaka azalmadığı BUT kısalması tipi kuru gözde gözyaşı taşması ve bulanık görmeye neden olabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Ayrıca, oküler yüzey inflamasyonu aktif olduğunda, inflamasyon kontrol altına alındıktan sonra yerleştirilmesi daha uygun kabul edilmektedir.
Japonya Kuru Göz Tanı ve Tedavi Kılavuzu, NSAID göz damlasını “uygulanmamalı” ve otojen serum göz damlasını genel kuru göz için “uygulanmamalı” şeklinde önermektedir7).
Gözyaşı tabakası, dıştan içe doğru lipid tabakası (meibomian bezlerinden kaynaklanır), sulu tabaka (lakrimal bezden kaynaklanır) ve musin tabakası (goblet hücreleri ve kornea epitelinden kaynaklanır) olmak üzere üç katmanlı bir yapıya sahiptir. Bu yapı, stabil bir gözyaşı filmi oluşturarak kornea ve konjonktivanın korunması, besin sağlanması, kırma gücünün sürdürülmesi ve antibakteriyel işlevleri üstlenir.
Gözyaşı miktarı aşırı az olduğunda 1. aşama gerçekleşmez ve area break oluşur. Su ıslatma kabiliyeti bozuk olduğunda (membran tipi müsin anormalliği) spot/dimple break, sıvı tabaka buharlaşması arttığında ise random break meydana gelir.
Gözyaşı bezi, ana gözyaşı bezi olarak gözyaşının su tabakası bileşenlerini (su, elektrolitler, proteinler) salgılar2). Bu salgı, parasempatik, sempatik ve duyusal sinirler tarafından sıkı bir sinirsel kontrol altındadır2).
Çevresel değişikliklere hızlı yanıt verilebilir ve gözyaşı elektrolit konsantrasyonundaki hafif değişiklikler kuru göz ile ilişkilidir2).
Membran tipi müsinler (MUC1/MUC16) kornea epitelinin su ıslatma kabiliyetini korur. Ekspresyonları bozulduğunda, fosfolipid (hidrofobik) hücre zarı açığa çıkar ve su ıslatma kabiliyeti azalır. Bu, BUT kısalmış kuru göz hastalığına yol açar ve yüksek dereceli aberasyonlar da artar.
Gözyaşı tabakasının dengesizleşmesi aşağıdaki kısır döngüyü oluşturur.
Bu inflamatuar kaskadın kısır döngüsü, kuru gözün kronikleşmesine ve ilerlemesine yol açar.
DEWS II, semptomların varlığı ve oküler yüzey bulgularına göre sınıflandırma yapar. Hem semptomlar hem de oküler yüzey bulguları pozitif olduğunda kuru göz tanısı konur. Oküler yüzey bulgusu olan ancak semptomu olmayan hastalar “nöropatik durum (duyusal disfonksiyon)” olarak değerlendirilir ve koruyucu yönetim gerektirir.
TFOS DEWS III (2025), tanı alt sınıflamasına (aqueous deficient / evaporative / mixed) dayalı kanıta dayalı bir tedavi algoritması sunmaktadır1). Gözyaşı takviyesi, gözyaşı korunumu, gözyaşı stimülasyonu, oküler takviyeler ve meibomian bezi tedavisinin hastalık tipine göre kombinasyonunu içeren sistematik bir yaklaşım önerilmektedir1).
Katarakt cerrahisi veya LASIK öncesinde kuru gözün (özellikle evaporatif tip ve MGD) aktif olarak tedavi edilmesi, postoperatif görsel sonuçları ve hasta memnuniyetini iyileştirir1). Prospektif çalışmalarda, LASIK öncesi LipiFlow tedavisinin postoperatif 3. ayda OSDI ve BUT değerlerinde anlamlı iyileşme sağladığı bildirilmiştir1). TFOS DEWS III, “preoperatif kuru göz yönetiminin standart bakım haline getirilmesi gerektiğini” önermektedir1).
Motgubatrep %0,3 oftalmik süspansiyon (Avalept®): Dünyada ilk TRPV1 antagonist etki mekanizmasına sahip kuru göz tedavi ilacıdır. Aralık 2025’te Mochida Pharmaceutical tarafından Japonya’da onay alınmış ve Nisan 2026’da Senju Pharmaceutical tarafından piyasaya sürülmüştür. Oküler yüzeydeki nosiseptörler olan TRPV1 kanallarını inhibe ederek “yanma-batma hissi” gibi nöral sensitisasyona bağlı semptomları doğrudan baskılaması yönüyle, gözyaşı takviyesi (suni gözyaşı) ve sekresyon artırıcılar (diquafosol, rebamipid) ile antiinflamatuarlar (siklosporin) gibi mevcut ilaçlardan ayrışmaktadır. Kullanım şekli günde 4 kez her seferinde 1 damla olarak uygulanır. Faz 2b çalışmasında (SJP-0132, Japonya’da çok merkezli, randomize çift kör doz belirleme çalışması) DEQS’te (Dry Eye-Related Quality-of-Life Score) anlamlı iyileşme gösterilmiş13) ve buna dayanarak Faz 3-02 çalışması ile onay alınmıştır. Gözyaşı miktarı ve boyama skorlarında mevcut ilaçlardan belirgin farklılık göstermese de, semptom baskın tip (nöralji benzeri semptomlar) ve mevcut tedavilere rağmen semptomları devam eden hastalar için yeni bir tedavi seçeneği olarak konumlandırılmaktadır.
Perfloroheksiloktan (Miebo®): ABD FDA tarafından 2023 yılında onaylanan yeni bir gözyaşı stabilize edici ajandır. Evaporatif tip Kuru Göz Hastalığını hedef alarak gözyaşı buharlaşmasını fiziksel olarak inhibe eder. ABD’de reçeteli ilaç olarak, diğer bölgelerde ise tıbbi cihaz olarak sınıflandırılabilir. Japonya’daki onay durumunun teyit edilmesi gerekmektedir1).
Nazal elektrik stimülasyonu (nazal nörostimülasyon): Trigeminal siniri elektriksel olarak uyararak nazolakrimal refleksi tetikler ve gözyaşı üretimini artırır. TFOS DEWS III, Nöromodülasyon seçenekleri arasında bunu belirtmektedir1).
Vareniklin nazal sprey (Tyrvaya®): Trigeminal sinirdeki periferik nikotinik reseptörleri uyararak refleks gözyaşı sekresyonunu tetikler. ABD’de kuru göz tedavisi için onaylanmıştır1).
Biyolojik gözyaşı ikameleri: Oto serum, allojenik serum ve trombositten zengin plazma (PRP), tedaviye dirençli olgularda seçenek olarak araştırılmaktadır1).
Düşük seviyeli ışık tedavisi (LLLT): MGD üzerinde anti-inflamatuar etkiler bildirilmiştir1).
