淚點閉鎖症
定義：上下淚點狹窄或閉合的狀態。
主要原因：燒傷或化學腐蝕後的疤痕、Stevens-Johnson症候群、眼類天皰瘡。
藥物性：噻嗎洛爾、多佐胺、毛果芸香鹼等青光眼眼藥水，IDU（抗病毒藥），S-1（蒂斯旺®）。
鼻淚管阻塞
1. 什麼是鼻淚管阻塞？
Section titled “1. 什麼是鼻淚管阻塞？”淚道（淚點→淚小管→淚囊→鼻淚管→下鼻道開口）的通過障礙（狹窄或阻塞）導致流淚的疾病稱為淚道阻塞。其中，鼻淚管入口及之後的阻塞稱為鼻淚管阻塞（NLDO）。
裂隙燈檢查可見淚液半月面增高，螢光素染色清除延遲提示淚道阻塞可能。通過淚道沖洗試驗確診。
按阻塞部位分類
Section titled “按阻塞部位分類”根據阻塞部位，大致分為以下四種類型。
淚小管阻塞症
定義：淚小管（上/下）阻塞的狀態。
矢部·鈴木分類：Grade 1（總淚小管阻塞，有交通）/Grade 2（上下無交通，可插入7~8mm以上）/Grade 3（比Grade 2更近端的阻塞）。
特徵：抗癌藥物相關者多為雙側性、上下同時受損。
總淚小管阻塞症
鼻淚管阻塞症
自2018年淚道內視鏡納入健保給付後1)，可觀察阻塞部位的纖維化程度及黏膜發炎情形，提高了對總淚小管或鼻淚管阻塞的鑑別準確性。沖洗試驗估計的阻塞部位與淚道內視鏡所見的一致率約為70%1)，內視鏡直接觀察具有重要意義。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”- 持續性溢淚：多為單側。外出、風吹、寒冷刺激時加劇。
- 眼部分泌物/黏液滯留：淚囊內積聚黏液或膿液，可能從淚點逆流。
- 淚囊區腫脹：合併慢性淚囊炎時，內眥部出現腫脹及壓痛。
- 分泌物增加：合併感染時明顯。
與淚液分泌過多的鑑別
Section titled “與淚液分泌過多的鑑別”溢淚不僅包括淚道阻塞，也包括淚液分泌過多（如乾眼引起的反射性溢淚）。淚道沖洗有逆流則可判斷為阻塞。透過BUT測量或Schirmer試驗評估淚液分泌量進行鑑別。
依阻塞部位及原因的臨床特徵
Section titled “依阻塞部位及原因的臨床特徵”藥物性淚道阻塞
Section titled “藥物性淚道阻塞”使用S-1（Tegafur/Gimeracil/Oteracil鉀複方製劑，TS-1®）抗癌治療期間發生的淚點及淚小管阻塞常較嚴重。建議早期置管。抗癌藥相關淚道阻塞中，淚點及淚小管病變約占60%1)。抗癌藥使用期間拔管易再阻塞，因此建議在用藥期間持續留置淚道管1)。
矢部·鈴木分類（淚小管阻塞）
Section titled “矢部·鈴木分類（淚小管阻塞）”矢部·鈴木分類用於淚小管阻塞的嚴重程度分級1)。
| 分級 | 定義 | 治療方法 |
|---|---|---|
| 第1級 | 可插入探針≥11 mm；上下淚點間交通存在（總淚小管阻塞） | DEP/SEP，置管時間2～10個月 |
| 第2級 | 上下淚點間無交通；可插入探針≥7～8 mm | DEP/SEP（難度高），也可考慮CDCR |
| 第3級 | 阻塞位置比第2級更近端 | DEP/SEP困難，嘗試金屬探針，考慮CDCR |
3. 流行病學與危險因子
Section titled “3. 流行病學與危險因子”鼻淚管阻塞是成人溢淚的最常見原因。多見於女性和老年人，鼻淚管的解剖性狹窄被認為是原因之一。錐形束CT淚道造影分析顯示，眶上緣-內總淚點-鼻淚管開口的角度在92%的病例中呈前屈曲3)，這種形態特徵被認為有助於阻塞的風險。
- 淚囊結石：7.5%的鼻淚管阻塞病例合併淚囊結石，是急性淚囊炎的危險因子4)。
- 淚道內腫瘤：DCR手術時的病理檢查發現肉芽形成/反應性淋巴增生佔5.9%，腫瘤佔1.4%（其中69%為惡性）5)。
- 慢性淚囊炎：阻塞近端的淚液和分泌物滯留導致細菌過度增生，進而發展為慢性淚囊炎。
鼻淚管阻塞的原因包括慢性發炎、年齡相關變化，以及Stevens-Johnson症候群、眼類天皰瘡、藥物性（青光眼眼藥水、抗病毒藥、抗癌藥）等。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”
Wikimedia Commons. Heilman J (Doc James). Dacryocystitis CT scan. 2017. Source ID: commons_dacryocystitis_ct. License: CC BY-SA 4.0.
淚囊部（內眼角內側）可見橢圓形軟組織腫塊，周圍脂肪組織伴有發炎性密度增高，為淚囊炎的CT軸位像。對應本文「診斷與檢查方法」部分中透過眼眶和鼻竇CT評估淚囊腫大及周圍發炎。
基本診斷流程
Section titled “基本診斷流程”- 裂隙燈檢查確認淚河高度增加和螢光素清除延遲
- 淚道沖洗（通水試驗）評估通暢性
- 淚囊造影或淚道內視鏡確定阻塞部位
- 手術適應症患者術前進行眼眶和鼻竇CT檢查
主要檢查方法比較
Section titled “主要檢查方法比較”| 檢查 | 可檢測的資訊 | 侵襲性 | 健保給付 |
|---|---|---|---|
| 淚道沖洗（通水檢查） | 有無阻塞及回流方向 | 低 | 有 |
| 染料消失試驗 | 淚液清除率降低 | 低 | 有 |
| 淚囊造影 | 阻塞部位、淚囊擴大、顯影劑中斷 | 中 | 有 |
| 淚道內視鏡 | 直接觀察阻塞部位、纖維化、黏膜發炎 | 中 | 自2018年起 |
| 眼眶及鼻竇CT | 淚囊窩、鼻腔形狀、鼻竇炎、腫塊 | 中等 | 有（術前） |
淚道內視鏡檢查於2018年納入健保給付1)，對診斷阻塞部位的纖維化程度、黏膜發炎及淚道內腫塊有幫助。若懷疑淚道外病變，則合併使用CT或MRI。
淚囊攝影有時難以判斷顯影劑是否到達阻塞部位1)，其角色主要是對淚道內視鏡直接觀察的補充。
- 淚液分泌過多（乾眼反射性）：透過BUT和Schirmer測試鑑別
- 結膜炎、角膜炎引起的反射性流淚：透過裂隙燈檢查鑑別
- 淚小管炎：常伴有淚小管結石
- 淚囊炎（繼發感染）：淚囊區腫脹、壓痛、發燒
- 淚道內腫瘤：有惡性黑色素瘤、乳頭狀瘤、肉芽腫的報告
Q
淚眼（流淚症）的原因只有淚道阻塞嗎？
A
流淚的原因大致分為「淚道通過障礙（分泌量正常但無法排出）」和「淚液分泌過多（刺激導致淚液增加）」。淚道阻塞是最常見的原因，但乾眼引起的反射性流淚、結膜炎、角膜炎等也會導致流淚。透過BUT測量和Schirmer測試評估淚液分泌量，並透過淚道沖洗確認有無通過障礙來進行鑑別。
Q
淚道內視鏡檢查是健保給付項目嗎？
A
自2018年起已納入健保。淚道內視鏡可直接觀察阻塞部位，有助於診斷纖維化程度、黏膜發炎及淚道內腫瘤。對於通水試驗難以判斷的阻塞部位詳細分類（如總淚小管阻塞與鼻淚管阻塞的鑑別、淚囊-鼻淚管移行部阻塞與下部膜性鼻淚管阻塞的區別等）尤其有用。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”根據阻塞部位、嚴重程度及患者意願選擇治療方法。
急性期/初期處理如下：
- 使用類固醇眼藥水、抗生素眼藥水及淚囊按摩進行觀察
- 合併急性淚囊炎時：切開引流+靜脈/口服抗生素消炎後制定手術計畫
淚點閉塞的治療
Section titled “淚點閉塞的治療”在點眼麻醉下，用淚點擴張針或尖刀切開並擴張淚點。留置淚點塞24週後取出，若再次閉塞，則留置淚小管矽膠管12個月後取出。
逐步擴張淚點（由細到粗）後留置淚管可預防再次閉塞。留置時間為17個月，拔管後312個月的成功率據報導為81.8~100%1)。
淚小管阻塞的治療
Section titled “淚小管阻塞的治療”用4%鹽酸利多卡因溶液進行淚道內麻醉後，用淚點擴張針充分擴張淚小管。從淚點小心插入雙頭或導管型矽膠管，同時確認阻塞部位的觸感，留置1~2個月後取出。
矢部·鈴木分類Grade 1的淚道內視鏡下治療
Section titled “矢部·鈴木分類Grade 1的淚道內視鏡下治療”使用DEP（淚道內視鏡直接穿破法）或SEP（鞘引導內視鏡下穿破法）穿破阻塞部位1)。
- DEP：將淚道內視鏡探頭本身用作探條。
- SEP：將鐵氟龍淚道鞘作為外套管安裝，用鞘尖端穿通阻塞部位。可在觀察管腔的同時進行穿通。
置管時間為2～10個月。據報導，術後878天Kaplan-Meier法的通暢率為94%1)。
Grade 2和3的處理
Section titled “Grade 2和3的處理”難度顯著增加，若DEP/SEP穿通困難，則嘗試用細金屬探針穿通1)。若上下淚小管均無法開放，則考慮CDCR（結膜淚囊鼻腔吻合術）。
- Jones管：87%的患者感覺有效，但需終身置管（國內未核准，使用受限）。
- 結膜有蒂瓣CDCR：成功率75%。有外展障礙的報告。
- 結膜淚囊吻合術（淚囊移位術）：術後1年所有病例溢淚改善的報告1)。
鼻淚管阻塞的治療
Section titled “鼻淚管阻塞的治療”淚道內鏡下置管術
Section titled “淚道內鏡下置管術”用DEP或SEP穿通阻塞部位，通過SGI（鞘引導插管）或G-SGI置入導管1)。
直接置管有22%的黏膜下誤置報告1)，推薦使用SGI/G-SGI方法。置管時間為2～12個月。拔管後1年手術成功率為70～87%1)。DSI（直接矽膠插管）的成功率較低，約52.5%（拔管後8～30個月）1)，拔管後3000天的通暢率為64%，有長期復發風險的報告1)。復發危險因子包括淚囊炎病史、病程長、阻塞距離長、男性1)。
DCR（淚囊鼻腔吻合術）
Section titled “DCR（淚囊鼻腔吻合術）”適用於長期溢淚、眼部分泌物症狀且患者希望手術的情況。急性淚囊炎時，在切開引流、抗生素消炎後制定手術計畫。對於不希望根治手術的患者，可通過探通或置管推遲手術時間，但需事先充分說明鼻淚管阻塞的置管術效果不佳。
外路DCR手術步驟：
- 麻醉：將Bosmin®和2% Xylocaine®以1:1混合，浸濕紗布，用耳鼻科鑷子插入並填塞於骨窗部位的鼻黏膜。
- 皮膚切口：沿前淚嵴，從內眥腱上緣至鼻淚管入口處，用圓刀切開。
- 製作骨窗：在淚囊窩處開一個約1×1cm的骨窗。可使用平鑿或圓鑿配合錘子，或使用電鑽。
- 放置支架：在骨窗內放置矽膠管和矽膠墊。合併使用Beshikitin®有助於維持骨窗空間和止血。
- 術後管理：術後1週取出Beshikitin®，術後1個月取出矽膠墊，術後2個月取出矽膠管。
外路DCR的成功率為90~99%1)，多數報告顯示再阻塞率低於10%。有報告指出，由於骨窗較小，內路（內視鏡下）DCR的效果略差。
治療方法的療效比較
Section titled “治療方法的療效比較”| 術式 | 成功率 | 留置/暢通時間 | 主要適應症 |
|---|---|---|---|
| 直接矽膠管插入（DSI） | 約52.5%（8~30個月後） | 留置2~12個月 | 鼻淚管阻塞（輕度） |
| 淚道內視鏡下導管置入（DEP/SEP+SGI） | 70~87%（1年後） | 留置2~12個月 | 鼻淚管阻塞/淚小管阻塞 |
| DCR鼻外法 | 90~99%1) | — | 鼻淚管阻塞（根治） |
| DEP/SEP（第1級淚小管阻塞） | 暢通率94%（878天後） | 留置2~10個月 | 總淚小管阻塞 |
淚道內視鏡手術及淚管置管相關的主要併發症如下所示1)。
- 黏膜裂孔形成/導管黏膜下誤插入：最常見的術中併發症。可透過SGI/G-SGI法避免。
- 起司線化（淚點裂隙狀撕裂）：過度切開/擴張淚點或長期留置（9個月以上）會增加風險。
- 淚道內肉芽形成：由導管接觸/摩擦引起。使用皮質類固醇眼藥水治療，拔管後1個月內多可消退。
- 淚囊炎/感染性角膜炎：長期留置導管導致細菌過度生長（Moraxella lacunata、S. mitis、綠膿桿菌、α溶血性鏈球菌等）。
- 眼眶蜂窩組織炎：導管誤插入黏膜下導致淚囊內細菌擴散至眼眶。需要靜脈抗生素和立即拔管。
Q
鼻淚管阻塞的手術選擇有哪些？
Q
抗癌藥（S-1）的副作用導致流淚不止，能治療嗎？
A
S-1（TS-1®）引起的淚道阻塞常發生在淚點和淚小管，且易加重，因此建議早期行矽膠管置入術。化療期間拔管易再阻塞，故治療期間最好維持置管。如出現症狀，請及時諮詢眼科醫師。
Q
手術後導管何時取出？
A
因阻塞部位和術式而異。淚點置管：17個月；淚小管淚道內視鏡下治療（DEP/SEP）：210個月；鼻淚管置管術：2~12個月。未來有望根據淚道內視鏡所見確定最佳拔管時機。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”鼻淚管阻塞的發病機制
Section titled “鼻淚管阻塞的發病機制”鼻淚管入口處阻塞最常見。慢性發炎、年齡相關變化和解剖狹窄共同參與。
阻塞發生後，淚液和分泌物在阻塞近端（淚囊側）積聚。積聚的黏液成為細菌培養基，導致Moraxella lacunata、S. mitis、綠膿桿菌、α溶血性鏈球菌等過度生長，進展為慢性淚囊炎1)。淚液清除減少也會導致角膜和結膜的慢性改變。
一項使用錐狀束CT淚道造影分析淚道形態的報告顯示，眼眶上緣-內總淚點-鼻淚管開口的角度在92%的病例中向前彎曲3)，這種形態特徵被認為影響器械插入鼻淚管的難度以及阻塞的形成。
淚道內視鏡的結構
Section titled “淚道內視鏡的結構”淚道內視鏡有兩種規格：外徑0.9毫米、觀察像素10,000（2012年改進型）和外徑0.7毫米、3,000像素的操作優先型1)。2020年，景深得到改善，可適應1.5至7毫米的觀察距離。主要使用尖端10毫米處向上彎曲27°的彎曲型，根據病例選擇使用直型和雙彎曲型1)。
淚道結石和腫瘤
Section titled “淚道結石和腫瘤”淚囊結石由慢性炎症和分泌物滯留形成4)。淚道內腫瘤有時通過淚道內視鏡發現，有惡性黑色素瘤、乳頭狀瘤和肉芽腫的報告1)。由於在DCR手術時的病理檢查中約1.0%（佔所有腫瘤的69%）發現惡性腫瘤，因此建議對手術標本進行組織病理學檢查5)。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”- 淚道內視鏡由鈴木等人於2002年開發2)，並於2018年納入健保1)。SGI和G-SGI在指南中也被作為避免黏膜下誤插入的方法，淚道內視鏡引導下置管術的標準化正在推進1)。
- 淚道內視鏡引導下探通術治療先天性鼻淚管阻塞的治癒率高達92.3-100%1)，在《先天性鼻淚管阻塞診療指南（2022年）》中也建議使用。
- 未來有望根據淚道內視鏡所見（阻塞部位的纖維化程度、黏膜炎症）決定淚管的最佳拔除時機1)。
- 結膜淚囊吻合術（淚囊移位術）作為治療2級和3級淚小管阻塞的新術式備受關注，術後一年所有病例均報告流淚改善1)。
- 使用淚道內視鏡診斷和治療鼻淚管阻塞是日本領先世界的領域，基於淚道內視鏡診療指南的標準化正在推進1)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日眼会誌 127: 896-917, 2023. Available from: https://www.nichigan.or.jp/member/journal/guideline/detail.html?itemid=673&dispmid=909
- 鈴木亨. 涙道内視鏡の有用性と限界. 眼科手術 33: 538-544, 2020. Available from: https://jglobal.jst.go.jp/en/detail?JGLOBAL_ID=202002256916516519
- Nakamura M, Sakamoto K, Kamio T, et al. Analysis of lacrimal duct morphology with cone-beam computed tomography dacryocystography in a Japanese population. Clin Ophthalmol. 2022;16:1859-1865. doi:10.2147/OPTH.S364406. PMID:35733983
- 鳥飼智彦, 鎌尾知行, 三谷亜里沙, 白石敦. 涙道内視鏡による涙囊結石の診断と治療成績の検討. 日眼会誌 125: 523-529, 2021.
- Koturović Z, Jovanović S, Tatić S, Gordić N, Milenković S, Stanković Z. Clinical significance of routine lacrimal sac biopsy during dacryocystorhinostomy: a comprehensive review of literature. Bosn J Basic Med Sci. 2017;17(2):166-171. doi:10.17305/bjbms.2016.1861. PMID:28474688