A obstrução da via lacrimal (ponto lacrimal → canalículo lacrimal → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → abertura no meato nasal inferior) que causa epífora como sintoma principal é chamada de obstrução do ducto lacrimal. Dentre essas, a obstrução a partir da entrada do ducto nasolacrimal é denominada obstrução do ducto nasolacrimal (NLDO).
No exame com lâmpada de fenda, observa-se um menisco lacrimal elevado; se houver retardo na depuração da fluoresceína, há alta probabilidade de obstrução lacrimal. O diagnóstico é confirmado pelo teste de irrigação lacrimal.
De acordo com o local da obstrução, são classificados nos seguintes 4 tipos.
Estenose do ponto lacrimal
Definição: Condição em que os pontos lacrimais superior e inferior estão estenosados ou ocluídos.
Principais causas: Cicatrizes após queimaduras ou corrosão química, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular.
Causas medicamentosas: Colírios para glaucoma como timolol, dorzolamida, pilocarpina; IDU (antiviral); S-1 (TS-1®).
Estenose do canalículo lacrimal
Definição: Condição em que o canalículo lacrimal (superior ou inferior) está ocluído.
Classificação de Yabe-Suzuki: Grau 1 (estenose do canalículo comum com comunicação), Grau 2 (sem comunicação entre superior e inferior, inserção possível de 7-8 mm ou mais), Grau 3 (estenose mais proximal que o Grau 2).
Características: Associado a agentes anticancerígenos, frequentemente bilateral e afetando ambos os canalículos simultaneamente.
Estenose do canalículo lacrimal comum
Definição: Condição em que a junção dos canalículos lacrimais superior e inferior (canalículo comum) está ocluída.
Diretriz de tratamento: A perfuração por DEP ou SEP é o padrão, mas é tecnicamente difícil; se impossível, considerar CDCR (dacriocistorrinostomia conjuntival).
Estenose do ducto nasolacrimal
Definição: Condição em que o ducto nasolacrimal, do saco lacrimal até a abertura no meato nasal inferior, está ocluído.
Local mais comum: A obstrução na entrada do ducto nasolacrimal é a mais frequente.
Tratamento curativo: DCR (dacriocistorrinostomia) é a primeira escolha.
Com a inclusão da endoscopia do ducto lacrimal no seguro de saúde em 2018 1), tornou-se possível observar o grau de fibrose e os achados inflamatórios da mucosa na obstrução, melhorando a precisão na diferenciação entre canalículo lacrimal comum e ducto nasolacrimal. A taxa de concordância entre a estimativa do local de obstrução pelo teste de irrigação e os achados da endoscopia lacrimal é de aproximadamente 70% 1), sendo grande a importância da observação direta por endoscopia.
O lacrimejamento inclui não apenas distúrbios de drenagem lacrimal, mas também hipersecreção lacrimal (como lacrimejamento reflexo por olho seco). Se houver refluxo na irrigação do ducto lacrimal, pode-se diagnosticar um distúrbio de drenagem. Avalie a quantidade de secreção lacrimal com medição do BUT ou teste de Schirmer para diferenciar.
A obstrução do ponto lacrimal e canalículo que ocorre durante o tratamento anticancerígeno com S-1 (tegafur, gimeracil e oteracil potássico, TS-1®) frequentemente se torna grave. Recomenda-se a inserção precoce de tubo. Entre as obstruções lacrimais relacionadas a anticancerígenos, as lesões do ponto e canalículo lacrimal representam cerca de 60% 1). Se o tubo for removido durante o uso do anticancerígeno, há alta probabilidade de reobstrução, portanto, é desejável manter o tubo inserido durante o uso 1).
A classificação de Yabe-Suzuki é usada como classificação de gravidade da obstrução do canalículo lacrimal 1).
| Grau | Definição | Abordagem terapêutica |
|---|---|---|
| Grau 1 | Bougie pode ser inserido ≥11 mm, comunicação entre pontos lacrimais superior e inferior presente (obstrução do canalículo lacrimal comum) | DEP/SEP, tempo de intubação 2–10 meses |
| Grau 2 | Sem comunicação entre pontos lacrimais superior e inferior, bougie pode ser inserido ≥7–8 mm | DEP/SEP (alta dificuldade), considerar CDCR |
| Grau 3 | Obstrução mais proximal que no Grau 2 | DEP/SEP difícil, tentar com bougie metálico, considerar CDCR |
A obstrução do ducto nasolacrimal é a causa mais comum de epífora em adultos. É mais frequente em mulheres e idosos, sendo o estreitamento anatômico do ducto nasolacrimal um fator contribuinte. A análise por tomografia computadorizada de feixe cônico com dacriocistografia mostrou que o ângulo entre a margem orbital superior, o ponto lacrimal comum interno e a abertura do ducto nasolacrimal está fletido anteriormente em 92% dos casos 3), sugerindo que essa característica morfológica contribui para o risco de obstrução.
As causas da obstrução do ducto nasolacrimal incluem inflamação crônica, alterações relacionadas à idade, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular, e causas medicamentosas (colírios para glaucoma, antivirais, quimioterápicos).
| Exame | Informações detectáveis | Invasividade | Cobertura pelo seguro |
|---|---|---|---|
| Lavagem lacrimal (teste de irrigação) | Presença de obstrução e direção do refluxo | Baixo | Sim |
| Teste de desaparecimento do corante | Redução da depuração lacrimal | Baixo | Sim |
| Dacriocistografia | Local da obstrução, dilatação do saco lacrimal, interrupção do contraste | Médio | Sim |
| Endoscopia lacrimal | Observação direta da obstrução, fibrose, inflamação da mucosa | Médio | Desde 2018 |
| TC de órbita e seios paranasais | Forma da fossa lacrimal, cavidade nasal, sinusite, tumor | Médio | Sim (pré-operatório) |
A endoscopia lacrimal foi coberta pelo seguro de saúde em 20181) e é útil para diagnosticar o grau de fibrose da obstrução, inflamação da mucosa e tumores intralacrimais. Quando há suspeita de lesões extralacrimais, a TC e a RM são utilizadas em conjunto.
Na dacriocistografia, pode ser difícil determinar se o contraste atingiu o local da obstrução1), e seu papel é principalmente complementar à observação direta por endoscopia lacrimal.
As causas do lacrimejamento dividem-se amplamente em “distúrbio de passagem lacrimal (secreção normal, mas incapaz de drenar)” e “hipersecreção lacrimal (aumento de lágrimas por estímulo)”. A obstrução lacrimal é a causa mais comum, mas olho seco reflexo, conjuntivite e ceratite também podem causar lacrimejamento. A diferenciação é feita avaliando a secreção lacrimal pelo BUT e teste de Schirmer, e verificando a presença de obstrução pela lavagem lacrimal.
Foi coberto pelo seguro saúde em 2018. A endoscopia lacrimal permite a observação direta do local da obstrução, sendo útil para diagnosticar o grau de fibrose, inflamação da mucosa e tumores no ducto lacrimal. É particularmente útil para a classificação detalhada de locais de obstrução difíceis de estimar pelo teste de irrigação (como diferenciar obstrução do canalículo comum de obstrução do ducto nasolacrimal, e distinguir obstrução da junção saco-ducto nasolacrimal de obstrução membranosa inferior do ducto nasolacrimal).
O tratamento é selecionado de acordo com o local da obstrução, gravidade e preferência do paciente.
Como manejo inicial na fase aguda, realiza-se o seguinte:
Sob anestesia tópica, incisa-se e dilata-se o ponto lacrimal com uma sonda dilatadora ou lâmina afiada. Após a colocação de um plugue no ponto lacrimal por 2 a 4 semanas, ele é removido; se houver reobstrução, um tubo de silicone no canalículo é deixado por 1 a 2 meses e depois removido.
A dilatação gradual do ponto lacrimal (de fino para grosso) seguida pela colocação de um tubo lacrimal pode prevenir a reobstrução. O período de permanência é de 1 a 7 meses, e a taxa de sucesso 3 a 12 meses após a remoção do tubo é relatada como 81,8 a 100%1).
Após anestesia intracanalicular com lidocaína a 4%, dilata-se suficientemente o canalículo com uma sonda dilatadora. Um tubo de silicone tipo nunchaku ou cateter é inserido cuidadosamente do ponto lacrimal, sentindo a resistência no local da obstrução, e deixado por 1 a 2 meses antes da remoção.
A obstrução é perfurada pelo método DEP (perfuração direta por endoscopia lacrimal) ou SEP (perfuração endoscópica guiada por bainha)1).
O período de intubação é de 2 a 10 meses. A taxa de patência pelo método de Kaplan-Meier em 878 dias de pós-operatório é relatada como 94%1).
A dificuldade é significativamente maior. Se a perfuração com DEP/SEP for difícil, tenta-se a perfuração com uma sonda metálica fina1). Se ambos os canalículos superior e inferior não puderem ser abertos, considera-se a CDCR (dacriocistorrinostomia conjuntival).
Perfurar a obstrução com DEP ou SEP e inserir o tubo com SGI (intubação guiada por bainha) ou G-SGI1).
Na inserção direta do tubo, há relato de 22% de inserção submucosa errônea1), sendo recomendado o método SGI/G-SGI. O período de intubação é de 2 a 12 meses. A taxa de sucesso cirúrgico 1 ano após a remoção do tubo é de 70 a 87%1). A taxa de sucesso da DSI (intubação direta com silicone) é baixa, cerca de 52,5% (8 a 30 meses após a remoção do tubo)1), e a taxa de patência 3.000 dias após a remoção do tubo é de 64%, com risco de recorrência a longo prazo relatado1). Fatores de risco para recorrência incluem histórico de dacriocistite, longa duração da doença, longa distância de obstrução e sexo masculino1).
É indicada quando há sintomas prolongados de epífora e secreção ocular e o paciente deseja cirurgia. Na dacriocistite aguda, planeja-se a cirurgia após incisão e drenagem e antibioticoterapia para reduzir a inflamação. Para pacientes que não desejam cirurgia radical, pode-se adiar a cirurgia com sondagem ou intubação, mas deve-se explicar claramente que os resultados da intubação para obstrução do ducto nasolacrimal não são bons.
Procedimento da DCR por via externa:
A taxa de sucesso da DCR por via externa é de 90 a 99%1), e muitos relatos indicam taxa de reobstrução inferior a 10%. A via endonasal (DCR endoscópica) tem resultados ligeiramente inferiores devido à janela óssea menor.
| Procedimento | Taxa de sucesso | Tempo de permanência/permeabilidade | Principais indicações |
|---|---|---|---|
| Inserção direta de tubo (DSI) | Aproximadamente 52,5% (após 8 a 30 meses) | Permanência de 2 a 12 meses | Obstrução do ducto nasolacrimal (leve) |
| Inserção de tubo sob endoscopia lacrimal (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (após 1 ano) | Colocado por 2–12 meses | Obstrução do ducto nasolacrimal / obstrução do canalículo lacrimal |
| DCR por via externa | 90–99%1) | — | Obstrução do ducto nasolacrimal (curativa) |
| DEP/SEP (obstrução do canalículo lacrimal Grau 1) | Taxa de patência 94% (após 878 dias) | Colocado por 2–10 meses | Obstrução do canalículo lacrimal comum |
As principais complicações associadas à cirurgia endoscópica lacrimal e à colocação de tubo lacrimal são listadas abaixo1).
Existem dois tipos principais: “intubação do ducto lacrimal sob endoscopia” e “DCR (dacriocistorrinostomia)”. A intubação é menos invasiva, com taxa de sucesso de 70-87% em 1 ano após a remoção, mas com risco de recorrência a longo prazo. A DCR externa é curativa, com taxa de sucesso de 90-99% e taxa de reobstrução inferior a 10%. A escolha depende da gravidade dos sintomas, duração da doença e preferência do paciente.
A obstrução do ducto lacrimal causada por S-1 (TS-1®) ocorre frequentemente no ponto e canalículo lacrimal, tendendo a ser grave, portanto recomenda-se intubação precoce com silicone. Como a remoção do tubo durante o uso do quimioterápico pode levar à reobstrução, é preferível manter o tubo durante o tratamento. Consulte um oftalmologista imediatamente se notar os sintomas.
Depende do local da obstrução e da técnica cirúrgica. A permanência do tubo no ponto lacrimal é de 1 a 7 meses, no canalículo (DEP/SEP) de 2 a 10 meses, e no ducto nasolacrimal de 2 a 12 meses. A determinação do momento ideal de remoção com base nos achados endoscópicos é uma perspectiva futura.
A obstrução mais comum ocorre na entrada do ducto nasolacrimal. Envolve uma combinação de inflamação crônica, alterações relacionadas à idade e estreitamento anatômico.
Quando ocorre obstrução, lágrimas e secreções acumulam-se proximalmente (lado do saco lacrimal). O muco acumulado serve como meio de cultura para bactérias, levando à proliferação excessiva de Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa, estreptococos alfa-hemolíticos, etc., progredindo para dacriocistite crônica1). A redução da depuração lacrimal também contribui para alterações crônicas na córnea e conjuntiva.
Em um relatório que analisou a morfologia do ducto lacrimal com dacriocistografia por tomografia computadorizada de feixe cônico, o ângulo entre a margem orbital superior, o ponto lacrimal comum interno e a abertura do ducto nasolacrimal apresentou flexão anterior em 92% dos casos3), e acredita-se que essa característica morfológica influencie a dificuldade de inserção de instrumentos no ducto nasolacrimal e a formação de obstruções.
O endoscópio lacrimal possui especificações de diâmetro externo de 0,9 mm e 10.000 pixels de imagem (modelo aprimorado de 2012) e um tipo de prioridade de operabilidade com diâmetro externo de 0,7 mm e 3.000 pixels1). Em 2020, a profundidade de foco foi melhorada, permitindo distâncias de observação de 1,5 a 7 mm. O tipo curvo com flexão superior de 27° nos 10 mm da ponta é o mais utilizado, e os tipos reto e duplamente curvo são usados conforme o caso1).
Os cálculos do saco lacrimal são formados por inflamação crônica e acúmulo de secreções4). Tumores intraductais lacrimais podem ser descobertos por endoscopia lacrimal, com relatos de melanoma maligno, papiloma e granuloma1). Como tumores malignos são encontrados em cerca de 1,0% (69% de todos os tumores) no exame patológico durante a DCR, recomenda-se a pesquisa histopatológica de espécimes cirúrgicos5).
