Göz kızarıklığı (hiperemi), oftalmoloji polikliniklerinde en sık görülen şikayetlerden biridir. Göz yüzeyindeki damarların genişlemesi veya kanaması sonucu oluşur ve hafif alerjik konjonktivit ve kuru gözden, akut açı kapanması glokomu atağı, kornea ülseri ve endoftalmi gibi görmeyi tehdit eden ciddi hastalıklara kadar geniş bir neden yelpazesine sahiptir 1).
Avrupa ve Amerika’daki genel dahiliye ve oftalmoloji derlemelerine göre, kızarıklığın en sık nedeni enfeksiyöz veya alerjik konjonktivittir; bunu kuru göz, travma ve kontakt lensle ilişkili hastalıklar izler 1). Öte yandan, siliyer hipereminin eşlik ettiği hastalıklar (iridosiklit, akut glokom atağı, keratit) kızarıklık hastalarının küçük bir kısmını oluştursa da, gözden kaçırıldığında görme prognozu ciddi olduğundan aciliyet ayrımı özellikle önemlidir.
Kızarıklık paterni ve eşlik eden semptomların (göz ağrısı, görme değişiklikleri, akıntı özellikleri, kontakt lens kullanımı) sistematik olarak değerlendirilmesi, yüksek aciliyetli hastalıkların etkili bir şekilde daraltılmasını sağlar. Bu makale, kızarıklığın anatomik sınıflamasına dayalı ayrım ve başvuru aciliyetinin belirlenmesine odaklanmaktadır.
Kızarıklık, oluştuğu bölge ve derinliğe göre dört paterne ayrılır. Bu sınıflama, altta yatan hastalığın ayrımında en önemli ilk adımdır.
① Konjonktival Hiperemi
Oluşum mekanizması: Konjonktiva yüzeyel damarlarının (konjonktival arter ve venler) genişlemesi
Özellikler: Fornikste (göz kapağının iç kısmı) belirgin, korneal limbus’a doğru incelen yaygın kırmızı renkli kızarıklık. Göz dışa doğru hareket ettirildiğinde kızarık bölge de hareket eder.
Düşündürdüğü hastalıklar: Bakteriyel, viral ve alerjik konjonktivit, kuru göz, pterjium ve pinguekula, yabancı cisim
Sıklık: Kızarıklıklar arasında en sık görüleni
② Siliyer kızarıklık (siliyer cisim kızarıklığı)
Oluşum mekanizması: Ön siliyer arterlerin (derin damarlar) genişlemesi
Özellikler: Korneal limbus’ta (kornea kenarı) belirgin mor-mavi renkli kızarıklık. Göz hareket etse bile kızarık bölge hareket etmez. Derin inflamasyonu yansıtır.
Düşündürdüğü hastalıklar: Akut açı kapanması glokomu atağı, ön üveit (iritis ve siliyer cisim iltihabı), keratit ve kornea ülseri
Önemi: Acil müdahale gerektiren hastalıkları güçlü bir şekilde düşündürür
③ Skleral kızarıklık
Oluşum mekanizması: Sklera içi damarların konjesyonu (çoğunlukla otoimmün mekanizma)
Özellikler: Lokalize, derin, koyu kırmızı kızarıklık. Göze basıyla kaybolmaz. Sklerit şiddetli göz ağrısına neden olur. Episkleritte ağrı hafiftir.
Düşündürdüğü hastalıklar: Ön sklerit ve episklerit. Romatoid artrit, sedef hastalığı, inflamatuar bağırsak hastalığı gibi sistemik hastalıklarla sık birliktelik gösterir.
Epinefrin damla testi: Konjonktival kızarıklık kaybolur, ancak sklerit kızarıklığı kaybolmaz.
④ Subkonjonktival kanama
Oluş mekanizması: Subkonjonktival damarların yırtılması (kanın konjonktiva ile sklera arasında birikmesi)
Özellikleri: Sınırlı, parlak kırmızı, belirgin sınırlı kanama. Yaygın olmayıp «yapışık» bir kızarıklık karakteristiktir. Genellikle görme azalması veya göz ağrısı eşlik etmez.
Düşündürdüğü hastalıklar/etkenler: Hipertansiyon, antikoagülan ilaçlar, öksürük, hapşırık, travma. Genellikle 1-2 haftada kendiliğinden emilir6).
Dikkat: Ağrı veya görme azalması eşlik ediyorsa travma veya göz perforasyonu dışlanmalıdır.
| Hiperemi tipi | Yer ve renk | Göz hareketi | Acil durum | Tipik hastalıklar |
|---|---|---|---|---|
| Konjonktival hiperemi | Fornikste belirgin, parlak kırmızı | Hiperemik bölge hareket eder | Düşük-orta | Konjonktivit, kuru göz |
| Siliyer hiperemi | Limbusta belirgin, mavi-mor renk | Hareket etmez | Yüksek | Glokom atağı, iritis, keratit |
| Skleral hiperemi | Lokalize, koyu kırmızı | Hareket etmez | Orta ila yüksek | Sklerit, episklerit |
| Subkonjonktival kanama | Lokalize, parlak kırmızı | — | Düşük (ağrısız ise) | Hipertansiyon, antikoagülanlar, öksürük |
| Karışık | Limbus + tüm konjonktiva | Kısmen hareketli | Yüksek | Kerait, şiddetli üveit1) |
Hiperemi, konjonktiva damarlarının genişleyerek yaygın şekilde kırmızı görünmesi durumudur. Subkonjonktival kanama ise konjonktiva altındaki damarların yırtılmasıyla kanın lokal olarak birikmesidir ve sınırları belirgin, parlak kırmızı, yaygın bir kanama ile karakterizedir. Ağrı ve görme azalması olmayan subkonjonktival kanama 1-2 hafta içinde kendiliğinden emilir ve prensip olarak tedavi gerektirmez6). Hipertansiyon ve antikoagülan ilaçlar (warfarin, direkt oral antikoagülanlar) sıklıkla tetikleyicidir. Tekrarlayan veya ağrı, görme değişikliği ile birlikte olan durumlarda göz doktoruna başvurulması önerilir.
| Hastalık | Hiperemi tipi | Başlıca eşlik eden semptomlar | Acil durum |
|---|---|---|---|
| Bakteriyel konjonktivit | Konjonktival hiperemi | Pürülan akıntı, palpebral konjonktivada hiperemi | Düşük-orta |
| Viral konjonktivit (EKC vb.) | Konjonktival hiperemi | Sulu akıntı, preauriküler lenfadenopati, yüksek bulaşıcılık 2) | Düşük-orta |
| Alerjik konjonktivit | Konjonktival hiperemi | Göz kaşıntısı, yapışkan akıntı, rinit | Düşük |
| Kuru göz | Konjonktival hiperemi | Yabancı cisim hissi, kuruluk, kronik hafif hiperemi | Düşük |
| Kontakt lens ilişkili | Konjonktival-mikst hiperemi | Göz ağrısı, yabancı cisim hissi, korneal infiltrat 3) | Orta-yüksek |
| Akut açı kapanması glokomu atağı | Siliyer hiperemi | Şiddetli göz ağrısı, baş ağrısı, bulantı, bulanık görme, göz içi basıncında ani yükselme | En acil |
| Ön üveit (iritis / siliyer cisim iltihabı) | Siliyer hiperemi | Göz ağrısı, fotofobi, miyozis, ön kamara flare | Yüksek |
| Enfeksiyöz keratit / kornea ülseri | Siliyerden karışık hiperemiye | Göz ağrısı, görme azalması, korneada beyaz infiltrasyon 4) | Yüksek |
| Sklerit | Skleral hiperemi | Şiddetli göz ağrısı, sistemik hastalık birlikteliği | Orta ila yüksek |
| Episklerit | Skleral kızarıklık | Hafif ağrı, lokalize kızarıklık, tekrarlama eğilimi | Düşük-orta |
| Subkonjonktival kanama | Subkonjonktival kanama | Ağrısız, görme değişikliği yok (genellikle) 6) | Düşük |
| Kimyasal travma | Konjonktival-tam kat kızarıklık | Şiddetli ağrı, göz yaşarması, kornea bulanıklığı | En acil 5) |
| Pterjium ve pinguekula | Konjonktival kızarıklık (lokalize) | Kronik hafif kızarıklık, yabancı cisim hissi | Düşük |
Sekresyonun özelliği ayırıcı tanıda faydalıdır.
Kontakt lens (KL) kullanıcılarında kızarıklık, kullanmayanlara göre daha yüksek bakteriyel keratit, Pseudomonas kornea ülseri ve Acanthamoeba keratiti riski taşır3). Avustralya’da yapılan büyük bir epidemiyolojik çalışmada, KL’ye bağlı mikrobiyal keratit insidansı yumuşak KL kullanıcılarında yılda 100.000’de yaklaşık 25 vaka olarak bildirilmiştir3). Sürekli kullanım (gece dahil), tek kullanımlık lenslere göre riski 10 kattan fazla artırır3).
RPS Adeno Detector (adenovirüs antijen hızlı testi) %89 duyarlılık ve %94 özgüllük ile hızlı tanı sağlar ve hastane içi enfeksiyonun önlenmesinde faydalıdır2). EKC’den şüpheleniliyorsa hasta izole edilmeli ve kullanılan aletler dezenfekte edilmelidir.
Kızarıklık şikayeti olan hastanın değerlendirilmesinde aşağıdaki 5 noktanın sistematik olarak sorgulanması, altta yatan hastalığın daraltılmasına yardımcı olur.
| Eşlik eden semptomlar | Düşünülen hastalıklar | Acil durum |
|---|---|---|
| Şiddetli göz ağrısı + baş ağrısı + bulantı | Akut açı kapanması glokomu atağı | En acil |
| Göz ağrısı + görme azalması + korneada beyaz nokta | Enfeksiyöz keratit | Yüksek |
| Göz ağrısı + fotofobi + miyozis | Ön üveit | Yüksek |
| Göz ağrısı (şiddetli) + lokalize kızarıklık | Sklerit | Orta-yüksek |
| Kimyasal maruziyet öyküsü | Kimyasal travma | En acil |
| Pürülan akıntı | Bakteriyel konjonktivit | Orta |
| Sulu akıntı + preauriküler lenfadenopati | Viral konjonktivit (EKC) | Orta |
| Göz kaşıntısı + yapışkan akıntı | Alerjik konjonktivit | Düşük |
| Yabancı cisim hissi + kuruluk (kronik) | Kuru göz | Düşük |
| Semptomsuz / ağrısız (lokalize kızarıklık) | Subkonjonktival kanama 6) | Düşük |
Ayrıca, aşağıdaki sistemik hastalıklar ve ilaç kullanım öyküsü de anamnezde sorgulanır:
Kontakt lensi hemen çıkarın. Lens çıkarıldıktan sonra göz ağrısı, görme azalması veya korneada beyazlık devam ediyorsa aynı gün göz doktoruna başvurun. Kontakt lens kullanırken oluşan kızarıklık, bakteriyel veya psödomonal kornea enfeksiyonu belirtisi olabilir ve tedavi edilmezse kornea perforasyonuna yol açabilir 3). Yumuşak kontakt lenslerin uzun süreli kullanımı ve tek kullanımlık lenslerin sürekli kullanımı riski daha da artırır. Göz doktoruna başvurana kadar reçetesiz göz damlalarıyla tedavi edilmeye çalışılması, uygun antibiyotik tedavisinin başlamasını geciktireceği için önerilmez.
| Aciliyet | Kriter | Belirtiler / Durum | Ana hastalıklar |
|---|---|---|---|
| Acil (hemen başvurulmalı) | Birkaç saat içinde | Şiddetli göz ağrısı + baş ağrısı + bulantı + bulanık görme | Akut açı kapanması glokomu atağı |
| Acil (hemen başvurulmalı) | Yaralanmadan hemen sonra | Kimyasal madde maruziyeti (gözü yıkarken başvurun) | Kimyasal travma5) |
| Acil (hemen başvurulmalı) | Aynı gün | Kızarıklık + görme azalması + korneada beyaz nokta | Enfeksiyöz keratit ve kornea ülseri4) |
| Yüksek (aynı gün - ertesi gün) | Aynı gün | Siliyer kızarıklık + göz ağrısı + fotofobi | Ön üveit |
| Yüksek (aynı gün - ertesi gün) | Aynı gün | KL kullanımı sırasında kızarıklık + ağrı 3) | KL ilişkili keratit |
| Orta (2-3 gün içinde) | Erken | Siliyer kızarıklık (orta derecede ağrı) · Lokalize derin kızarıklık | Episklerit · Hafif sklerit |
| Düşük (takip edilebilir) | 1-2 hafta | Lokalize · Ağrısız · Görme değişikliği yok | Subkonjonktival kanama 6) |
| Düşük (takip edilebilir) | 1-2 hafta | Hafif kaşıntı · Sulu akıntı · Görme değişikliği yok | Hafif alerjik konjonktivit |
Kimyasal madde göze kaçarsa, doktora başvurmadan önce 15 dakika veya daha uzun süre bol musluk suyu ile gözü yıkayın 5). Alkali maddeler (küf temizleyici, çimento, kireç, çamaşır suyu) yağların sabunlaşma reaksiyonu ile doku derinliklerine nüfuz eder ve kornea stroması ile ön kamaraya ulaşır, bu nedenle özellikle ciddidir. Yıkama sırasında acil servise başvurun. Göz muayenesinde pH kontrolü yapılır (hedef pH 7.0-7.4) 5).
Konjonktivanın yüzeysel damarları (arter, ven, kapiller) inflamatuar mediyatörler (histamin, prostaglandin, sitokin) veya alerjenler tarafından genişletilir. Alerjik konjonktivitte, IgE aracılı mast hücre degranülasyonu ile bol miktarda histamin salınır ve ani vazodilatasyon ile göz kaşıntısı oluşur. Kuru gözde, gözyaşı filmi instabilitesi sürtünme ve kuruluk stimülasyonuna yol açarak hafif kronik inflamasyon ve kalıcı konjonktival hiperemi oluşturur. TFOS DEWS II patofizyoloji raporunda, gözyaşı hiperosmolaritesinin kornea ve konjonktiva epitelinde inflamatuar sitokinleri indükleyerek kronik kızarıklık ve yabancı cisim hissi kısır döngüsü yarattığı bildirilmiştir 9).
Siliyer hiperemi, ön siliyer arterlerin (sklerayı delip siliyer cisim, iris ve korneayı besleyen derin damarlar) genişlemesiyle oluşur. İris, siliyer cisim ve korneadaki inflamasyonu/stimülasyonu doğrudan yansıttığı için ciddi ön segment hastalıklarının objektif bir göstergesidir. Akut glokom atağında, göz içi basıncının ani yükselmesi (60-80 mmHg) kornea ödemi ve iris kökü iskemisine neden olarak şiddetli siliyer hiperemi ve kornea epitel ödemi (bulanık görmenin nedeni) oluşturur.
Skleritlerin çoğu otoimmün mekanizmalarla (özellikle romatoid artrite eşlik eden nekrotizan sklerit) oluşur. Sklera içindeki damarlar inflamasyon nedeniyle genişler ve konjestif hale gelir; komşu damarlarla anastomozun zayıf olması nedeniyle lokalize koyu kırmızı konjesyon oluşur. Episklerit, sklera yüzeyindeki episkleral doku ile sınırlıdır ve sklerite göre prognozu daha iyidir ancak nüks eğilimi vardır. Epinefrin (adrenalin) damla testinde, konjonktival ve episkleral konjesyon vazokonstriksiyonla gerilerken, derin sklerit gerilemez. Bu özellik bazen ayırıcı tanıda kullanılır.
Konjonktiva altındaki küçük damarlar fiziksel veya basınç yüklenmesi (öksürük, hapşırık, ıkınma, ağır kaldırma) veya hipertansiyon, antikoagülan ilaçların etkisiyle yırtılır ve subkonjonktival boşlukta kan birikir. Koagülasyon faktörlerinin ekstrinsik yoluyla hızla pıhtı oluştuğu için genellikle masif kanama olmaz. Doğal emilim genellikle 1-2 hafta sürer 6). Hipertansiyon varlığının bir işareti olabileceğinden, tekrarlayan durumlarda dahili değerlendirme önerilir 6).
RPS Adeno Detector gibi adenovirüs antijen hızlı testleri, EKC’nin hastane içi yayılımını önlemede etkilidir ve yanlış negatiflik oranını iyileştirmeyi hedefleyen yeni nesil tanı araçlarının geliştirilmesi devam etmektedir 2). Enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz konjonktivitlerin hızlı ayırıcı tanısı, gereksiz antibiyotik reçetelenmesini azaltma açısından giderek önem kazanmaktadır.
Oküler yüzey görüntülerinin makine öğrenmesi analizi (derin öğrenme) ile konjesyon tipini ve şiddetini otomatik olarak sınıflandıran çalışmalar rapor edilmiştir 7). Akıllı telefon kamerası kullanılarak non-invaziv oküler yüzey değerlendirme araçlarının geliştirilmesi de devam etmekte olup, birinci basamak sağlık hizmetleri ve tele-tıpta kullanılması beklenmektedir.
Vernal keratokonjonktivit ve atopik keratokonjonktivit gibi şiddetli alerjik konjonktival hastalıklarda, mevcut antihistaminik ve anti-alerjik ilaçların yetersiz kaldığı durumlara yönelik olarak, takrolimus göz damlasının sigorta kapsamının genişletilmesi ve omalizumab dahil biyolojik ajanların oftalmik kullanımı araştırılmaktadır 8). Alerjik Konjonktival Hastalıklar Tanı ve Tedavi Kılavuzu (3. baskı), şiddetli vakalarda siklosporin ve takrolimus göz damlalarının yerini netleştirmiştir 8).
TFOS DEWS II patofizyoloji raporu, gözyaşı hiperosmolaritesi ve gözyaşı filmi instabilitesinin kornea ve konjonktivada inflamatuar kaskadı tetiklediğini, nöral sensitizasyon ve oküler yüzey hasarının kronikleşmesinin kızarıklık ve rahatsızlığın devamına yol açtığını göstermektedir 9). Kuru göze bağlı kızarıklık için yeni tedavi hedefleri olarak MUC5AC müsin salgılanmasını artıran ilaçlar (%3 diquafosol sodyum göz damlası) ve antiinflamatuar göz damlalarının (siklosporin) etkinliğine dair kanıtlar birikmektedir.
Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. 2010;81(2):137-144.
Sambursky R, Tauber S, Schirra F, et al. The RPS adeno detector for diagnosing adenoviral conjunctivitis. Ophthalmology. 2006;113(10):1758-1764.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the management of infectious keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-1689.
Wagoner MD. Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology and therapy. Surv Ophthalmol. 1997;41(4):275-313.
Tarlan B, Kiratli H. Subconjunctival hemorrhage: risk factors and potential indicators. Clin Ophthalmol. 2013;7:1163-1170.
Gulshan V, Peng L, Coram M, et al. Development and validation of a deep learning algorithm for detection of diabetic retinopathy in retinal fundus photographs. JAMA. 2016;316(22):2402-2410.
日本眼科アレルギー学会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785.
Bron AJ, de Paiva CS, Chauhan SK, et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf. 2017;15(3):438-510.
