Vernal keratokonjonktivit (VKC), esas olarak tip I alerjik reaksiyonla karakterize, konjonktivada proliferatif değişiklikler (dev papilla, limbal proliferasyon) ile seyreden alerjik bir konjonktival hastalıktır 7). Japonya Alerjik Konjonktival Hastalık Tanı ve Tedavi Kılavuzu 3. Baskı’da alerjik konjonktival hastalık (ACD), “tip I alerjik reaksiyonun baskın olduğu, antijenler tarafından tetiklenen semptom ve bulgularla seyreden konjonktivanın inflamatuar hastalığı” olarak tanımlanır ve VKC, konjonktival proliferatif değişiklikler ve korneal tutulum ile seyreden ciddi bir form olarak sınıflandırılır 7).
“Vernal” bahar anlamına gelir ve ilkbaharda alevlenme eğilimi nedeniyle bu ad verilmiştir. Ancak birçok vaka yıl boyunca devam eder ve patogenezde tip I alerjinin yanı sıra CD4 pozitif tip 2 yardımcı T hücre (Th2) kaynaklı tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu da önemli rol oynar.
Alerjik konjonktival hastalıklar dört alt tipe ayrılır 7):
Ulusal ülke çapındaki araştırmada, alerjik konjonktival hastalıkların genel prevalansı %48,7’ye ulaşmış olup, 1993 yılındaki Sağlık Bakanlığı saha araştırmasına (%15-20) kıyasla belirgin bir artış göstermektedir7). Hastalık tipine göre dağılım aşağıdaki gibidir7).
| Hastalık tipi | Prevalans |
|---|---|
| Sugi/Hinoki’ye bağlı mevsimsel alerjik konjonktivit (SAC) | %37,4 |
| Perennial alerjik konjonktivit (PAC) | %14,0 |
| Sugi/Hinoki dışı nedenlere bağlı mevsimsel alerjik konjonktivit | %8,0 |
| Atopik keratokonjonktivit (AKC) | %5,3 |
| Vernal Keratokonjonktivit (VKC) | %1.2 |
| Dev Papiller Konjonktivit (GPC) | %0.6 |
VKC’nin yaş dağılımı, 2017 ulusal anketinde en yüksek zirvenin 20’li yaşlarda olduğunu, ancak okul çağında da önemli bir zirve olduğunu ve 10 yaş civarındaki erkek çocuklarda daha sık görüldüğünü göstermektedir7). Başlangıç yaşı 5 ila 25 arasında olup, zirve 10-12 yaştır. Çoğu ergenlik döneminde kendiliğinden düzelir, ancak hastaların yaklaşık %12’sinde semptomlar yetişkinliğe kadar devam eder. Erkek çocuklarda daha sık görülür, ancak yaşla birlikte cinsiyet farkı azalır.
Japonya’da semptomlar, sıcak ve nemli yaz aylarında ve sedir/selvi poleni mevsimi olan ilkbaharda kötüleşme eğilimindedir. Bununla birlikte, nedensel antijenler genellikle ev tozu ve akarlar olduğundan, yıl boyunca seyreden vakalar da nadir değildir. Ayrıca, 1993-1995 Japon Oftalmoloji Derneği Alerjik Göz Hastalıkları Araştırma Grubu’nun epidemiyolojik çalışmasında, alerjik konjonktivit genel olarak ergenlikte zirve yapıp yaşla birlikte azalırken, 2017 anketinde 40’lı yaşlar en yüksek ve 10’lu yaşlarda küçük bir zirve olacak şekilde değişmiştir7). Bu değişimin, antijen maruziyet ortamındaki değişiklikleri, tanı tekniklerindeki gelişmeleri ve nüfus yapısındaki değişimi yansıttığı düşünülmektedir.
VKC, klinik bulguların yerine göre 3 tipe ayrılır.
Birçok hastada kendisinde veya ailesinde atopi öyküsü vardır. Tek yumurta ikizleri ve babalarında yapılan NGS (yeni nesil dizileme) analizinde, HLA-DQB1*05:01, HLA-DRB1*01:01:01 ve HLA-A*32:01:01’in VKC ile ilişkili olduğu gösterilmiştir2). Ancak, tek bir nedensel gen lokusu ile net bir korelasyon bulunamamıştır.
VKC, 10 yaş civarında başlar ve üst göz kapağı konjonktivasında taş duvarı benzeri dev papillalar baskındır; çoğu ergenlikten sonra kendiliğinden düzelir. Öte yandan AKC, 20-50 yaşlarında başlar, atopik dermatit eşlik eder, kronik seyirlidir ve konjonktival kısalma, semblefaron ve kornea opasitesi bırakma eğilimindedir. VKC tanısında ev tozu ve akarlara duyarlılık daha yaygınken, AKC’de ayrıca konjonktival kazıntıda eozinofil pozitifliği daha yüksektir ve serum IgE’si belirgin şekilde yükselir. Ancak atopik dermatit ile birlikte görülen VKC vakaları daha şiddetli olma eğilimindedir ve ikisini ayırt etmek bazen zor olabilir.
VKC, diğer alerjik konjonktiva hastalıklarına kıyasla göz ağrısı şikayetinin daha belirgin olmasıyla karakterizedir. Kaşıntı veya yabancı cisim hissinden daha sık göz ağrısı bildirilir ve ciddi vakalarda görme azalmasına yol açar7).
Yüksek aktivite döneminde, sabah uyanıldığında şiddetli göz kapağı spazmı ve mukoid sekresyon nedeniyle hareket edilemeyebilir; buna “sabah sefaleti (morning misery)” denir. Okul ve günlük yaşam üzerinde büyük etkisi olabilir ve okul reddine neden olabilir.
Dev papilla, limbal proliferasyon, kalkan ülseri (shield ülseri), VKC tanısının temelini oluşturan yüksek özgüllükte objektif bulgulardır7).
Göz kapağı tipi bulgular
Taş döşeme benzeri dev papilla: Üst göz kapağı konjonktivasında çapı 1 mm’yi aşan yassı papillaların sıkıca kümelenmesiyle taş döşeme görünümü oluşur. Çapı 1 mm ve üzeri papillalar dev papilla olarak kabul edilir.
Aktivite belirteçleri: Hiperemi derecesi, papillalar arasındaki müköz sekresyon ve papilla tepelerinde floresein boyanması aktivite belirteçleridir.
İnceleme yöntemi: Üst göz kapağının eversiyonu zorunludur ve yarık lamba biyomikroskopisi ile değerlendirilir.
Bulbar tip bulguları
Horner-Trantas lekeleri: Korneal limbus üzerinde görülen, dejenere epitel hücreleri ve eozinofil birikiminden oluşan beyaz noktalardır. Limbusun tamamındaki sayılarına göre hafif, orta ve şiddetli olarak sınıflandırılır.
Set benzeri kabarıklık: Korneal limbusun jelatinöz şişmesidir. Limbus papillaları birleşebilir.
Psödogerontokson (yalancı yaşlı halkası): Limbus tipi şiddetli inflamasyon geçiren olgularda, periferik yüzeyel stromada yaşlı halkası benzeri opasite kalıcı olabilir7).
Kornea komplikasyonları hastalığın şiddetine göre aşamalı olarak ilerler. Sırasıyla punktat yüzeyel keratit, deskuamasyon benzeri punktat yüzeyel keratit, epitel erozyonu ve kalkan ülseri (shield ülser) şiddet artar7).
VKC skar dönemindeki kornea histolojik incelemelerinde epitel hiperplazisi, Bowman tabakasının kaybı, stromada hyalinizasyon ve neovaskülarizasyon saptanmıştır3). İmmünohistokimyasal olarak ABCG2 (limbal kök hücre belirteci) kaybolurken p63’ün kalıcı olması, limbal kök hücrelerinde kısmi fonksiyon bozukluğunu düşündürmektedir3). Bu bulgu, kornea nakli (DALK veya PKP) sonrası prognoz değerlendirmesinde önemlidir.
Nadir bir komplikasyon olarak tarsal konjonktiva keratinizasyonu görülür. Uzun süreli (çocukluk çağı başlangıcından 20 yıldan fazla) VKC hastalarında bilateral tarsal konjonktiva keratinizasyonu ilk kez bildirilmiş ve lezyon eksizyonu ile konjonktiva otogrefti ile 4 yıl boyunca nüks olmadan yönetilmiştir4). Aynı olguda skleral lens (PROSE) kullanımı ile düzeltilmiş görme keskinliği 0.8 (20/25) elde edilmiştir4).
Eozinofillerden salınan MBP (major basic protein) ve ECP (eosinophil cationic protein), kornea epitelinde doğrudan hücresel hasara neden olur. Buna dev papillerin mekanik sürtünmesi de eklenince, üst korneada oval şekilli sığ bir ülser (kalkan ülseri) oluşur. Ülser tabanında fibrin ve mukus birikmesi kornea plağı oluşturur ve epitel rejenerasyonunu engeller. Aktif dönemde MBP ve ECP’nin antibakteriyel etkisi nedeniyle enfeksiyon riski düşük olsa da, remisyon döneminde steroidlerin gelişigüzel kullanımı bakteriyel keratit riskini artırdığı için dikkatli olunmalıdır.
VKC, yalnızca IgE aracılı tip I alerji ile açıklanamaz. CD4 pozitif Th2 hücrelerinin yönettiği tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu önemli bir rol oynar. Hayvan modelleriyle yapılan çalışmalarda, yalnızca tip I alerjinin indüklenmesi konjonktival eozinofil infiltrasyonuna yol açmazken, Th2 hücrelerinin dahil edilmesi güçlü bir konjonktival eozinofil infiltrasyonuna neden olmuştur. Bu bulgu, VKC’nin patogenezinde Th2 hücrelerinin merkezi bir rol oynadığını göstermektedir.
Konjonktival dev papillerin patolojik histolojisinde, eozinofil infiltrasyonu, fibroblast proliferasyonu, ekstrasellüler matriks birikiminin yanı sıra çok sayıda T hücre infiltrasyonu da gözlenir. Yani, dev papillerin oluşumunda yalnızca tip I alerjik reaksiyon değil, aynı zamanda T hücresine bağımlı kronik inflamasyon da rol oynar.
VKC’nin neden olan antijenleri çoğunlukla ev tozu ve akarlardır; bunun yanı sıra polen, hayvan tüyü gibi birçok farklı antijene karşı reaksiyon da nadir değildir7). Bu nedenle semptomlar sadece mevsimsel değil, yıl boyunca da devam edebilir.
VKC ve atopik keratokonjonktivit, alerjik kornea hastalıkları olarak enfeksiyöz keratit için risk faktörleridir 6).
Kesin mekanizma bilinmemekle birlikte, cinsiyet hormonlarının konjonktival bölgede eozinofil mobilizasyonunu artırdığı hipotezi vardır. Ergenlikten sonra cinsiyet farkının azalması ve semptomların hafiflemesi, endokrin faktörlerin rol oynadığını düşündürmektedir. Ayrıca, erkek çocukların kız çocuklarına göre daha fazla açık hava aktivitesinde bulunması ve daha fazla antijene maruz kalması da bir neden olarak kabul edilmektedir.
Tanı, klinik semptomlar (A), tip I alerjik yatkınlık (B: sistemik + lokal) ve konjonktivada tip I alerjik reaksiyon (C) olmak üzere üç bileşen kullanılarak aşağıdaki üç aşamada yapılır 7).
| Tanı kategorisi | Gereklilikler |
|---|---|
| Klinik tanı | Yalnızca A (ACD’ye özgü klinik semptomlar mevcut) |
| Kesin klinik tanı | A + B (klinik semptomlar + gözyaşında total IgE pozitifliği, serum antijene özgü IgE pozitifliği veya deri testi pozitifliği) |
| Kesin tanı | A+B+C veya A+C (yukarıdakilere ek olarak konjonktival kazıntıda eozinofil pozitifliği) |
VKC’nin önemli tanı kriterleri arasında dev papilla, limbal proliferasyon, korneal lezyonlar (kalkan ülseri, korneal plak), göz ağrısı, göz akıntısı ve konjonktival hiperemi yer alır7). Karakteristik klinik bulgular (taş duvarı görünümünde dev papilla, Horner-Trantas lekeleri, kalkan ülseri) ve kaşıntı/göz ağrısı sorgulaması ile klinik tanı konulur, laboratuvar bulguları ile kesin tanıya ulaşılır.
Aşağıdaki testler hastalık tipi ve şiddetine göre kombine edilir7).
Bahar nezlesi olgularında Allerwatch gözyaşı IgE pozitifliği %94,7 olarak raporlanmış olup alerjik konjonktival hastalıklar arasında yüksek pozitiflik oranı gösterir7). ACD genelinde duyarlılık %73,6, özgüllük %100 olup özgüllük yüksekken duyarlılık sınırlıdır; bu nedenle yalancı negatiflik akılda tutularak klinik bulgularla birlikte yorumlanması önemlidir. Test, immünokromatografi yöntemi kullanan basit bir hızlı tanı kitidir; alt göz kapağı konjonktival kesesine test şeridi yerleştirilerek yaklaşık 10 dakikada sonuçlanır.
VKC tedavisi, Japonya Alerjik Konjonktival Hastalık Tanı ve Tedavi Kılavuzu 3. Baskı (2021) temel alınarak yapılır7). VKC’de Th2 hücreleri patogenezde merkezi rol oynadığından, T hücre baskılama yeteneği olmayan antialerjik göz damlaları tek başına kontrol sağlayamaz. T hücre fonksiyonunu düzenleyen immünsüpresif göz damlaları veya steroid göz damlaları ile kombinasyon gerekir.
Bahar nezlesinde, şiddet ve korneal tutulum varlığına göre aşağıdaki ilaçlar kombine edilir7).
| Tedavi müdahalesi | Klinik konum | Ek bilgiler |
|---|---|---|
| Steroid göz damlası | Şiddetli inflamasyon ve kornea lezyonlarında önemli tedavi seçeneği | Çocuklarda göz içi basıncı artışına dikkat edilmeli, düzenli göz içi basıncı ölçümü yapılmalıdır |
| Siklosporin göz damlası | İmmünsüpresif göz damlası olarak koşullara göre kullanılır | Steroid dozunun azaltılmasına veya nüksün önlenmesine yardımcı olabilir |
| Takrolimus göz damlası | Etkinlik kanıtı nispeten güçlü olan ana tedavi | Özellikle şiddetli vakalar, steroide dirençli vakalar ve steroid yanıtı olanlarda önemlidir |
| İmmünsüpresif göz damlası ve steroid göz damlasının birlikte kullanımı | Şiddetli proliferatif değişikliklerde değerlendirilir | Hastalık aktivitesine göre steroid dozu kademeli olarak azaltılır |
Takrolimus göz damlası ile ilgili meta-analiz, kornea epitel hasarı skorunda standartlaştırılmış ortalama fark -0,89 (%95 GA -1,32 ila -0,46) ve göz kapağı papil skorunda -0,83 (%95 GA -1,68 ila 0,03) iyileşme olduğunu göstermiştir7). Göz içi basıncında artış görülmediğinden, VKC tedavisinde ana seçeneklerden biri olarak kabul edilir7).
Antialerjik Göz Damlaları
Medyatör salınım inhibitörleri: Mast hücre zarını stabilize eder ve histamin salınımını inhibe eder. Sodyum kromoglikat gibi.
H1 reseptör antagonistleri: Histaminin reseptöre bağlanmasını rekabetçi bir şekilde inhibe eder. Olopatadin, epinastin gibi. Kaşıntı şiddetli olduğunda tercih edilir. Mevsim öncesi erken tedavi olarak profilaktik uygulanır.
İmmünsüpresif Göz Damlaları
Siklosporin göz damlası (Papilock Mini® %0,1): 2006’da piyasaya sürülmüştür. Günde 3 kez damlatılır. VKC’de sigorta kapsamındadır. Pazarlama sonrası tüm vaka çalışmasında, damla başlangıcından 1 ay sonra hem subjektif hem objektif bulgularda anlamlı iyileşme görülmüş ve birçok vakada steroid göz damlasının azaltılması veya kesilmesi mümkün olmuştur.
Takrolimus göz damlası (Talymus® %0,1): 2008’de piyasaya sürülmüştür. Günde 2 kez damlatılır. Sadece VKC’de sigorta kapsamındadır (AKC’de sigorta kapsamı yoktur). Siklosporinden daha güçlü immünsüpresif etkiye sahiptir ve steroid yanıtlılarda etkilidir7).
Aşağıdaki ilaçlar birleştirilerek şiddete göre aşamalı tedavi uygulanır7).
| İlaç (Ticari Adı) | Jenerik Adı | Konsantrasyon | Damlatma Sıklığı | Özellikler / Sigorta Kapsamı |
|---|---|---|---|---|
| Patanol® göz damlası | Olopatadin hidroklorür | %0.1 | Günde 4 kez | H1 antagonisti + salınım inhibitörü |
| Alesion® göz damlası | Epinastin hidroklorür | %0.05 | Günde 4 kez | H1 antagonisti + salınım inhibitörü |
| Papilock Mini® göz damlası | Siklosporin | %0.1 | Günde 3 kez | İmmünsüpresif (VKC endikasyonu) |
| Talymus® Göz Damlası | Takrolimus Hidrat | %0.1 | Günde 2 kez | İmmünsüpresyon (yalnızca VKC için sigorta kapsamı) |
| Flumetron® Göz Damlası | Florometolon | %0.1 | Günde 4 kez | Düşük emilimli steroid |
| Rinderon® Göz, Kulak, Burun Damlası | Betametazon | %0.1 | Günde 4 kez | Yüksek etkili steroid |
Anti-alerjik göz damlaları temel alınır ve şiddet veya kornea lezyonlarına göre immünosupresif göz damlaları veya steroid göz damlaları eklenir7).
Düzelme sonrası önce steroid göz damlaları azaltılıp kesilir, ardından immünosupresif göz damlaları azaltılır. Nüks durumunda immünosupresif göz damlaları yeniden başlanır, hala baskılanamazsa steroid göz damlaları eklenir.
VKC gençlerde sık görülen bir hastalıktır ve gençlerde steroid yanıtlayıcı (steroid glokomu) oranının daha yüksek olduğuna dikkat edilmelidir. Düzenli kontroller ve göz içi basıncı ölçümü zorunludur. Yüksek etkili steroidler (Rinderon®) hızlı etki sağlarken, iyileşme döneminde kendiliğinden kesilip kötüleşme kısır döngüsü riski taşır. Özellikle ilaç kullanımının ebeveynden çocuğa geçtiği 10 yaş sonrasında öz bakım yeteneğinin azalmasına dikkat edilmelidir.
Remisyon döneminde steroidlerin gelişigüzel sürdürülmesi, MBP ve ECP’nin antibakteriyel etkisinin korunduğu aktif dönemin aksine, bakteriyel keratit riskini artırır. Atopik dermatit birlikteliğinde MRSA taşıyıcılığı/enfeksiyonu ve herpes simpleks tetiklenmesi de göz önünde bulundurulmalıdır.
İmmünsüpresif göz damlaları ve steroid göz damlaları ile kontrol edilemiyorsa, aşağıdakiler düşünülmelidir.
Önleme ve kendi kendine bakımda aşağıdakilere önem verilir7).
Takrolimus (Talymus®), siklosporine (Papilock Mini®) göre daha güçlü immünosupresif etkiye sahiptir ve şiddetli vakalarda, siklosporine yanıt vermeyenlerde veya steroid yanıtlı hastalarda önemli bir seçenektir7). Siklosporinin oküler tip VKC’de daha etkili olduğu, takrolimusun ise atopik dermatitli hastalarda daha etkili olduğu düşünülmektedir. Şiddete göre antialerjik göz damlası, siklosporin, takrolimus ve steroid göz damlası aşamalı olarak seçilir7). Takrolimus ile proaktif tedavi (remisyondan sonra düşük sıklıkta devam) nüksü önlemede etkilidir.
VKC’nin patofizyolojisi, hem Tip I alerji (ani tip) hem de Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonunun (gecikmiş tip) rol oynadığı karmaşık bir immün yanıttır.
Tip I alerjide, gözyaşına giren antijenler IgE aracılığıyla mast hücre degranülasyonuna neden olur. Erken fazda histamin salınarak kızarıklık ve kaşıntı oluşurken, geç fazda lökotrienler gibi yeni sentezlenen mediyatörler inflamasyonu artırır.
Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonunda, Th2 hücreleri IL-4, IL-5 ve IL-13 üreterek eozinofil göçünü ve aktivasyonunu teşvik eder. Aktive eozinofiller, MBP ve ECP gibi sitotoksik proteinler salarak kornea epiteline doğrudan hasar verir. Hayvan deneyleri, yalnızca Tip I alerjinin konjonktival eozinofil infiltrasyonunu indükleyemediğini, Th2 hücre katılımının daha güçlü eozinofil infiltrasyonuna yol açtığını göstermiştir. Bu bulgu, VKC’de Th2 hücrelerinin merkezi rolünü desteklemektedir.
Son yıllarda, Th2 sitokin sinyal iletiminde JAK/STAT yolunun önemli bir rol oynadığı dikkat çekmektedir. JAK1, IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 ve TSLP (timik stromal lenfopoietin) sinyalini ileterek alerjik inflamasyonun merkezi bir yolağı haline gelir1). Bu nedenle, JAK inhibitörleri dirençli VKC için yeni bir tedavi seçeneği olarak ilgi görmektedir.
Konjonktival dev papillerin histopatolojisinde, eozinofil infiltrasyonu, fibroblast proliferasyonu, ekstrasellüler matriks birikimi ve çok sayıda T hücre infiltrasyonu görülür. Papillerin temel patolojisi anjiyogenez reaksiyonudur; konjonktival epitel kalınlaşması ve subepitelyal inflamatuar hücre proliferasyonu ile birlikte fibröz doku papiller şekilde kabarır. Merkezde bir damar bulunur ve çevresinde lenfositler ve plazma hücrelerinin baskın olduğu hücresel infiltrasyon izlenir. Sert tarsus üzerinde oluştuğu için üst tarsal konjonktivada sık görülür.
VKC skar evresindeki kornea butonlarının histolojik incelemesinde epitel hiperplazisi, Bowman tabakasının kaybı, stromada hyalinizasyon ve neovaskülarizasyon saptanmıştır3). İmmünohistokimyada ABCG2 (limbal kök hücre belirteci) kaybolurken, bazal hücre belirteci p63 korunmuştur3). Bu sonuç, VKC’ye bağlı limbal kök hücre hasarının tam bir kök hücre yetmezliği değil, kısmi fonksiyonel bozukluk olduğunu düşündürmekte olup, kornea nakli (DALK veya PKP) sonrası prognoz değerlendirmesinde önemli bir bulgudur3).
Şiddetli VKC ve atopik dermatiti olan 18 yaşında bir kadın hastada, JAK1 selektif inhibitörü upadacitinibin oral başlanmasından 2 ay sonra dev papillerde belirgin düzleşme elde edilmiştir1). Serum IgE 8973 IU/mL gibi belirgin yüksek değer gösteren dirençli bir olgu olmasına rağmen, takrolimus göz damlası ile kombinasyon tedavisi iyi bir seyir izlemiştir1).
JAK1, Th2 sitokinlerinin (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31) ve TSLP’nin sinyal iletimini sağlar1). Upadacitinib ile JAK1 inhibisyonu, bu sitokinleri kapsamlı bir şekilde baskılayarak geleneksel immünosupresif göz damlalarına dirençli şiddetli olgularda yeni bir tedavi seçeneği olabilir1).
Tek yumurta ikizleri ve babalarından oluşan bir VKC ailesinde NGS (yeni nesil dizileme) ile HLA analizi yapılmış ve HLA-DQB1*05:01, HLA-DRB1*01:01:01, HLA-A*32:01:01’in VKC ile ilişkili olduğu gösterilmiştir2). Bu, VKC’de NGS tabanlı HLA analizinin ilk raporudur2).
VKC skar evresindeki kornea dokusunun immünohistokimyasal olarak incelendiği bir çalışmada, 3 olguda 4 gözde (DALK veya tam kat kornea nakli yapılan olgular) epitel hiperplazisi, Bowman tabakası kaybı, stromal hyalinizasyon ve neovaskülarizasyon saptanmıştır3). ABCG2 negatif, p63 pozitif bulguları ile kısmi limbal kök hücre fonksiyon bozukluğu sonucuna varılmıştır3).
Uzun süreli hastalık (çocukluk çağı başlangıcından 20 yıldan fazla) öyküsü olan bir VKC hastasında bilateral tarsal konjonktival keratinizasyon bildirilmiştir4). Bu, VKC’de tarsal konjonktival keratinizasyonun ilk vaka raporudur4). Lezyon eksizyonu ve konjonktival otogreft ile yönetilmiş ve 4 yıl boyunca nüks olmamıştır4). Skleral lens (PROSE) kullanımı ile düzeltilmiş görme keskinliği 0.8 (20/25) elde edilmiştir4).
VKC hastalarında büyüme hormonu eksikliği (GHD) prevalansının arttığı bildirilmiştir 5). 11 yaşında bir erkek çocuğun VKC vakasında GHD birlikteliği doğrulanmış ve takrolimus göz damlası ile florometolon göz damlasına geçildikten 6 hafta sonra belirgin iyileşme sağlanmıştır 5). GH tedavisinin CRP ve IL-6 gibi inflamatuar belirteçleri düşürdüğüne dair raporlar da mevcut olup, GHD’nin VKC patogenezindeki rolü dikkat çekmektedir 5).
Anti-IgE monoklonal antikoru olan omalizumabın etkili olduğu vakalar bildirilmiştir. Ayrıca, anti-IL-4 reseptör alfa antikoru dupilumab için atopik keratokonjonktivit üzerine klinik çalışmalar devam etmekte olup, VKC’ye uygulanması da beklenmektedir. Bu biyolojik ajanlar, geleneksel immünsüpresif göz damlalarına yanıt vermeyen dirençli vakalar için yeni bir seçenek olabilir. Bununla birlikte, dupilumab dermatolojide atopik dermatit için yaygın olarak kullanılırken, oküler yüzey yan etkisi olarak konjonktivit ve blefarit insidansının yüksek olduğu bilinmektedir; bu nedenle VKC’ye uygulanmasında fayda-risk dengesi dikkatle değerlendirilmelidir.
İmmünsüpresif göz damlalarının uzun süreli kullanımına ilişkin kanıt birikimi, özellikle takrolimus göz damlasının 10 yılı aşkın uzun dönem güvenlilik verileri, steroid göz damlaları ile optimal kombinasyon protokolünün oluşturulması, çocukluk çağı başlangıçlı vakaların erişkin döneme kadar takibi ve erken tedavi zamanlamasına ilişkin randomize kontrollü çalışmalar gelecekteki zorluklardır 7). Ayrıca, VKC prevalansındaki zamansal değişimi izlemek için ulusal epidemiyolojik araştırmaların sürekli olarak yürütülmesi de önemlidir.
Upadacitinib (JAK1 seçici inhibitörü) dirençli VKC’de etkili olduğuna dair vaka raporları mevcuttur 1). JAK1, Th2 sitokin sinyal iletimini kapsamlı bir şekilde aracılık ettiğinden, teorik olarak VKC patogeneziyle uyumlu bir etki mekanizmasına sahiptir. Ancak, şu anda VKC için onaylanmış bir endikasyonu yoktur ve sadece vaka raporları aşamasındadır. Gelecekte güvenlilik ve etkinliği doğrulayan klinik çalışmalar beklenmektedir. Şu anda, takrolimus göz damlası (Talymus®) ana tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir 7).
