Il test di Schirmer (test di secrezione lacrimale) è un esame della funzione di secrezione lacrimale ideato da Schirmer nel 1903. Consiste nell’applicare una carta da filtro di 5 mm × 35 mm graduata ogni 1 mm nel fornice congiuntivale inferiore e misurare la lunghezza (in mm) di inumidimento della carta dopo 5 minuti per valutare quantitativamente la secrezione lacrimale.
Con oltre 100 anni di storia e la semplicità di esecuzione, è ampiamente diffuso a livello mondiale. L’obiettivo principale è coadiuvare la diagnosi e la valutazione della gravità dell’occhio secco (tipo iposecretivo) e svolge un ruolo importante nella diagnosi di malattie sistemiche associate a ridotta funzionalità delle ghiandole lacrimali (sindrome di Sjögren, malattia del trapianto contro l’ospite [GVHD], ecc.).
L’occhio secco è una patologia frequente nella pratica clinica quotidiana, con una prevalenza stimata del 12,5% negli uomini e del 21,6% nelle donne di età superiore ai 40 anni 1). Il test di Schirmer è utilizzato come metodo standard per lo screening e la valutazione oggettiva della secrezione lacrimale.
Secondo i criteri diagnostici dell’occhio secco rivisti nel 2016, la diagnosi può essere posta sulla base di «sintomi soggettivi + tempo di rottura del film lacrimale (BUT) ≤ 5 secondi» e il test di Schirmer non è più obbligatorio. Tuttavia, rimane importante come indicatore di riferimento quando è necessaria una valutazione quantitativa oggettiva della secrezione lacrimale o per differenziare forme gravi di occhio secco come la sindrome di Sjögren e la GVHD.
Esistono tre tipi di test di Schirmer, utilizzati in base all’obiettivo.
Metodo I (standard)
Anestesia topica : non utilizzata (include la secrezione riflessa)
Indicazioni : metodo più standard utilizzato per lo screening generale dell’occhio secco
Misurazione : secrezione basale + riserva congiuntivale + secrezione riflessa
Metodo I modificato (sotto anestesia)
Anestesia topica : utilizzare (collirio di ossibuprocaina cloridrato 0,4%)
Indicazione : quando si desidera valutare la secrezione basale pura, escludendo la secrezione riflessa
Misurazione : secrezione basale + volume di riserva del sacco congiuntivale
Metodo II (test di stimolazione nasale)
Anestesia topica : non utilizzare
Indicazione : eseguito solo in aggiunta nei pazienti con valori bassi al metodo I
Misurazione : valutazione della secrezione riflessa (verifica del percorso riflesso mediante stimolazione della mucosa nasale)
La procedura standard per il test di Schirmer I è descritta di seguito.
Questo test viene eseguito solo in aggiunta nei pazienti con bassa secrezione lacrimale al test di Schirmer I.
La stimolazione meccanica della mucosa nasale induce la secrezione riflessa della ghiandola lacrimale attraverso il nervo trigemino. Questo test verifica se questa via è intatta.
Il test di Schirmer I non utilizza anestesia topica, quindi può esserci una sensazione di irritazione o corpo estraneo quando la carta da filtro tocca il sacco congiuntivale. Non c’è dolore intenso, ma la secrezione lacrimale può essere aumentata. Nella variante I, viene eseguita l’anestesia con collirio di ossibuprocaina cloridrato allo 0,4% prima del test, riducendo la sensazione di irritazione.
I criteri di valutazione per ciascun metodo di test sono mostrati di seguito.
| Tipo di test | Valore normale | Limite | Valore anormale |
|---|---|---|---|
| Test di Schirmer I (vecchi criteri diagnostici) | 10 mm o più | 5–10 mm | 5 mm o meno |
| Test di Schirmer I (criteri attuali) | ≥ 10 mm | — | ≤ 5 mm (valore di riferimento) |
| Test di Schirmer II | ≥ 10 mm | — | ≤ 10 mm |
Secondo i vecchi criteri diagnostici per l’occhio secco (2006), un valore ≤ 5 mm al test di Schirmer I era considerato positivo1). Nei criteri attuali rivisti nel 2016, il BUT è il criterio principale, e un valore ≤ 5 mm al test di Schirmer I è trattato come valore di riferimento1).
Comprendere le differenze nel contenuto misurato dai diversi tipi di test consente un’interpretazione accurata dei valori.
| Tipo di test | Secrezione basale | Volume di stoccaggio del sacco congiuntivale | Secrezione riflessa |
|---|---|---|---|
| Test di Schirmer I | ○ | ○ | ○ (incluso) |
| Variante del test di Schirmer I | ○ | ○ | ✕ (escluso) |
| Test di Schirmer II | ○ | ○ | ○ (solo valutazione aggiuntiva del riflesso tramite stimolazione nasale) |
Prima del 2006, il valore del test di Schirmer I veniva utilizzato come uno dei criteri principali nei criteri diagnostici per l’occhio secco. Tuttavia, poiché la sensibilità e la specificità del test di Schirmer non sono elevate quanto quelle del BUT e la riproducibilità della misurazione è scarsa, nei criteri diagnostici rivisti del 2016 il BUT ≤ 5 secondi è diventato il criterio principale e il test di Schirmer è stato modificato in un valore di riferimento ausiliario 1). La combinazione dei valori di BUT e Schirmer aiuta a differenziare i sottotipi di occhio secco (tipo da riduzione del volume lacrimale e tipo da aumento dell’evaporazione).
Il test di Schirmer è ampiamente utilizzato nelle seguenti situazioni cliniche.
Screening per l’occhio secco: Il test di Schirmer I consente di quantificare la riduzione della secrezione lacrimale. In particolare, se il valore del test I è basso, suggerisce una possibile secchezza oculare da ridotta secrezione lacrimale.
Valutazione della sindrome di Sjögren e della GVHD: Nei casi con valori bassi al test I, si aggiunge il test di Schirmer II. Se anche il test II mostra un valore anomalo ≤ 10 mm, ciò indica un’alterazione della via di secrezione riflessa della ghiandola lacrimale, costituendo un motivo per sospettare una secchezza oculare grave come nella sindrome di Sjögren o nella GVHD.
Valutazione oggettiva dell’efficacia del trattamento dell’occhio secco: Confrontando i valori di Schirmer prima e dopo il trattamento, è possibile valutare numericamente i cambiamenti nella secrezione lacrimale. Viene utilizzato per confermare l’efficacia dei colliri (ciclospirina, diquafosol sodico, ecc.).
Valutazione preoperatoria in oftalmologia: Utilizzato come screening preoperatorio per la chirurgia della cataratta o la chirurgia refrattiva (LASIK, ecc.) per verificare la presenza di secchezza oculare. Ciò fornisce la base per informare preventivamente il paziente del rischio di peggioramento della secchezza oculare dopo l’intervento.
Ruolo nel TFOS DEWS III: Il workshop internazionale sull’occhio secco (TFOS DEWS III) colloca il test di Schirmer tra gli esami per la valutazione del volume lacrimale, insieme alla misurazione dell’altezza del menisco lacrimale e all’OCT2). In termini di sensibilità e specificità, la misurazione del menisco con OCT è superiore, ma per diffusione e semplicità il test di Schirmer è ancora considerato utile2).
Se il test di Schirmer II mostra un valore anomalo ≤ 10 mm, indica una marcata riduzione della secrezione riflessa della ghiandola lacrimale. Le malattie probabili sono la sindrome di Sjögren (primitiva o secondaria) e la GVHD (malattia del trapianto contro l’ospite) dopo trapianto di cellule staminali ematopoietiche, che sono forme gravi di secchezza oculare con grave compromissione della funzione lacrimale. Queste patologie riducono notevolmente la secrezione lacrimale, influenzando la frequenza d’uso dei colliri e le scelte terapeutiche come l’occlusione dei punti lacrimali (puntali lacrimali).
I principali fattori che influenzano le misurazioni sono i seguenti:
Falso positivo (valore più alto del reale) :
Falso negativo (valore più basso del reale) :
Vantaggi :
Limiti :
Il test di Schirmer è un metodo fisico che utilizza l’azione capillare della carta da filtro per assorbire e quantificare le lacrime. Quando la carta da filtro graduata assorbe le lacrime, il liquido avanza linearmente per forza capillare. La lunghezza di bagnatura dopo 5 minuti è un indicatore surrogato del volume di secrezione lacrimale. Il test in sé è il metodo più semplice per la valutazione del volume lacrimale, che non richiede analisi biochimiche o ottiche.
Esistono diversi test per la valutazione delle lacrime, ciascuno dei quali valuta aspetti differenti.
Valutazione della stabilità del film lacrimale (test BUT) : Misurazione del tempo di rottura del film lacrimale dopo colorazione con fluoresceina. Valuta la «qualità (stabilità)» delle lacrime. È stato adottato come criterio principale nei criteri diagnostici rivisti per l’occhio secco del 20161).
Valutazione del volume lacrimale (test di Schirmer, misurazione del menisco lacrimale con OCT) : Il test di Schirmer valuta il volume di secrezione, mentre la misurazione dell’altezza del menisco lacrimale inferiore mediante OCT (tomografia a coerenza ottica) valuta il volume di riserva. La misurazione del menisco con OCT è non invasiva, quantitativa e altamente riproducibile, con una soglia di riduzione di 0,2 mm2).
Classificazione dei sottotipi di occhio secco : Nell’occhio secco da carenza acquosa (aqueous-deficient dry eye), il test di Schirmer tende a mostrare valori bassi. Nell’occhio secco evaporativo (evaporative dry eye), il BUT è ridotto ma il valore di Schirmer è spesso entro i limiti normali. La combinazione di entrambi i test consente la differenziazione dei sottotipi1).
Misurazione dell’osmolarità lacrimale : Negli ultimi anni, l’osmolarità lacrimale (tear osmolarity) ha attirato l’attenzione come biomarcatore dell’occhio secco. Sono disponibili in commercio dispositivi con una soglia di positività di 316 mOsm/L o superiore, che consentono una valutazione complementare al test di Schirmer2).
La misurazione dell’altezza del menisco lacrimale mediante OCT del segmento anteriore è studiata come metodo non invasivo, quantitativo e riproducibile per la valutazione del volume lacrimale. È stato dimostrato che ha sensibilità e specificità superiori rispetto al test di Schirmer, e potrebbe in futuro diventare il test standard in sostituzione del test di Schirmer2). Attualmente, si raccomanda l’uso complementare di entrambi i test.
Sono state riportate ricerche su un test di Schirmer migliorato che utilizza un nuovo materiale filtrante con uniformità delle fibre e tasso di assorbimento ottimizzati, in sostituzione della tradizionale carta da filtro. L’obiettivo è ridurre il coefficiente di variazione delle misurazioni e migliorare la riproducibilità. Sono in corso sforzi internazionali per la standardizzazione.
