Blefarit, göz kapağı kenarını merkez alan inflamatuvar bir hastalıktır. “Marginel blefarit” olarak da adlandırılır. Oftalmolojide en sık görülen hastalıklardan biridir ve her yaş grubunda ve etnik kökende ortaya çıkabilir. Genellikle görmeyi doğrudan tehdit etmez, ancak şiddetli olgularda kornea epitel hasarı ve kornea neovaskülarizasyonu gelişebilir.
Anatomik bölgeye göre ön blefarit ve arka blefarit olarak ikiye ayrılır. Ön blefarit, kirpik köklerinden cilt tarafına uzanan inflamasyondur ve nedene göre folliküler (stafilokokal, ülseratif) blefarit ve seboreik (skuamöz) blefarit olarak sınıflandırılır. Karışık tip de nadir değildir. Arka blefarit ise meibomian bezlerinin inflamasyonunu temel alır ve sıklıkla meibomian bez disfonksiyonu (MGD) olarak ele alınır3)4).
MGD, Japon Oftalmoloji Derneği’nin 2023 Meibomian Bez Disfonksiyonu Klinik Kılavuzu’nda “çeşitli nedenlerle meibomian bezlerinin işlevinde yaygın anormallik oluşması ve buna kronik göz rahatsızlığının eşlik ettiği durum” olarak tanımlanmaktadır4). MGD, salgı azalması tipi ve salgı artışı tipi olmak üzere iki ana gruba ayrılır ve çoğunluğu salgı azalması tipi oluşturur4).
Bunun yanı sıra, kıl folikülü akarları (Demodex folliculorum ve Demodex brevis) ile ilişkili demodeks blefariti de bir alt tip olarak dikkat çekmektedir1). Kronik blefarit hastalarının yaklaşık %30’unda demodeks enfestasyonu saptanır ve tedaviye dirençli olgularda antiparaziter tedavi etkili olabilir.
Japonya’da 6–96 yaş arası bireyleri kapsayan popülasyon bazlı bir çalışmada, MGD prevalansının yaşla birlikte belirgin şekilde arttığı gösterilmiştir4).
19 yaş ve altı: %0
20’li yaşlar: %11,8
30’lu yaşlar: %5,6
40’lı yaşlar: %21,6
50’li yaşlar: %32,8
60’lı yaşlar: %41,9
70’li yaşlar: %48,4
80’li yaşlar: %63,9
Cinsiyet farklılıklarına ilişkin olarak, erkeklerde ve menopoz sonrası kadınlarda daha sık görüldüğünü bildiren çok sayıda çalışma bulunmaktadır4). Risk faktörleri arasında yaşlanmanın yanı sıra Asya ırkı, kırsal bölgede yaşamak, ekranlı cihaz kullanımı, sigara içmek, yumuşak kontakt lens kullanımı ve uzun süreli glokom göz damlası kullanımı sayılmaktadır4). ABD’de yapılan bir araştırmada göz polikliniğine başvuran hastaların %37–47’sinde blefarit bulguları saptanmış olup, stafilokok tipinin nispeten genç yaşta (ortalama 42 yaş) ve kadınlarda daha sık olduğu bildirilmiştir. Demodeks ilişkili blefaritin 60 yaş üstü bireylerin %80’inden fazlasında, 70 yaş üstünde ise %100’e yaklaştığı rapor edilmiştir1).
QBlefarit ve MGD ne kadar yaygındır?
A
Japonya’da yapılan bir araştırmada, MGD prevalansının 20’li yaşlarda yaklaşık %11,8, 40’lı yaşlarda %21,6, 60’lı yaşlarda %41,9 ve 80’li yaşlarda %63,9’a ulaştığı bildirilmiştir4). Yaşla birlikte belirgin şekilde artmakta olup, yaşlı bireylerin neredeyse yarısından fazlasında bir tür meibomian bez disfonksiyonu bulunmaktadır. Erkeklerde ve postmenopozal kadınlarda daha sık görüldüğü belirtilmektedir4).
Blefarit (göz kapağı kenarı iltihabı) yarık lamba fotoğrafı. Göz kapağı kenarında kızarıklık, skuam, telenjiektazi ve meibomian bez anormallikleri görülmektedir.
Pyzia J, et al. Demodex Species and Culturable Microorganism Co-Infestations in Patients with Blepharitis. Life (Basel). 2023. Figure 2. PMCID: PMC10533081. License: CC BY.
(A) Meibomian bez disfonksiyonu, keratinöz kepek, hafif blefarit, (B) Meibomian bez disfonksiyonu, göz kapağı kenarında telenjiektazi, sulanma, (C) Meibomian bez tıkanıklığı, göz kapağı kenarında telenjiektazi, (D) Meibomian bez tıkanıklığını gösteren demodikoz blefaritinin klinik görünümüdür. Metnin «2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular» bölümünde ele alınan «Meibomian bez disfonksiyonu»na karşılık gelmektedir.
Kronik blefaritin başlıca belirtileri göz kapağında yanma hissi, yabancı cisim hissi ve kaşıntıdır. Kızarıklık, sulanma, çapaklanma, bulanık görme ve fotofobi eşlik edebilir. Belirtiler sabah saatlerinde daha kötü olma eğilimindedir ve remisyon ile alevlenmelerle seyreder. Stafilokokal blefaritte genellikle ani başlayan yanma hissi ve göz kapağı kenarında kızarıklık görülür. Seboreik blefarit ise daha hafif, kronik yanma hissi ve yabancı cisim hissi ile başlar.
MGD’de gözde rahatsızlık hissi, basınç hissi, kuruluk, yorgunluk ve «yapış yapış his» olarak tanımlanan rahatsızlık karakteristiktir4). Sadece subjektif belirtilerle ayırıcı tanı yapmak zordur; yarık lamba mikroskobu bulgularıyla birlikte değerlendirme gereklidir4).
Demodikoz blefaritinde gece ve sabah erken saatlerde kaşıntının şiddetli olması karakteristiktir; hastaların %80’i günlük yaşam aktivitelerinde zorluk, %47’si gece araç kullanmada güçlük, %34’ü ise kontakt lens veya makyaj kısıtlaması bildirmektedir1).
Yarık lamba mikroskobu, özellikle difüzör kullanılarak yapılan inceleme temeldir. Alt tiplere göre bulgular aşağıda özetlenmiştir.
Ön Blefarit
Stafilokokal (ülsereatif)：Bilateral olarak göz kapağı kenarında kızarıklık, küçük papüller, küçük püstüller, küçük ülserler ve kabuklanma görülür. Kirpik diplerini saran fibrin kaynaklı collarettes (kollaretler) karakteristik bulgudur. Ağır olgularda kıl folikülleri tahrip olarak kıl dökülmesi (madarozis) ve kirpiklerin yanlış yönlenmesi (trikiazis) gelişir; kronik konjonktivit ve keratokonjonktival punktat epiteliyopati eşlik edebilir.
Seboreik：Kızarıklık ve ödem stafilokokal tipe göre daha hafiftir, ancak kapak kenarı çevresinde hiperemi ve yağlı, kolayca temizlenebilen skuamlar görülür. Birden fazla kirpiğin demet şeklinde olması ( seboreik kirpikler ) karakteristik bulgudur. Foliküller tahrip olmadığı için kirpikler yeniden çıkar.
Arka blefarit (MGD)
Ağız (ostiyum) bulguları：Meibomian bez ağızlarında tıkanma (plugging, pouting, ridge), düzensiz sıralanma, mukokutanöz bileşkenin öne veya arkaya kayması, kapak kenarında düzensizlik ve kapak kenarında vazodilatasyon izlenir4)．Tarsusa basınç uygulandığında sarı sıvı veya katılaşmış içerik boşaltılır.
Eşlik eden bulgular：Seboreik tipte alt kapak kenarında meibomian köpükleri oluşur. Ağır olgularda tarsusta kalınlaşma ve tarsal konjonktivada papiller proliferasyon eşlik eder. Gözyaşı lipid tabakasının azalmasına bağlı olarak evaporatif kuru göz tetiklenir ve yaygın yüzeyel keratit sıklıkla eşlik eder3)4).
Demodeks blefariti
Patolojik belirtiler：Kirpik diplerinde silindirik kepek (cylindrical dandruff) yüksek patolojik öneme sahip bir bulgudur ve collarettes ile birlikte tanıda ipucu sağlar1)2)．Konjonktival hiperemi, kapak kenarında kızarıklık, şişlik, telenjiektazi ve aşırı kirpik dökülmesi eşlik eder.
Özel formlar：Demodex brevis meibomian bezleri içinde gizlenir ve kirpik epilasyon testinde saptanamayabilir. Kapak kenarı temizliğinden sonra meibum sıkılarak mikroskop altında doğrudan incelendiğinde tespit edilebilen olgular bildirilmiştir5)．Çocuk hastalarda da kornea ülseri ve neovaskülarizasyonun eşlik ettiği ağır keratit rapor edilmiştir; tedaviye dirençli keratitlerde Demodeks ayırıcı tanısı önemlidir2)．
Japon klinik pratiğinde, tarsusun ortasına orta kuvvetle basınç uygulayarak meibum özelliklerini değerlendiren Shimazaki sınıflandırması yaygın olarak kullanılır.
grade 0: Hafif basınçla berrak meibum kolayca çıkar (normal)
grade 1: Hafif basınçla bulanık meibum çıkar
grade 2: Orta veya daha fazla basınçla bulanık meibum çıkar
grade 3: Kuvvetli basınç uygulansa bile meibum çıkmaz
Grade 2 ve üzeri anormal bulgu olarak kabul edilir ve MGD tanı kriterlerinde «meibum sekresyonunda azalma» değerlendirmesinde kullanılır4).
QCollarettes nedir?
A
Collarettes, kirpik köklerini çevreleyen skuamöz birikintilerdir (kepek benzeri kalıntılar). Stafilokokal blefaritte, kirpik kenarındaki ülserli alanlarda oluşan fibrinin kirpik büyümesiyle yukarı itilmesi sonucu oluşur. Demodeks blefaritinde silindirik kepek (cylindrical dandruff) olarak adlandırılır ve yüksek patolojik öneme sahip bir bulgu olarak tanıda ipucu sağlar1)2).
Blefaritin etiyolojisi multifaktöriyeldir ve ana nedenler alt tipe göre farklılık gösterir.
Stafilokokal blefarit, oküler yüzeyde stafilokok proliferasyonu ile ilişkilidir. Hastaların %46‑51’inde Staphylococcus aureus kültürü pozitiftir ve sağlıklı bireylerdeki %8’e kıyasla belirgin şekilde yüksektir. Bakteriyel ekzotoksinler, bitişik korneokonjonktival epitelde punktat epitelyopatiye neden olur. Moraxella, angular blefaritin önemli bir nedenidir.
Seboreik blefarit, seboreik dermatit ile sık birliktelik gösterir ve hastaların %95’inde seboreik dermatit saptandığı bildirilmiştir. Rozasea (akne rozasea), tüm blefarit tiplerindeki hastaların %20‑42’sinde rapor edilmiş olup blefaritin önemli nedenlerinden biri olarak kabul edilmektedir.
MGD’nin oluşum mekanizması Japonya MGD Klinik Kılavuzu 2023’te şu şekilde özetlenmiştir4). Salgı azaltıcı tipteki MGD’nin temel patolojisi meibomian bez kanal epitelinde hiperkeratoz ve asiner atrofidir; asiner atrofi yalnızca tıkanıklığa sekonder değil, aynı zamanda yaşlanma gibi nedenlerle bez hücrelerinin primer hasarına bağlı da olabilir.
Yaşlanma: Çok sayıda çalışmayla güçlü bir şekilde desteklenmektedir
Cinsiyet: Erkeklerde ve postmenopozal kadınlarda daha sık görülür
Oküler faktörler: Asyalı olmak, dijital ekran kullanımı, yumuşak kontakt lens kullanımı, uzun süreli glokom göz damlası kullanımı, geçirilmiş göz cerrahisi öyküsü
Yaşam tarzı faktörleri: Sigara içmek, kırsal alanda yaşamak
Oküler yüzey inflamasyonu ile ilişkili hastalıklar: Rozasea, Sjögren sendromu, Stevens-Johnson sendromu, graft-versus-host hastalığı (GVHD)
Hormonal faktörler: Menopoz, androjen azalması
Demodeks (Demodex folliculorum ve Demodex brevis) sebaceous bezler, saç folikülleri ve meibomian bezlerinde parazitlenir; atık ürünleri ve salgıları folikül tıkanıklığına ve inflamasyona neden olur1). IL-1β ve IL-17 gibi inflamatuar sitokinler ile mmp-9 aktive olur. Demodeks’in ayrıca Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii ve Streptococcus pneumoniae gibi bakteriler için vektör olarak işlev gördüğü ve oküler yüzeyde süperenfeksiyonu kolaylaştırabileceği bildirilmiştir1).
Kuru göz ile ilişkisi de önemlidir. Stafilokokal blefarit hastalarının %50’sinde kuru göz görülür. MGD’de gözyaşı lipid tabakasının eksikliğine bağlı buharlaşma artışı meydana gelir ve kuru göz birliktelik oranı %25-40’a ulaşır3). MGD ve kuru göz karşılıklı olarak birbirini kötüleştiren bir ilişki içindedir.
QKuru göz ve blefarit nasıl ilişkilidir?
A
Her iki hastalık yakından ilişkilidir. MGD’ye bağlı gözyaşı yağ tabakasının nitelik ve nicelik olarak azalması, evaporatif kuru gözün ana nedenidir3). Öte yandan, gözyaşı azalmasına bağlı lizozim ve immünoglobulin düzeylerinin düşmesi, stafilokokal blefarit gelişimini kolaylaştırır. Bu nedenle blefarit tedavisi ile kuru göz tedavisi eş zamanlı olarak yürütülmelidir.
Tanı öncelikle öykü alma ve yarık lamba biyomikroskopi incelemesine dayanır. Başlangıcın akut mu kronik mi, iki taraflı mı tek taraflı mı, ağrılı mı ağrısız mı olduğu belirlenir. Sistemik hastalıklar (Sjögren sendromu, rozasea, diyabet, atopi, tiroid hastalıkları, sinüzit), alerji öyküsü, kozmetik ürünler ve göz damlası kullanım öyküsü, kontakt lens kullanımı ve sigara içme öyküsü sorgulanır.
Gözlem ve palpasyon ile göz kapağında kızarıklık, şişlik (yaygın mı sınırlı mı), hassasiyet ve egzama varlığı değerlendirilir. Tek taraflı, ağrılı ve sınırlı şişlikte arpacık ve akut şalazyon; iki taraflı, yaygın ve ağrılı şişlikte göz kapağı apsesi ve orbital selülit ayırıcı tanıda düşünülür.
Hipo-sekretuar MGD tanısı, aşağıdaki 3 maddenin tamamının pozitif olmasına dayanır4).
Tanı kriteri
Pozitiflik kriteri
Semptomlar
Göz rahatsızlığı, yabancı cisim hissi, basınç hissi gibi semptomların varlığı
Bez ağzı çevresi bulguları
Vazodilatasyon, mukokutanöz bileşke kayması veya kapak kenarı düzensizliğinden en az birinin varlığı
Bez ağzı tıkanıklık bulguları
Plugging gibi tıkanıklık bulguları ve Shimazaki sınıflamasında grade 2 veya üzeri
2010 yılında MGD çalışma grubu tarafından önerilen bu tanı kriterleri yaygın olarak kullanılmakla birlikte, uluslararası düzeyde standart bir tanı kriteri henüz mevcut değildir4).
Yardımcı testler (MGD Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2023 CQ)
Meibografi (kızılötesi): Meibomian bezlerinin morfolojisi non-invaziv olarak gözlemlenebilir. Dropout alanı, bez kısalması ve dilatasyonu nicel olarak değerlendirilebilir ve MGD tanısı için önerilir4)
Gözyaşı kırılma zamanı (TBUT): MGD’de sıklıkla kısalır ancak spesifik bir test değildir4)
Meibumun yarık lamba ile incelenmesi: Uygulanması önerilir4)
Floresein boyama: Kornea ve konjonktiva epitel hasarının değerlendirilmesinde en yaygın kullanılan yöntemdir4)
Gözyaşı ozmolalite ölçümü: Eşlik eden kuru göz tanısında faydalıdır ve 316 mOsm/L üzerinde duyarlılığı %59, özgüllüğü %94 olarak bildirilmiştir
Temel yöntem, çekilmiş kirpiklerin mikroskobik incelenmesidir. Lee ve arkadaşları üst ve alt kapaktan dörder kirpik çekerek ışık mikroskobu altında D. folliculorum’un erişkin ve larvalarını tanımlamıştır2). Ancak D. brevis meibom bezleri içinde gizlendiğinden kirpik çekimiyle tespit edilemeyebilir. Zhang ve Liang, göz kapağı kenarında antimikrobiyal tedavi sonrası meibumu sıkarak mikroskobik inceleme ile 15 adet D. brevis tespit etmiş ve demodeks blefaritinde dış yüzey bulgusu olmaksızın yalnızca meibum içinde D. brevis bulunabileceğini bildirmiştir5).
Ağır tekrarlayan ön blefarit veya tedaviye dirençli olgularda göz kapağı kenarından bakteri kültürü (Staphylococcus, Moraxella) endikedir. Belirgin asimetri, tek taraflı tedaviye dirençli şalazyon benzeri lezyonlar ve orta-ileri yaşta sebase bez karsinomu dışlanması için göz kapağı biyopsisi düşünülmelidir. Sebase bez karsinomu, tedaviye dirençli blefarit veya şalazyon benzeri lezyonlar şeklinde gizlenebilmektedir.
Ayırıcı tanıda şalazyon, göz kapağı apsesi, orbital selülit, herpetik blefarit (VZV, HSV), alerjik blefarit, göz kapağı dermatiti (kontakt, ilaca bağlı, atopik), egzamalı blefarit ve sebase bez karsinomu düşünülmelidir.
Blefarit kronik bir hastalıktır ve tedavinin temeli semptomlar ile inflamasyon bulgularının kontrolüdür. Tam iyileşmeyi gösteren güçlü bir kanıt bulunmamaktadır; uzun dönemli yönetim gereklidir. Tedavi stratejisi temel olarak Japonya MGD Klinik Uygulama Kılavuzu 20234)‘e dayanmaktadır.
Birinci basamak: Göz kapağı bakımı (sıcak kompres, göz kapağı temizliği, meibum ekspresyonu)
Sıcak kompres terapisi, MGD tanı ve tedavi kılavuzu 2023’te “uygulanması güçlü bir şekilde önerilir” şeklinde belirtilmiştir4). Göz kapağı sıcaklığını meibumun erime noktasına kadar yükselterek meibumun çözünmesini ve sekresyonun artmasını sağlar, ayrıca göz kapağı kan akışında iyileşme beklenir. Ticari olarak temin edilebilen sıcak göz maskeleri kullanılarak evde günde 2 kez, en az 5 dakika uygulanması önerilir. Sıcak havlu pratik olsa da sıcaklık kontrolü zordur ve ıslak haldeyken buharlaşma ısısıyla soğuyacağından ikinci tercihtir.
Göz kapağı hijyeni (lid hygiene) aynı kılavuzda “uygulanması zayıf bir şekilde önerilir” olarak belirtilmiştir4). Suyla nemlendirilmiş pamuk topları veya ticari temizleyiciler (seyreltilmiş bebek şampuanı gibi) kullanılarak, pamuklu çubukla kirpik dipleri doğru şekilde temizlenir. Semptomlarda, meibomian bez açıklık bulgularında, meibum gradında, TBUT’de ve korneokonjonktival epitel hasarında iyileşme beklenir. Temizleyici tipine bağlı olarak advers olayların ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır4).
Meibum ekspresyonu obstrüktif MGD’de etkilidir ve zayıf bir şekilde önerilir4). Poliklinikte Arita tipi meibomian bez ekspresyon forsepsi (Inami gibi) gibi özel aletler kullanılır ve 10 gün ila 1 ay aralıklarla uygulanır. Tıkaç büyükse, topikal anestezi sonrası forseps veya enjektör iğnesi ile çıkarılır.
Topikal antibakteriyeller: Stafilokokal için basitrasin veya eritromisin göz merhemi yatmadan önce göz kapağı kenarına uygulanır. 2-8 hafta süreyle kullanılır. Azitromisin hidrat göz damlası, MGD’de semptomları, açıklık bulgularını ve meibum gradını iyileştirir ve kılavuzda zayıf bir şekilde önerilir4).
Oral antibiyotikler: Tetrasiklin ve makrolid grubu, anti-inflamatuar ve lipid düzenleyici etkileri amacıyla kullanılır. Tetrasiklin 1.000 mg/gün’den 250 mg/gün’e kademeli azaltma, Minosiklin hidroklorür 200 mg/gün’den 100 mg/gün’e kademeli azaltma, Doksisiklin 100 mg oral günde 2 kez 3-4 ayda kademeli azaltma, Klaritromisin gibi makrolid grubunun kombinasyonu uygulanır. Bunların, bakterilerin ürettiği enzim aktivitesinin baskılanması ve biyofilm oluşumunun inhibisyonu yoluyla etki gösterdiği düşünülmektedir.
Topikal steroidler: Şiddetli inflamasyon durumunda %0,1 fluorometolon kısa süreli olarak eklenir. MGD kılavuzunda, göz kapağı temizliği ve sıcak kompres ile birlikte kullanımının semptomlar, TBUT, kapak kenarı bulguları ve meibum kalitesini iyileştirdiği belirtilmekte ve zayıf düzeyde önerilmektedir4). Japonya’da sadece blefarit birlikteliğinde sigorta kapsamındadır4).
Suni gözyaşı ve yardımcı damlalar: Evaporatif ve hiposekretuar tip kuru göz birlikteliğinde yardımcı olarak kullanılır. Günde 4 veya daha fazla kullanımda koruyucu içermeyen preparatlar tercih edilir. İzole MGD’de diquafosol sodyum damla sigorta kapsamı dışındadır ve kılavuzda izole MGD’de kullanılmaması zayıf düzeyde önerilmektedir4).
Demodeks Blefaritinin Tedavisi
Çay ağacı yağı (TTO): Ana bileşen terpinen-4-ol (T4O), asetilkolinesteraz inhibitör etki göstererek akarisit etki sağlar1). %5-50 konsantrasyonlarında kullanılır. %50 TTO ile haftada bir göz kapağı temizliği ve %0,4 PHMB ile günlük temizliğin 6 hafta süreyle uygulanması sonucu tüm olgularda iyileşme bildirilmiştir2).
Antiparaziter ilaçlar (oral ve topikal): İvermektin (parazitlerin GABA reseptörlerine etki ederek paralizi oluşturur) ve metronidazol (nitroradikaller aracılığıyla DNA hasarı oluşturur) kombinasyonunun en etkili olduğu düşünülmektedir1). Hem oral hem de topikal kullanım değerlendirilir.
Mekanik temizlik: Göz kapağı kenarı temizliği ve sıcak kompres birlikte uygulanarak günlük göz kapağı bakımına devam edilir.
Yardımcı tedavi: Kuru gözün eşlik ettiği olgularda yapay gözyaşı eklenir.
Demodeks’e karşı ilaçların etki mekanizmaları aşağıda karşılaştırılmıştır.
Tedavi
Etki Mekanizması
Notlar
TTO
AChE inhibisyonu1)
Yaygın olarak bulunur
İvermektin
GABA reseptör inhibisyonu1)
Metronidazol ile birlikte kullanıldığında etki artar1)
Angüler blefarit: Stafilokoklara duyarlılığı yüksek antibakteriyel göz damlası/göz merhemi uygulanır.
Herpetik blefarit (HSV): Asiklovir merhem (Zovirax merhem) günde 5 kez başlanır ve iyileşmeye göre sıklığı azaltılır. Miks enfeksiyonu önlemek için günde 3 kez antibakteriyel göz damlası eklenir. Steroidler prensip olarak birlikte kullanılmaz.
Herpetik blefarit (VZV· oftalmik herpes zoster): Erken dönemden itibaren asiklovir veya valasiklovir hidroklorürün sistemik uygulaması lezyonların erken iyileşmesini sağlayabilir.
MGD kılavuzu, siklosporin A göz damlasının etkisinin sınırlı olduğunu ve uygulanmamasını zayıf bir şekilde önermektedir4). IPL (Intense Pulsed Light) tedavisi kanıtlara göre güçlü bir şekilde önerilmekle birlikte, Japonya’da tıbbi cihaz olarak onaylanmadığı ve sigorta kapsamında olmadığı için şu aşamada zayıf bir öneri olarak kalmaktadır4).
QEvde yapılabilecek göz kapağı bakımını anlatır mısınız?
A
Temel olarak üç yöntem vardır: sıcak kompres, göz kapağı masajı ve göz kapağı temizliği3)4). Önce temiz bir havlu veya sıcak göz maskesini göz kapaklarına günde 2 kez, en az 5 dakika boyunca uygulayarak ısıtın. Ardından üst ve alt göz kapaklarına dikey yönde nazikçe masaj yaparak meibom bezlerinin salgısını uyarın. Son olarak suyla nemlendirilmiş pamuk top veya özel bir temizleyici ile kirpik diplerini dikkatlice temizleyin. Akut dönem geçtikten sonra bile her gün düzenli olarak devam etmek önemlidir.
Stafilokokal blefarit gelişiminde bakteriyel toksinlerin doğrudan oküler yüzey irritasyonu ve Staphylococcus aureus’a karşı hücresel immünitenin artışı rol oynar. Bakteriyel ekzotoksinler, komşu korneokonjonktival epitelde punktat epitelyopatiye neden olur. Bakteriyel lipazlar meibomius bezi lipidlerine etki ederek serbest yağ asitleri üretir, bu da inflamasyonu tetikleyerek daha fazla bez tıkanıklığına yol açan bir kısır döngü oluşturur.
MGD’nin özü, meibomius bezlerinin terminal kanallarının tıkanmasıdır3). Japonya MGD Klinik Kılavuzu’nda “sekresyon azalmalı meibomius bezi disfonksiyonunun ana patolojisi kanal epitelinde hiperkeratoz ve asiner atrofidir” şeklinde belirtilmiştir4). Asiner atrofi, yalnızca meibomius bezi tıkanıklığına sekonder olarak değil, aynı zamanda yaşlanma gibi nedenlerle bez hücrelerinin primer hasarı sonucu da ortaya çıkabilir4). Kanal epitelinde hiperkeratoz ve meibum viskozitesinin artması ile tıkanıklık ilerler ve bez kaybı, atrofi ve sekresyon azalmasına yol açar.
Gözyaşı lipid tabakası, dıştaki nonpolar tabaka ve içteki polar tabakadan oluşur ve buharlaşmayı önlemeye ve optik yüzeyin düzgünleşmesine katkıda bulunur3). Meibomius bezlerinden lipid tedarikinin azalması, buharlaşma ağırlıklı kuru göz ve gözyaşı osmolaritesinde artışa yol açarak oküler yüzey inflamasyonu ve epitel hasarını tetikler3). Lipid tabakasının bileşimindeki değişikliklerin (seramid ve kolesterol artışı) meibomian lipid filminin bozulmasına ve stabilitesizliğine yol açtığı gösterilmiştir3).
Demodeks enfestasyonunda, akarların atıkları ve salgıları kıl foliküllerinde fiziksel tıkanıklığa neden olur ve konakçının aşırı duyarlılık reaksiyonunu aktive eder1). IL-1β, IL-17 gibi inflamatuar sitokinler ve mmp-9 indüklenir. Ayrıca D. folliculorum’un Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Streptococcus pneumoniae gibi bakteriler için vektör görevi gördüğü ve oküler yüzeyde süperenfeksiyonu kolaylaştırabileceği bildirilmiştir1). D. brevis’in meibomian bezleri içinde gizlenerek MGD benzeri bulgular ortaya çıkarabildiği ve yalnızca dış görünüm bulgularıyla tanı koymanın zor olduğu olgular bulunduğu rapor edilmiştir5).
Demodeks ilişkili blefarite yönelik yeni tedavilerin geliştirilmesi son yıllarda aktif olarak ilerlemektedir.
Lotilaner %0.25 oftalmik solüsyon (XDEMVY) bir izoksazolin bileşiğidir ve demodekslerin GABA reseptörleri ile glutamatla aktive olan klorür kanallarını inhibe ederek spastik paraliziye neden olur1). Faz 3 klinik çalışmasında (Saturn-2 çalışması, 412 olgu), günde 2 kez 6 hafta süreyle uygulanan damla ile collarette kaybolma oranı %56, akar temizleme oranı %51,8 ve eritem kaybolma oranı %31,1 elde edilmiştir1). Katılımcıların %90,7’si iyi tolere edilebilirlik bildirmiş, yan etkiler yanma hissi ve hafif görme azalması gibi hafif düzeyde kalmıştır1). ABD FDA tarafından onaylanmış olup, Avrupa’da onayın 2027 civarında beklenmesine karşın Japonya’da onay zamanı henüz belirlenmemiştir1).
IPL (Intense Pulsed Light – Yoğun Atımlı Işık) tedavisi geniş bantlı ışık uygulayarak fototermal etkiyle akarları hareketsiz hâle getirip öldürür1). In vitro deneylerde akar sıcaklığının yaklaşık 49°C’ye yükseldiği ve ölümün doğrulandığı görülmüştür. Dört IPL seansı sonrasında OSDI, gözyaşı lipid tabakası, TBUT ve meibomian bez sekresyonunda anlamlı iyileşme ile akar sayısında azalma bildirilmiştir1). Tek başına TTO’ya kıyasla 1. aydaki iyileşmenin daha hızlı ve belirgin olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur. Japonya MGD Kılavuzu’nda IPL, kanıt düzeyi açısından güçlü şekilde önerilmekle birlikte, ülkemizde tıbbi cihaz olarak henüz onaylanmamış olması ve sigorta kapsamında bulunmaması nedeniyle zayıf öneri düzeyinde kalmaktadır4).
Blefaroksfoliasyon (BlephEx), döner mikro sünger ile göz kapağı kenarındaki debris, akar ve collaret’leri mekanik olarak uzaklaştıran bir yöntemdir1). Bakteriyel biyofilm üzerinde de yıkıcı etkisi olduğu düşünülmektedir. TTO ile birlikte kullanıldığında OSDI parametrelerinde ve akar sayısında anlamlı iyileşme bildirilmiş olmakla birlikte, uzun dönem etkinliğin doğrulanması için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır1).
Doğal esansiyel yağlar üzerinde de çalışmalar sürmektedir; adaçayı yağının 7 dakika içinde, nane yağının ise 11 dakika içinde akarları öldürdüğü rapor edilmiştir1). Hint yağı, bergamot yağı ve çörek otu yağının sinerjik etkisi de araştırılmaktadır.
Czepińska-Myszura ve arkadaşları, “Yeni tedaviler arasında geniş ölçekli klinik çalışmalarda yüksek etkinliği kanıtlanmış olan tek yöntem Lotilaner göz damlasıdır; IPL ve blefaroksfoliasyon ise sınırlı hasta gruplarında test edilmiştir,” demektedir1).
Lee ve arkadaşları 9 Demodeks blefarit olgusunu analiz etmiş ve tüm vakaların D. folliculorum olduğunu, çocuk vakalarında (5, 13 ve 14 yaş) bile kornea ülseri ve neovaskülarizasyonun eşlik ettiği şiddetli keratit görüldüğünü bildirmiştir2). Çocuklarda Demodeks enfeksiyonu gözden kaçabilmekte olup, tekrarlayan keratit vakalarında Demodeks ayırıcı tanısı önem taşımaktadır2). Ayrıca Zhang ve Liang, dış yüzey bulgusu olmaksızın yalnızca meibum içinde 15 adet Demodex brevis tespit edilen 46 yaşındaki bir erkek vakayı rapor etmiş ve dirençli olgularda kapak temizliği sonrası meibumun doğrudan incelenmesinin tanıya katkı sağladığını göstermiştir5).
QLotilaner (XDEMVY) Japonya'da kullanılabilir mi?
A
2025 itibarıyla Lotilaner %0.25 oftalmik solüsyon (XDEMVY) ABD FDA tarafından onaylanmış olmakla birlikte, Japonya ve Avrupa’da henüz onaylanmamıştır1). Avrupa’da 2027 civarında onaylanması beklenmektedir. Japonya’da onay zamanlaması henüz belirsiz olup, mevcut durumda tedavide TTO ve antiparaziter ilaçlar ön plandadır.
Czepińska-Myszura A, Kozioł MM, Rymgayłło-Jankowska B. Pharmacotherapy of Demodex-Associated Blepharitis: Current Trends and Future Perspectives. Pharmacy. 2025;13(5):148.
Lee YI, Seo M, Cho KJ. Demodex Blepharitis: An Analysis of Nine Patients. Korean J Parasitol. 2022;60(6):429-432.
Sabeti S, Kheirkhah A, Yin J, Dana R. Management of Meibomian Gland Dysfunction: a Review. Surv Ophthalmol. 2020;65(2):205-217.
