안검염은 안검 가장자리를 중심으로 한 염증성 질환이다. 변연부 안검염(marginal blepharitis)이라고도 불린다. 안과 영역에서 가장 흔한 질환 중 하나로, 모든 연령층과 인종에서 발생한다. 일반적으로 시력을 직접적으로 위협하지는 않지만, 중증화되면 각막 상피 장애 및 각막 신생혈관을 유발할 수 있다.
해부학적 부위에 따라 전부 안검염과 후부 안검염으로 크게 나눈다. 전부 안검염은 속눈썹 뿌리부터 피부 쪽의 염증으로, 원인에 따라 포도상구균성(궤양성) 안검연염과 지루성(인설성) 안검연염으로 분류된다. 두 가지가 혼재된 혼합형도 적지 않다. 후부 안검염은 마이봄샘의 염증을 주체로 하여 **마이봄샘 기능 장애(meibomian gland dysfunction, MGD)**로 다루어지는 경우가 많다3)4).
MGD는 일본 안과학회의 마이봄샘 기능 장애 진료 가이드라인 2023에서 “다양한 원인에 의해 마이봄샘의 기능에 미만성 이상이 초래된 상태이며, 만성적인 눈 불쾌감을 동반한다”고 정의되어 있다4). MGD는 분비 감소형과 분비 증가형의 두 가지로 크게 분류되며, 분비 감소형이 대부분을 차지한다4).
이외에도 모낭충(Demodex folliculorum 및 Demodex brevis) 기생과 관련된 데모덱스 안검염이 병형 중 하나로 주목받고 있다1). 만성 안검염 환자의 약 30%에서 데모덱스 기생이 확인되며, 난치성 증례에서는 구충 치료가 효과를 보일 수 있다.
일본에서 6~96세 주민을 대상으로 실시된 population-based study에서는 MGD의 유병률이 연령대에 따라 명확히 증가하는 것으로 나타났다4).
성별 차이에 대해서는 남성과 폐경 후 여성에서 더 흔하다는 여러 보고가 있습니다4). 위험 인자로는 노화 외에도 아시아인, 지방 거주, 단말 표시 장치 작업, 흡연, 소프트 콘택트렌즈 착용, 녹내장 점안약 장기 투여 등이 있습니다4). 미국 조사에서는 안과 외래 환자의 37~47%에서 안검염 징후가 관찰되었으며, 포도상구균성은 비교적 젊은 연령(평균 42세)과 여성에서 더 흔한 것으로 알려져 있습니다. 데모덱스 관련 안검염은 60세 이상의 80% 이상, 70세 이상에서는 100%에 가깝게 도달한다는 보고도 있습니다1).
일본 주민을 대상으로 한 조사에 따르면 MGD의 유병률은 20대에서 약 11.8%, 40대에서 21.6%, 60대에서 41.9%, 80대에서 63.9%에 달합니다4). 연령이 증가함에 따라 분명히 증가하며, 고령자에서는 거의 절반 이상이 어떤 형태로든 마이봄샘 기능 장애를 가지고 있는 것으로 계산됩니다. 남성 및 폐경 후 여성에서 더 흔한 것으로 알려져 있습니다4).
만성 안검염의 주요 증상은 안검의 작열감, 이물감, 소양감입니다. 충혈, 유루, 눈곱, 시야 흐림, 눈부심을 동반하기도 합니다. 증상은 아침에 악화되는 경향이 있으며, 완화와 악화를 반복하는 것이 특징입니다. 포도구균성 안검염에서는 급격한 작열감과 안검연의 발적을 자각하는 경우가 많습니다. 반면, 지루성 안검염은 비교적 경미한 만성 작열감과 이물감으로 발병합니다.
MGD에서는 눈의 불쾌감, 압박감, 건조감, 피로감 및 “끈적끈적한 느낌”으로 표현되는 이상감각이 특징적입니다4). 자각 증상만으로는 감별이 어렵고, 세극등 현미경 소견과의 종합적 판단이 필요합니다4).
데모덱스 안검염은 밤부터 이른 아침까지의 소양감이 강한 것이 특징이며, 환자의 80%가 일상생활에 지장을 느끼고, 47%가 야간 운전 곤란, 34%가 콘택트렌즈나 화장 제한을 호소하는 것으로 알려져 있습니다1).
세극등 현미경, 특히 디퓨저를 병용한 관찰이 기본입니다. 병형별 소견을 아래에 정리합니다.
전부 안검염
포도구균성(궤양성)：양측성 안검연 발적, 소구진, 소농포, 소궤양, 가피 형성이 나타난다. 속눈썹 뿌리를 둘러싸는 섬유소 유래 **collarettes(카라렛)**이 특징적인 소견이다. 중증 사례에서는 모낭이 파괴되어 속눈썹 탈락(안검모탈)과 속눈썹 난생이 발생하고, 만성 결막염 및 각결막 점상 상피 장애가 합병된다.
지루성：발적과 부종은 포도구균성보다 경미하지만, 안검연 주위의 충혈과 기름지고 쉽게 제거되는 인설이 관찰된다. 여러 개의 속눈썹이 다발로 뭉치는 「지루성 속눈썹」이 특징적인 소견이다. 모낭이 파괴되지 않으므로 속눈썹은 재생된다.
후부 안검염(MGD)
데모덱스 안검염
병적 징후: 속눈썹 뿌리의 **원주상 비듬(cylindrical dandruff)**은 병적 의의가 높은 소견으로, collarettes와 마찬가지로 진단의 단서가 됩니다1)2). 결막 충혈, 안검연의 발적·종창·모세혈관 확장, 과도한 속눈썹 탈락을 동반합니다.
특수 병형: Demodex brevis는 마이봄샘 내에 숨어 있어 속눈썹 발검사로는 검출되지 않을 수 있습니다. 안검연 세정 후 meibum을 압출하여 현미경으로 직접 관찰함으로써 검출할 수 있는 증례가 보고되었습니다5). 소아에서도 각막 궤양, 신생혈관을 동반한 중증 각막염이 보고되었으며, 치료 저항성 각막염에서는 데모덱스 감별이 중요합니다2).
일본 임상에서는 안검판 중앙을 중등도 힘으로 압박하여 meibum의 성상을 평가하는 시마자키 분류가 널리 사용됩니다.
Grade 2 이상을 이상 소견으로 하여, MGD 진단 기준에서 「마이봄 분비 저하」 판정에 사용됩니다4).
Collarettes는 속눈썹 뿌리를 둘러싸고 형성되는 인설(비듬 모양의 부착물)입니다. 포도구균성 안검염에서는 안검연의 궤양 부위에 형성된 피브린이 속눈썹 성장과 함께 들어올려져 발생합니다. 데모덱스 안검염에서는 원주형 비듬(cylindrical dandruff)이라고 불리며, 병적 의의가 높은 소견으로 진단의 단서가 됩니다1)2).
안검염의 병인은 다인자성이며, 병형에 따라 주요 원인이 다릅니다.
포도구균성 안검염은 안구 표면의 포도구균 증식과 관련이 있습니다. 환자의 46~51%에서 황색포도구균 배양이 양성이며, 건강한 대조군의 8%에 비해 현저히 높습니다. 세균의 외독소는 인접한 각결막 상피에 점상 상피 병변을 유발합니다. Moraxella는 안각 안검염의 중요한 원인입니다.
지루성 안검염은 지루성 피부염과의 동반이 매우 빈번하며, 환자의 95%에서 지루성 피부염이 확인되었다는 보고가 있습니다. 주사비성 피부염은 모든 유형의 안검염 환자의 20~42%에서 보고되었으며, 안검염의 중요한 원인 중 하나로 인식되고 있습니다.
MGD의 발생 기전은 일본 MGD 진료 가이드라인 2023에서 다음과 같이 정리되어 있다4). 분비 감소형 MGD의 주요 병태는 마이봄샘 도관 상피의 과각화와 선방 위축이며, 선방 위축은 폐쇄에 따른 이차적일 뿐만 아니라 노화 등에 의한 샘세포의 일차적 장애인 경우도 있다.
MGD의 위험 인자(가이드라인 BQ-5, BQ-6)4):
데모덱스(Demodex folliculorum 및 Demodex brevis)는 피지선, 모낭 및 마이봄샘에 기생하며, 배설물과 분비물이 모낭 폐쇄 및 염증을 유발합니다1). IL-1β 및 IL-17과 같은 염증성 사이토카인과 MMP-9이 활성화됩니다. 데모덱스는 또한 황색포도상구균, Acinetobacter baumannii, Streptococcus pneumoniae 등의 세균 매개체로 기능하여 안구 표면 중복 감염을 촉진할 가능성이 보고되었습니다1).
안구건조증과의 연관성도 중요합니다. 포도구균성 안검염 환자의 50%에서 안구건조증이 관찰됩니다. MGD에서는 눈물 지질층 부족으로 증발 항진이 발생하여 안구건조증 동반률이 25~40%에 달합니다3). MGD와 안구건조증은 서로 악화시키는 관계에 있습니다.
진단은 먼저 병력 청취와 세극등 현미경 검사에 기반합니다. 발병이 급성인지 만성인지, 양안성인지 단안성인지, 통증이 있는지 없는지 확인합니다. 전신 질환(Sjögren 증후군, 주사비, 당뇨병, 아토피, 갑상선 질환, 부비동염), 알레르기 병력, 화장품·점안약 사용력, 콘택트렌즈 착용, 흡연력을 문진합니다.
시진과 촉진에서는 안검의 발적·부종(미만성인지 국소성인지)·압통·습진 유무를 평가합니다. 단안성이며 통증을 동반한 국소성 부종에서는 맥립종과 급성 콩다래끼를, 양안성이며 미만성의 통증성 부종에서는 안검 농양과 안와 봉와직염을 감별합니다.
세극등 현미경, 특히 디퓨저를 병용하여 다음을 관찰합니다4).
분비 감소형 MGD의 진단은 다음 3가지 항목이 모두 양성인 것에 근거합니다4).
| 진단 항목 | 양성 판정 |
|---|---|
| 자각 증상 | 눈의 불쾌감, 이물감, 압박감 등의 증상 있음 |
| 개구부 주변 소견 | 혈관 확장, 점막피부 이행부의 이동, 안검연 불규칙 중 1개 항목 이상 |
| 개구부 폐쇄 소견 | plugging 등의 폐쇄 소견 및 Shimazaki 분류 grade 2 이상 |
2010년 MGD 워킹그룹이 제안한 이 진단 기준이 널리 사용되고 있지만, 국제적으로 통일된 진단 기준은 아직 존재하지 않습니다4).
속눈썹을 뽑아 현미경으로 검사하는 것이 기본 방법이다. Lee 등은 위아래 눈꺼풀에서 각각 4개의 속눈썹을 뽑아 광학현미경으로 D. folliculorum의 성충과 유충을 동정하였다2). 그러나 D. brevis는 마이봄샘 내에 숨어 있기 때문에 속눈썹 검사로는 발견되지 않을 수 있다. Zhang과 Liang은 눈꺼풀가장자리를 항균 처리한 후 meibum을 압출하여 현미경으로 관찰함으로써 15마리의 D. brevis를 검출하였고, 데모덱스 눈꺼풀염에서 외부 소견 없이 meibum 내에만 D. brevis가 존재하는 예가 있음을 보고하였다5).
중증 재발성 앞눈꺼풀염이나 치료 저항성 증례에서는 눈꺼풀가장자리 세균 배양(Staphylococcus, Moraxella)이 필요하다. 현저한 좌우 비대칭, 편측성 난치성 콩다래끼 유사 병변이 있는 경우, 중장년층에서는 피지선암을 배제하기 위해 눈꺼풀 생검을 고려한다. 피지선암은 난치성 눈꺼풀염이나 콩다래끼 유사 병변으로 위장하는 것으로 알려져 있다.
감별 진단으로는 콩다래끼, 눈꺼풀 농양, 안와 봉와직염, 헤르페스 눈꺼풀염(VZV, HSV), 알레르기 눈꺼풀염, 눈꺼풀 피부염(접촉성, 약물성, 아토피성), 습진 눈꺼풀염, 피지선암 등을 고려한다.
안검염은 만성 질환으로, 치료의 기본은 증상과 염증 징후를 조절하는 것입니다. 완치를 입증하는 강력한 근거는 없으며, 장기적인 관리가 필요합니다. 치료 방침은 일본 MGD 진료 가이드라인 20234)을 중심으로 합니다.
온찜질은 MGD 진료 가이드라인 2023에서 시행을 강력히 권장한다고 명시되어 있습니다4). 눈꺼풀 온도를 마이봄의 융점까지 올려 마이봄을 용해시키고 분비를 촉진하며, 눈꺼풀 혈류 개선도 기대할 수 있습니다. 시판되는 온열 아이마스크를 사용하여 가정에서 하루 2회, 5분 이상 시행하도록 지도합니다. 뜨거운 수건은 간편하지만 온도 조절이 어렵고, 젖은 상태에서는 증발열로 냉각되므로 차선책입니다.
**안검 세척(눈꺼풀 위생)**은 동일 가이드라인에서 시행을 약하게 권장한다고 명시되어 있습니다4). 물에 적신 솜뭉치나 시판되는 클렌징제(베이비 샴푸 희석액 등)를 사용하여 면봉으로 속눈썹 뿌리 부분을 올바르게 세척합니다. 자각 증상, 마이봄샘 개구부 소견, 마이봄 등급, TBUT, 각결막 상피 장애의 개선이 기대됩니다. 클렌징제의 종류에 따라 유해 사건이 발생할 가능성이 있음에 유의합니다4).
마이봄 압출은 폐쇄성 MGD에 효과적이며, 약하게 권장됩니다4). 외래에서는 아리타식 마이봄선 압출 겸자(Inami사) 등의 전용 기구를 사용하여 10일에서 1개월 간격으로 시행합니다. 플러깅이 큰 경우 점안 마취 후 겸자나 주사침으로 제거합니다.
항균 및 항염 치료
국소 항균제: 포도상구균성에는 바시트라신이나 에리스로마이신 안연고를 취침 전에 눈꺼풀 가장자리에 도포합니다. 2~8주간 사용합니다. 아지스로마이신 수화물 점안액은 MGD에 대해 자각 증상, 개구부 소견, 마이봄 그레이드를 개선하며 가이드라인에서 약하게 권장됩니다4).
경구 항균제: 테트라사이클린계와 마크로라이드계가 항염증 및 지질 조절 작용을 목적으로 사용됩니다. 테트라사이클린 1,000mg/일에서 250mg/일로의 점감, 미노사이클린염산염 200mg/일에서 100mg/일로의 점감, 독시사이클린 100mg 경구 1일 2회 3~4개월에 걸쳐 점감, 클라리스로마이신 등 마크로라이드계 병용이 이루어집니다. 이들은 세균이 생성하는 효소 활성의 억제나 바이오필름 형성 억제를 통해 효과를 발휘하는 것으로 생각됩니다.
국소 스테로이드: 염증이 심한 경우 0.1% 플루오로메톨론을 단기 병용한다. MGD 가이드라인에서는 눈꺼풀 세척·온찜질과 병용하여 자각 증상, TBUT, 눈꺼풀 가장자리 소견, 마이봄 질을 개선하며, 약하게 권장됨4). 일본에서는 안검염 동반 시에만 보험 적용됨4).
인공눈물·보조 점안액: 증발 항진형·눈물 감소형 안구건조증이 병발한 경우 보조적으로 사용한다. 하루 4회 이상 사용 시 방부제 무첨가 제제를 선택한다. MGD 단독에 대한 디쿠아포솔나트륨 점안액은 보험 적용 외이며, 가이드라인에서는 MGD 단독에는 시행하지 않을 것을 약하게 권장함4).
모낭충 안검염의 치료
티트리 오일(TTO): 주성분 테르피넨-4-올(T4O)이 아세틸콜린에스테라제 억제 작용을 나타내어 살비 효과를 발휘함1). 5~50% 농도로 사용된다. 50% TTO 주 1회 눈꺼풀 세척과 0.4% PHMB 매일 세척을 6주간 시행하여 전례가 개선되었다는 보고가 있음2).
경구 및 외용 항기생충제: 이버멕틴(기생충의 GABA 수용체에 작용하여 마비 유도)과 메트로니다졸(니트로라디칼에 의한 DNA 손상)의 병용이 가장 효과적인 것으로 간주됨1). 경구·외용 모두 고려됨.
기계적 제균: 눈꺼풀 가장자리 세척과 온찜질을 병행하고 매일 눈꺼풀 관리를 지속합니다.
보조 요법: 안구건조증이 동반된 경우 인공눈물을 추가합니다.
데모덱스에 대한 약물의 작용 기전을 아래에 비교합니다.
| 치료법 | 작용 기전 | 비고 |
|---|---|---|
| TTO | AChE 억제1) | 널리 이용 가능 |
| 이버멕틴 | GABA 수용체 억제1) | 메트로니다졸 병용 시 효과 증강1) |
| 메트로니다졸 | DNA 손상1) | 경구/외용 |
MGD 가이드라인에서는 사이클로스포린 A 점안액이 효과가 제한적이므로 사용하지 않는 것을 약하게 권장한다4). IPL(Intense Pulsed Light) 치료는 근거에 따라 강력히 권장되지만, 일본에서는 의료기기로 승인되지 않았고 보험 적용이 되지 않아 현재 단계에서는 약한 권장에 머문다4).
기본은 온찜질, 눈꺼풀 마사지, 눈꺼풀 세정의 세 가지입니다3)4). 먼저 깨끗한 수건이나 온열 아이마스크를 눈꺼풀에 대고 하루 2회, 5분 이상 따뜻하게 합니다. 그 다음 위아래 눈꺼풀을 수직 방향으로 부드럽게 마사지하여 마이봄샘 분비를 촉진합니다. 마지막으로 물에 적신 면봉이나 전용 클렌징제로 속눈썹 뿌리를 조심스럽게 닦아냅니다. 급성기가 가라앉은 후에도 매일 지속하는 것이 중요합니다.
포도구균성 안검염의 발병에는 세균 독소에 의한 직접적인 안구 표면 자극과 황색포도구균에 대한 세포매개면역 항진이 관여한다. 세균 외독소는 인접한 각결막 상피에 점상 상피 장애를 유발한다. 세균 리파아제가 마이봄샘 지질에 작용하여 유리지방산을 생성하고, 이는 염증을 유발하여 추가적인 샘 폐쇄를 초래하는 악순환이 형성된다.
MGD의 본질은 마이봄샘 말단관의 폐쇄이다3). 일본 MGD 진료 가이드라인에서는 「분비 감소형 마이봄샘 기능부전의 주된 병태는 관상피의 과각화와 선방의 위축이다」라고 명시되어 있다4). 선방의 위축은 마이봄샘 폐쇄에 이차적으로 발생하는 경우뿐만 아니라 노화 등에 의한 선세포의 일차적 손상에 의한 경우도 있다4). 관상피의 과각화와 마이봄(mebium)의 점도 상승으로 폐쇄가 진행되고, 샘의 소실·위축·분비 저하로 이어진다.
눈물 지질층은 바깥쪽의 비극성층과 안쪽의 극성층으로 구성되며, 증발 방지와 광학적 표면의 평활화에 기여한다3). 마이봄샘으로부터의 지질 공급 감소는 증발 항진형 안구건조증과 눈물 삼투압 상승을 유발하고, 안구 표면의 염증·상피 장애를 유발한다3). 지질층의 구성 변화(세라마이드와 콜레스테롤의 증가)는 마이봄 지질막의 파괴·불안정화를 초래하는 것으로 나타났다3).
데모덱스 기생의 경우, 진드기의 배설물과 분비물이 모낭의 물리적 폐쇄를 유발하고 숙주의 과민 반응을 활성화합니다1). IL-1β, IL-17 등의 염증성 사이토카인과 MMP-9이 유도됩니다. 또한 D. folliculorum은 황색포도상구균, Acinetobacter baumannii, Streptococcus pneumoniae 등의 세균의 매개체로 작용하여 안구 표면의 중복 감염을 촉진할 수 있다고 보고되었습니다1). D. brevis는 마이봄샘 내에 숨어 MGD 유사 소견을 나타내는 것으로 보고되었으며, 외부 소견만으로는 진단이 어려운 증례도 존재합니다5).
데모덱스 관련 안검염에 대한 새로운 치료법 개발이 최근 활발히 진행되고 있습니다.
Lotilaner 점안액 0.25%（XDEMVY） 는 이속사졸린 화합물로, Demodex의 GABA 수용체와 글루탐산 활성화 염소 채널을 억제하여 경직성 마비를 유도합니다1). 3상 임상시험(Saturn-2 시험, 412명)에서 하루 2회, 6주간 점안 결과 collarettes 소실률 56%, 진드기 제거율 51.8%, 홍반 소실률 31.1%를 달성했습니다1). 90.7%의 참가자가 우수한 내약성을 보고했으며, 부작용은 작열감이나 경미한 시력 저하 등 경미한 수준이었습니다1). 미국 FDA의 승인을 받았으나 유럽에서의 승인은 2027년경으로 예상되며, 일본에서의 승인 시기는 미정입니다1).
IPL(Intense Pulsed Light) 요법 은 광대역 광을 조사하여 광열분해 작용으로 모낭충을 마비시키고 사멸시킵니다1). 시험관 실험에서 모낭충의 온도가 약 49°C까지 상승하면 사멸하는 것이 확인되었습니다. 4회의 IPL 치료 후 OSDI, 눈물 지질층, TBUT, 마이봄샘 분비의 유의한 개선과 모낭충 수의 감소가 보고되었습니다1). TTO 단독과 비교하여 1개월 후 개선이 더 빠르고 현저하였다는 보고도 있습니다. 일본 MGD 진료 가이드라인에서 IPL은 근거 기반으로 강력히 권장되지만, 일본에서는 의료기기로 미승인되어 보험 적용도 없으므로 약한 권장에 머물러 있습니다4).
블레파로엑스폴리에이션(BlephEx) 은 회전식 마이크로스펀지로 안검연의 부스러기, 모낭충, collarettes를 기계적으로 제거하는 방법입니다1). 세균 생물막 파괴 효과도 기대됩니다. TTO와 병용 시 OSDI 지표와 모낭충 수의 유의한 개선이 보고되었으나, 장기적 유효성 검증을 위해서는 추가 연구가 필요합니다1).
천연 에센셜 오일 탐색도 진행되고 있으며, 세이지 오일은 7분 이내, 페퍼민트 오일은 11분 이내에 진드기를 사멸시키는 것으로 보고되었다1). 피마자유, 베르가못 오일, 니겔라 종자유의 상승 효과도 검토되고 있다.
Czepińska-Myszura 연구진은 「새로운 치료법 중 대규모 임상시험에서 높은 유효성이 입증된 것은 Lotilaner 점안액뿐이며, IPL과 안검 세정술은 제한된 환자군에서만 검증되었다」고 언급했다1).
Lee 연구진은 9예의 데모덱스 안검염을 분석하여 모든 예가 D. folliculorum이었으며, 소아 예(5세, 13세, 14세)에서도 각막궤양 및 신생혈관을 동반한 중증 각막염이 나타났음을 보고했다2). 소아의 데모덱스 감염은 간과되기 쉬우며, 재발성 각막염에서는 데모덱스 감별이 중요하다2). 또한 Zhang과 Liang은 외소견 없이 마이봄 내에서만 15마리의 Demodex brevis가 확인된 46세 남성 예를 보고하였으며, 난치성 예에서는 안검연 세정 후 마이봄 직접 관찰이 진단에 도움이 된다는 것을 보여주었다5).
2025년 기준으로 Lotilaner 점안액 0.25%(XDEMVY)는 미국 FDA의 승인을 받았으나 일본과 유럽에서는 아직 승인되지 않았습니다1). 유럽에서는 2027년경 승인이 예상됩니다. 일본에서의 승인 시기는 미정이며, 현재는 TTO 및 항기생충제에 의한 치료가 주를 이루고 있습니다.
