Distúrbios de passagem (estenose/obstrução) no sistema lacrimal (do ponto lacrimal → canalículo lacrimal → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → abertura do meato nasal inferior) que causam epífora são chamados de doenças obstrutivas do sistema lacrimal. Dentre elas, a obstrução após a entrada do ducto nasolacrimal é denominada obstrução do ducto nasolacrimal (nasolacrimal duct obstruction; NLDO).
Se no exame com lâmpada de fenda for observado um menisco lacrimal elevado e houver atraso na depuração da coloração com fluoresceína, há alta probabilidade de obstrução lacrimal. O diagnóstico é confirmado pelo teste de irrigação (lavagem) lacrimal.
Com base no local da obstrução, é classificado nos quatro tipos a seguir.
Obstrução do Ponto Lacrimal
Definição: Condição de estenose ou oclusão dos pontos lacrimais superior e inferior.
Principais causas: Cicatrizes após queimaduras ou corrosão química, síndrome de Stevens-Johnson, pênfigo ocular.
Causas medicamentosas: Colírios para glaucoma como timolol, dorzolamida, pilocarpina; IDU (antiviral); S-1 (TS-1®).
Obstrução do Canalículo Lacrimal
Definição: Condição de oclusão do canalículo lacrimal (superior e inferior).
Classificação de Yabe-Suzuki: Grau 1 (obstrução do canalículo comum com comunicação) / Grau 2 (sem comunicação superior-inferior, inserção possível de 7-8 mm ou mais) / Grau 3 (obstrução mais proximal que o Grau 2).
Características: Em casos relacionados a medicamentos anticancerígenos, frequentemente bilateral e afeta os canalículos superior e inferior simultaneamente.
Obstrução do Canalículo Lacrimal Comum
Definição: Condição de oclusão no ponto de junção dos canalículos lacrimais superior e inferior (canalículo comum).
Plano de tratamento: O básico é a perfuração com DEP ou SEP, mas é difícil; se não for possível, considere CDCR (conjuntivodacriocistorrinostomia).
Obstrução do Ducto Nasolacrimal
Definição: Condição de oclusão do ducto nasolacrimal do saco lacrimal até a abertura do meato nasal inferior.
Local mais comum: A obstrução na entrada do ducto nasolacrimal é a mais frequente.
Tratamento radical: DCR (dacriocistorrinostomia) é a primeira escolha.
Com a inclusão da endoscopia do ducto lacrimal no seguro de saúde em 2018 1), tornou-se possível observar o grau de fibrose e os achados inflamatórios da mucosa no local da obstrução, melhorando a precisão na diferenciação entre obstrução do canalículo lacrimal e do ducto nasolacrimal. A taxa de concordância entre a estimativa do local da obstrução pelo teste de irrigação e os achados da endoscopia do ducto lacrimal é de cerca de 70% 1), destacando a importância da observação direta por endoscopia.
A epífora inclui não apenas distúrbios de passagem do ducto lacrimal, mas também hipersecreção lacrimal (como epífora reflexa por olho seco). Se houver refluxo durante a irrigação do ducto lacrimal, pode-se diagnosticar obstrução. A avaliação da quantidade de secreção lacrimal pela medição do BUT e teste de Schirmer auxilia na diferenciação.
A obstrução do ponto e canalículo lacrimal que ocorre durante a terapia antineoplásica com S-1 (combinação de tegafur, gimeracil, oteracil potássio, TS-1®) frequentemente se torna grave. A inserção precoce de tubo é recomendada. Cerca de 60% das obstruções do ducto lacrimal relacionadas a antineoplásicos envolvem o ponto e canalículo lacrimal 1). Se o tubo for removido durante o uso do antineoplásico, há alta probabilidade de reobstrução, portanto é desejável manter o tubo durante o tratamento 1).
A classificação de Yabe-Suzuki é usada para classificar a gravidade da obstrução do canalículo lacrimal 1).
| Grau | Definição | Abordagem Terapêutica |
|---|---|---|
| Grau 1 | Bougie pode ser inserido ≥11 mm, com comunicação entre os pontos lacrimais superior e inferior (obstrução do canalículo lacrimal comum) | DEP/SEP, duração do tubo de 2 a 10 meses |
| Grau 2 | Sem comunicação entre os pontos lacrimais superior e inferior, bougie pode ser inserido ≥7–8 mm | DEP/SEP (difícil), considerar também CDCR |
| Grau 3 | Obstrução mais proximal que o Grau 2 | DEP/SEP difícil, tentar bougie metálico, considerar CDCR |
A obstrução do ducto nasolacrimal é a causa mais comum de epífora em adultos. É mais frequente em mulheres e idosos, e o estreitamento anatômico do ducto nasolacrimal é considerado um dos fatores. A análise por dacriocistografia com TC de feixe cônico mostrou que o ângulo entre a borda superior da órbita, o ponto lacrimal interno e a abertura do ducto nasolacrimal se curva anteriormente em 92% dos casos 3), e acredita-se que essa característica morfológica contribua para o risco de obstrução.
As causas de obstrução do ducto nasolacrimal incluem inflamação crônica, alterações relacionadas à idade, além de síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular e causas medicamentosas (colírios para glaucoma, antivirais, anticancerígenos).
| Exame | Informações detectáveis | Invasividade | Cobertura do Seguro |
|---|---|---|---|
| Irrigação do ducto lacrimal (teste de fluxo de água) | Presença de obstrução e direção do refluxo | Baixo | Sim |
| Teste de retenção de corante | Redução da depuração lacrimal | Baixo | Sim |
| Dacriocistografia | Local da obstrução, dilatação do saco lacrimal, interrupção do contraste | Médio | Sim |
| Endoscopia do ducto lacrimal | Observação direta da obstrução, fibrose, inflamação da mucosa | Médio | Desde 2018 |
| Tomografia computadorizada de órbita e seios paranasais | Forma da fossa do saco lacrimal, cavidade nasal, sinusite, massa | Médio | Sim (pré-operatório) |
A endoscopia das vias lacrimais foi incluída no seguro de saúde em 2018 1), sendo útil para diagnosticar o grau de fibrose no local da obstrução, inflamação da mucosa e tumores intralacrimais. Se houver suspeita de lesão extralacrimal, TC ou RM são usados em conjunto.
Na dacriocistografia, pode ser difícil determinar se o contraste atingiu o local da obstrução 1), sendo a endoscopia das vias lacrimais um complemento importante para observação direta.
As causas do lacrimejamento dividem-se em duas grandes categorias: «distúrbio de passagem das vias lacrimais (secreção normal mas não consegue drenar)» e «hipersecreção lacrimal (lágrimas aumentam por estímulo)». A obstrução das vias lacrimais é a causa mais comum, mas o lacrimejamento também ocorre na epífora reflexa do olho seco, conjuntivite, ceratite, etc. A diferenciação é feita avaliando a quantidade de secreção lacrimal com o teste de BUT e Schirmer, e verificando a presença de distúrbio de passagem com irrigação das vias lacrimais.
Foi coberto pelo seguro saúde em 2018. A endoscopia do ducto lacrimal permite observar diretamente o local da obstrução, sendo útil para diagnosticar o grau de fibrose, inflamação da mucosa e tumores dentro do ducto lacrimal. É particularmente útil na classificação detalhada do local da obstrução que é difícil de estimar pelo teste de irrigação (por exemplo, distinguir entre obstrução do canalículo lacrimal comum e obstrução do ducto nasolacrimal, e distinguir entre obstrução da transição saco lacrimal-ducto nasolacrimal e obstrução do ducto nasolacrimal membranoso inferior).
O método de tratamento é selecionado de acordo com o local da obstrução, gravidade e desejo do paciente.
Na fase aguda e manejo inicial, realize o seguinte:
Sob anestesia tópica com colírio, o ponto lacrimal é incisado e dilatado com agulha dilatadora de ponto ou lâmina afiada. Um plug de ponto lacrimal é colocado por 2-4 semanas e depois removido; se houver reobstrução, um tubo de silicone do canalículo lacrimal é colocado por 1-2 meses e depois removido.
A dilatação gradual do ponto lacrimal (fino para grosso) seguida pela colocação de um tubo lacrimal pode prevenir a reobstrução. A duração da colocação do tubo é de 1 a 7 meses, e a taxa de sucesso 3-12 meses após a remoção do tubo é relatada como 81,8-100%1).
Após anestesia intralacrimal com solução de cloridrato de lidocaína a 4%, o canalículo lacrimal é dilatado adequadamente com agulha dilatadora de ponto. Um tubo de silicone tipo nunchaku ou cateter é inserido cuidadosamente a partir do ponto lacrimal enquanto se sente o local da obstrução, e é removido após 1-2 meses de colocação.
O local da obstrução é perfurado usando DEP (método de perfuração direta por endoscopia lacrimal) ou SEP (método de perfuração endoscópica guiada por bainha)1).
O período de permanência do tubo é de 2 a 10 meses. A taxa de patência pelo método de Kaplan-Meier em 878 dias de pós-operatório foi relatada como 94% 1).
O grau de dificuldade é muito maior e, se a perfuração com DEP/SEP for difícil, tente a perfuração com uma bougie metálica fina 1). Se os canalículos lacrimais superior e inferior não puderem ser abertos, considere CDCR (conjuntivodacriocistorrinostomia).
A obstrução é perfurada com DEP ou SEP, e o tubo é inserido com SGI (intubação guiada por bainha) ou G-SGI 1).
A inserção direta do tubo relatou inserção submucosa em 22% dos casos 1), portanto, o método SGI/G-SGI é recomendado. O período de permanência do tubo é de 2 a 12 meses. A taxa de sucesso cirúrgico um ano após a remoção do tubo é de 70 a 87% 1). A taxa de sucesso do DSI (intubação direta de silicone) é de aproximadamente 52,5% (8 a 30 meses após a remoção do tubo) e é baixa 1), e a taxa de patência em 3.000 dias após a remoção do tubo foi relatada como 64%, com risco de recorrência a longo prazo 1). Os fatores de risco para recorrência incluem história de dacriocistite, longa duração da doença, longa distância de obstrução e sexo masculino 1).
É indicado para pacientes com sintomas de longa data de lacrimejamento e secreção, e que desejam cirurgia. Na dacriocistite aguda, planeje a cirurgia após drenagem por incisão e antibióticos para aliviar a inflamação. Para pacientes que não desejam cirurgia radical, a cirurgia pode ser adiada com bougie ou inserção de tubo, mas deve-se explicar antecipadamente que os resultados da inserção de tubo para obstrução do ducto nasolacrimal não são bons.
Procedimento da DCR por via externa:
A taxa de sucesso da DCR externa é de 90-99% 1), e a maioria dos relatos indica taxa de reobstrução abaixo de 10%. Alguns relatos sugerem que a DCR endonasal (endoscópica) pode ter resultados ligeiramente inferiores devido à janela óssea menor.
| Procedimento | Taxa de Sucesso | Duração do Stent/Perviedade | Principais Indicações |
|---|---|---|---|
| Inserção Direta de Tubo (DSI) | Aproximadamente 52,5% (após 8-30 meses) | Tubo mantido por 2-12 meses | Obstrução do ducto nasolacrimal (leve) |
| Inserção de tubo sob endoscopia do ducto lacrimal (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (após 1 ano) | Deixado por 2–12 meses | Obstrução do ducto nasolacrimal e obstrução do canalículo lacrimal |
| DCR por via externa | 90–99%1) | — | Obstrução do ducto nasolacrimal (curativa) |
| DEP/SEP (Obstrução do canalículo lacrimal Grau 1) | Patência de 94% (após 878 dias) | Deixado por 2–10 meses | Obstrução total do canalículo lacrimal |
As principais complicações associadas à cirurgia endoscópica do ducto lacrimal e à inserção do tubo lacrimal são mostradas abaixo1).
Dividem-se principalmente em dois tipos: “Inserção de tubo sob endoscopia lacrimal” e “DCR (Dacriocistorrinostomia)”. A inserção de tubo é menos invasiva, com taxa de sucesso de 70-87% em 1 ano após a remoção, mas com risco de recorrência a longo prazo. A DCR externa é radical, com taxa de sucesso de 90-99% e taxa de reobstrução <10%. A escolha depende da gravidade dos sintomas, duração da doença e desejo do paciente.
A obstrução do ducto lacrimal causada por S-1 (TS-1®) ocorre frequentemente no ponto lacrimal e canalículo, e tende a ser grave, portanto recomenda-se inserção precoce de tubo de silicone. Se o tubo for removido durante o uso do quimioterápico, há risco de reobstrução, sendo preferível manter o tubo durante o tratamento. Ao notar os sintomas, consulte um oftalmologista imediatamente.
Depende do local da obstrução e da técnica cirúrgica. Inserção de tubo no ponto lacrimal: 1-7 meses, tratamento endoscópico intracanalicular (DEP/SEP): 2-10 meses, inserção de tubo no ducto nasolacrimal: 2-12 meses como referência. A determinação do momento ideal de remoção com base nos achados endoscópicos é esperada no futuro.
A obstrução na entrada do ducto nasolacrimal é a mais comum. Inflamação crônica, alterações relacionadas à idade e estreitamento anatômico estão envolvidos de forma complexa.
Quando ocorre obstrução, lágrimas e secreções acumulam-se proximalmente (lado do saco lacrimal). O muco acumulado torna-se um meio de cultura para bactérias, levando ao crescimento excessivo de Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa e Streptococcus alfa-hemolítico, evoluindo para dacriocistite crônica1). A redução da depuração lacrimal também leva a alterações crônicas na córnea e conjuntiva.
Em um relatório que analisou a morfologia do ducto lacrimal usando tomografia computadorizada de feixe cônico do ducto lacrimal, o ângulo entre a borda superior da órbita, o ponto lacrimal interno superior e a abertura do ducto nasolacrimal estava curvado anteriormente em 92% dos casos 3), e acredita-se que essa característica morfológica influencie a dificuldade de inserção de instrumentos no ducto nasolacrimal e a formação de obstrução.
O endoscópio lacrimal possui duas especificações: o tipo aprimorado de 2012 com diâmetro externo de 0,9 mm e 10.000 pixels, e o tipo de prioridade de manobrabilidade com diâmetro externo de 0,7 mm e 3.000 pixels 1). Em 2020, a profundidade de foco foi melhorada, suportando distância de observação de 1,5 a 7 mm. O tipo curvo (bent type), que se curva 27° para cima nos 10 mm distais, é usado principalmente, e os tipos reto e duplo-curvo são selecionados conforme o caso 1).
Os cálculos do saco lacrimal se formam devido à inflamação crônica e acúmulo de secreções 4). Tumores dentro do ducto lacrimal podem ser descobertos por endoscopia lacrimal, e há relatos de melanoma maligno, papiloma e granuloma 1). Como tumores malignos são encontrados em cerca de 1,0% (69% de todos os tumores) no exame patológico durante a DCR, recomenda-se a pesquisa histopatológica dos espécimes cirúrgicos 5).
