Störungen der Durchgängigkeit der Tränenwege (Tränenpunkt → Tränenkanälchen → Tränensack → Tränen-Nasen-Gang → Öffnung im unteren Nasengang), die zu Tränenfluss führen, werden als Tränenwegsobstruktionen bezeichnet. Davon wird die Obstruktion ab dem Eingang des Tränen-Nasen-Gangs als Tränenwegsstenose (Nasolacrimal Duct Obstruction; NLDO) bezeichnet.
Eine Spaltlampenuntersuchung mit erhöhtem Tränenmeniskus und verzögerter Fluorescein-Clearance spricht stark für eine Tränenwegsobstruktion. Die Diagnose wird durch einen Tränenspülungstest (Durchgängigkeitstest) bestätigt.
Je nach Verschlussort werden vier Typen unterschieden.
Tränenpunktstenose
Definition : Verengung oder Verschluss der oberen und unteren Tränenpunkte.
Hauptursachen : Narben nach Verbrennungen oder chemischen Verätzungen, Stevens-Johnson-Syndrom, okuläres Pemphigoid.
Medikamentös : Glaukom-Augentropfen wie Timolol, Dorzolamid, Pilocarpin; IDU (Antiviral); S-1 (TS-1®).
Tränenkanälchenstenose
Definition : Verschluss des Tränenkanälchens (oberes oder unteres).
Yabe-Suzuki-Klassifikation : Grad 1 (Verschluss des gemeinsamen Tränenkanälchens, Kommunikation vorhanden) / Grad 2 (keine Kommunikation zwischen oben und unten, Einführung von 7–8 mm oder mehr möglich) / Grad 3 (proximaler Verschluss als Grad 2).
Merkmale : Im Zusammenhang mit Krebsmedikamenten oft beidseitig und gleichzeitig oberes und unteres Kanälchen betreffend.
Stenose des gemeinsamen Tränenkanälchens
Definition : Verschluss der Verbindungsstelle der oberen und unteren Tränenkanälchen (gemeinsames Tränenkanälchen).
Behandlungsstrategie : Die Perforation mittels DEP/SEP ist die Grundlage, aber schwierig; falls nicht möglich, ist eine CDCR (Konjunktivodakryozystorhinostomie) in Betracht zu ziehen.
Nasen-Tränengangstenose
Definition : Verschluss des Nasen-Tränengangs vom Tränensack bis zur unteren Nasenöffnung.
Häufigste Stelle : Der Verschluss am Eingang des Nasen-Tränengangs ist am häufigsten.
Kurative Behandlung: DCR (Dakryozystorhinostomie) ist die erste Wahl.
Seit der Aufnahme der Tränenwegsendoskopie in den Leistungskatalog der Krankenkassen im Jahr 2018 1) ist es möglich, den Grad der Fibrose und die Schleimhautentzündungsbefunde an der Verschlussstelle zu beobachten, was die Genauigkeit der Unterscheidung zwischen gemeinsamem Tränenkanälchen und Tränennasengang verbessert hat. Die Übereinstimmungsrate zwischen der Schätzung der Verschlussstelle durch den Durchspülungstest und den endoskopischen Befunden beträgt etwa 70 % 1), was die Bedeutung der direkten Beobachtung mittels Endoskopie unterstreicht.
Tränenfluss kann nicht nur durch eine Abflussstörung der Tränenwege, sondern auch durch eine Tränenüberproduktion (z. B. reflektorischer Tränenfluss bei trockenem Auge) verursacht werden. Ein Rückfluss bei der Tränenwegsspülung spricht für eine Abflussstörung. Die Unterscheidung erfolgt durch Beurteilung der Tränensekretion mittels BUT-Messung und Schirmer-Test.
Ein Verschluss des Tränenpunkts und des Tränenkanälchens, der während einer Krebstherapie mit S-1 (Kombination aus Tegafur, Gimeracil und Oteracil-Kalium, TS-1®) auftritt, ist oft schwerwiegend. Eine frühzeitige Schlauchinsertion wird empfohlen. Bei Krebsmedikamenten-assoziierten Tränenwegsverschlüssen machen Schäden an Tränenpunkt und Tränenkanälchen etwa 60 % aus 1). Wird der Schlauch während der Einnahme des Krebsmedikaments entfernt, kommt es leicht zu einem erneuten Verschluss, daher ist es wünschenswert, den Schlauch während der Behandlung zu belassen 1).
Zur Klassifikation der Schwere des Kanalikulusverschlusses wird die Yabe-Suzuki-Klassifikation verwendet 1).
| Grad | Definition | Therapeutischer Ansatz |
|---|---|---|
| Grad 1 | Bougie ≥11 mm einführbar, Kommunikation zwischen oberem und unterem Tränenpunkt vorhanden (Verschluss des gemeinsamen Tränenkanälchens) | DEP/SEP, Tubusverweildauer 2–10 Monate |
| Grad 2 | Keine Kommunikation zwischen oberem und unterem Tränenpunkt, Bougie ≥7–8 mm einführbar | DEP/SEP (hoher Schwierigkeitsgrad), CDCR ebenfalls erwägen |
| Grad 3 | Verschluss proximaler als Grad 2 | DEP/SEP schwierig, Versuch mit Metallbougie, CDCR erwägen |
Der Verschluss des Tränennasengangs ist die häufigste Ursache für Epiphora bei Erwachsenen. Er tritt häufiger bei Frauen und älteren Menschen auf, wobei die anatomische Verengung des Tränennasengangs als ein Faktor gilt. Die Analyse mittels Kegelstrahl-CT-Dakryozystographie hat gezeigt, dass der Winkel zwischen dem oberen Orbitarand, dem inneren Tränenpunkt und der Öffnung des Tränennasengangs in 92 % der Fälle nach vorne abgewinkelt ist 3), und es wird angenommen, dass diese morphologische Eigenschaft zum Risiko eines Verschlusses beiträgt.
Zu den Ursachen eines Nasen-Tränenwegsverschlusses gehören neben chronischen Entzündungen und altersbedingten Veränderungen auch das Stevens-Johnson-Syndrom, okuläres Pemphigoid und medikamentöse Ursachen (Glaukom-Augentropfen, Virostatika, Krebsmedikamente).
| Untersuchung | Erkennbare Informationen | Invasivitätsgrad | Kostenübernahme durch Krankenkasse |
|---|---|---|---|
| Tränenwegsspülung (Durchgängigkeitstest) | Vorhandensein einer Obstruktion und Refluxrichtung | Niedrig | Ja |
| Farbstoffverweiltest | Verminderte Tränenclearance | Niedrig | Ja |
| Dakryozystographie | Ort der Obstruktion, Erweiterung des Tränensacks, Kontrastmittelabbruch | Mittel | Ja |
| Tränenwegsendoskopie | Direkte Beobachtung der Obstruktion, Fibrose, Schleimhautentzündung | Mittel | Seit 2018 |
| CT von Orbita und Nasennebenhöhlen | Tränensackgrube, Nasenform, Sinusitis, Tumor | Mittel | Ja (vor Operation) |
Die Tränenwegsendoskopie wurde 2018 in den Leistungskatalog der Krankenversicherung aufgenommen 1) und ist nützlich für die Diagnose des Fibrosegrads der Obstruktion, der Schleimhautentzündung und von intralakrimalen Tumoren. Bei Verdacht auf extralakrimale Läsionen wird ergänzend CT/MRT eingesetzt.
Bei der Dakryozystographie kann es manchmal schwierig sein zu beurteilen, ob das Kontrastmittel die Obstruktion erreicht hat 1); ihre Rolle ist vor allem ergänzend zur direkten Beobachtung mittels Tränenwegsendoskopie.
Die Ursachen des Tränenflusses lassen sich grob in zwei Kategorien einteilen: „Tränenwegsabflussstörung (normale Sekretion, aber keine Ableitung möglich)“ und „Tränenüberproduktion (vermehrte Tränen durch Reizung)“. Die Tränenwegsverstopfung ist die häufigste Ursache, aber auch bei reflektorischem Tränenfluss durch trockenes Auge, Konjunktivitis oder Keratitis kann Tränenfluss auftreten. Die Differenzierung erfolgt durch Beurteilung der Tränensekretion mittels BUT-Messung und Schirmer-Test sowie durch Überprüfung der Durchgängigkeit mittels Tränenwegsspülung.
Es wurde 2018 in die Krankenversicherung aufgenommen. Die Tränenwegsendoskopie ermöglicht die direkte Beobachtung der Verschlussstelle und ist nützlich für die Diagnose des Fibrosegrades, der Schleimhautentzündung und von intralakrimalen Tumoren. Sie ist besonders hilfreich für die detaillierte Klassifikation von Verschlussstellen, die mit dem Durchspülungstest schwer abzuschätzen sind (z. B. Unterscheidung zwischen Verschluss des gemeinsamen Tränenkanälchens und Verschluss des Tränennasengangs, sowie Unterscheidung zwischen Verschluss am Übergang Tränensack-Tränennasengang und unterem membranösem Tränennasengangverschluss).
Die Behandlung wird je nach Verschlussort, Schweregrad und Patientenwunsch ausgewählt.
In der akuten Phase und als Erstmanagement wird Folgendes durchgeführt:
Unter topischer Anästhesie wird der Tränenpunkt mit einer Dilatationsnadel oder einer scharfen Klinge inzidiert und erweitert. Ein Tränenpunkt-Plug wird für 2–4 Wochen eingelegt und dann entfernt. Bei erneutem Verschluss wird ein Silikonschlauch für das Tränenkanälchen für 1–2 Monate eingelegt und dann entfernt.
Eine schrittweise Tränenpunktdilatation (dünn → dick) gefolgt von der Einlage eines Tränenschlauchs kann einen erneuten Verschluss verhindern. Die Liegedauer beträgt 1–7 Monate, und die Erfolgsrate 3–12 Monate nach Schlauchentfernung wird mit 81,8–100 % angegeben 1).
Nach intralakrimaler Anästhesie mit 4% Lidocainhydrochloridlösung wird das Tränenkanälchen mit einer Dilatationsnadel ausreichend erweitert. Vom Tränenpunkt aus wird ein Nunchaku-artiger oder katheterartiger Silikonschlauch vorsichtig eingeführt, wobei das Gefühl an der Verschlussstelle überprüft wird, und für 1–2 Monate belassen, dann entfernt.
Der Verschluss wird mittels DEP (direkte endoskopische Perforation) oder SEP (hülsengeführte endoskopische Perforation) durchbrochen 1).
Die Verweildauer des Tubus beträgt 2 bis 10 Monate. Die Offenheitsrate nach 878 Tagen postoperativ nach der Kaplan-Meier-Methode wird mit 94 % angegeben 1).
Der Schwierigkeitsgrad ist deutlich höher; wenn die Perforation mit DEP/SEP schwierig ist, wird eine Perforation mit einer dünnen Metallbougie versucht 1). Wenn sowohl der obere als auch der untere Tränenkanal nicht eröffnet werden können, wird eine CDCR (Konjunktivodakryozystorhinostomie) in Betracht gezogen.
Perforation der Obstruktion mittels DEP oder SEP, dann Einführen des Tubus mittels SGI (sheath-guided intubation) oder G-SGI 1).
Bei direkter Tubuseinführung wird über 22 % submuköse Fehleinlage berichtet 1); die SGI/G-SGI-Methode wird empfohlen. Die Verweildauer des Tubus beträgt 2 bis 12 Monate. Die Operationserfolgsrate 1 Jahr nach Tubusentfernung beträgt 70–87 % 1). Die Erfolgsrate der DSI (direkte Silikonintubation) ist mit etwa 52,5 % (8–30 Monate nach Tubusentfernung) niedrig 1), und die Offenheitsrate 3000 Tage nach Tubusentfernung beträgt 64 %, mit berichtetem langfristigem Rezidivrisiko 1). Zu den Risikofaktoren für ein Rezidiv gehören eine Vorgeschichte von Dakryozystitis, lange Krankheitsdauer, lange Verschlussstrecke und männliches Geschlecht 1).
Indiziert bei langjährigen Symptomen von Epiphora und Augenausfluss, wenn der Patient eine Operation wünscht. Bei akuter Dakryozystitis wird nach Inzision und Drainage sowie Antibiotikatherapie zur Entzündungshemmung der Operationsplan erstellt. Bei Patienten, die keine radikale Operation wünschen, kann der Operationszeitpunkt durch Bougierung oder Tubuseinlage hinausgezögert werden, jedoch ist vorher ausreichend zu erklären, dass die Ergebnisse der Tubuseinlage bei Nasolakrimalgangverschluss nicht gut sind.
Vorgehen bei der externen DCR:
Die Erfolgsrate der externen DCR beträgt 90–99 % 1), und die meisten Berichte geben eine Reokklusionsrate von unter 10 % an. Einige Berichte deuten darauf hin, dass die endonasale (endoskopische) DCR aufgrund des kleineren Knochenfensters etwas schlechtere Ergebnisse liefert.
| Operationsverfahren | Erfolgsrate | Verweil-/Offenheitsdauer | Hauptindikationen |
|---|---|---|---|
| Direkte Schlauchinsertion (DSI) | Ca. 52,5 % (nach 8–30 Monaten) | 2–12 Monate Verweildauer | Verschluss des Tränen-Nasen-Kanals (leicht) |
| Tränenwegsendoskopische Schlauchinsertion (DEP/SEP+SGI) | 70–87 % (nach 1 Jahr) | 2–12 Monate Verweildauer | Verschluss des Tränennasengangs / Tränenkanälchenverschluss |
| DCR externer Zugang | 90–99 %1) | — | Verschluss des Tränennasengangs (kurativ) |
| DEP/SEP (Grad-1-Tränenkanälchenverschluss) | Durchgängigkeitsrate 94 % (nach 878 Tagen) | 2–10 Monate Verweildauer | Totaler Tränenkanälchenverschluss |
Die wichtigsten Komplikationen im Zusammenhang mit der endoskopischen Tränenwegschirurgie und der Tränenwegsschlauchinsertion sind unten aufgeführt1).
Grob unterteilt gibt es zwei Arten: die „Tränenwegsendoskopie mit Tubuseinlage“ und die „DCR (Dakryozystorhinostomie)“. Die Tubuseinlage ist wenig invasiv, die Erfolgsrate ein Jahr nach Entfernung beträgt 70–87 %, aber es besteht ein langfristiges Rezidivrisiko. Die externe DCR ist kurativ mit einer Erfolgsrate von 90–99 % und einer Reokklusionsrate unter 10 %. Die Wahl erfolgt je nach Schweregrad der Symptome, Krankheitsdauer und Patientenwunsch.
Die durch S-1 (TS-1®) verursachte Tränenwegsverstopfung tritt häufig am Tränenpünktchen und Tränenkanälchen auf und neigt zur Verschlimmerung, daher wird eine frühzeitige Silikontubus-Einlage empfohlen. Wird der Tubus während der Krebstherapie entfernt, kommt es leicht zu einer erneuten Verstopfung, daher ist es wünschenswert, den Tubus während der fortgesetzten Behandlung zu belassen. Suchen Sie bei Auftreten von Symptomen umgehend einen Augenarzt auf.
Das hängt von der Verschlussstelle und der Operationsmethode ab. Die Liegedauer beträgt bei Tränenpünktchen-Tubus 1–7 Monate, bei endoskopischer Behandlung des Tränenkanälchens (DEP/SEP) 2–10 Monate und bei Tubuseinlage in den Tränennasenkanal 2–12 Monate. Die Bestimmung des optimalen Entfernungszeitpunkts auf Basis endoskopischer Befunde wird in Zukunft erwartet.
Die Verstopfung am Eingang des Tränennasenkanals ist am häufigsten. Chronische Entzündung, altersbedingte Veränderungen und anatomische Enge spielen eine kombinierte Rolle.
Bei einer Verstopfung sammeln sich Tränenflüssigkeit und Sekrete proximal der Verschlussstelle (zur Tränensackseite hin) an. Der angesammelte Schleim wird zu einem Nährboden für Bakterien, was zu einer übermäßigen Vermehrung von Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa, α-hämolysierenden Streptokokken usw. und zur Entwicklung einer chronischen Dakryozystitis führt1). Eine verminderte Tränenclearance kann auch zu chronischen Veränderungen von Hornhaut und Bindehaut führen.
In einem Bericht, der die Morphologie der Tränenwege mittels Cone-Beam-CT-Dakryozystographie analysierte, war der Winkel zwischen der oberen Orbitalkante, dem inneren Tränenpunkt und der Öffnung des Tränennasengangs in 92 % der Fälle nach vorne abgewinkelt 3), und es wird angenommen, dass diese morphologische Eigenschaft die Schwierigkeit des Instrumenteneinführens in den Tränennasengang sowie die Bildung von Verschlüssen beeinflusst.
Das Tränenendoskop gibt es in zwei Ausführungen: eines mit einem Außendurchmesser von 0,9 mm und 10.000 Bildpunkten (verbessertes Modell von 2012) und eines mit einem Außendurchmesser von 0,7 mm und 3.000 Bildpunkten, das die Handhabung priorisiert 1). Im Jahr 2020 wurde die Schärfentiefe verbessert, sodass ein Beobachtungsabstand von 1,5 bis 7 mm möglich ist. Hauptsächlich wird ein gebogener Typ verwendet, der an der Spitze 10 mm um 27° nach oben gebogen ist, und je nach Fall wird zwischen geradem Typ und doppelt gebogenem Typ gewählt 1).
Tränensacksteine entstehen durch chronische Entzündung und Sekretstauung 4). Tumoren der Tränenwege werden gelegentlich durch Tränenendoskopie entdeckt, und es gibt Berichte über malignes Melanom, Papillom und Granulom 1). Da bei der pathologischen Untersuchung während einer DCR in etwa 1,0 % (69 % aller Tumoren) maligne Tumoren gefunden werden, wird eine histopathologische Untersuchung der Operationspräparate empfohlen 5).
