Der Tränenpunkt (Punctum) ist eine etwa 0,5 mm große Öffnung, die sich am inneren Augenwinkel jeweils am oberen und unteren Augenlid befindet. Er ist der Eingang des Tränenabflusssystems und fungiert als Ausgangspunkt der „Tränenpumpe“, die Tränenflüssigkeit über das Tränenröhrchen, den Tränensack und den Tränennasengang in die Nasenhöhle ableitet. Wenn diese Öffnung verengt (Stenose) oder vollständig verschlossen (Okkklusion) ist, sammelt sich die Tränenflüssigkeit im Bindehautsack und verursacht ein Tränenträufeln (Epiphora).
Die Tränenpunktstenose oder der Tränenpunktverschluss wird nach Entstehungsmechanismus und Ursache in angeborene und erworbene Formen unterteilt. Die angeborene Form ist auf eine unvollständige Entwicklung des Tränenpunkts in der Embryonalzeit zurückzuführen. Die erworbene Form entsteht durch verschiedene Ursachen wie Entzündung, Narbenbildung, Medikamente, Alterung oder Trauma.
Wenn der Verschluss nur den Tränenpunkt betrifft, spricht man von einem Tränenpunktverschluss (Punctal Occlusion); selbst wenn das Tränenröhrchen darunter durchgängig ist, wird der Zufluss am Tränenpunkt blockiert. Dies unterscheidet sich pathophysiologisch von einem Verschluss der unteren Tränenwege, wie einem Tränennasengangverschluss, und die Unterscheidung ist wichtig (siehe Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“).
Nachfolgend wird die Klassifikation nach Verschlusstyp gezeigt.
| Typ | Hauptursachen |
|---|---|
| Angeborenes Fehlen des Tränenpünktchens | Embryonale Dysgenesie des Tränenpünktchens (Öffnung im 6. Schwangerschaftsmonat) |
| Entzündlicher oder narbiger Verschluss | Stevens-Johnson-Syndrom, okuläres Pemphigoid, chronische Entzündung |
| Medikamenteninduzierter Verschluss | Glaukom-Augentropfen, S-1 (TS-1®), IDU |
| Altersbedingte oder idiopathische Stenose | Altersbedingte Verkleinerung des Tränenpünktchens |
| Traumatisch | Narbe nach thermischer oder chemischer Verätzung |
Die Tränenpünktchenstenose ist eine Verengung des Eingangs des Tränenabflusswegs (Tränenpünktchen), während der Tränennasengangverschluss eine Obstruktion auf der Ausgangsseite (Tränennasengang) darstellt. Beide führen zu Tränenträufeln, aber die Tränenpünktchenstenose wird durch direkte Beobachtung des Tränenpünktchens mit der Spaltlampe diagnostiziert, und der Tränennasengangverschluss wird durch einen Tränenwegspülungstest bestätigt, der eine Passagebehinderung zeigt. Die Offenheit des Tränenpünktchens ist der erste Unterscheidungspunkt.
Das Hauptsymptom einer Tränenpünktchenstenose oder eines Verschlusses ist anhaltendes Tränenträufeln (Epiphora).
Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Tränensekretionsmangel-Trockenen Auges kann der Tränenpünktchenverschluss den Tränenmeniskus auf der Augenoberfläche stabilisieren und die Tränenträufelsymptome reduzieren. In solchen Fällen kann die Diagnose eines Tränenpünktchenverschlusses leicht übersehen werden, daher ist Vorsicht geboten.
Das Tränenpünktchen öffnet sich im 6. Schwangerschaftsmonat und ist bei der Geburt zum unteren Nasengang hin durchgängig. Eine Störung dieses Prozesses führt zu einem angeborenen Fehlen des Tränenpünktchens. Es zeigt sich ein Fehlen eines oder mehrerer oberer und unterer Tränenpünktchen mit unterschiedlichen Fehlermustern. Andere Teile der Tränenwege sind oft normal entwickelt.
Die Ursachen des erworbenen Tränenpünktchenverschlusses werden in entzündliche, medikamentöse, altersbedingte und traumatische unterteilt. Die chronische Blepharitis ist die häufigste berichtete Ursache und machte in einer prospektiven Studie 45 % aus (Kashkouli et al., 2003 PMID: 14644218). Für eine umfassende Übersicht über Epidemiologie und Ätiologie siehe Tawfik & Ali, 2024 PMID: 38336342.
Entzündlich / narbig
Stevens-Johnson-Syndrom : Bei schwerer Augenoberflächenentzündung in der akuten Phase kann es zu Narbenbildung um das Tränenpünktchen und damit zum Verschluss kommen. Auch das okuläre vernarbende Pemphigoid führt über einen ähnlichen Mechanismus mit chronischer Entzündung und Narbenprogression.
Chronische Augenoberflächenentzündung: Auch eine Chronifizierung von allergischer und infektiöser Bindehautentzündung kann zu einer Fibrose um die Tränenpünktchen führen.
Medikamentös
Glaukom-Augentropfen: Timolol, Dorzolamid, Pilocarpin usw. gelten als Risikofaktoren für eine Verstopfung der oberen Tränenwege. Langfristige Anwendung verursacht eine chronische Entzündung des Tränenwegsepithels.
S-1 (TS-1®): Eine Verstopfung des Tränenpünktchens und des Tränenkanälchens während der Krebstherapie kann schwerwiegend werden, und eine frühzeitige Schlauchintubation wird empfohlen.
IDU (Virostatikum): Augentropfen zur lokalen Behandlung von Herpeserkrankungen des Auges (Idoxuridin) sind ebenfalls ein Risikofaktor für eine Verstopfung der oberen Tränenwege.
Altersbedingt und traumatisch
Altersbedingte und idiopathische Stenose: Mit zunehmendem Alter kann sich das Tränenpünktchen verengen, und es kann zu einer idiopathischen Stenose kommen. Es handelt sich eher um eine Verengung der Öffnung als um einen Verschluss, und sie bessert sich leicht durch eine Aufdehnung.
Traumatisch: Narbenbildung nach thermischen oder chemischen Verätzungen kann das Tränenpünktchen verschließen. Je nach Schwere der Verletzung kann es zu einem vollständigen Verschluss kommen.
Tränenwegserkrankungen durch S-1 (Kombination aus Tegafur, Gimeracil und Oteracil-Kalium) entstehen durch die Sekretion seines Metaboliten (5-Fluorouracil; 5-FU) in die Tränenflüssigkeit. 5-FU reizt das Tränenwegsepithel direkt chemisch, was zu lokaler Entzündung, Fibrose und Narbenbildung führt. Die Progression ist dosis- und behandlungsdauerabhängig, und ein frühzeitiges Eingreifen ist wichtig.
Glaukom-Augentropfen wie Timolol, Dorzolamid und Pilocarpin gelten als Risikofaktoren für eine Verstopfung der oberen Tränenwege. Langfristige Anwendung kann zu einer chronischen Entzündung des Tränenwegsepithels und einer fibrösen Stenose des Tränenpunkts führen. Wenn während der Langzeitanwendung Tränensymptome auftreten, wird eine Untersuchung des Tränenpunkts mit der Spaltlampe empfohlen.
Der Metabolit von S-1 (5-FU) wird in die Tränenflüssigkeit ausgeschieden und reizt das Epithel der Tränenwege chemisch, was zu Entzündungen und Narbenbildung führt. Da es schwerwiegend werden kann, wird empfohlen, bei Auftreten von Tränenfluss frühzeitig einen Augenarzt aufzusuchen, um die Eignung einer Tränenwegsschienung zu prüfen. Während der fortgesetzten Chemotherapie ist es wünschenswert, die Schiene zu belassen und zu überwachen.
Die Diagnose einer Stenose oder eines Verschlusses des Tränenpunkts beginnt mit der direkten Beobachtung des Tränenpunkts selbst unter der Spaltlampe. Nach Bestätigung der Durchgängigkeit und Morphologie des Tränenpunkts wird die Durchgängigkeit der Tränenkanälchen distal durch Tränenwegsspülung beurteilt.
Tränenfluss hat viele Ursachen, und es ist notwendig, eine Stenose oder einen Verschluss des Tränenpunkts von anderen Erkrankungen zu unterscheiden.
| Differenzialdiagnose | Unterscheidungsmerkmal |
|---|---|
| Übermäßige Tränensekretion (reflexives Tränen) | Ursache: Konjunktivitis oder Keratitis. Tränenpunkt normal. Schirmer-Wert normal bis erhöht |
| Verschluss des Tränenkanälchens | Tränenpunkt durchgängig, aber Durchspülung der Tränenwege zeigt Passagebehinderung |
| Verschluss des Tränennasengangs | Tränenpunkt durchgängig, aber Durchspülung der Tränenwege zeigt Passagebehinderung. Kann mit Schwellung des Tränensacks einhergehen |
| Trockenes Auge | Verminderte Tränensekretion → reflexives Tränen. Schirmer-Wert erniedrigt. Tränenfilmaufrisszeit (BUT) verkürzt |
Wenn der Tränenpunkt im Spaltlampenmikroskop eindeutig offen ist, aber dennoch Tränenfluss besteht, sollte ein downstream-Verschluss der Tränenwege (Verschluss des Tränenkanälchens oder Tränennasengangs) oder reflexives Tränen aufgrund eines trockenen Auges in Betracht gezogen werden.
Bei erworbener Tränenpunktstenose oder -obstruktion wird ein schrittweises Vorgehen angewendet.
Schritt 1: Tränenpunktdilatation oder -inzision
Technik: Unter Tropfanästhesie wird der Tränenpunkt mit einem Punctumdilatator oder einer feinen Klinge inzidiert und dilatiert.
Indikation: Erste Wahl bei erworbener Tränenpunktstenose oder -obstruktion. Besonders wirksam bei membranös verschlossenen Tränenpunkten.
Hinweis : Der Eingriff kann ambulant in kurzer Zeit durchgeführt werden.
Schritt 2: Einsetzen eines Tränenpunkt-Plugs
Technik : Um einen erneuten Verschluss nach der Dilatation zu verhindern, wird für 2–4 Wochen ein Tränenpunkt-Plug eingesetzt und dann entfernt.
Ziel : Den erweiterten Tränenpunkt offen halten und eine erneute Stenose durch Narbenbildung verhindern.
Plug-Auswahl : Den Durchmesser des Tränenpunkts mit einer Tränenpunkt-Lehre messen und die passende Größe auswählen.
Schritt 3: Einlegen eines Silikonschlauchs
Indikation : Fälle mit erneutem Verschluss nach Schritt 1.
Technik : Nach erneuter Inzision des Tränenpunkts einen Silikonschlauch in den Tränenkanälchen einführen und belassen. Nach 1–2 Monaten entfernen.
Ziel : Der Schlauch hält die Tränenpunktöffnung mechanisch offen und hemmt die Narbenbildung.
Bei der Therapiewahl ist die Aktivität der zugrunde liegenden entzündlichen Erkrankung wichtig. In aktiven Phasen des Stevens-Johnson-Syndroms und des okulären Pemphigoids ist die Rate des erneuten Verschlusses hoch. Eine gleichzeitige Kontrolle der Entzündung der Grunderkrankung verbessert die Behandlungsergebnisse.
Bei angeborenem Tränenpunktverschluss oder -mangel unterscheidet sich die Behandlung je nach Art des Defekts.
Wenn während der S-1-Verabreichung eine Okklusion des Tränenpünktchens oder des Tränenkanälchens auftritt, wird eine frühzeitige Schlauchinsertion empfohlen, da diese zur Schwere neigt. Wenn der Schlauch während der fortgesetzten Anwendung des Krebsmedikaments entfernt wird, kommt es leicht zu einer erneuten Okklusion, daher ist es wünschenswert, den Schlauch während der S-1-Verabreichungsdauer zu belassen.
| Verfahren/Methode | Inhalt | Hauptindikationen |
|---|---|---|
| Tränenpünktchenerweiterung/-inzision | Unter Tropfanästhesie, Tränenpünktchen-Dilatator oder scharfe Klinge | Erste Wahl bei erworbener Tränenpünktchenstenose |
| Tränenpünktchen-Plug-Einlage (2–4 Wochen) | Prävention einer erneuten Okklusion nach Erweiterung | Erhaltungstherapie nach Tränenpünktcheninzision |
| Silikonschlauch des Tränenkanälchens (1–2 Monate) | Entfernung nach Einlage in das Tränenkanälchen | Fälle mit erneuter Okklusion |
| Bougie/Tränenpünktcheninzision | Tränenwegserweiterung | Angeborener membranverschlossener Typ |
| CDCR (Konjunktivodakryozystorhinostomie) | Anlage eines Abflusswegs mit Glasröhrchen | Angeborenes Fehlen aller Tränenpünktchen |
Eine erneute Verengung nach Erweiterung oder Inzision des Tränenpünktchens ist möglich. Die Rate der erneuten Verengung ist besonders hoch in der aktiven Phase entzündlicher Erkrankungen wie Stevens-Johnson-Syndrom und okulärem Pemphigoid. Bei erneuter Verengung wird ein Silikonschlauch eingelegt, um die Offenheit des Tränenpünktchens für 1–2 Monate zu erhalten. Die Kontrolle der Aktivität der Grunderkrankung ist wichtig, um eine erneute Verengung zu verhindern.
Das Tränenpünktchen befindet sich am Lidrand, etwa 6 mm vom inneren Augenwinkel entfernt, sowohl am Ober- als auch am Unterlid. Eine etwa 0,5 mm große Öffnung liegt auf einer papillären Erhebung (Tränenpapille) und führt zum Tränenkanälchen. Die Kontraktion des Musculus orbicularis oculi beim Lidschlag übernimmt die Funktion einer „Tränenpumpe“, die Tränenflüssigkeit durch das Tränenpünktchen ansaugt. Wenn das Tränenpünktchen verstopft ist, geht diese Pumpfunktion verloren, Tränenflüssigkeit sammelt sich im Bindehautsack und führt zu Tränenträufeln.
Der gemeinsame Mechanismus des erworbenen Tränenpünktchenverschlusses ist „Entzündung → Fibrose → Narbenbildung“.
Wenn eine Entzündung um das Tränenpünktchen auftritt, aktivieren entzündliche Zytokine und Wachstumsfaktoren Fibroblasten, was die Kollagenproduktion steigert. Das submuköse Gewebe der Tränenpünktchenöffnung wird durch fibröses Gewebe ersetzt, wodurch sich die Öffnung allmählich verengt und verschließt. Beim Stevens-Johnson-Syndrom führt die schwere Entzündung der akuten Phase in kurzer Zeit zu irreversiblen Narben, während beim okulären Pemphigoid die chronische Entzündung durch einen Autoimmunmechanismus langsam fortschreitet. In beiden Fällen ist eine erneute Verengung nach der Behandlung während der aktiven Phase der Grunderkrankung häufig.
Tegafur, der Hauptbestandteil von S-1, wird im Körper in 5-FU umgewandelt. 5-FU wird in die Tränenflüssigkeit ausgeschieden und zeigt eine direkte Zytotoxizität auf die Epithelzellen der Tränenwege. Die narbige Verengung des Tränenpunkts und des Tränenkanälchens schreitet über den Weg Epithelschaden → Entzündung → submuköse Fibrose fort. Es besteht eine Korrelation zwischen Dosis und Behandlungsdauer und dem Schweregrad der Obstruktion; das Risiko ist bei längerer und höherer Dosierung höher (Esmaeli et al., 2005 PMID: 16086962; Kim et al., 2012 PMID: 22589332). In einer prospektiven Studie von Kim et al. an Magenkrebspatienten entwickelten 18 % unter S-1 Tränenfluss, und bei 88 % von ihnen wurde eine Tränenwegsobstruktion festgestellt.
Das Tränenwegssystem wird während der Embryonalzeit durch Einstülpung und Kanalisation des Ektoderms gebildet. Der Tränenpunkt öffnet sich etwa im sechsten Schwangerschaftsmonat, und bei der Geburt ist das zum unteren Nasengang führende Tränenwegssystem vollständig ausgebildet. Eine Störung dieses Kanalisations- und Öffnungsprozesses kann zu einem angeborenen Fehlen des Tränenpunkts führen. Es gibt zwei Typen: das vollständige Fehlen des Tränenwegssystems (schweres Fehlen) und den Verschluss des Eingangs durch eine Membran bei vorhandenem Tränenwegssystem (Membranverschlusstyp). Letzterer hat eine gute Behandlungsprognose.
Obwohl etablierte Verfahren zur Behandlung von Tränenpunktstenose und -verschluss existieren, wird in mehreren Bereichen geforscht.
Vergleich von Tränenpunkt-Erweiterungstechniken: Es wurde über Vergleiche der One-Snip-Methode (ein Einschnitt am hinteren Rand des Tränenpunkts), der Two-Snip-Methode (zwei Einschnitte am hinteren Rand und am horizontalen Teil) und der Three-Snip-Punktoplastik berichtet, und die Unterschiede in der Restenoserate und den Komplikationen werden weiter untersucht. Murdock et al. (2015) berichteten über eine Symptomverbesserungsrate von 86 % bei primärer Three-Snip-Punktoplastik (PMID: 25906237). Für eine Übersicht über die neuesten Behandlungsergebnisse und Komplikationen siehe Tawfik & Ali Part II (PMID: 38796110). Die Festlegung des optimalen Einschnittbereichs und der Methoden zur Restenoseprävention sind zukünftige Herausforderungen.
Präventive Intervention bei S-1-assoziierter Tränenwegsstenose: Es werden Strategien wie die prophylaktische Einlage eines Silikonschlauchs vor Beginn der S-1-Therapie sowie die Nützlichkeit eines Protokolls zur regelmäßigen Beurteilung der Tränenpunkte nach Therapiebeginn untersucht. Die Datensammlung zur Häufigkeit von Tränenwegsstenosen und deren Dosis- und Dauerabhängigkeit schreitet voran.
Materialien von Tränenpunkt-Plugs und Langzeitergebnisse: Es werden vergleichende Studien zu den Langzeitergebnissen, der spontanen Verlustrate und dem Migrationsrisiko von Silikon-Plugs (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) und Atelokollagen-Plugs (Keeptear®) durchgeführt.
Langzeitergebnisse der chirurgischen Tränenpunktverschluss (Trockene-Augen-Behandlung): Die Untersuchungen zur langfristigen Rekanalisationsrate und zur optimalen Technik des absichtlichen Tränenpunktverschlusses (permanenter Verschluss durch Elektrokoagulation oder Naht) zur Behandlung des trockenen Auges werden fortgesetzt.
