शिर्मर परीक्षण (अश्रु स्राव मापन)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• शिर्मर परीक्षण 1903 में शिर्मर द्वारा विकसित आंसू स्राव कार्य परीक्षण है, जिसका 100 वर्षों से अधिक का नैदानिक अनुभव है।
• 5 मिमी × 35 मिमी के अंशांकित फिल्टर पेपर को निचली पलक के बाहरी 1/3 भाग के कंजंक्टिवल थैली में रखा जाता है और 5 मिनट के बाद गीलेपन की लंबाई (मिमी) मापी जाती है।
• शिर्मर परीक्षण I विधि (बिना एनेस्थीसिया के) सबसे मानक है; सामान्य मान 10 मिमी या अधिक है, और 5 मिमी या उससे कम असामान्य माना जाता है।
• शिर्मर परीक्षण II विधि (नाक उत्तेजना परीक्षण) I विधि में कम मान आने पर अतिरिक्त रूप से किया जाता है, और स्जोग्रेन सिंड्रोम, जीवीएचडी जैसे गंभीर ड्राई आई के निदान का आधार बनता है।
• 2016 में संशोधित ड्राई आई निदान मानदंडों में, BUT (आंसू फिल्म टूटने का समय) मुख्य मानदंड बन गया, और शिर्मर को संदर्भ संकेतक के रूप में स्थान दिया गया।
• माप की पुनरावृत्ति क्षमता कम है, लेकिन तकनीक सरल है, इसलिए स्क्रीनिंग परीक्षण के रूप में इसका व्यापक रूप से उपयोग जारी है।
• आंसू वाहिनी रुकावट वाले रोगियों में आंसू स्राव वास्तविकता से अधिक मापा जा सकता है (गलत उच्च मान), इस पर ध्यान देना आवश्यक है।

1. शिर्मर परीक्षण (आंसू स्राव माप) क्या है?

शिर्मर परीक्षण (अश्रु स्राव मात्रा परीक्षण) 1903 में शिर्मर द्वारा प्रतिपादित एक अश्रु स्राव क्रिया परीक्षण है। इसमें 1 मिमी के अंतराल पर अंकित 5 मिमी × 35 मिमी के फिल्टर पेपर को निचली पलक पर लगाया जाता है और 5 मिनट में पेपर के गीले होने की लंबाई (मिमी में) मापकर अश्रु स्राव की मात्रा का मात्रात्मक मूल्यांकन किया जाता है।

इसका 100 वर्षों से अधिक का इतिहास है और संचालन में सरलता के कारण यह विश्व स्तर पर व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। इसका मुख्य उद्देश्य ड्राई आई (अश्रु कमी प्रकार) के निदान में सहायता और गंभीरता का मूल्यांकन करना है, और यह अश्रु ग्रंथि क्रिया में कमी वाले प्रणालीगत रोगों (स्जोग्रेन सिंड्रोम, ग्राफ्ट बनाम होस्ट रोग [GVHD] आदि) के निदान में भी महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है।

ड्राई आई एक सामान्य नैदानिक स्थिति है, जिसका प्रसार 40 वर्ष से अधिक आयु में पुरुषों में 12.5% और महिलाओं में 21.6% अनुमानित है ¹⁾। शिर्मर परीक्षण इसकी जांच और अश्रु स्राव मात्रा के वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन के लिए मानक रूप से उपयोग किया जाता है।

Q क्या ड्राई आई के निदान के लिए शिर्मर परीक्षण अनिवार्य है?

A

2016 में संशोधित ड्राई आई निदान मानदंडों के अनुसार, ‘व्यक्तिपरक लक्षण + BUT 5 सेकंड या उससे कम’ के आधार पर निदान संभव हो गया है, और शिर्मर परीक्षण अनिवार्य नहीं रह गया है। हालांकि, जब अश्रु स्राव मात्रा के वस्तुनिष्ठ मात्रात्मक मूल्यांकन की आवश्यकता होती है या स्जोग्रेन सिंड्रोम, GVHD जैसी गंभीर ड्राई आई का विभेदन करते समय यह एक संदर्भ संकेतक के रूप में महत्वपूर्ण है।

2. परीक्षण तकनीक और प्रक्रिया

शिर्मर परीक्षण के दौरान रोगी (दोनों आँखों की निचली पलकों पर फिल्टर पेपर लगा हुआ)

Sabage LE, et al. Conjunctival Swabs Reveal Higher Detection Rate Compared to Schirmer Strips for SARS-CoV-2 RNA Detection in Tears of Hospitalized COVID-19 Patients. J Clin Med. 2022;11(23):6929. Figure 1A. DOI: 10.3390/jcm11236929. PMCID: PMC9737489. License: CC BY 4.0.

शिर्मर परीक्षण के दौरान रोगी, जिसकी दोनों आँखों की निचली पलकों पर 5 मिमी चौड़ा फिल्टर पेपर (शिर्मर स्ट्रिप) लगा हुआ है। फिल्टर पेपर निचली पलक के बाहरी 1/3 भाग के कंजंक्टिवल थैली में स्थिर किया जाता है और अश्रु को अवशोषित करते हुए लटकता है। यह पाठ के ‘परीक्षण तकनीक और प्रक्रिया’ अनुभाग में वर्णित फिल्टर पेपर लगाने की विधि और माप प्रक्रिया से संबंधित है।

शिर्मर परीक्षण के प्रकार

शिर्मर परीक्षण के तीन प्रकार हैं, जिनका उपयोग उद्देश्य के अनुसार किया जाता है।

विधि I (मानक)

सामयिक संज्ञाहरण : उपयोग नहीं किया जाता (प्रतिवर्ती स्राव सहित)

संकेत : ड्राई आई की सामान्य जांच के लिए उपयोग की जाने वाली सबसे मानक विधि

माप : आधार स्राव + कंजंक्टिवल थैली भंडार + प्रतिवर्ती स्राव

विधि I संशोधित (संज्ञाहरण के तहत)

सामयिक एनेस्थीसिया : उपयोग करें (0.4% ऑक्सीबुप्रोकेन हाइड्रोक्लोराइड आई ड्रॉप)

संकेत : जब रिफ्लेक्स स्राव को छोड़कर शुद्ध बेसल स्राव मात्रा का मूल्यांकन करना हो

मापन : बेसल स्राव + कंजंक्टिवल थैली भंडारण मात्रा

विधि II (नाक उत्तेजना परीक्षण)

सामयिक एनेस्थीसिया : उपयोग न करें

संकेत : केवल उन रोगियों में अतिरिक्त रूप से किया जाता है जिनमें विधि I में कम मान आते हैं

मापन : रिफ्लेक्स स्राव मात्रा का मूल्यांकन (नाक म्यूकोसा उत्तेजना द्वारा रिफ्लेक्स मार्ग की पुष्टि)

Schirmer परीक्षण विधि I की प्रक्रिया

Schirmer परीक्षण विधि I की मानक प्रक्रिया नीचे दी गई है।

1. रोगी की तैयारी : बैठने की स्थिति में, सीधे और थोड़ा ऊपर देखें
2. फिल्टर पेपर की तैयारी : 5 मिमी × 35 मिमी के ग्रेजुएटेड फिल्टर पेपर को 0 मिमी पर मोड़ें ताकि एक हुक बन सके
3. फिल्टर पेपर लगाना : निचली पलक के बाहरी तीसरे भाग के कंजंक्टिवल थैली में फिल्टर पेपर को हुक करें। कॉर्निया को छूने से बचें।
4. मापन : 5 मिनट तक प्रतीक्षा करें, पलकें खुली और झपकने की स्वतंत्रता के साथ
5. रिकॉर्डिंग : मोड़ से गीली लंबाई (मिमी में) पढ़ें और रिकॉर्ड करें

Schirmer परीक्षण विधि II (नाक उत्तेजना परीक्षण) की प्रक्रिया

यह परीक्षण केवल उन रोगियों में अतिरिक्त रूप से किया जाता है जिनमें Schirmer I परीक्षण में अश्रु स्राव कम होता है।

1. I परीक्षण की तरह ही फिल्टर पेपर लगाएं।
2. एक पतली बेबी कॉटन स्वैब को नाक सेप्टम के साथ नाक गुहा में गहराई से डालें और म्यूकोसा को उत्तेजित करें।
3. 5 मिनट के बाद गीलेपन की लंबाई मापें।

नाक के म्यूकोसा की यांत्रिक उत्तेजना ट्राइजेमिनल तंत्रिका के माध्यम से अश्रु ग्रंथि के प्रतिवर्ती स्राव को प्रेरित करती है। यह परीक्षण जांचता है कि यह मार्ग बरकरार है या नहीं।

Q क्या परीक्षण में दर्द होता है?

A

Schirmer I परीक्षण में स्थानीय एनेस्थीसिया का उपयोग नहीं किया जाता है, इसलिए जब फिल्टर पेपर कंजंक्टिवल थैली को छूता है तो जलन या विदेशी शरीर की अनुभूति हो सकती है। तीव्र दर्द नहीं होता, लेकिन अश्रु स्राव बढ़ सकता है। I संशोधन में, परीक्षण से पहले 0.4% ऑक्सीबुप्रोकेन हाइड्रोक्लोराइड आई ड्रॉप से एनेस्थीसिया किया जाता है, जिससे जलन कम होती है।

3. सामान्य और असामान्य मूल्यों की व्याख्या

प्रत्येक परीक्षण विधि के लिए सामान्य और असामान्य मान

प्रत्येक परीक्षण विधि के मूल्यांकन मानदंड नीचे दिए गए हैं।

परीक्षण प्रकार	सामान्य मान	सीमा रेखा	असामान्य मान
Schirmer I परीक्षण (पुराने निदान मानदंड)	10 मिमी या अधिक	5 से 10 मिमी	5 मिमी या कम
शिमर परीक्षण I विधि (वर्तमान मानदंड)	10 मिमी या अधिक	—	5 मिमी या कम (संदर्भ मान)
शिमर परीक्षण II विधि	10 मिमी या अधिक	—	10 मिमी या कम

पुराने ड्राई आई निदान मानदंड (2006) में, शिमर परीक्षण I में 5 मिमी या उससे कम मान को सकारात्मक माना जाता था¹⁾। 2016 में संशोधित वर्तमान मानदंडों में, BUT मुख्य मानदंड है, और शिमर परीक्षण I में 5 मिमी या उससे कम को संदर्भ मान के रूप में माना जाता है¹⁾।

प्रत्येक परीक्षण द्वारा मापी गई अश्रु स्राव की संरचना

परीक्षण के प्रकार के अनुसार माप सामग्री में अंतर को समझने से परीक्षण मूल्यों की सटीक व्याख्या संभव होती है।

परीक्षण का प्रकार	आधार स्राव मात्रा	कंजंक्टिवल थैली भंडारण मात्रा	प्रतिवर्ती स्राव मात्रा
शिमर परीक्षण I विधि	○	○	○ (शामिल)
शिमर परीक्षण I का प्रकारांतर	○	○	✕ (बहिष्कृत)
शिमर परीक्षण II विधि	○	○	○ (केवल नाक उत्तेजना द्वारा प्रतिवर्ती स्राव का अतिरिक्त मूल्यांकन)

निदान मानदंडों का विकास

2006 से पहले, शुष्क नेत्र के निदान मानदंडों में शिमर परीक्षण I का मान प्रमुख मानदंडों में से एक के रूप में उपयोग किया जाता था। हालांकि, शिमर परीक्षण की संवेदनशीलता और विशिष्टता BUT जितनी अधिक नहीं होने और माप की पुनरावृत्ति क्षमता कम होने के कारण, 2016 के संशोधित निदान मानदंडों में BUT ≤ 5 सेकंड को मुख्य मानदंड बनाया गया और शिमर परीक्षण को सहायक संदर्भ मान में बदल दिया गया ¹⁾। BUT और शिमर मानों के संयोजन से शुष्क नेत्र के उपप्रकारों (अश्रु मात्रा में कमी प्रकार और वाष्पीकरण वृद्धि प्रकार) में अंतर करने में मदद मिलती है।

4. नैदानिक महत्व और संकेत

शिर्मर परीक्षण का व्यापक रूप से निम्नलिखित नैदानिक स्थितियों में उपयोग किया जाता है।

ड्राई आई की जांच : शिर्मर परीक्षण I द्वारा अश्रु स्राव में कमी को मात्रात्मक रूप से मापा जाता है। विशेष रूप से, यदि I परीक्षण का मान कम है, तो यह अश्रु-कमी प्रकार की ड्राई आई की संभावना को इंगित करता है।

स्जोग्रेन सिंड्रोम और जीवीएचडी का मूल्यांकन : I परीक्षण में कम मान वाले मामलों में शिर्मर परीक्षण II जोड़ा जाता है। यदि II परीक्षण में भी 10 मिमी या उससे कम का असामान्य मान आता है, तो इसका अर्थ है कि अश्रु ग्रंथि का प्रतिवर्ती स्राव मार्ग क्षतिग्रस्त है, जो स्जोग्रेन सिंड्रोम, जीवीएचडी जैसी गंभीर ड्राई आई का संदेह पैदा करता है।

ड्राई आई उपचार प्रभाव का वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन : उपचार से पहले और बाद में शिर्मर मानों की तुलना करके, अश्रु स्राव में परिवर्तन का संख्यात्मक मूल्यांकन किया जा सकता है। इसका उपयोग आई ड्रॉप (साइक्लोस्पोरिन आई ड्रॉप, डाइक्वाफोसोल सोडियम आई ड्रॉप आदि) के उपचार प्रभाव की पुष्टि के लिए किया जाता है।

नेत्र शल्य चिकित्सा से पूर्व मूल्यांकन : मोतियाबिंद सर्जरी और अपवर्तक सर्जरी (LASIK आदि) से पहले की जांच के रूप में, ड्राई आई की उपस्थिति की पुष्टि करने के लिए उपयोग किया जाता है। यह रोगी को शल्य चिकित्सा के बाद ड्राई आई के बिगड़ने के जोखिम के बारे में पहले से समझाने का आधार प्रदान करता है।

TFOS DEWS III में स्थान : अंतर्राष्ट्रीय ड्राई आई कार्यशाला (TFOS DEWS III) में, इसे अश्रु मात्रा मूल्यांकन में अश्रु मेनिस्कस ऊंचाई माप और OCT माप के साथ एक परीक्षण के रूप में स्थान दिया गया है²⁾। संवेदनशीलता और विशिष्टता के दृष्टिकोण से OCT मेनिस्कस माप बेहतर है, लेकिन व्यापकता और सरलता में शिर्मर अभी भी उपयोगी माना जाता है²⁾।

Q शिर्मर परीक्षण II में असामान्यता होने पर किन रोगों का संदेह होता है?

A

यदि शिर्मर परीक्षण II में 10 मिमी या उससे कम का असामान्य मान आता है, तो यह अश्रु ग्रंथि की प्रतिवर्ती स्राव क्षमता में गंभीर कमी को दर्शाता है। स्जोग्रेन सिंड्रोम (प्राथमिक या द्वितीयक) और हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण के बाद जीवीएचडी (ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग) जैसी गंभीर ड्राई आई की संभावना अधिक होती है, जिसमें अश्रु ग्रंथि की कार्यक्षमता गंभीर रूप से क्षतिग्रस्त होती है। इन रोगों में अश्रु स्राव अत्यधिक कम हो जाता है, जो आई ड्रॉप के उपयोग की आवृत्ति और लैक्रिमल पंक्टल प्लग जैसे उपचार विकल्पों को प्रभावित करता है।

5. सावधानियां और सीमाएं

माप मूल्यों में परिवर्तनशीलता

माप परिणामों की व्याख्या में सावधानी बरतने योग्य बिंदु

शिर्मर परीक्षण एक अत्यधिक अपुनरुत्पादनीय परीक्षण है। केवल एकल माप मान के आधार पर निदान न करने का ध्यान रखें, और लक्षणों, BUT, अश्रु मेनिस्कस ऊंचाई आदि अन्य निष्कर्षों के साथ समग्र रूप से निर्णय लेना महत्वपूर्ण है।

माप मानों को प्रभावित करने वाले मुख्य कारक निम्नलिखित हैं:

• परीक्षण पट्टी का विस्थापन : यदि फिल्टर पेपर कॉर्निया या कंजंक्टिवा से जोर से संपर्क करता है, तो उत्तेजना के कारण प्रतिवर्ती अश्रु स्राव उत्पन्न हो सकता है और माप मान झूठा उच्च हो सकता है।
• पलक झपकना और नेत्र गति : I विधि में पलकें खुली रहती हैं और पलक झपकना स्वतंत्र होता है, इसलिए परीक्षण के दौरान नेत्र गति माप मान को प्रभावित कर सकती है।
• पर्यावरणीय कारक : कमरे का तापमान, आर्द्रता और प्रकाश की चमक आंसू वाष्पीकरण को प्रभावित करते हैं और अप्रत्यक्ष रूप से माप को बदलते हैं।

गलत उच्च और गलत निम्न मान के कारण

गलत उच्च (वास्तविकता से अधिक मान) :

• यदि लैक्रिमल पंक्टम बंद, नासोलैक्रिमल वाहिनी अवरोध या नासोलैक्रिमल वाहिनी संकुचन है, तो उत्सर्जन मार्ग में रुकावट के कारण कंजंक्टिवल थैली में आंसू जमा हो जाते हैं। Schirmer परीक्षण I विधि में बेसल स्राव, कंजंक्टिवल थैली भंडारण और रिफ्लेक्स स्राव शामिल होते हैं, इसलिए संचित आंसू जुड़ जाते हैं और स्पष्ट रूप से उच्च मान प्राप्त होता है।

गलत निम्न (वास्तविकता से कम मान) :

• Schirmer परीक्षण II विधि में नाक सेप्टम की उत्तेजना के माध्यम से रिफ्लेक्स मार्ग का उपयोग किया जाता है। एलर्जिक राइनाइटिस, नाक सेप्टम विचलन या क्रोनिक राइनाइटिस जैसे नाक रोगों के इतिहास वाले रोगियों में, उत्तेजना प्रतिक्रिया कमजोर हो सकती है और गलत निम्न मान हो सकता है।

लाभ और सीमाओं का सारांश

लाभ :

• किसी विशेष उपकरण की आवश्यकता नहीं है और इसे बाह्य रोगी विभाग में तुरंत किया जा सकता है।
• प्रक्रिया सरल है और लगभग सभी नेत्र चिकित्सालयों में की जा सकती है।
• आंसू स्राव की मात्रा का मिलीमीटर में मात्रात्मक मूल्यांकन संभव है।

सीमाएँ :

• माप की पुनरावृत्ति (विश्वसनीयता) कम है।
• संवेदनशीलता और विशिष्टता BUT और OCT मेनिस्कस माप से कम है।
• फिल्टर पेपर लगाने से होने वाली जलन प्राकृतिक आंसू स्राव वातावरण को बाधित करती है।

6. मापन सिद्धांत और अन्य अश्रु परीक्षणों से संबंध

भौतिक मापन सिद्धांत

शिर्मर परीक्षण एक भौतिक विधि है जो अश्रु को अवशोषित और मात्रात्मक रूप से मापने के लिए फिल्टर पेपर की केशिका क्रिया का उपयोग करती है। जब अंशांकित फिल्टर पेपर अश्रु को अवशोषित करता है, तो केशिका बल के कारण द्रव रैखिक रूप से आगे बढ़ता है। 5 मिनट के बाद गीली लंबाई अश्रु स्राव मात्रा का एक वैकल्पिक संकेतक है। यह परीक्षण अश्रु मात्रा मूल्यांकन की सबसे सरल विधि है, जिसमें किसी जैव रासायनिक या प्रकाशीय विश्लेषण की आवश्यकता नहीं होती है।

अश्रु परीक्षणों में स्थान

अश्रु मूल्यांकन के लिए कई परीक्षण हैं, जिनमें से प्रत्येक विभिन्न पहलुओं का मूल्यांकन करता है।

अश्रु स्थिरता का मूल्यांकन (BUT परीक्षण) : फ्लुओरेसिन धुंधलन के तहत अश्रु फिल्म के टूटने के समय को मापा जाता है। यह अश्रु की ‘गुणवत्ता (स्थिरता)’ का मूल्यांकन करता है। इसे 2016 में संशोधित शुष्क नेत्र निदान मानदंडों में मुख्य मानदंड के रूप में अपनाया गया है¹⁾।

अश्रु मात्रा का मूल्यांकन (शिर्मर परीक्षण, OCT मेनिस्कस माप) : शिर्मर परीक्षण स्राव मात्रा का मूल्यांकन करता है, जबकि OCT (ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी) द्वारा निचले अश्रु मेनिस्कस ऊंचाई माप भंडारण मात्रा का वैकल्पिक मूल्यांकन करता है। OCT मेनिस्कस माप गैर-आक्रामक, मात्रात्मक और उच्च प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य है, जिसमें 0.2 मिमी से कम को कमी का संकेत माना जाता है²⁾।

शुष्क नेत्र के उपप्रकार वर्गीकरण : जल-कमी प्रकार (aqueous-deficient dry eye) में, शिर्मर परीक्षण कम मान दिखाने की प्रवृत्ति रखता है। वाष्पीकरण-वृद्धि प्रकार (evaporative dry eye) में, BUT छोटा होता है लेकिन शिर्मर मान अक्सर सामान्य सीमा के भीतर होता है। दोनों परीक्षणों के संयोजन से उपप्रकारों का विभेदन संभव है¹⁾।

अश्रु परासरणता माप : हाल के वर्षों में, अश्रु परासरणता (tear osmolarity) शुष्क नेत्र के बायोमार्कर के रूप में ध्यान आकर्षित कर रही है। 316 mOsm/L या उससे अधिक को सकारात्मक सीमा मानने वाले उपकरण बाजार में उपलब्ध हैं, जो शिर्मर के पूरक मूल्यांकन की अनुमति देते हैं²⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

चिकित्सा अस्वीकरण

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या विकास के अधीन है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक परीक्षणों/मानक उपचारों से भिन्न हो सकती है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

OCT द्वारा अश्रु मेनिस्कस का मात्रात्मक माप

पूर्व खंड OCT का उपयोग करके अश्रु मेनिस्कस ऊंचाई का मापन अश्रु मात्रा मूल्यांकन की एक गैर-आक्रामक, मात्रात्मक और उच्च प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य विधि के रूप में शोध किया जा रहा है। यह शिर्मर परीक्षण की तुलना में बेहतर संवेदनशीलता और विशिष्टता दिखाता है, और भविष्य में शिर्मर को प्रतिस्थापित करने वाला मानक परीक्षण बन सकता है²⁾। वर्तमान में, दोनों परीक्षणों के पूरक उपयोग की सिफारिश की जाती है।

शिर्मर परीक्षण में सुधार

पारंपरिक कागज़ की छलनी के बजाय, फाइबर की एकरूपता और जल अवशोषण दर को अनुकूलित करने वाली नई सामग्री की छलनी से बेहतर शिरमर परीक्षण पर शोध रिपोर्ट किया गया है। इसका उद्देश्य माप के विचरण गुणांक को कम करना और पुनरुत्पादन क्षमता में सुधार करना है। मानकीकरण की दिशा में प्रयास अंतरराष्ट्रीय स्तर पर जारी हैं।

8. संदर्भ

1. 島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他; ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592.
2. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III Management and Therapy of Dry Eye Disease. Ocul Surf. 2025.