Yöntem I (Standart yöntem)
Anestezi damlası: Kullanılmaz (refleks salgıyı içerir)
Endikasyon: Kuru göz taramasında en yaygın kullanılan standart yöntem
Ölçüm içeriği: Bazal salgı + konjonktival kese rezervi + refleks salgı
Schirmer Testi (Gözyaşı Salgılama Testi)
1. Schirmer testi (gözyaşı salgısı ölçüm testi) nedir?
Section titled “1. Schirmer testi (gözyaşı salgısı ölçüm testi) nedir?”Schirmer testi (Schirmer testi), 1903 yılında Schirmer tarafından geliştirilen bir gözyaşı salgılama fonksiyon testidir. 1 mm aralıklarla işaretlenmiş 5 mm x 35 mm’lik bir filtre kağıdı alt göz kapağına yerleştirilir ve 5 dakika içinde kağıdın ıslanma uzunluğu (mm) ölçülerek gözyaşı salgı miktarı kantitatif olarak değerlendirilir.
100 yılı aşkın bir geçmişe sahiptir ve basit uygulanabilirliği nedeniyle dünya çapında yaygın olarak kullanılmaktadır. Temel amacı kuru göz (gözyaşı azalması tipi) tanısına yardımcı olmak ve şiddetini değerlendirmektir; özellikle gözyaşı bezi fonksiyon bozukluğu olan sistemik hastalıkların (Sjögren sendromu, graft versus host hastalığı [GVHH] vb.) tanısında önemli bir rol oynar.
Kuru göz, günlük pratikte sık karşılaşılan bir hastalıktır ve 40 yaş üstünde erkeklerde %12,5, kadınlarda %21,6 prevalans tahmin edilmektedir1). Schirmer testi, tarama ve gözyaşı salgı miktarının objektif değerlendirmesi için standart olarak kullanılır.
Q
Schirmer testi kuru göz tanısı için zorunlu mudur?
A
2016 yılında revize edilen kuru göz tanı kriterlerine göre, tanı “semptomlar + BUT 5 saniye veya altı” ile konulabilir ve Schirmer testi artık zorunlu değildir. Bununla birlikte, gözyaşı salgı miktarının objektif kantitatif değerlendirmesi gerektiğinde veya Sjögren sendromu, GVHH gibi şiddetli kuru gözü ayırt etmede referans gösterge olarak önemlidir.
2. Test tekniği ve prosedürü
Section titled “2. Test tekniği ve prosedürü”
Sabage LE, et al. Conjunctival Swabs Reveal Higher Detection Rate Compared to Schirmer Strips for SARS-CoV-2 RNA Detection in Tears of Hospitalized COVID-19 Patients. J Clin Med. 2022;11(23):6929. Figure 1A. DOI: 10.3390/jcm11236929. PMCID: PMC9737489. License: CC BY 4.0.
Schirmer testi uygulanan hasta, her iki gözün alt kapağına 5 mm genişliğinde filtre kağıdı (Schirmer strip) yerleştirilmiş. Filtre kağıdı alt kapağın dış 1/3’ündeki konjonktival keseye sabitlenmiş ve gözyaşını emerken sarkmaktadır. Bu görüntü, metnin “Test tekniği ve prosedürü” bölümünde ele alınan filtre kağıdı yerleştirme yöntemi ve ölçüm prosedürüne karşılık gelir.
Schirmer testi türleri
Section titled “Schirmer testi türleri”Schirmer testinin üç türü vardır ve amaca göre seçilir.
Yöntem I modifiye (anestezi altında)
Anestezi damlası: Kullanılır (%0.4 oksibuprokain hidroklorür göz damlası)
Endikasyon: Refleks salgıyı hariç tutarak saf bazal salgı miktarını değerlendirmek istendiğinde
Ölçüm içeriği: Bazal salgı + konjonktival kese depolama miktarı
Yöntem II (Burun stimülasyon testi)
Anestezi damlası: Kullanılmaz
Endikasyon: Yalnızca Yöntem I’de düşük değer elde edilen vakalarda ek olarak uygulanır
Ölçüm içeriği: Refleks salgı miktarının değerlendirilmesi (burun mukozası stimülasyonu ile refleks yolunun kontrolü)
Schirmer Testi Yöntem I’in Prosedürü
Section titled “Schirmer Testi Yöntem I’in Prosedürü”Schirmer Testi Yöntem I’in standart uygulama adımları aşağıda gösterilmiştir.
- Hastanın hazırlanması: Oturur pozisyonda, hafifçe yukarıya bakacak şekilde
- Filtre kağıdının hazırlanması: 5 mm x 35 mm ölçekli filtre kağıdının 0 mm noktasından katlanarak kancalanmaya hazır hale getirilmesi
- Filtre kağıdının yerleştirilmesi: Alt göz kapağının dış 1/3’ündeki konjonktival keseye filtre kağıdını takın. Korneaya temas etmemesine dikkat edin
- Ölçüm: 5 dakika boyunca, gözlerin açık olması ve kırpma serbest olacak şekilde bekleyin
- Kayıt: Kat yerinden itibaren ıslanan uzunluğu (mm) okuyun ve kaydedin
Schirmer Testi Yöntem II (Burun stimülasyon testi) Prosedürü
Section titled “Schirmer Testi Yöntem II (Burun stimülasyon testi) Prosedürü”Bu test yalnızca Schirmer I testinde gözyaşı sekresyonu az olan hastalara ek olarak uygulanır.
- Filtre kağıdını I. yöntemdeki gibi yerleştirin
- İnce bir bebek pamuklu çubuğu nazal septum boyunca burun boşluğuna derinlemesine sokun ve mukozayı uyarın
- 5 dakika sonra ıslanma uzunluğunu ölçün
Nazal mukozanın mekanik uyarımı, trigeminal sinir yoluyla lakrimal bezden refleks gözyaşı sekresyonunu tetikler. Bu test, bu yolun sağlam olup olmadığını kontrol etmek için yapılır.
Q
Test ağrılı mı?
A
Schirmer I testinde anestezik damla kullanılmaz, bu nedenle filtre kağıdının konjonktival keseye teması sırasında tahriş ve yabancı cisim hissi oluşur. Şiddetli ağrı yoktur, ancak gözyaşı sekresyonu artabilir. Modifiye I yönteminde, önce %0.4 oksibuprokain hidroklorür göz damlası ile anestezi uygulanır, bu nedenle tahriş hissi azalır.
3. Normal ve Anormal Değerlerin Yorumlanması
Section titled “3. Normal ve Anormal Değerlerin Yorumlanması”Her Test Yöntemi İçin Normal ve Anormal Değerler
Section titled “Her Test Yöntemi İçin Normal ve Anormal Değerler”Her test yöntemi için değerlendirme kriterleri aşağıda verilmiştir.
| Test Türü | Normal Değer | Sınırda | Anormal Değer |
|---|---|---|---|
| Schirmer I Testi (Eski Tanı Kriterleri) | 10 mm ve üzeri | 5-10 mm | 5 mm ve altı |
| Schirmer testi I (mevcut kriter) | 10 mm ve üzeri | — | 5 mm ve altı (referans değer) |
| Schirmer testi II | 10 mm ve üzeri | — | 10 mm ve altı |
Eski kuru göz tanı kriterlerinde (2006), Schirmer testi I değerinin 5 mm ve altı pozitif kabul edilirdi1). 2016 revizyonundan sonraki mevcut kriterde BUT ana kriter haline gelmiş ve Schirmer testi I’de 5 mm ve altı referans değer olarak ele alınmaktadır1).
Her test yönteminin ölçtüğü gözyaşı salgısının bileşenleri
Section titled “Her test yönteminin ölçtüğü gözyaşı salgısının bileşenleri”Test türüne göre ölçüm içeriğindeki farkı anlamak, test değerlerinin daha doğru yorumlanmasını sağlar.
| Test türü | Bazal salgı miktarı | Konjonktival kese depolama miktarı | Refleks salgı miktarı |
|---|---|---|---|
| Schirmer testi I | ✓ | ✓ | ✓ (dahil) |
| Schirmer testi I (modifiye) | ✓ | ✓ | ✗ (hariç) |
| Schirmer testi II | ✓ | ✓ | ✓ (sadece burun stimülasyonu ile refleks bileşeninin ek değerlendirmesi) |
Tanı kriterlerindeki değişiklikler
Section titled “Tanı kriterlerindeki değişiklikler”2006 öncesi kuru göz tanı kriterlerinde Schirmer testi I değeri ana kriterlerden biri olarak kullanılıyordu. Ancak Schirmer testinin duyarlılık ve özgüllüğü BUT kadar yüksek olmadığı ve ölçüm tekrarlanabilirliği zayıf olduğu için, 2016 revize tanı kriterlerinde BUT ≤5 saniye ana kriter olarak kabul edilmiş ve Schirmer testi yardımcı referans değere dönüştürülmüştür 1). BUT ve Schirmer değerlerinin kombinasyonu, kuru gözün alt tiplerinin (azalmış gözyaşı hacmi tipi ve artmış buharlaşma tipi) ayırt edilmesine yardımcı olur.
4. Klinik önemi ve endikasyonlar
Section titled “4. Klinik önemi ve endikasyonlar”Schirmer testi aşağıdaki klinik durumlarda yaygın olarak kullanılır.
Kuru göz taraması: Schirmer I testi ile gözyaşı salgı miktarındaki azalma kantitatif olarak belirlenir. Özellikle I testi değeri düşükse, gözyaşı azalması tipi kuru göz olasılığını düşündürür.
Sjögren sendromu ve GVHD değerlendirmesi: I testinde düşük değer gösteren olgulara Schirmer II testi eklenir. II testinde de ≤10 mm anormal değer çıkarsa, gözyaşı bezinin refleks salgı yolunun hasarlandığı anlamına gelir ve Sjögren sendromu, GVHD gibi şiddetli kuru göz için kanıt oluşturur.
Kuru göz tedavi etkisinin objektif değerlendirmesi: Tedavi öncesi ve sonrası Schirmer değerleri karşılaştırılarak gözyaşı salgı miktarındaki değişim sayısal olarak değerlendirilebilir. Göz damlalarının (siklosporin, dikuafosol sodyum vb.) tedavi etkinliğini doğrulamak için kullanılır.
Göz cerrahisi öncesi değerlendirme: Katarakt cerrahisi veya refraktif cerrahi (LASIK gibi) öncesi taramada, kuru göz varlığını kontrol etmek amacıyla kullanılır. Cerrahi sonrası kuru gözün kötüleşme riskini hastaya önceden açıklamak için temel oluşturur.
TFOS DEWS III’teki yeri: Uluslararası kuru göz çalıştayında (TFOS DEWS III), gözyaşı hacmi değerlendirmesinde gözyaşı menisküs yüksekliği ölçümü ve OCT ile birlikte bir test olarak yer alır2). Duyarlılık ve özgüllük açısından OCT menisküs ölçümü daha üstün olmakla birlikte, yaygınlık ve basitlik açısından Schirmer hala yararlı kabul edilmektedir2).
Q
Schirmer II testi anormal olduğunda hangi hastalıklardan şüphelenilir?
A
Schirmer II testinde ≤10 mm anormal değer çıkması, gözyaşı bezinin refleks salgısının belirgin şekilde azaldığını gösterir. Sjögren sendromu (primer veya sekonder) veya hematopoietik kök hücre nakli sonrası GVHD (graft versus host hastalığı) gibi gözyaşı bezi fonksiyonunun ileri derecede bozulduğu şiddetli kuru göz olasılığı yüksektir. Bu hastalıklarda gözyaşı salgısı belirgin şekilde azaldığından, göz damlası kullanım sıklığı ve punktum tıkacı gibi tedavi seçeneklerini etkiler.
5. Önlemler ve Sınırlamalar
Section titled “5. Önlemler ve Sınırlamalar”Ölçüm değerlerindeki değişkenlik
Section titled “Ölçüm değerlerindeki değişkenlik”Ölçüm değerlerini etkileyen başlıca faktörler şunlardır:
- Test kağıdının yer değiştirmesi: Filtre kağıdı kornea veya konjonktivaya kuvvetlice temas ederse, refleks gözyaşı salgısı uyarılır ve ölçüm değeri yalancı yüksek çıkar.
- Göz kırpma ve göz hareketleri: I testinde göz kapakları açık ve göz kırpma serbest olduğundan, test sırasındaki göz hareketleri ölçüm değerini etkiler.
- Çevresel faktörler: Oda sıcaklığı, nem ve aydınlatma parlaklığı gözyaşı buharlaşmasını etkileyerek dolaylı olarak ölçüm değerlerini değiştirir.
Yalancı yüksek ve yalancı düşük nedenleri
Section titled “Yalancı yüksek ve yalancı düşük nedenleri”Yalancı yüksek (gerçektekinden daha yüksek değer) :
- Punktum tıkanıklığı, nazolakrimal kanal tıkanıklığı veya darlığı varsa, boşaltım yolundaki bozukluk nedeniyle konjonktival kesede gözyaşı birikir. Schirmer testi I, bazal sekresyon, konjonktival kese birikimi ve refleks sekresyonu içerdiğinden, biriken gözyaşı eklenerek görünüşte yüksek değerler elde edilir.
Yalancı düşük (gerçektekinden daha düşük değer) :
- Schirmer testi II’de, nazal septuma uyarı yoluyla refleks yolu kullanılır. Alerjik rinit, nazal septum deviasyonu, kronik rinit gibi burun hastalığı öyküsü olan hastalarda uyarıya yanıt zayıflar ve yalancı düşük görülebilir.
Avantaj ve sınırlamaların özeti
Section titled “Avantaj ve sınırlamaların özeti”Avantajlar :
- Özel ekipman gerektirmez ve poliklinikte hemen uygulanabilir.
- İşlem basittir ve hemen hemen tüm göz kliniklerinde yapılabilir.
- Gözyaşı sekresyon miktarı mm cinsinde kantitatif olarak değerlendirilebilir.
Sınırlamalar :
- Ölçümün tekrarlanabilirliği (güvenilirliği) düşüktür.
- Duyarlılık ve özgüllük, BUT ve OKT menisküs ölçümünden daha düşüktür.
- Filtre kağıdı yerleştirilirken oluşan uyarı, doğal gözyaşı sekresyon ortamını bozar.
6. Ölçüm prensibi ve diğer gözyaşı testleriyle ilişkisi
Section titled “6. Ölçüm prensibi ve diğer gözyaşı testleriyle ilişkisi”Fiziksel ölçüm prensibi
Section titled “Fiziksel ölçüm prensibi”Schirmer testi, filtre kağıdının kılcallık özelliğini kullanarak gözyaşını emen ve ölçen fiziksel bir yöntemdir. Dereceli filtre kağıdı gözyaşını emdiğinde, kılcal kuvvet nedeniyle sıvı doğrusal olarak ilerler. 5 dakika sonraki ıslanma uzunluğu, gözyaşı salgısının vekil bir göstergesidir. Test, herhangi bir biyokimyasal veya optik analiz gerektirmeyen en basit gözyaşı hacmi değerlendirme yöntemidir.
Gözyaşı testleri içindeki yeri
Section titled “Gözyaşı testleri içindeki yeri”Gözyaşı değerlendirmesi, her biri farklı bir yönü değerlendiren birden fazla testi içerir.
Gözyaşı stabilitesinin değerlendirilmesi (BUT testi): Floresein boyama altında gözyaşı filmi kırılma süresi ölçülür. Gözyaşının “kalitesini (stabilitesini)” değerlendirir. 2016 revize kuru göz tanı kriterlerinde ana kriter olarak kabul edilmiştir1).
Gözyaşı hacminin değerlendirilmesi (Schirmer testi ve OCT menisküs ölçümü): Schirmer testi salgı miktarını, OCT (optik koherens tomografi) ile alt gözyaşı menisküs yüksekliği ölçümü ise depolama hacmini vekaleten değerlendirir. OCT menisküs ölçümü non-invaziv, kantitatif ve tekrarlanabilirliği yüksektir ve 0.2 mm ve altı düşüklük olarak kabul edilir2).
Kuru göz alt tiplerinin sınıflandırılması: Aqueous-deficient dry eye (sulu eksikliği olan kuru göz) tipinde Schirmer testi genellikle düşük değerler gösterir. Evaporative dry eye (buharlaşma tipi kuru göz) tipinde BUT kısalır ancak Schirmer değeri genellikle normal aralıktadır. İki testin birleştirilmesi alt tiplerin ayırt edilmesini sağlar1).
Gözyaşı ozmolaritesi ölçümü: Son yıllarda gözyaşı ozmolaritesi (tear osmolarity) kuru göz için bir biyobelirteç olarak dikkat çekmektedir. 316 mOsm/L ve üzerini pozitif eşik değer olarak kabul eden cihazlar piyasada mevcuttur ve Schirmer ile tamamlayıcı değerlendirme sağlar2).
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifler
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifler”OCT ile gözyaşı menisküsünün kantitatif ölçümü
Section titled “OCT ile gözyaşı menisküsünün kantitatif ölçümü”Ön segment OCT kullanılarak gözyaşı menisküs yüksekliğinin ölçümü, non-invaziv, kantitatif ve tekrarlanabilirliği yüksek bir gözyaşı hacmi değerlendirme yöntemi olarak araştırılmaktadır. Schirmer testine kıyasla daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir ve gelecekte Schirmer’in yerini alacak standart test olma potansiyeli taşımaktadır2). Şu anda, her iki testin tamamlayıcı kullanımı önerilmektedir.
Schirmer testinin iyileştirilmesi
Section titled “Schirmer testinin iyileştirilmesi”Geleneksel kağıt filtre kağıdı yerine, lif homojenliği ve su emme oranı optimize edilmiş yeni malzemeden filtre kağıdı kullanılarak geliştirilmiş Schirmer testi üzerine araştırmalar rapor edilmiştir. Amaç, ölçüm değişkenlik katsayısını azaltmak ve tekrarlanabilirliği iyileştirmektir. Standardizasyon için uluslararası düzeyde çalışmalar devam etmektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- 島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他; ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592.
- Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III Management and Therapy of Dry Eye Disease. Ocul Surf. 2025.