希尔默试验（泪液分泌量检查）

1. 什么是Schirmer试验（泪液分泌量检查）？

希尔默试验（Schirmer试验）是1903年由Schirmer设计的泪液分泌功能检查。将带有1 mm间隔刻度的5 mm×35 mm滤纸置于下眼睑，测量5分钟内滤纸湿润的长度（mm），从而定量评估泪液分泌量。

拥有100多年的历史，操作简单，因此在全球广泛普及。主要目的是辅助诊断干眼症（泪液减少型）和评估严重程度，在伴有泪腺功能低下的全身性疾病（如干燥综合征、移植物抗宿主病[GVHD]）的诊断中也发挥重要作用。

干眼症是日常诊疗中频繁遇到的疾病，40岁以上人群的患病率估计男性为12.5%，女性为21.6%¹⁾。希尔默试验作为其筛查和泪液分泌量的客观评估方法被标准使用。

Q 希尔默试验是诊断干眼症所必需的吗？

根据2016年修订的干眼症诊断标准，通过“自觉症状 + BUT ≤5秒”即可诊断，希尔默试验不再是必需的。但是，当需要客观定量评估泪液分泌量，或鉴别干燥综合征、GVHD等重症干眼症时，它作为参考指标仍然重要。

2. 检查技术与步骤

Sabage LE, et al. Conjunctival Swabs Reveal Higher Detection Rate Compared to Schirmer Strips for SARS-CoV-2 RNA Detection in Tears of Hospitalized COVID-19 Patients. J Clin Med. 2022;11(23):6929. Figure 1A. DOI: 10.3390/jcm11236929. PMCID: PMC9737489. License: CC BY 4.0.

正在接受希尔默试验的患者，双眼下眼睑放置了5 mm宽的滤纸（希尔默试纸）。滤纸固定在下眼睑外侧1/3的结膜囊，吸收泪液并垂下。这与本文“检查技术与步骤”部分所述的滤纸放置方法和测量步骤相对应。

Schirmer试验的类型

希尔默试验有三种类型，根据目的选择使用。

I法（标准法）

麻醉眼药水：不使用（包括反射性分泌）

适应症：用于干眼症常规筛查的最标准方法

测量内容：基础分泌量 + 结膜囊储存量 + 反射性分泌量

I变法（麻醉下）

表面麻醉滴眼液：使用（0.4%奥布卡因盐酸盐滴眼液）

适应症：评估排除反射性分泌后的纯基础分泌量

测量内容：基础分泌量 + 结膜囊储存量

II法（鼻刺激试验）

表面麻醉滴眼液：不使用

适应症：仅对I法结果偏低的病例追加实施

测量内容：评估反射性分泌量（通过鼻黏膜刺激确认反射通路）

Schirmer试验I法的步骤

Schirmer试验I法的标准操作步骤如下所示。

患者准备：取坐位，嘱患者向前上方注视
滤纸准备：将5 mm×35 mm的刻度滤纸在0 mm处折叠，以便挂钩
滤纸放置：将滤纸钩入下眼睑外侧1/3处的结膜囊。注意不要接触角膜。
测量：等待5分钟，期间允许自由睁眼和眨眼
记录：读取并记录从折痕处湿润的长度（mm）

Schirmer试验II法（鼻刺激试验）的步骤

仅在Schirmer I试验中泪液分泌量少的病例中追加实施。

与I法相同，安装滤纸。
将细婴儿棉签沿鼻中隔深插入鼻腔，刺激黏膜。
5分钟后测量湿润长度。

对鼻黏膜的机械刺激通过三叉神经诱发泪腺反射性分泌。这是检查该通路是否保持完好的检查。

Q 检查是否疼痛？

Schirmer I试验不使用表面麻醉，因此滤纸接触结膜囊时有刺激感、异物感。没有剧烈疼痛，但可能促进泪液分泌。在I变法中，使用0.4%奥布卡因盐酸盐滴眼液麻醉后实施，因此刺激感减轻。

3. 正常值、异常值的解读

各试验法的正常值与异常值

各试验法的评价标准如下所示。

试验种类	正常值	临界值	异常值
Schirmer I试验（旧诊断标准）	10 mm以上	5～10 mm	5 mm以下
Schirmer试验I法（现行标准）	10 mm以上	—	5 mm以下（参考值）
Schirmer试验II法	10 mm以上	—	10 mm以下

在旧版干眼诊断标准（2006年）中，Schirmer试验I法值≤5 mm判定为阳性¹⁾。2016年修订后的现行标准中，BUT成为主要标准，Schirmer试验I法≤5 mm作为参考值处理¹⁾。

各试验法测量的泪液分泌组成

理解不同试验法测量内容的差异，有助于准确解读检查结果。

试验类型	基础分泌量	结膜囊储存量	反射性分泌量
Schirmer试验I法	○	○	○（包含）
Schirmer试验I变法	○	○	✕（排除）
Schirmer试验II法	○	○	○（通过鼻刺激额外评估反射分泌）

诊断标准的变迁

在2006年以前的干眼诊断标准中，Schirmer试验I法的值被用作主要标准之一。然而，由于Schirmer试验的敏感性和特异性不如BUT高，且测量重复性差，2016年修订版诊断标准将BUT≤5秒作为主要标准，Schirmer试验改为辅助参考值¹⁾。结合BUT值和Schirmer值有助于鉴别干眼亚型（泪液分泌不足型和蒸发过强型）。

4. 临床意义与适应证

Schirmer试验广泛应用于以下临床场景。

干眼筛查：通过Schirmer I试验定量评估泪液分泌量减少。特别是当I试验值较低时，提示可能存在泪液分泌不足型干眼。

干燥综合征和GVHD的评估：对于Schirmer I试验值低的病例，加做Schirmer II试验。如果II试验也出现10 mm或以下的异常值，表明泪腺的反射分泌通路受损，为怀疑干燥综合征或GVHD等重症干眼提供依据。

干眼治疗效果的客观评估：通过比较治疗前后的Schirmer值，可以数值化评估泪液分泌量的变化。用于确认滴眼液（如环孢素滴眼液、地夸磷索钠滴眼液等）的治疗效果。

眼科手术前评估：作为白内障手术和屈光手术（如LASIK）的术前筛查，用于确认是否合并干眼。为术前向患者解释术后干眼加重风险提供依据。

在TFOS DEWS III中的定位：在国际干眼研讨会（TFOS DEWS III）中，Schirmer试验与泪河高度测量和OCT测量并列，作为泪液量评估的检查方法²⁾。虽然OCT泪河测量在敏感性和特异性方面更优，但Schirmer试验因其普及性和简便性仍然有用²⁾。

Q Schirmer II试验异常时怀疑哪些疾病？

当Schirmer II试验出现10 mm或以下的异常值时，表明反射性泪液分泌显著减少。高度怀疑泪腺功能严重受损的重症干眼，如干燥综合征（原发性或继发性）或造血干细胞移植后的GVHD（移植物抗宿主病）。这些疾病中泪液分泌量显著减少，也会影响治疗选择，如滴眼液使用频率和泪点栓塞（泪点栓）。

5. 注意事项和局限性

测量值的变异性

影响测量值的主要因素如下：

试纸位置偏移：如果滤纸与角膜或结膜强烈接触，会因刺激诱发反射性泪液分泌，导致测量值假性升高。
眨眼和眼球运动：在Schirmer I试验中，由于眼睛睁开且可自由眨眼，检查过程中的眼球运动会影响测量值。
环境因素：室温、湿度、照明亮度会影响泪液蒸发，间接导致测量值波动。

假性高值和假阴性的原因

假性高值（实际值更高）：

如果存在泪点闭塞、鼻泪管阻塞或鼻泪管狭窄，由于排泄通路障碍，泪液会在结膜囊内积聚。Schirmer I试验包括基础分泌量、结膜囊储存量和反射性分泌量，因此积聚的泪液会被计入，导致表面上的高值。

假阴性（实际值更低）：

Schirmer II试验利用通过刺激鼻中隔的反射通路。在有过敏性鼻炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻炎等鼻部疾病史的患者中，刺激反应可能减弱，导致假阴性结果。

优点和局限性总结

优点：

无需特殊设备，可在门诊即时进行。
操作简单，几乎所有眼科机构均可实施。
可以以毫米为单位定量评估泪液分泌量。

局限性：

测量重复性（可靠性）低。
敏感性和特异性低于BUT和OCT泪河测量。
滤纸放置时的刺激会干扰自然的泪液分泌环境。

6. 测量原理与其他泪液检查的关系

物理测量原理

Schirmer试验是利用滤纸的毛细管现象吸收并定量泪液的物理方法。当带刻度的滤纸吸收泪液时，液体在毛细管力作用下呈线性前进。5分钟后的湿润长度作为泪液分泌量的替代指标。该检查是最简单的泪液量评估方法，无需生化或光学分析。

在泪液检查中的定位

泪液评估有多种检查，各自评估不同方面。

泪膜稳定性评估（BUT试验）： 在荧光素染色下测量泪膜破裂时间。评估泪液的“质量（稳定性）”。已被2016年修订的干眼诊断标准采纳为主要标准¹⁾。

泪液量评估（Schirmer试验、OCT泪河测量）： Schirmer试验评估分泌量，而OCT（光学相干断层扫描）测量下泪河高度评估储存量。OCT泪河测量无创、定量且重复性高，以0.2 mm以下作为降低的参考值²⁾。

干眼亚型分类： 在水液缺乏型干眼中，Schirmer试验常呈低值。在蒸发过强型干眼中，BUT缩短但Schirmer值常在正常范围内。结合两种检查可鉴别亚型¹⁾。

泪液渗透压测量： 近年来，泪液渗透压作为干眼的生物标志物受到关注。以316 mOsm/L以上为阳性阈值的设备已上市，可与Schirmer进行互补评估²⁾。

7. 最新研究与未来展望

OCT泪河定量测量

利用眼前段OCT测量泪河高度作为一种无创、定量、重复性高的泪液量评估方法正在研究中。与Schirmer试验相比，其敏感性和特异性更优，未来有可能替代Schirmer成为标准检查²⁾。目前建议两种检查互补使用。

Schirmer试验的改进

有研究报告了一种改良型Schirmer试验，使用纤维均匀性和吸水率优化的新材料滤纸替代传统纸质滤纸。目的是降低测量值的变异系数，提高可重复性。国际上的标准化工作正在进行中。

8. 参考文献

島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他; ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III Management and Therapy of Dry Eye Disease. Ocul Surf. 2025.