Lagophthalmos, göz kırpma ve göz kapağı kapanmasının eksik olması nedeniyle göz küresinin açıkta kalması durumudur. Kelime kökeni Yunanca lagos (tavşan) kelimesine dayanır ve tavşanların gözleri açık uyuma alışkanlığından gelir.
Göz küresinin açıkta kalması gözyaşı tabakasının bozulmasına yol açar ve kuru göz ile kornea enfeksiyonuna neden olur. İlerlerse kornea perforasyonu ve körlüğe yol açabilir. Ayrıca konjonktival hiperemi ve göz ağrısı oluşur2).
Lagoftalmi aşağıdaki dört tipe ayrılır.
| Tip | Patofizyoloji | Temsili Hastalıklar |
|---|---|---|
| Paralitik | Orbikülaris okuli kasılmasında azalma | Fasiyal sinir felci (Bell felci, akustik nörinom rezeksiyonu sonrası, serebrovasküler hastalıklar) |
| Skatrisyel | Göz kapağında skar kontraktürü | Travma, yanık, cerrahi sonrası |
| Mekanik | Göz küresi protrüzyonu nedeniyle kapağın kapanamaması | Tiroid göz hastalığı, orbital tümör, yüksek miyopi |
| Fizyolojik (noktürnal lagoftalmi) | Organik veya fonksiyonel anormallik yok | Uyku sırasında, alışkanlık |
En sık neden paralitiktir ve bunların çoğunluğunu fasiyal sinir felci (özellikle Bell felci) oluşturur. Paralitik lagoftalmide, orbikülaris okuli kasının felci nedeniyle üst göz kapağında kenar yüksekliği artarken cilt gevşekliği oluşur (psödopitozis), alt göz kapağında ise sarkma ve dışa dönme (ektropiyon) meydana gelir ve bu da kapakların tam kapanamamasına yol açar.
Fasiyal sinir felcinde aşağıdaki oküler dışı bulgular eşlik eder:
Kornea bulgusu olarak, lagoftalmiye bağlı kornea epitel hasarı alt kısımda bölgesel olarak bulunur ve belirli bir yüksekliğin üzerinde neredeyse hiç epitel hasarı görülmez özelliği taşır. Alt kısımda sınırlı bölgesel kornea epitel hasarı görüldüğünde lagoftalmi ve gece lagoftalmisinden kuvvetle şüphelenilmelidir.
| Şiddet | Bulgular | Yaklaşım |
|---|---|---|
| Hafif | Sadece noktasal yüzeyel keratopati (SPK) | Konservatif tedavi (damla, göz merhemi, bantlama) |
| Orta | Kornea epitel defekti ve ülser oluşumu | Aktif konservatif tedavi, cerrahi endikasyonu değerlendir |
| Şiddetli | Kornea perforasyon riski ve derin kornea ülseri | Acil cerrahi (tarsorafi vb.) |
Bell fenomeni (uykuda gözlerin yukarı dönmesi) normalde korneayı korur, ancak göz kapağı tam kapanmazsa korneanın alt kısmı açıkta kalır ve gece tavşan gözü nedeniyle alt kornea hasarı oluşur. Gece tavşan gözünde gündüz belirtiler azdır ve genellikle sabahları göz belirtileri ortaya çıkar2).
Paralitik (en sık)
Bell felci (idiyopatik fasiyal sinir felci): En sık neden. Yıllık insidans 100.000’de 20-30 kişi1).
Ramsay Hunt sendromu: Varisella zoster virüsünün reaktivasyonu. Bell felcinden daha kötü prognoz.
Diğerleri: Akustik nörinom cerrahisi sonrası, serebrovasküler olay, miyastenia gravis, sarkoidoz, multipl skleroz, konjenital.
Skatrisyel
Travma ve yanık: Kimyasal yanık dahil göz kapağı ön lamina skar kontraktürü.
Cerrahi sonrası: Göz kapağı cerrahisi veya estetik cerrahi sonrası ön lamina skarı.
İnflamatuar hastalıklar: Stevens-Johnson sendromu, oküler sikatrisyel pemfigoidde göz kapağı skarı.
Mekanik
Tiroid göz hastalığı (Graves hastalığı): İleri proptozis göz kapağının kapanamamasına yol açar.
Orbital tümör ve hematom: Gözün öne yer değiştirmesiyle mekanik kapak kapanamaması.
Yüksek miyopi: Aksiyel uzama nedeniyle proptozis oluşabilir.
Fizyolojik (gece tavşan gözü)
Sağlıklı bireylerde de bulunur: Uyku sırasında istemli göz kapağı kapanmasının kaybolması ve Bell fenomeni ile korneanın alt kısmı açığa çıkar.
Prevalans: Sağlıklı bireylerin belirli bir yüzdesinde görülür. Kuru ortam ve uyku ilacı kullanımı ile semptomlar belirginleşebilir.
Sabah göz ağrısı ve fotofobi şikayeti varsa gece lagoftalmusundan şüphelenilir.
Bell paralizisi için risk faktörleri arasında diyabet, gebelik ve immün yetmezlik bilinmektedir. Fasiyal sinir felcinden sonra lagoftalmus sıklığı yüksektir ve felcin şiddeti arttıkça kornea komplikasyonları riski artar10). 2500 Bell paralizisi vakasının incelendiği bir çalışmada, başlangıçtan 6 ay sonra tam iyileşme oranı %71 olarak bildirilmiştir1).
Göz kapağı kapanmasının değerlendirilmesi aşağıdaki şekilde yapılır:
Korneanın alt kısmında bölgesel epitel hasarını tespit etmek için kullanılır. Ayrıca maruz kalan kornea alanının değerlendirilmesinde de kullanılır. Schirmer testi ile eşlik eden kuru göz değerlendirmesi yapılır.
Fasiyal sinir felcinin şiddetini değerlendirmek için House-Brackmann (HB) sınıflaması 11) kullanılır.
| Derece | Bulgular | Şiddet |
|---|---|---|
| I | Normal | Normal |
| II | Hafif bozukluk | İstirahatte hafif asimetri, iyi göz kapatma |
| III | Orta derecede bozukluk | Gözü kapatabilir ancak çaba gerektirir |
| IV | Orta-ağır | Tam göz kapatamama, asimetrik hareketler |
| V | Şiddetli | Zorlukla hareket, göz kapatmada güçlük |
| VI | Tam felç | Hiç hareket yok, göz kapatılamıyor |
HB evre IV-VI’da aktif kornea koruması ve cerrahi tedavi düşünülmelidir6).
Paralitik:
Mekanik:
Skatrisyel (yara izi) :
Sadece gece lagoftalmisi bile kornea epitel hasarına neden olabilir. Yatmadan önce göz merhemi veya bantlama ile kornea koruması yapılır. Semptomlar devam ederse göz doktoruna başvurulması önerilir. Sabahları göz ağrısı veya fotofobi varsa gece lagoftalmisinden kuvvetle şüphelenilir ve floresein boyama ile alt kornea epitel hasarı doğrulanır.
Damla ve göz merhemi :
Bantlama:
| Durum | Bantlama yöntemi |
|---|---|
| Hafif (gündüz göz kapağının açık kalması gerekiyorsa) | Kaşı yukarı kaldıran ve alt göz kapağını kulak yönüne yukarı çeken iki yönlü bantlama |
| Şiddetli (gece, güçlü kornea epitel hasarı) | Göz merhemi sürüldükten sonra, aşağı bakış pozisyonunda üst göz kapağından alt göz kapağına dikey bantlama ile tam kapatma |
Nem odacıklı gözlük: Gözlük çerçevesine nem geçirmez bir oda takılarak göz çevresindeki nem korunur ve kornea kuruluğu azaltılır.
Üst göz kapağı (orbikularis kas felci, kapak kapanamaması):
Alt göz kapağı (pitoz / ektropiyon):
Tarsorafi (tarsorrhaphy):
Göz kapaklarının lateral (lateral tarsorafi) veya medialde kısmen dikilerek göz yüzeyinin açıkta kalan alanının azaltılması. Akut dönemde kornea koruması için faydalıdır ve geçici veya kalıcı olarak uygulanır. Fasiyal sinir felcinin iyileşme olasılığı varsa geri dönüşümlü geçici tarsorafi tercih edilir6).
Göz kapağı rekonstrüksiyonu (skar / travmatik):
Primer hastalık tedavisi (mekanik):
Tiroid göz hastalığında, semptomatik tedavi olarak suni gözyaşı ve göz merhemi ile göz yüzeyi stabilize edilirken, inflamatuar fazın sona ermesinden sonra orbital dekompresyon cerrahisi kesin çözümü sağlar. Orbital tümörlerde tümörün çıkarılması küratif tedavidir.
Akut dönemde (başlangıçtan itibaren 72 saat içinde) ilaç tedavisi:
Oftalmolojik yönetim:
Öncelikle sık suni gözyaşı damlatma ve yatmadan önce göz merhemi uygulaması ile kornea korunur. Bantlama ile göz kapağı kapatma da etkilidir. Kornea epitel hasarı ilerlerse hemen bir göz doktoruna başvurun. Bell felcinde steroid ve antiviral ilaçların erken uygulanması sinir iyileşmesi için önemlidir ve ilk 72 saat içinde kulak burun boğaz veya nöroloji uzmanına başvurmak önceliklidir.
Kalıcı olarak işlev görür, ancak nadiren plak kayması (migrasyon) veya enfeksiyon oluşabilir ve yeniden ameliyat gerekebilir. Platin zincir, altın plağa göre daha esnektir ve migrasyon riskinin daha düşük olduğu belirtilmektedir12). Yerçekimini kullanarak göz kapağı kapatmaya yardımcı olduğu için sırtüstü pozisyonda (uyku sırasında) etkisinin azaldığına dikkat edilmelidir.
Nedene bağlı olarak büyük farklılık gösterir. Bell felcinde uygun tedavi ile %70-85 oranında tam iyileşme görülür, ancak genellikle 3-6 ay sürer1). 6 aydan uzun süre düzelme olmazsa cerrahi müdahale düşünülür. Skatrisyel ve mekanik lagoftalmide temel tedavi altta yatan hastalığın tedavisidir ve çoğu durumda kendiliğinden iyileşme beklenmez.
Fasiyal sinir (VII. kraniyal sinir) temporal kemik içinde seyreder, stylomastoid foramen’den çıkar ve parotis bezi içinde birkaç periferik dala ayrılır. Orbikularis okuli kası, temporal ve zigomatik dallar tarafından innerve edilir ve kasılarak göz kapağını kapatır. Bell felcinde fasiyal sinir kanalındaki ödem ve iskemi sinir hasarının ana nedenidir7).
Paralitik: Fasiyal sinir (VII) hasarı → Orbikularis okuli kasında felç → Kapak kapanamaması. Üst kapakta cilt gevşekliği oluşur ve psödopitoz görünümü ortaya çıkar. Alt kapakta pitoz ve ektropiyon meydana gelir ve bu durum kapak kapanamamasını kötüleştirir.
Skatrisyel: Göz kapağının ön tabakasında (cilt ve orbikularis kası) skar kontraktürü nedeniyle fiziksel olarak kapak kapatılamaz. Termal veya kimyasal yanıklardan sonra hızla ilerleyebilir.
Mekanik: Proptozis nedeniyle göz kapakları göz küresini tamamen örtemez. Tiroid göz hastalığında orbital yağ ve ekstraoküler kasların ödemi ve fibrozisi göz küresini öne doğru iter.
Gece lagoftalmusu (fizyolojik): Uykuda istemli kapak kapanması kaybolur ve fizyolojik göz yukarı dönmesi (Bell fenomeni) oluştuğunda korneanın alt kısmı açığa çıkar. Orbikularis kasının istemli kasılması olmadan tam kapak kapanamıyorsa bu durum belirginleşir.
Kapak kapanamaması → Gözyaşı tabakasının bozulması → Kornea kuruluğu → Epitel hasarı (punktat yüzeyel keratopati) → Epitel defekti → Enfeksiyon → Kornea ülseri → Kornea perforasyonu şeklinde ilerler. Bell fenomeni normal olsa bile, kapak kapanamaması şiddetliyse korneanın alt kısmı sürekli açıkta kalır ve bölgesel epitel hasarı oluşur. Gözyaşı sekresyonunda azalma (fasiyal sinir felcine bağlı lakrimal bez disfonksiyonu) eşlik ederse kornea hasarı daha da ilerler 2, 6).
Bell felcinde uygun tedavi (steroid + antiviral) ile %70-85 oranında tam iyileşme görülür. Kalıcı felç 6 aydan uzun sürerse, stabilize paralitik lagoftalmus olarak kabul edilir ve cerrahi tedavi düşünülür. Tiroid göz hastalığında, inflamatuar (aktif) fazda semptomatik tedaviden sonra, noninflamatuar (stabil) fazda orbital dekompresyon ve kapak cerrahisi yapılır. Şiddetli kornea açıklığı perforasyon riski taşır ve tarsorafi gibi acil müdahale gerekebilir 6).
Sinir rekonstrüksiyonu: Fasiyal sinirin geri dönüşümsüz felcinde sinir transferi (masseter sinirinden fasiyal sinire transfer) rapor edilmiştir. Masseter siniri kullanılan grup ile hipoglossal sinir kullanılan grup karşılaştırıldığında, ilk grupta spontan yüz hareketlerinin daha iyi düzeldiği bildirilmiştir 13). Çapraz yüz sinir grefti (crossface nerve graft) yüz ifadelerinde simetriyi düzeltmede üstündür ancak sinir rejenerasyonu zaman alır.
Platin zincir (platinum chain lid loading): Altın plakanın geliştirilmiş versiyonu olarak geliştirilmiştir. Esnekliği daha iyidir, kapak açıldığında daha az kozmetik rahatsızlık verir ve migrasyon riski daha düşüktür 12).
Botulinum Toksin Enjeksiyonu: Üst göz kapağını kaldıran kasına botulinum toksini enjekte edilerek geçici pitoz (göz kapağı düşüklüğü) oluşturulur ve göz kapağının kapanmasına yardımcı olunur. Bell felcinin akut döneminde geçici bir önlem olarak değerlendirilebilir.
Yapay Sinir Grefti ve Kök Hücre Tedavisi: Fasiyal sinir rejenerasyonunu hedefleyen temel araştırmalar devam etmektedir. Henüz klinik uygulamaya geçmemiş olsa da, gelecekteki tedavi stratejileri arasında dikkat çekmektedir.
