Eine Störung des Tränenwegs (Punctum → Canaliculus → Tränensack → Nasolakrimalgang → Öffnung im unteren Nasengang) mit Stenose oder Verschluss, die zu Tränenfluss führt, wird als Tränenwegsstenose bezeichnet. Wenn der Verschluss nach dem Eingang des Nasolakrimalgangs liegt, spricht man von einer Nasolakrimalgangsstenose (NLDO).
Bei der Spaltlampenuntersuchung zeigt sich ein erhöhter Tränenmeniskus, und eine verzögerte Clearance der Fluorescein-Färbung deutet auf eine Tränenwegsverlegung hin. Die Diagnose wird durch eine Tränenwegsspülung gesichert.
Je nach Verschlussort werden die folgenden vier Typen unterschieden.
Tränenpunktverschluss
Definition: Zustand, bei dem die oberen und unteren Tränenpunkte verengt oder verschlossen sind.
Hauptursachen: Narben nach Verbrennungen oder chemischen Verätzungen, Stevens-Johnson-Syndrom, okuläres Pemphigoid.
Medikamentös bedingt: Glaukom-Augentropfen wie Timolol, Dorzolamid, Pilocarpin, IDU (Antivirotikum), S-1 (TS-1®).
Tränenkanälchenverschluss
Definition: Zustand, bei dem die Tränenkanälchen (obere/untere) verschlossen sind.
Yabe-Suzuki-Klassifikation: Grad 1 (Verschluss des gemeinsamen Tränenkanälchens mit Verbindung)/Grad 2 (keine Verbindung zwischen oben und unten, Einführung von 7–8 mm möglich)/Grad 3 (proximaler Verschluss als Grad 2).
Merkmale: Bei Chemotherapie-assoziierten Fällen häufig beidseitig und gleichzeitige Schädigung von oben und unten.
Verschluss des gemeinsamen Tränenkanälchens
Definition: Zustand, bei dem die Vereinigung der oberen und unteren Tränenkanälchen (gemeinsames Tränenkanälchen) verschlossen ist.
Behandlungsstrategie: Die Perforation mittels DEP/SEP ist die Grundlage, aber technisch anspruchsvoll; falls nicht möglich, wird eine CDCR (Konjunktivo-Dakryozystorhinostomie) in Betracht gezogen.
Nasen-Tränenkanalverschluss
Definition: Zustand, bei dem der Nasen-Tränenkanal vom Tränensack bis zur Öffnung im unteren Nasengang verschlossen ist.
Häufigste Stelle: Der Verschluss am Eingang des Nasen-Tränenkanals ist am häufigsten.
Radikale Behandlung: DCR (Dakryozystorhinostomie) ist die erste Wahl.
Seit der Aufnahme der dakryoskopischen Endoskopie in den Leistungskatalog der Krankenversicherung im Jahr 2018 1) ist es möglich, den Grad der Fibrose und die Schleimhautentzündung an der Verschlussstelle zu beobachten, was die Genauigkeit der Unterscheidung zwischen Verschluss des gemeinsamen Tränenkanälchens und des Tränennasengangs verbessert hat. Die Übereinstimmungsrate zwischen der Lokalisierung des Verschlusses mittels Spülung und dem endoskopischen Befund beträgt etwa 70 % 1), was die Bedeutung der direkten endoskopischen Beobachtung unterstreicht.
Tränenfluss kann nicht nur durch eine Tränenwegsverlegung, sondern auch durch eine Tränenüberproduktion (z. B. reflexartiges Tränen bei trockenem Auge) verursacht werden. Ein Rückfluss bei der Tränenwegsspülung deutet auf eine Verlegung hin. Die Tränensekretionsmenge wird mittels Tränenfilmaufrisszeit (BUT) und Schirmer-Test beurteilt, um eine Differenzierung vorzunehmen.
Ein Verschluss der Tränenpünktchen und Tränenkanälchen, der während einer Krebstherapie mit S-1 (Tegafur, Gimeracil und Oteracil-Kalium, TS-1®) auftritt, wird oft schwerwiegend. Eine frühzeitige Schienung wird empfohlen. Bei medikamenteninduzierten Tränenwegsverschlüssen machen Schäden an Tränenpünktchen und Tränenkanälchen etwa 60 % aus 1). Wenn die Schiene während der Einnahme des Krebsmedikaments entfernt wird, kommt es leicht zu einem erneuten Verschluss, daher ist es wünschenswert, die Schiene während der Behandlung zu belassen 1).
Zur Schweregradeinteilung des Tränenkanälchenverschlusses wird die Klassifikation nach Yabe und Suzuki verwendet 1).
| Grad | Definition | Therapieansatz |
|---|---|---|
| Grad 1 | Bougie ≥11 mm einführbar, Kommunikation zwischen oberem und unterem Tränenpünktchen vorhanden (Verschluss des gemeinsamen Tränenkanälchens) | DEP/SEP, Schlauchverweildauer 2–10 Monate |
| Grad 2 | Keine Kommunikation zwischen oberem und unterem Tränenpünktchen, Bougie ≥7–8 mm einführbar | DEP/SEP (hoher Schwierigkeitsgrad), CDCR in Betracht ziehen |
| Grad 3 | Verschluss proximaler als bei Grad 2 | DEP/SEP schwierig, Versuch mit Metallbougie, CDCR erwägen |
Der Tränenwegsverschluss ist die häufigste Ursache für Epiphora bei Erwachsenen. Er tritt häufiger bei Frauen und älteren Menschen auf, wobei die anatomische Enge des Tränennasengangs als ein Faktor gilt. Eine Analyse mittels Cone-Beam-CT-Dakryozystographie zeigte, dass der Winkel zwischen der oberen Orbitakante, dem inneren Tränenpünktchen und der Öffnung des Tränennasengangs in 92 % der Fälle nach vorne abgewinkelt ist 3), und diese morphologische Eigenschaft trägt vermutlich zum Risiko eines Verschlusses bei.
Zu den Ursachen eines Tränenwegsverschlusses zählen neben chronischen Entzündungen und altersbedingten Veränderungen auch das Stevens-Johnson-Syndrom, okuläres Pemphigoid sowie medikamentöse Ursachen (Glaukom-Augentropfen, antivirale Medikamente, Chemotherapeutika).
| Untersuchung | Erkennbare Informationen | Invasivität | Kostenerstattung |
|---|---|---|---|
| Tränenwegsspülung (Durchspülungstest) | Vorhandensein einer Durchgangsstörung / Rückflussrichtung | Niedrig | Ja |
| Farbstoffverweiltest | Verminderte Tränenflüssigkeitsclearance | Niedrig | Ja |
| Tränensackdarstellung (Dakryozystographie) | Verschlussort / Tränensackerweiterung / Kontrastmittelabbruch | Mittel | Ja |
| Tränenwegsendoskopie | Direkte Beobachtung der Verschlussstelle / Fibrose / Schleimhautentzündung | Mittel | Seit 2018 |
| Orbita- und Nasennebenhöhlen-CT | Tränensackgrube, Nasenhöhlenform, Sinusitis, Tumore | Mittel | Ja (vor Operation) |
Die Dakryoendoskopie wurde 2018 in den Leistungskatalog der Krankenversicherung aufgenommen 1) und ist nützlich für die Beurteilung des Fibrosegrads der Verschlussstelle, der Schleimhautentzündung und von intralakrimalen Tumoren. Bei Verdacht auf extralakrimale Erkrankungen werden CT und MRT eingesetzt.
Bei der Dakryozystographie kann es schwierig sein zu beurteilen, ob das Kontrastmittel die Verschlussstelle erreicht hat 1); sie dient daher eher als Ergänzung zur direkten Beobachtung mittels Dakryoendoskopie.
Die Ursachen für Tränenfluss lassen sich grob in „Tränenwegsabflussstörung (normale Produktion, aber gestörter Abfluss)“ und „Übermäßige Tränenproduktion (vermehrte Tränen durch Reizung)“ unterteilen. Die Tränenwegsobstruktion ist die häufigste Ursache, aber auch reflektorischer Tränenfluss bei trockenem Auge, Konjunktivitis und Keratitis können zu Tränenfluss führen. Die Differenzierung erfolgt durch Messung der Tränenproduktion mittels BUT und Schirmer-Test sowie durch Spülung der Tränenwege zur Überprüfung auf Abflussstörungen.
Es wurde 2018 in die Krankenversicherung aufgenommen. Die Tränenwegsendoskopie ermöglicht die direkte Beobachtung der Verschlussstelle und ist nützlich für die Diagnose von Fibrosegrad, Schleimhautentzündung und Tumoren im Tränenweg. Sie ist besonders hilfreich für die detaillierte Klassifikation der Verschlussstelle (Unterscheidung zwischen totalem Tränenröhrchenverschluss und Nasentränenwegsverschluss, Unterscheidung zwischen Verschluss des Übergangs von Tränensack zu Nasentränenweg und unterem membranösem Nasentränenwegsverschluss), die mit der Spülprobe schwer abzuschätzen ist.
Die Behandlungsmethode wird je nach Verschlussort, Schweregrad und Patientenwunsch ausgewählt.
In der akuten Phase und als Erstmanagement wird Folgendes durchgeführt:
Unter Tropfanästhesie wird der Tränenpunkt mit einer Tränenpunktdilatatornadel oder einer scharfen Klinge inzidiert und erweitert. Nach 2–4 Wochen wird der Tränenpunkt-Plug entfernt; bei erneutem Verschluss wird ein Silikonschlauch im Tränenröhrchen für 1–2 Monate eingelegt und dann entfernt.
Durch schrittweise Tränenpunktdilatation (dünn → dick) gefolgt von der Einlage eines Tränenwegsschlauchs kann ein erneuter Verschluss verhindert werden. Die Liegedauer beträgt 1–7 Monate, und die Erfolgsrate 3–12 Monate nach Schlauchentfernung wird mit 81,8–100 % angegeben1).
Nach einer Tränenwegsanästhesie mit 4% Lidocainhydrochloridlösung wird das Tränenröhrchen mit einer Tränenpunktdilatatornadel ausreichend erweitert. Ein Nunchaku-förmiger oder katheterartiger Silikonschlauch wird vorsichtig unter Tastgefühl an der Verschlussstelle durch den Tränenpunkt eingeführt und nach 1–2 Monaten Liegezeit entfernt.
Die Verschlussstelle wird mittels DEP (direkte endoskopische Perforation) oder SEP (Sheath-geführte endoskopische Perforation) durchbrochen1).
Die Verweildauer des Tubus beträgt 2 bis 10 Monate. Die Kaplan-Meier-Offenheitsrate nach 878 Tagen wird mit 94% angegeben1).
Der Schwierigkeitsgrad ist deutlich höher; falls eine Durchbrechung mit DEP/SEP nicht möglich ist, wird ein Versuch mit einer dünnen Metallbougie unternommen1). Wenn sowohl der obere als auch der untere Tränenkanälchen nicht eröffnet werden können, wird eine CDCR (konjunktivodakryozystorhinostomie) in Betracht gezogen.
Die Verschlussstelle wird mit DEP oder SEP durchbrochen, und der Tubus wird mittels SGI (sheath-guided intubation) oder G-SGI eingeführt1).
Bei direkter Tubuseinführung wurde in 22% der Fälle über eine submuköse Fehleinlage berichtet1); daher wird die Methode mittels SGI/G-SGI empfohlen. Die Verweildauer des Tubus beträgt 2 bis 12 Monate. Die Operationserfolgsrate ein Jahr nach Tubusentfernung liegt bei 70–87%1). Die Erfolgsrate der DSI (direct silicone intubation) ist mit etwa 52,5% (8–30 Monate nach Tubusentfernung) niedrig1), und die Offenheitsrate 3000 Tage nach Tubusentfernung beträgt 64%, was auf ein langfristiges Rezidivrisiko hinweist1). Zu den Risikofaktoren für ein Rezidiv gehören eine Vorgeschichte von Dakryozystitis, lange Krankheitsdauer, lange Verschlussstrecke und männliches Geschlecht1).
Eine Indikation besteht bei langjährigen Symptomen von Tränenfluss und Augenausfluss, wenn der Patient eine Operation wünscht. Bei akuter Dakryozystitis wird nach Inzision, Drainage und Antibiotikatherapie zur Entzündungshemmung ein Operationsplan erstellt. Bei Patienten, die keine kurative Operation wünschen, kann der Operationszeitpunkt durch Bougierung oder Tubuseinlage hinausgezögert werden, jedoch sollte vorab ausführlich erklärt werden, dass die Ergebnisse der Tubuseinlage bei Verschluss des Tränennasengangs nicht gut sind.
Schritte der externen DCR (Dakryozystorhinostomie):
Die Erfolgsrate der externen DCR beträgt 90–99% 1), und viele Berichte geben eine Reokklusionsrate von unter 10% an. Die endonasale DCR (endoskopische DCR) hat Berichten zufolge aufgrund des kleineren Knochenfensters etwas schlechtere Ergebnisse.
| Operationsverfahren | Erfolgsrate | Verweil-/Offenheitsdauer | Hauptindikationen |
|---|---|---|---|
| Direkte Schlauchinsertion (DSI) | ca. 52,5% (nach 8–30 Monaten) | Verweildauer 2–12 Monate | Tränennasengangverschluss (leicht) |
| Endoskopisch gestützte Tränenwegssondierung mit Schlauchimplantation (DEP/SEP+SGI) | 70–87 % (nach 1 Jahr) | 2–12 Monate Verweildauer | Verschluss des Tränennasengangs / Tränenröhrchenverschluss |
| DCR (externe Methode) | 90–99 %1) | — | Verschluss des Tränennasengangs (kurativ) |
| DEP/SEP (Grad-1-Tränenröhrchenverschluss) | Offenheitsrate 94 % (nach 878 Tagen) | 2–10 Monate Verweildauer | Verschluss des gesamten Tränenröhrchens |
Die wichtigsten Komplikationen im Zusammenhang mit der endoskopischen Tränenwegschirurgie und der Tränenwegsschlauchimplantation sind nachfolgend aufgeführt1).
Grob unterteilt gibt es zwei Verfahren: die „endoskopische Tränenwegsschienung“ und die „Dakryozystorhinostomie (DCR)“. Die Schienung ist minimalinvasiv, mit einer Erfolgsrate von 70–87 % ein Jahr nach Entfernung, aber mit langfristigem Rezidivrisiko. Die externe DCR ist kurativ mit einer Erfolgsrate von 90–99 % und einer Rezidivrate unter 10 %. Die Wahl hängt von Symptomausprägung, Krankheitsdauer und Patientenwunsch ab.
S-1 (TS-1®) verursacht häufig Tränenwegsverschlüsse an Tränenpünktchen und Tränenkanälchen, die oft schwerwiegend sind. Daher wird eine frühzeitige Silikonschienung empfohlen. Während der Chemotherapie sollte der Tubus belassen werden, da eine Entfernung zu einem erneuten Verschluss neigt. Bei Auftreten der Symptome sollte umgehend ein Augenarzt aufgesucht werden.
Das hängt von der Verschlusslokalisation und der Operationsmethode ab. Die Verweildauer beträgt: bei Tränenpünktchen-Schienung 1–7 Monate, bei endoskopischer Behandlung der Tränenkanälchen (DEP/SEP) 2–10 Monate, bei Schienung des Tränennasengangs 2–12 Monate. Eine optimale Entfernungszeit basierend auf endoskopischen Befunden wird in Zukunft erwartet.
Der häufigste Ort ist der Eingang des Tränennasengangs. Chronische Entzündung, altersbedingte Veränderungen und anatomische Enge spielen eine komplexe Rolle.
Bei einem Verschluss stauen sich Tränenflüssigkeit und Sekrete proximal (tränensackseitig) des Verschlusses. Der gestaute Schleim dient als Nährboden für Bakterien, was zu übermäßigem Wachstum von Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa, α-hämolytischen Streptokokken und zur Entwicklung einer chronischen Dakryozystitis führt1). Die verminderte Tränenclearance führt auch zu chronischen Veränderungen von Hornhaut und Bindehaut.
Ein Bericht über die Analyse der Tränenwegmorphologie mittels Cone-Beam-CT-Dakryographie zeigte, dass der Winkel zwischen der oberen Orbitakante, dem inneren Tränenpunkt und der Öffnung des Tränennasengangs in 92% der Fälle nach vorne abgewinkelt ist 3), und es wird angenommen, dass diese morphologische Eigenschaft die Schwierigkeit des Einführens von Instrumenten in den Tränennasengang und die Bildung von Verschlüssen beeinflusst.
Das Tränenwegendoskop ist in einer Spezifikation mit einem Außendurchmesser von 0,9 mm und 10.000 Bildpunkten (verbesserte Version von 2012) sowie einer bedienungsoptimierten Version mit 0,7 mm und 3.000 Bildpunkten erhältlich 1). Im Jahr 2020 wurde die Schärfentiefe verbessert, sodass ein Beobachtungsabstand von 1,5 bis 7 mm möglich ist. Hauptsächlich wird ein gebogener Typ mit einer 27°-Aufwärtsbiegung an der Spitze von 10 mm verwendet, während gerade und doppelt gebogene Typen je nach Fall eingesetzt werden 1).
Tränensacksteine entstehen durch chronische Entzündung und Sekretstauung 4). Intralakrimale Tumoren können durch Tränenwegendoskopie entdeckt werden; es gibt Berichte über maligne Melanome, Papillome und Granulome 1). Da bei DCR-Operationen in etwa 1,0% (69% aller Tumoren) bösartige Tumoren gefunden werden, wird eine histopathologische Untersuchung des Operationspräparats empfohlen 5).
