Blepharitis ist eine entzündliche Erkrankung des Lidrandes. Sie wird auch als Lidrandentzündung (marginale Blepharitis) bezeichnet. Sie zählt zu den häufigsten Erkrankungen in der Augenheilkunde und tritt in allen Altersgruppen und Ethnien auf. In der Regel bedroht sie das Sehvermögen nicht direkt, kann jedoch in schweren Fällen zu Hornhautepithelschäden und Hornhautneovaskularisation führen.
Anatomisch wird zwischen vorderer Blepharitis und hinterer Blepharitis unterschieden. Die vordere Blepharitis betrifft den Hautbereich um den Wimpernansatz und wird je nach Ursache in eine staphylokokkenbedingte (ulzeröse) Blepharitis und eine seborrhoische (schuppende) Blepharitis unterteilt. Mischformen beider Typen sind nicht selten. Die hintere Blepharitis betrifft hauptsächlich die Meibom-Drüsen und wird meist als Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MGD) bezeichnet3)4).
MGD wird in den Leitlinien 2023 der Japanischen Ophthalmologischen Gesellschaft zur Diagnose und Behandlung der Meibom-Drüsen-Dysfunktion definiert als „ein Zustand, bei dem die Funktion der Meibom-Drüsen aufgrund verschiedener Ursachen diffus gestört ist und der von chronischen Augenbeschwerden begleitet wird”4). MGD wird grob in zwei Typen eingeteilt: den hyposekretorischen und den hypersekretorischen Typ, wobei der hyposekretorische Typ die Mehrheit ausmacht4).
Darüber hinaus wird die Demodex-Blepharitis im Zusammenhang mit einem Befall durch die Haarbalgmilben (Demodex folliculorum und Demodex brevis) als eine der Erkrankungsformen zunehmend beachtet1). Bei etwa 30 % der Patienten mit chronischer Blepharitis wird ein Demodex-Befall festgestellt, und in therapieresistenten Fällen kann eine antiparasitäre Behandlung wirksam sein.
In einer in Japan durchgeführten Bevölkerungsstudie mit Einwohnern im Alter von 6 bis 96 Jahren wurde gezeigt, dass die Prävalenz der MGD mit dem Alter deutlich ansteigt4).
≤19 Jahre: 0%
20–29 Jahre: 11,8%
30–39 Jahre: 5,6%
40–49 Jahre: 21,6%
50–59 Jahre: 32,8%
60–69 Jahre: 41,9%
70–79 Jahre: 48,4%
≥80 Jahre: 63,9%
Bezüglich der Geschlechterverteilung gibt es mehrere Berichte, dass MGD häufiger bei Männern und postmenopausalen Frauen auftritt4). Zu den Risikofaktoren zählen neben dem Alter auch die asiatische Herkunft, das Leben in ländlichen Gebieten, Bildschirmarbeit, Rauchen, das Tragen weicher Kontaktlinsen und die langfristige Anwendung von Glaukom-Augentropfen4). In einer US-amerikanischen Untersuchung wurden bei 37–47 % der ophthalmologischen Patienten Anzeichen einer Blepharitis festgestellt, wobei die staphylokokkenbedingte Form häufiger bei vergleichsweise jüngeren Patienten (Durchschnittsalter 42 Jahre) und bei Frauen auftritt. Berichten zufolge erreicht die Demodex-assoziierte Blepharitis bei über 60-Jährigen eine Rate von über 80 % und bei über 70-Jährigen nahezu 100 %1).
QWie häufig sind Blepharitis und MGD?
A
In einer Studie unter japanischen Einwohnern erreicht die Prävalenz der MGD etwa 11,8 % in den 20ern, 21,6 % in den 40ern, 41,9 % in den 60ern und 63,9 % in den 80ern4). Sie nimmt mit dem Alter deutlich zu, sodass mehr als die Hälfte der älteren Menschen eine gewisse Form der Meibom-Drüsen-Funktionsstörung aufweist. Sie tritt häufiger bei Männern und postmenopausalen Frauen auf4).
Spaltlampenfoto einer Blepharitis (Lidrandentzündung). Rötung des Lidrandes, Schuppen, Teleangiektasien und Auffälligkeiten der Meibom-Drüsen sind sichtbar
Pyzia J, et al. Demodex Species and Culturable Microorganism Co-Infestations in Patients with Blepharitis. Life (Basel). 2023. Figure 2. PMCID: PMC10533081. License: CC BY.
(A) Meibom-Drüsen-Funktionsstörung, keratinschuppenartige Schuppen, leichte Blepharitis, (B) Meibom-Drüsen-Funktionsstörung, Teleangiektasien am Lidrand, Tränenfluss, (C) Meibom-Drüsen-Verstopfung, Teleangiektasien am Lidrand, (D) Demodex-Blepharitis mit Meibom-Drüsen-Verstopfung. Entspricht der „Meibom-Drüsen-Funktionsstörung“ im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“.
Die Hauptsymptome der chronischen Blepharitis sind Brennen, Fremdkörpergefühl und Juckreiz der Augenlider. Hinzu kommen können Rötung, Tränenfluss, Sekretion, verschwommenes Sehen und Lichtempfindlichkeit. Die Symptome verschlimmern sich typischerweise morgens und verlaufen schubweise mit Remissionen und Exazerbationen. Bei der Staphylokokken-Blepharitis treten häufig akutes Brennen und Rötung des Lidrandes auf. Die seborrhoische Blepharitis hingegen beginnt mit eher mildem chronischem Brennen und Fremdkörpergefühl.
Bei der MGD sind Augenunbehagen, Druckgefühl, Trockenheitsgefühl, Ermüdung und ein als „klebriges Gefühl“ beschriebenes Missempfinden charakteristisch4). Die alleinige Differenzierung anhand subjektiver Symptome ist schwierig; eine Gesamtbeurteilung in Verbindung mit spaltlampenmikroskopischen Befunden ist erforderlich4).
Die Demodex-Blepharitis ist durch starken Juckreiz in der Nacht bis zum frühen Morgen gekennzeichnet. 80 % der Patienten geben Beeinträchtigungen im Alltag an, 47 % berichten über Schwierigkeiten beim nächtlichen Autofahren und 34 % über Einschränkungen bei der Verwendung von Kontaktlinsen oder Kosmetika1).
Grundlage ist die Untersuchung mit der Spaltlampe, insbesondere unter Verwendung des Diffusors. Die Befunde werden nach Krankheitstyp wie folgt zusammengefasst.
Vordere Blepharitis
Staphylokokken-bedingte (follikuläre) Blepharitis: Bilaterale Rötung der Lidränder, kleine Papeln, Pusteln, Ulzerationen und Krustenbildung. Charakteristisch sind fibrinöse Collarettes (Kollaretten), die die Wimpernwurzeln umgeben. In schweren Fällen führt die Zerstörung der Haarfollikel zu Wimpernausfall (Madarosis) und fehlgerichteten Wimpern (Trichiasis), begleitet von chronischer Konjunktivitis und punktförmigen Hornhautepitheldefekten.
Seborrhoische Blepharitis: Rötung und Schwellung sind milder als bei der staphylokokkenbedingten Form, jedoch zeigen sich Rötung um die Lidränder und talgige, leicht entfernbare Schuppen. Charakteristisch sind gebündelte Wimpern („seborrhoische Wimpern”). Da die Haarfollikel nicht zerstört werden, wachsen die Wimpern nach.
Hintere Blepharitis (MGD)
Befunde an den Öffnungen: Verstopfung der Meibom-Drüsenöffnungen (plugging, pouting, ridge), unregelmäßige Anordnung, Verschiebung der mukokutanen Übergangszone nach vorne oder hinten, Unregelmäßigkeiten des Lidrandes und Teleangiektasien am Lidrand werden beobachtet4). Bei Druck auf die Tarsalplatte wird gelbes flüssiges oder verfestigtes Sekret ausgedrückt.
Begleitbefunde: Bei der seborrhoischen Form bilden sich Meibom-Blasen am unteren Lidrand. In schweren Fällen treten eine Verdickung der Tarsalplatte und papilläre Hypertrophie der tarsalen Konjunktiva auf. Die Verminderung der Lipidphase des Tränenfilms führt zu einem erhöhten Tränenverdunstungstrockenen Auge und begünstigt eine diffuse superfizielle Keratitis3)4).
Demodex-Blepharitis
Pathologische Zeichen: Zylindrische Schuppen (cylindrical dandruff) an den Wimpernwurzeln sind ein hochpathologischer Befund und dienen zusammen mit Collarettes als diagnostischer Hinweis1)2). Begleitend treten Bindehautrötung, Rötung und Schwellung des Lidrandes, Teleangiektasien und übermäßiger Wimpernverlust auf.
Besondere Krankheitsform: Demodex brevis verbirgt sich in den Meibom-Drüsen und kann bei der Wimpernzupfuntersuchung unentdeckt bleiben. Es wurde berichtet, dass der Nachweis durch Druckexpression des Meibums nach Lidrandreinigung und direkte mikroskopische Untersuchung möglich ist5). Auch bei Kindern wurden schwere Keratitiden mit Hornhautulzera und Neovaskularisation beschrieben; bei therapieresistenter Keratitis ist die Differenzialdiagnose einer Demodex-Infektion wichtig2).
Shimazaki-Klassifikation (Beurteilung der Meibum-Expression)
In der klinischen Praxis Japans wird die Shimazaki-Klassifikation häufig verwendet, bei der der mittlere Teil des Tarsus mit moderatem Druck komprimiert wird, um die Beschaffenheit des Meibums zu beurteilen.
Grad 0: Klarer Meibum tritt bei leichtem Druck leicht aus (normal)
Grad 1: Trüber Meibum tritt bei leichtem Druck aus
Grad 2: Trüber Meibum tritt bei mäßigem bis starkem Druck aus
Grad 3: Auch bei starkem Druck tritt kein Meibum aus
Grad 2 oder höher wird als abnormal eingestuft und dient zur Beurteilung der „verminderten Meibum-Sekretion“ in den MGD-Diagnosekriterien4).
QWas sind Collarettes?
A
Collarettes sind schuppenartige Ablagerungen, die sich um die Basis der Wimpern bilden. Bei der Staphylokokken-Blepharitis entstehen sie aus Fibrin, das sich an ulzerierten Stellen des Lidrandes bildet und mit dem Wimpernwachstum angehoben wird. Bei der Demodex-Blepharitis werden sie als zylindrische Schuppen (cylindrical dandruff) bezeichnet und gelten als klinisch bedeutsamer Befund, der als diagnostischer Hinweis dient1)2).
Die Ätiologie der Blepharitis ist multifaktoriell und die Hauptursachen unterscheiden sich je nach Krankheitstyp.
Die Staphylokokken-Blepharitis steht im Zusammenhang mit der Vermehrung von Staphylokokken auf der Augenoberfläche. Bei 46–51 % der Patienten fällt die Kultur auf Staphylococcus aureus positiv aus, verglichen mit 8 % bei gesunden Personen. Die von den Bakterien produzierten Exotoxine verursachen punktförmige Epithelschäden am angrenzenden Hornhaut- und Bindehautepithel. Moraxella ist eine wichtige Ursache der angularen Blepharitis.
Die seborrhoische Blepharitis geht häufig mit einer seborrhoischen Dermatitis einher; einer Studie zufolge wurde bei 95 % der Patienten eine seborrhoische Dermatitis festgestellt. Eine Rosazea-Dermatitis wird bei 20–42 % aller Blepharitis-Patienten berichtet und gilt als eine der wichtigen Ursachen der Blepharitis.
Der Mechanismus der MGD-Entstehung wird in der Japanischen MGD-Leitlinie 2023 wie folgt beschrieben4). Das Hauptmerkmal der hyposekretorischen MGD ist die Hyperkeratose des Gangepithels der Meibom-Drüsen und die Atrophie der Drüsenazini, wobei die Atrophie nicht nur sekundär durch Obstruktion, sondern auch primär durch altersbedingte Schädigung der Drüsenzellen verursacht sein kann.
Demodex (Demodex folliculorum und Demodex brevis) parasitiert in Talgdrüsen, Haarfollikeln und Meibom-Drüsen, wobei Ausscheidungen und Sekrete eine Verstopfung der Follikel und Entzündungen verursachen1). Inflammatoryzytokine wie IL-1β und IL-17 sowie MMP-9 werden aktiviert. Demodex fungiert auch als Vektor für Bakterien wie Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii und Streptococcus pneumoniae und kann laut Berichten eine Superinfektion der Augenoberfläche begünstigen1).
Der Zusammenhang mit dem Trockenen Auge ist ebenfalls wichtig. Bei 50 % der Patienten mit Staphylokokken-Blepharitis wird ein Trockenes Auge festgestellt. Bei MGD kommt es aufgrund eines Mangels der Lipidphase des Tränenfilms zu einer verstärkten Verdunstung, und die Komorbiditätsrate mit Trockenem Auge liegt bei 25–40 %3). MGD und Trockenes Auge stehen in einer wechselseitig verstärkenden Beziehung.
QWie hängen trockenes Auge und Blepharitis zusammen?
A
Beide Erkrankungen sind eng miteinander verbunden. Die qualitative und quantitative Abnahme der Tränenölschicht durch MGD ist die Hauptursache für die evaporative Form des trockenen Auges 3). Andererseits begünstigt die Abnahme von Lysozym und Immunglobulinen aufgrund verminderter Tränenproduktion die Entwicklung einer Staphylokokken-Blepharitis. Daher müssen die Behandlung der Blepharitis und die des trockenen Auges parallel erfolgen.
Die Diagnose basiert zunächst auf der Krankengeschichte und der Spaltlampenuntersuchung. Es wird geklärt, ob der Beginn akut oder chronisch, beidseitig oder einseitig, schmerzhaft oder schmerzlos ist. Fragen Sie nach systemischen Erkrankungen (Sjögren-Syndrom, Rosazea, Diabetes, Atopie, Schilddrüsenerkrankungen, Sinusitis), Allergien, Verwendung von Kosmetika und Augentropfen, Kontaktlinsentragen und Rauchgewohnheiten.
Bei der Inspektion und Palpation werden Rötung und Schwellung des Augenlids (diffus oder umschrieben), Druckempfindlichkeit und Ekzeme beurteilt. Bei einseitiger, schmerzhafter, umschriebener Schwellung wird ein Hordeolum oder ein akutes Chalazion unterschieden; bei beidseitiger, diffuser, schmerzhafter Schwellung werden ein Lidabszess und eine Orbitaphlegmone in Betracht gezogen.
Die Diagnose einer MGD vom sekretionsarmen Typ erfordert, dass alle folgenden drei Kriterien positiv sind4).
Diagnosekriterium
Positivitätskriterium
Subjektive Symptome
Augenbeschwerden, Fremdkörpergefühl, Druckgefühl und ähnliche Symptome vorhanden
Befunde um die Drüsenöffnungen
Mindestens eines der folgenden: Gefäßerweiterung, Verschiebung der mukokutanen Übergangszone, Unregelmäßigkeit des Lidrands
Verschlussbefunde der Drüsenöffnungen
Verschlussbefunde wie Plugging und gleichzeitig Grad 2 oder höher nach der Shimazaki-Klassifikation
Diese 2010 von der MGD-Arbeitsgruppe vorgeschlagenen Diagnosekriterien werden weitgehend verwendet, aber international einheitliche Diagnosekriterien existieren noch nicht4).
Meibographie (Infrarot): Ermöglicht die nichtinvasive Beobachtung der Morphologie der Meibom-Drüsen. Quantifizierung von Dropout-Fläche, Drüsenverkürzung und -erweiterung möglich, empfohlen für die MGD-Diagnose4)
Spaltlampenuntersuchung des Meibum: Durchführung wird empfohlen4)
Fluorescein-Färbung: Am vielseitigsten für die Beurteilung von Hornhaut- und Bindehautepithelschäden4)
Tränenflüssigkeitsosmolaritätsmessung: Nützlich für die Diagnose begleitender trockener Augen, mit einer Sensitivität von 59 % und Spezifität von 94 % bei ≥316 mOsm/L
Die mikroskopische Untersuchung von epilierten Wimpern ist die grundlegende Methode; Lee et al. entnahmen jeweils 4 Wimpern vom oberen und unteren Augenlid und identifizierten adulte Tiere und Larven von D. folliculorum unter dem Lichtmikroskop2). D. brevis kann jedoch in den Meibom-Drüsen verborgen sein und durch Wimpernepilation möglicherweise nicht nachgewiesen werden. Zhang und Liang berichteten, dass sie nach antimikrobieller Behandlung des Lidrandes Meibum exprimierten und mikroskopisch untersuchten, wodurch 15 D. brevis-Exemplare nachgewiesen wurden. Sie zeigten, dass es Fälle von Demodex-Blepharitis gibt, bei denen D. brevis ausschließlich im Meibum ohne äußere Lidrandbefunde vorkommt5).
Bei schwerer rezidivierender vorderer Blepharitis oder therapieresistenten Fällen ist eine bakterielle Kultur des Lidrandes (Staphylococcus, Moraxella) indiziert. Bei ausgeprägter Asymmetrie, einseitigen therapierefraktären hordeolumartigen Läsionen und bei mittleren bis älteren Erwachsenen sollte eine Lidbiopsie zum Ausschluss eines Talgdrüsenkarzinoms in Betracht gezogen werden. Talgdrüsenkarzinome können bekanntlich als therapieresistente Blepharitis oder hordeolumartige Läsionen imponieren.
Die Differenzialdiagnose umfasst Hordeolum (Gerstenkorn), Chalazion (Hagelkorn), Lidabszess, Orbitalphlegmone, herpetische Blepharitis (VZV, HSV), allergische Blepharitis, Lidranddermatitis (Kontakt-, Arzneimittel-, atopische), ekzematöse Blepharitis und Talgdrüsenkarzinom.
Die Blepharitis ist eine chronische Erkrankung; das Ziel der Behandlung ist die Kontrolle von Symptomen und Entzündungszeichen. Es gibt keine starke Evidenz für eine vollständige Heilung, und eine langfristige Behandlung ist erforderlich. Das Behandlungskonzept basiert in erster Linie auf den japanischen MGD-Behandlungsleitlinien 20234).
Wärmekompressen werden in der MGD-Leitlinie 2023 als „stark empfohlen” eingestuft4). Durch das Erwärmen der Lidränder auf den Schmelzpunkt des Meibums wird dieses verflüssigt und die Sekretion gefördert; zudem wird die Durchblutung der Lidränder verbessert. Fertige Wärme-Augenmasken sind erhältlich; die Patienten sollten angewiesen werden, diese 2-mal täglich für mindestens 5 Minuten anzuwenden. Warme Tücher sind einfacher, aber die Temperatur ist schwer zu regulieren, und im nassen Zustand kühlen sie durch Verdunstungskälte ab, weshalb sie als zweitbeste Option gelten.
Lidhygiene wird in derselben Leitlinie als „schwach empfohlen” eingestuft4). Mit einem angefeuchteten Wattebausch oder handelsüblichen Reinigungsprodukten (z. B. verdünntes Babyshampoo) werden die Wimpernwurzeln mit einem Wattestäbchen korrekt gereinigt. Eine Verbesserung der subjektiven Symptome, der Befunde an den Meibom-Drüsenöffnungen, des Meibum-Grades, des TBUT sowie der Horn- und Bindehautepithelschäden ist zu erwarten. Es ist zu beachten, dass je nach Reinigungsmittel unerwünschte Ereignisse auftreten können4).
Meibum-Expression ist bei obstruktiver MGD wirksam und schwach empfohlen4). In der Praxis werden spezielle Instrumente wie die Arita-MGD-Pinzette (Inami) verwendet, die in Abständen von 10 Tagen bis 1 Monat durchgeführt wird. Bei großen Plugging werden die Verschlüsse nach Tropfanästhesie mit einer Pinzette oder Kanüle entfernt.
Topische Antibiotika: Bei Staphylokokken-Befall werden Bacitracin- oder Erythromycin-Augensalben vor dem Schlafengehen auf den Lidrand aufgetragen. Die Anwendungsdauer beträgt 2–8 Wochen. Azithromycin-Hydrat-Augentropfen verbessern bei MGD die subjektiven Symptome, die Befunde an den Drüsenöffnungen und den Meibum-Grad und werden in der Leitlinie schwach empfohlen4).
Orale Antibiotika: Tetracycline und Makrolide werden aufgrund ihrer entzündungshemmenden und lipidsenkenden Wirkung eingesetzt. Angewendet werden Tetracyclin 1.000 mg/Tag, reduziert auf 250 mg/Tag, Minocyclinhydrochlorid 200 mg/Tag, reduziert auf 100 mg/Tag, Doxycyclin 100 mg oral 2× täglich, über 3–4 Monate reduziert, sowie Makrolide wie Clarithromycin in Kombination. Es wird angenommen, dass sie die von Bakterien produzierte Enzymaktivität hemmen und die Biofilmbildung verhindern.
Topische Kortikosteroide: Bei starker Entzündung wird 0,1 % Fluorometholon kurzfristig zusätzlich eingesetzt. Die MGD-Leitlinie empfiehlt die Kombination mit Lidhygiene und warmen Kompressen zur Verbesserung von Symptomen, TBUT, Lidrandbefunden und Meibum-Qualität (schwache Empfehlung)4). In Japan ist dies nur bei gleichzeitiger Blepharitis erstattungsfähig4).
Künstliche Tränen und unterstützende Augentropfen: Sie werden ergänzend bei gleichzeitigem trockenem Auge vom verdunstungs- oder tränenmangelbedingten Typ eingesetzt. Bei Anwendung ≥ 4× täglich sind konservierungsmittelfreie Präparate zu wählen. Diquafosol-Natrium-Augentropfen sind bei alleiniger MGD nicht erstattungsfähig; die Leitlinie empfiehlt (schwach), sie bei isolierter MGD nicht anzuwenden4).
Behandlung der Demodex-Blepharitis
Teebaumöl (TTO): Der Hauptbestandteil Terpinen-4-ol (T4O) wirkt als Acetylcholinesterase-Hemmer und entfaltet eine milbenabtötende Wirkung1). Die Konzentration liegt zwischen 5 und 50 %. Berichten zufolge besserte sich der Zustand aller Patienten nach einer wöchentlichen Lidreinigung mit 50 % TTO und einer täglichen Reinigung mit 0,4 % PHMB über 6 Wochen2).
Orale und topische Antiparasitika: Die Kombination von Ivermectin (wirkt an GABA-Rezeptoren von Parasiten und führt zu Lähmungen) und Metronidazol (verursacht DNA-Schäden durch Nitroradikale) gilt als am wirksamsten1). Sowohl die orale als auch die topische Anwendung kommen in Betracht.
Mechanische Reinigung: Tägliche Lidrandpflege mit Lidrandreinigung und warmen Kompressen.
Begleittherapie: Bei begleitendem trockenem Auge werden künstliche Tränen eingesetzt.
Nachfolgend werden die Wirkmechanismen der Medikamente gegen Demodex verglichen.
Behandlung
Wirkmechanismus
Anmerkungen
TTO
AChE-Hemmung1)
Weit verbreitet verfügbar
Ivermectin
GABA-Rezeptor-Hemmung1)
Wirkungsverstärkung in Kombination mit Metronidazol1)
Anguläre Blepharitis: Antibiotische Augentropfen/-salben mit guter Staphylokokken-Wirksamkeit werden verabreicht.
Herpetische Blepharitis (HSV): Aciclovir-Salbe (Zovirax-Salbe) wird 5× täglich begonnen und je nach Besserung reduziert. Zur Mischinfektionsprophylaxe werden antibiotische Augentropfen 3× täglich kombiniert. Steroide werden grundsätzlich nicht kombiniert.
Herpetische Blepharitis (VZV, Herpes Zoster Ophthalmicus): Bei frühzeitiger systemischer Gabe von Aciclovir oder Valaciclovir-Hydrochlorid kann eine frühzeitige Besserung der Läsionen erreicht werden.
Die MGD-Leitlinie empfiehlt schwach, Ciclosporin-A-Augentropfen aufgrund der begrenzten Wirksamkeit nicht anzuwenden4). Die IPL-Behandlung (Intense Pulsed Light) wird evidenzbasiert stark empfohlen, ist jedoch in Japan nicht als Medizinprodukt zugelassen und wird nicht von der Krankenversicherung übernommen, sodass sie derzeit nur eine schwache Empfehlung darstellt4).
QWelche Lidpflege kann ich zu Hause durchführen?
A
Die Grundlage bilden drei Maßnahmen: Warmkompressen, Lidmassage und Lidreinigung3)4). Zuerst ein sauberes Tuch oder eine Wärmebrille 2× täglich für mindestens 5 Minuten auf die Lider legen. Dann die Ober- und Unterlider sanft in vertikaler Richtung massieren, um die Sekretion der Meibom-Drüsen zu fördern. Zuletzt den Wimpernansatz mit einem angefeuchteten Wattebausch oder einem speziellen Reinigungsmittel sorgfältig reinigen. Auch nach Abklingen der akuten Phase ist die tägliche Fortführung wichtig.
6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus
Staphylokokken-Blepharitis wird durch direkte Reizung der Augenoberfläche durch bakterielle Toxine sowie durch eine verstärkte zelluläre Immunantwort gegen Staphylococcus aureus verursacht. Die bakteriellen Exotoxine verursachen punktförmige Epithelschäden am angrenzenden Horn- und Bindehautepithel. Bakterielle Lipasen wirken auf die Lipide der Meibom-Drüsen und produzieren freie Fettsäuren, die Entzündungen auslösen und eine weitere Drüsenobstruktion verursachen – es entsteht ein Teufelskreis.
Das Wesen der MGD ist die Obstruktion der terminalen Ausführungsgänge der Meibom-Drüsen3). Die japanische MGD-Leitlinie stellt klar: „Die Hauptpathologie der hyposekretorischen Meibom-Drüsen-Dysfunktion ist die Hyperkeratose des Gangepithels und die Atrophie der Drüsenazini“4). Die Atrophie der Azini kann nicht nur sekundär durch die Meibom-Drüsen-Obstruktion entstehen, sondern auch primär durch altersbedingte Schädigung der Drüsenzellen4). Die Hyperkeratose des Gangepithels und die erhöhte Viskosität des Meibums führen zu einer fortschreitenden Obstruktion, die in Drüsenverlust, Atrophie und verminderter Sekretion resultiert.
Die Lipidschicht des Tränenfilms besteht aus einer äußeren unpolaren und einer inneren polaren Schicht und trägt zur Verdunstungshemmung und Glättung der optischen Oberfläche bei3). Eine verminderte Lipidzufuhr aus den Meibom-Drüsen führt zu einem verdunstungsbedingten trockenen Auge und einem Anstieg der Tränenosmolarität, was Entzündungen und Epithelschäden der Augenoberfläche auslöst3). Es wurde gezeigt, dass Veränderungen in der Zusammensetzung der Lipidschicht (Zunahme von Ceramiden und Cholesterin) zur Zerstörung und Destabilisierung des Meibom-Lipidfilms führen3).
Demodex-Befall: Die Ausscheidungen und Sekrete der Milben verursachen eine mechanische Verstopfung der Haarfollikel und aktivieren eine Überempfindlichkeitsreaktion des Wirts1). Die Entzündungszytokine IL-1β, IL-17 und MMP-9 werden induziert. Zudem kann D. folliculorum als Vektor für Bakterien wie Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii und Streptococcus pneumoniae fungieren und so eine Superinfektion der Augenoberfläche begünstigen1). D. brevis siedelt sich in den Meibom-Drüsen an und verursacht MGD-ähnliche Befunde, sodass die Diagnose allein anhand äußerer Merkmale erschwert sein kann5).
Die Entwicklung neuer Therapien für die Demodex-assoziierte Blepharitis wird seit einigen Jahren intensiv vorangetrieben.
Lotilaner Augentropfen 0,25 % (XDEMVY) sind eine Isoxazolin-Verbindung, die die GABA-Rezeptoren und Glutamat-aktivierten Chloridkanäle von Demodex hemmt und eine spastische Lähmung auslöst1). In der Phase-3-Studie Saturn-2 (412 Patienten) wurde bei zweimal täglicher Anwendung über 6 Wochen eine Abheilungsrate der Collarettes von 56 %, eine Milbeneliminationsrate von 51,8 % und eine Abheilungsrate des Erythems von 31,1 % erreicht1). 90,7 % der Teilnehmer berichteten über eine gute Verträglichkeit; die Nebenwirkungen waren mild und umfassten Brennen und leichte Sehstörungen1). Das Präparat ist von der FDA zugelassen; die Zulassung in Europa wird um 2027 erwartet, der Zeitpunkt der Zulassung in Japan steht noch nicht fest1).
IPL (Intense Pulsed Light)-Therapie bestrahlt mit breitbandigem Licht und immobilisiert und tötet Milben durch photothermische Wirkung1). In-vitro-Experimente zeigten, dass die Milbentemperatur auf etwa 49 °C ansteigt, was zur Abtötung führt. Nach 4 IPL-Behandlungen wurden signifikante Verbesserungen von OSDI, Tränenlipidfilm, TBUT, Meibom-Drüsensekretion sowie eine Reduktion der Milbenzahl berichtet1). Einige Berichte zeigen eine schnellere und deutlichere Verbesserung nach 1 Monat im Vergleich zu TTO allein. Die japanische MGD-Leitlinie empfiehlt IPL aufgrund der Evidenzlage stark, da es jedoch in Japan nicht als Medizinprodukt zugelassen ist und keine Kostenübernahme durch die Krankenkasse besteht, bleibt die Empfehlung schwach4).
Blepharoexfoliation (BlephEx) ist eine Methode zur mechanischen Entfernung von Debris, Milben und Collarettes vom Lidrand mittels rotierendem Mikroschwamm1). Eine Zerstörung bakterieller Biofilme wird ebenfalls erwartet. In Kombination mit TTO wurden signifikante Verbesserungen der OSDI-Parameter und der Milbenzahl berichtet, jedoch sind weitere Studien zur Überprüfung der langfristigen Wirksamkeit erforderlich1).
Auch die Erforschung natürlicher ätherischer Öle schreitet voran: Salbeiöl tötet Milben innerhalb von 7 Minuten, Pfefferminzöl innerhalb von 11 Minuten1). Auch synergistische Effekte von Rizinusöl, Bergamottöl und Nigella-samen-Öl werden untersucht.
Czepińska-Myszura et al. stellen fest: „Von den neuen Therapien hat nur die Lotilaner-Augentropfen in großen klinischen Studien eine hohe Wirksamkeit gezeigt; IPL und Blepharoexfoliation wurden nur an begrenzten Patientengruppen validiert.“1)
Lee et al. analysierten 9 Fälle von Demodex-Blepharitis und berichteten, dass alle Fälle D. folliculorum aufwiesen und dass auch pädiatrische Fälle (5, 13 und 14 Jahre) eine schwere Keratitis mit Hornhautulzera und Neovaskularisation zeigten2). Eine Demodex-Infektion bei Kindern wird leicht übersehen; bei rezidivierender Keratitis ist die Abgrenzung von Demodex wichtig2). Zhang und Liang berichteten über einen 46-jährigen Mann, bei dem 15 Demodex brevis ausschließlich im Meibum ohne äußere Befunde nachgewiesen wurden, und zeigten, dass die direkte Meibum-Untersuchung nach Lidrandreinigung bei refraktären Fällen zur Diagnose beiträgt5).
QKann Lotilaner (XDEMVY) in Japan angewendet werden?
A
Stand 2025 ist Lotilaner-Augentropfen 0,25 % (XDEMVY) von der US-amerikanischen FDA zugelassen, jedoch in Japan und Europa noch nicht zugelassen1). In Europa wird eine Zulassung um 2027 erwartet. Der Zeitpunkt der Zulassung in Japan steht noch nicht fest; derzeit stehen TTO und antiparasitäre Medikamente im Vordergrund der Behandlung.
Czepińska-Myszura A, Kozioł MM, Rymgayłło-Jankowska B. Pharmacotherapy of Demodex-Associated Blepharitis: Current Trends and Future Perspectives. Pharmacy. 2025;13(5):148.
Lee YI, Seo M, Cho KJ. Demodex Blepharitis: An Analysis of Nine Patients. Korean J Parasitol. 2022;60(6):429-432.
Sabeti S, Kheirkhah A, Yin J, Dana R. Management of Meibomian Gland Dysfunction: a Review. Surv Ophthalmol. 2020;65(2):205-217.
