希爾默試驗（淚液分泌量檢查）

1. 什麼是Schirmer試驗（淚液分泌量檢查）？

希爾默試驗（Schirmer試驗）是1903年由Schirmer設計的淚液分泌功能檢查。將帶有1 mm間隔刻度的5 mm×35 mm濾紙置於下眼瞼，測量5分鐘內濾紙濕潤的長度（mm），從而定量評估淚液分泌量。

擁有100多年的歷史，操作簡單，因此在全球廣泛普及。主要目的是輔助診斷乾眼症（淚液減少型）和評估嚴重程度，在伴有淚腺功能低下的全身性疾病（如乾燥症候群、移植物抗宿主病[GVHD]）的診斷中也發揮重要作用。

乾眼症是日常診療中頻繁遇到的疾病，40歲以上族群的患病率估計男性為12.5%，女性為21.6%¹⁾。希爾默試驗作為其篩查和淚液分泌量的客觀評估方法被標準使用。

Q 希爾默試驗是診斷乾眼症所必需的嗎？

根據2016年修訂的乾眼症診斷標準，通過「自覺症狀 + BUT ≤5秒」即可診斷，希爾默試驗不再是必需的。但是，當需要客觀定量評估淚液分泌量，或鑑別乾燥症候群、GVHD等重症乾眼症時，它作為參考指標仍然重要。

2. 檢查技術與步驟

Sabage LE, et al. Conjunctival Swabs Reveal Higher Detection Rate Compared to Schirmer Strips for SARS-CoV-2 RNA Detection in Tears of Hospitalized COVID-19 Patients. J Clin Med. 2022;11(23):6929. Figure 1A. DOI: 10.3390/jcm11236929. PMCID: PMC9737489. License: CC BY 4.0.

正在接受希爾默試驗的患者，雙眼的下眼瞼放置了5 mm寬的濾紙（希爾默試紙）。濾紙固定在下眼瞼外側1/3的結膜囊，吸收淚液並垂下。這與本文「檢查技術與步驟」部分所述的濾紙放置方法和測量步驟相對應。

Schirmer試驗的類型

希爾默試驗有三種類型，根據目的選擇使用。

I法（標準法）

麻醉眼藥水：不使用（包括反射性分泌）

適應症：用於乾眼症常規篩查的最標準方法

測量內容：基礎分泌量 + 結膜囊儲存量 + 反射性分泌量

I變法（麻醉下）

點眼麻醉：使用（0.4%奧布卡因鹽酸鹽點眼液）

適應症：評估排除反射性分泌後的純基礎分泌量

測量內容：基礎分泌量 + 結膜囊儲存量

II法（鼻刺激試驗）

點眼麻醉：不使用

適應症：僅對I法結果偏低的病例追加執行

測量內容：評估反射性分泌量（透過鼻黏膜刺激確認反射路徑）

Schirmer試驗I法的步驟

Schirmer試驗I法的標準操作步驟如下所示。

患者準備：採坐位，囑患者向前上方注視
濾紙準備：將5 mm×35 mm的刻度濾紙在0 mm處折疊，以便掛鉤
濾紙放置：將濾紙鉤入下眼瞼外側1/3處的結膜囊。注意不要接觸角膜。
測量：等待5分鐘，期間允許自由睜眼和眨眼
記錄：讀取並記錄從摺痕處濕潤的長度（mm）

Schirmer試驗II法（鼻刺激試驗）的步驟

僅在Schirmer I試驗中淚液分泌量少的病例中追加施行。

與I法相同，安裝濾紙。
將細嬰兒棉棒沿鼻中隔深插入鼻腔，刺激黏膜。
5分鐘後測量濕潤長度。

對鼻黏膜的機械刺激經由三叉神經誘發淚腺反射性分泌。這是檢查該路徑是否保持完好的檢查。

Q 檢查是否疼痛？

Schirmer I試驗不使用表面麻醉，因此濾紙接觸結膜囊時有刺激感、異物感。沒有劇烈疼痛，但可能促進淚液分泌。在I變法中，使用0.4%奧布卡因鹽酸鹽點眼液麻醉後施行，因此刺激感減輕。

3. 正常值、異常值的解讀

各試驗法的正常值與異常值

各試驗法的評估標準如下所示。

試驗種類	正常值	臨界值	異常值
Schirmer I試驗（舊診斷標準）	10 mm以上	5～10 mm	5 mm以下
Schirmer試驗I法（現行標準）	10 mm以上	—	5 mm以下（參考值）
Schirmer試驗II法	10 mm以上	—	10 mm以下

在舊版乾眼診斷標準（2006年）中，Schirmer試驗I法值≤5 mm判定為陽性¹⁾。2016年修訂後的現行標準中，BUT成為主要標準，Schirmer試驗I法≤5 mm作為參考值處理¹⁾。

各試驗法測量的淚液分泌組成

理解不同試驗法測量內容的差異，有助於準確解讀檢查結果。

試驗類型	基礎分泌量	結膜囊儲存量	反射性分泌量
Schirmer試驗I法	○	○	○（包含）
Schirmer試驗I變法	○	○	✕（排除）
Schirmer試驗II法	○	○	○（經鼻刺激額外評估反射分泌）

診斷標準的變遷

在2006年以前的乾眼診斷標準中，Schirmer試驗I法的值被用作主要標準之一。然而，由於Schirmer試驗的敏感性和特異性不如BUT高，且測量再現性差，2016年修訂版診斷標準將BUT≤5秒作為主要標準，Schirmer試驗改為輔助參考值¹⁾。結合BUT值和Schirmer值有助於鑑別乾眼亞型（淚液分泌不足型和蒸發過強型）。

4. 臨床意義與適應症

Schirmer試驗廣泛應用於以下臨床場景。

乾眼篩查：通過Schirmer I試驗定量評估淚液分泌量減少。特別是當I試驗值較低時，提示可能存在淚液分泌不足型乾眼。

乾燥症候群和GVHD的評估：對於Schirmer I試驗值低的病例，加做Schirmer II試驗。如果II試驗也出現10 mm或以下的異常值，表明淚腺的反射分泌通路受損，為懷疑乾燥症候群或GVHD等重症乾眼提供依據。

乾眼治療效果的客觀評估：通過比較治療前後的Schirmer值，可以數值化評估淚液分泌量的變化。用於確認眼藥水（如環孢素眼藥水、地夸磷索鈉眼藥水等）的治療效果。

眼科手術前評估：作為白內障手術和屈光手術（如LASIK）的術前篩查，用於確認是否合併乾眼。為術前向患者解釋術後乾眼加重風險提供依據。

在TFOS DEWS III中的定位：在國際乾眼研討會（TFOS DEWS III）中，Schirmer試驗與淚河高度測量和OCT測量並列，作為淚液量評估的檢查方法²⁾。雖然OCT淚河測量在敏感性和特異性方面更優，但Schirmer試驗因其普及性和簡便性仍然有用²⁾。

Q Schirmer II試驗異常時懷疑哪些疾病？

當Schirmer II試驗出現10 mm或以下的異常值時，表明反射性淚液分泌顯著減少。高度懷疑淚腺功能嚴重受損的重症乾眼，如乾燥症候群（原發性或繼發性）或造血幹細胞移植後的GVHD（移植物抗宿主病）。這些疾病中淚液分泌量顯著減少，也會影響治療選擇，如眼藥水使用頻率和淚點栓塞（淚點栓）。

5. 注意事項和限制

測量值的變異性

影響測量值的主要因素如下：

試紙位置偏移：如果濾紙與角膜或結膜強烈接觸，會因刺激誘發反射性淚液分泌，導致測量值假性升高。
眨眼和眼球運動：在Schirmer I試驗中，由於眼睛睜開且可自由眨眼，檢查過程中的眼球運動會影響測量值。
環境因素：室溫、濕度、照明亮度會影響淚液蒸發，間接導致測量值變動。

偽高值與偽陰性的原因

偽高值（實際值更高）：

如果存在淚點閉鎖、鼻淚管阻塞或鼻淚管狹窄，由於排泄路徑障礙，淚液會在結膜囊內積聚。Schirmer I試驗包含基礎分泌量、結膜囊儲存量及反射性分泌量，因此積聚的淚液會被加入，導致表面上的高值。

偽陰性（實際值更低）：

Schirmer II試驗利用經由刺激鼻中隔的反射路徑。在有過敏性鼻炎、鼻中隔彎曲、慢性鼻炎等鼻部疾病史的患者中，刺激反應可能減弱，導致偽陰性結果。

優點與局限性總結

優點：

無需特殊設備，可在門診即時進行。
操作簡單，幾乎所有眼科機構均可實施。
可以毫米為單位定量評估淚液分泌量。

局限性：

測量再現性（可靠性）低。
敏感度與特異度低於BUT及OCT淚河測量。
濾紙放置時的刺激會干擾自然的淚液分泌環境。

6. 測量原理與其他淚液檢查的關係

物理測量原理

Schirmer試驗是利用濾紙的毛細管現象吸收並定量淚液的物理方法。當有刻度的濾紙吸收淚液時，液體在毛細管力作用下呈線性前進。5分鐘後的濕潤長度作為淚液分泌量的替代指標。該檢查是最簡單的淚液量評估方法，無需生化或光學分析。

在淚液檢查中的定位

淚液評估有多種檢查，各自評估不同方面。

淚膜穩定性評估（BUT試驗）： 在螢光素染色下測量淚膜破裂時間。評估淚液的「品質（穩定性）」。已被2016年修訂的乾眼診斷標準採納為主要標準¹⁾。

淚液量評估（Schirmer試驗、OCT淚河測量）： Schirmer試驗評估分泌量，而OCT（光學同調斷層掃描）測量下淚河高度評估儲存量。OCT淚河測量無創、定量且再現性高，以0.2 mm以下作為降低的參考值²⁾。

乾眼亞型分類： 在水液缺乏型乾眼中，Schirmer試驗常呈低值。在蒸發過強型乾眼中，BUT縮短但Schirmer值常在正常範圍內。結合兩種檢查可鑑別亞型¹⁾。

淚液滲透壓測量： 近年來，淚液滲透壓作為乾眼的生物標誌物受到關注。以316 mOsm/L以上為陽性閾值的設備已上市，可與Schirmer進行互補評估²⁾。

7. 最新研究與未來展望

OCT淚河定量測量

利用眼前段OCT測量淚河高度作為一種無創、定量、再現性高的淚液量評估方法正在研究中。與Schirmer試驗相比，其敏感性和特異性更優，未來有可能替代Schirmer成為標準檢查²⁾。目前建議兩種檢查互補使用。

Schirmer試驗的改進

有研究報告了一種改良型Schirmer試驗，使用纖維均勻性和吸水率最佳化的新材料濾紙替代傳統紙質濾紙。目的是降低測量值的變異係數，提高可重複性。國際上的標準化工作正在進行中。

8. 參考文獻

島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他; ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III Management and Therapy of Dry Eye Disease. Ocul Surf. 2025.