La queratoconjuntivitis vernal (VKC) es una enfermedad alérgica conjuntival caracterizada principalmente por una reacción alérgica tipo I, con cambios proliferativos en la conjuntiva (papilas gigantes conjuntivales, proliferación limbar)7). En la Guía de Práctica Clínica Japonesa para Enfermedades Alérgicas Conjuntivales, 3.ª edición, la enfermedad alérgica conjuntival (ACD) se define como “una enfermedad inflamatoria de la conjuntiva mediada principalmente por una reacción alérgica tipo I, acompañada de síntomas subjetivos y signos objetivos provocados por alérgenos”, y la VKC se clasifica como un tipo grave con cambios proliferativos conjuntivales y lesiones corneales7).
El término “vernal” significa primavera, y se denominó así porque tiende a exacerbarse en primavera. Sin embargo, muchos casos presentan un curso durante todo el año, y en la patogenia participan no solo la reacción alérgica tipo I, sino también una reacción de hipersensibilidad tipo IV mediada por linfocitos T colaboradores tipo 2 (Th2) CD4 positivos.
Las enfermedades alérgicas conjuntivales se clasifican en los siguientes cuatro tipos7).
Conjuntivitis alérgica (CA): sin cambios proliferativos en la conjuntiva. Se subdivide en estacional (SAC) y perenne (PAC).
Queratoconjuntivitis atópica (AKC): ACD crónica con dermatitis atópica facial. A menudo se acompaña de fibrosis conjuntival y neovascularización u opacidad corneal.
Según una encuesta nacional en Japón, la prevalencia total de enfermedades alérgicas conjuntivales alcanza el 48.7%, un aumento significativo en comparación con la encuesta de campo del Ministerio de Salud de 1993 (15-20%)7). El desglose por tipo de enfermedad es el siguiente7).
La distribución por edad de la VKC, según una encuesta nacional de 2017, muestra un pico máximo en la tercera década de la vida, pero también un pico importante en la edad escolar, siendo más frecuente en niños alrededor de los 10 años7). La edad de inicio se sitúa entre los 5 y los 25 años, con un pico entre los 10 y 12 años. En la mayoría de los casos, los síntomas remiten espontáneamente al llegar a la pubertad, pero en aproximadamente el 12% de los pacientes persisten hasta la edad adulta. Es más común en niños, pero la diferencia de género se reduce con la edad.
En Japón, los síntomas tienden a empeorar durante el verano cálido y húmedo, así como en primavera, cuando se dispersa el polen de cedro y ciprés. Sin embargo, dado que los antígenos causantes son con frecuencia el polvo doméstico y los ácaros, no son pocos los casos que presentan un curso durante todo el año. Además, en un estudio epidemiológico realizado entre 1993 y 1995 por el Grupo de Investigación de Enfermedades Oculares Alérgicas de la Asociación Japonesa de Oftalmólogos, la conjuntivitis alérgica en general mostraba un pico en la segunda década de la vida y disminuía con la edad. En contraste, en la encuesta de 2017, el patrón cambió a un pico máximo en la cuarta década de la vida y un pico más pequeño en la segunda década7). Se cree que este cambio refleja alteraciones en el entorno de exposición a antígenos, mejoras en las técnicas de diagnóstico y cambios en la estructura poblacional.
La VKC se clasifica en tres tipos según la localización de los hallazgos clínicos.
Tipo palpebral: forma papilas gigantes en empedrado en la conjuntiva tarsal superior. Es el tipo más frecuente. A menudo se complica con queratopatía punteada superficial o úlcera corneal, y se observa secreción mucosa.
Tipo limbar: presenta elevaciones en forma de dique o manchas de Horner-Trantas en el limbo corneal. En casos leves, es fácil pasarlo por alto si no se utiliza tinción con fluoresceína.
Tipo mixto: presenta características tanto del tipo palpebral como del tipo limbar.
Muchos pacientes tienen antecedentes personales o familiares de atopia. En un análisis de NGS (secuenciación de próxima generación) en gemelos monocigóticos y su padre, se encontró asociación de HLA-DQB1*05:01, HLA-DRB1*01:01:01 y HLA-A*32:01:01 con la VKC2). Sin embargo, no se ha aclarado una correlación clara con un único locus genético causal.
Q¿Cuál es la diferencia entre la VKC y la queratoconjuntivitis atópica (AKC)?
A
La VKC se presenta alrededor de los 10 años de edad, con papilas gigantes en empedrado en la conjuntiva tarsal superior como hallazgo principal, y en muchos casos remite espontáneamente después de la pubertad. Por otro lado, la AKC se presenta entre los 20 y 50 años, se asocia con dermatitis atópica, tiene un curso crónico y tiende a dejar acortamiento del fondo de saco conjuntival, simbléfaron y opacidades corneales. En la VKC, la sensibilización al polvo doméstico y los ácaros es frecuente, mientras que en la AKC, además, la tasa de eosinófilos en el raspado conjuntival es alta y la IgE sérica está marcadamente elevada. Sin embargo, los casos de VKC que complican dermatitis atópica tienden a ser más graves y, en ocasiones, la diferenciación entre ambas puede ser difícil.
Mehta JS, et al. Diagnosis, Management, and Treatment of Vernal Keratoconjunctivitis in Asia: Recommendations From the Management of Vernal Keratoconjunctivitis in Asia Expert Working Group. Front Med (Lausanne). 2022;9:882240. Figure 2. PMCID: PMC9376221. License: CC BY.
Muestra el tipo conjuntival tarsal, un subtipo clínico de la queratoconjuntivitis primaveral, caracterizado por grandes papilas en empedrado en la conjuntiva tarsal superior. Corresponde a las papilas gigantes en empedrado tratadas en la sección «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos».
La VKC se caracteriza por una queja más intensa de dolor ocular en comparación con otras enfermedades conjuntivales alérgicas. Los pacientes a menudo refieren dolor ocular más que picazón o sensación de cuerpo extraño, y en casos graves puede provocar disminución de la agudeza visual7).
Picazón: Es el síntoma subjetivo con mayor especificidad diagnóstica en las enfermedades conjuntivales alérgicas. Una picazón ocular intensa es un criterio diagnóstico importante para sospechar VKC7).
Dolor ocular: Es particularmente intenso en la VKC y se asocia con lesiones corneales.
Secreción mucosa: En la VKC puede observarse una secreción amarillenta y viscosa, que presenta una consistencia filamentosa.
Fotofobia y lagrimeo: Se intensifican con la progresión de las complicaciones corneales.
Sensación de cuerpo extraño: Se produce por el contacto de las papilas gigantes con la córnea.
Visión borrosa: Aparece cuando la lesión del epitelio corneal o las placas corneales afectan el área pupilar.
En estados de alta actividad, los pacientes pueden quedar inmovilizados al despertar debido a un intenso blefaroespasmo y secreción mucosa, lo que se denomina «morning misery». Esto afecta significativamente el rendimiento escolar y las actividades diarias, pudiendo causar absentismo escolar.
Papilas gigantes, proliferación limbar y úlcera en escudo son hallazgos objetivos de alta especificidad que constituyen el núcleo del diagnóstico de VKC7).
Hallazgos del tipo palpebral
Papilas gigantes en empedrado: en la conjuntiva tarsal superior, se observan papilas aplanadas de más de 1 mm de diámetro que se agrupan densamente, adoptando un aspecto de empedrado. Las papilas de 1 mm o más de diámetro se consideran gigantes.
Indicador de actividad: el grado de hiperemia, las secreciones mucosas entre las papilas y la tinción con fluoresceína en el ápice de las papilas son indicadores de actividad.
Método de observación: es esencial la eversión del párpado superior, que se evalúa con lámpara de hendidura.
Hallazgos del tipo ocular
Manchas de Horner-Trantas: son puntos blancos que se observan en el limbo corneal, compuestos por células epiteliales degeneradas y eosinófilos. Se clasifican en leves, moderadas o graves según la cantidad en todo el limbo.
Elevación en forma de dique: el limbo corneal se hincha gelatinosamente. Las papilas limbares pueden fusionarse.
Pseudo-gerontoxon (pseudogerontoxon) : En casos con inflamación limbal severa, puede quedar una opacidad similar al arco senil en el estroma superficial periférico 7).
Las complicaciones corneales progresan en etapas según la gravedad de la enfermedad. La gravedad aumenta en el siguiente orden: queratopatía punteada superficial, queratopatía punteada superficial descamativa, erosión epitelial y úlcera en escudo (úlcera en forma de escudo)7).
Queratopatía punteada superficial: es la primera lesión del epitelio corneal que aparece en casos leves.
Desprendimiento epitelial corneal similar a descamación: lesiones puntiformes agrupadas con epitelio desprendido adherido.
Úlcera en escudo (shield ulcer, úlcera en forma de escudo): forma una úlcera superficial ovalada en la córnea superior. La base patológica es el daño celular directo al epitelio corneal causado por la proteína básica mayor (MBP) y la proteína catiónica eosinofílica (ECP) derivadas de los eosinófilos.
Placa corneal: depósito de placa que contiene fibrina y moco en el fondo de la úlcera en escudo. Causa retraso en la regeneración epitelial.
En el examen histológico corneal de la fase cicatricial de la VKC, se ha confirmado hiperplasia epitelial, desaparición de la capa de Bowman, hialinización del estroma y neovascularización3). Inmunohistoquímicamente, ABCG2 (marcador de células madre del limbo) desaparece mientras que p63 permanece, lo que sugiere una disfunción parcial de las células madre del limbo3). Este hallazgo es importante para la evaluación del pronóstico después del trasplante de córnea (DALK o PKP).
Como complicación rara, puede ocurrir queratinización de la conjuntiva tarsal. Se reportó por primera vez queratinización conjuntival tarsal bilateral en un paciente con VKC de larga duración (más de 20 años desde el inicio en la infancia), y se manejó sin recurrencia durante 4 años mediante escisión de la lesión y autoinjerto conjuntival4). En el mismo caso, se logró una agudeza visual corregida de 0.8 (20/25) con el uso de lentes esclerales (PROSE)4).
Q¿Por qué ocurre la úlcera en escudo?
A
La MBP (proteína básica mayor) y la ECP (proteína catiónica del eosinófilo) liberadas por los eosinófilos causan daño celular directo al epitelio corneal. A esto se suma la fricción mecánica de las papilas gigantes, formando una úlcera superficial ovalada en la córnea superior (úlcera en escudo). Cuando se depositan fibrina y moco en el fondo de la úlcera, se forma una placa corneal que impide la regeneración epitelial. Durante la fase activa, se cree que la MBP y la ECP tienen efectos antibacterianos, lo que reduce el riesgo de infección; sin embargo, la administración indiscriminada de esteroides durante la fase de remisión aumenta el riesgo de queratitis bacteriana, por lo que se requiere precaución.
La VKC no puede explicarse únicamente por una alergia tipo I mediada por IgE. La reacción de hipersensibilidad tipo IV, impulsada por células Th2 CD4-positivas, juega un papel importante. Estudios con modelos animales han demostrado que la participación aislada de la alergia tipo I no induce infiltración de eosinófilos en la conjuntiva, mientras que la participación de células Th2 induce una fuerte infiltración de eosinófilos conjuntivales. Este hallazgo indica que las células Th2 desempeñan un papel central en la formación del cuadro clínico de la VKC.
Células Th2: Producen citocinas como IL-4, IL-5 e IL-13, promoviendo la movilización y activación de eosinófilos.
Eosinófilos: Se detectan de manera consistente en raspados conjuntivales. La MBP y la ECP tienen citotoxicidad directa sobre el epitelio corneal. Se ha reportado una correlación entre el daño corneal, un indicador de gravedad de la VKC, y el número de eosinófilos en la lágrima.
Mastocitos: A través de la degranulación mediada por IgE, producen una reacción bifásica: una fase inmediata (liberación de histamina) y una fase tardía (producción de leucotrienos).
En la histopatología de las papilas gigantes conjuntivales, además de la infiltración de eosinófilos, proliferación de fibroblastos y depósito de matriz extracelular, también se observa una infiltración abundante de células T. Es decir, la formación de papilas gigantes implica no solo una reacción alérgica tipo I, sino también una inflamación crónica dependiente de células T.
Los antígenos causales de la VKC son con frecuencia el polvo doméstico y los ácaros, y no es raro que también reaccione a múltiples tipos de antígenos como el polen y la caspa de animales7). Por ello, los síntomas pueden persistir no solo estacionalmente sino durante todo el año.
Edad y sexo: Más común en niños de 5 a 25 años. Ocurre con frecuencia en la edad escolar.
Clima: Alta prevalencia en zonas cálidas y secas (África Occidental, costa mediterránea, Medio Oriente, India, Asia Oriental). También se discute la relación con el aumento de temperatura en verano y el fenómeno de isla de calor urbana.
Antecedentes atópicos: Frecuente asociación o antecedentes familiares de dermatitis atópica, asma bronquial y rinitis alérgica.
Factores endocrinos: Dado que la prevalencia disminuye después de la pubertad, se sospecha la participación de hormonas sexuales. En pacientes con VKC se ha reportado una mayor prevalencia de deficiencia de hormona del crecimiento (GHD) 5).
La VKC y la queratoconjuntivitis atópica, como enfermedades corneales alérgicas, también son factores de riesgo para queratitis infecciosa 6).
Q¿Por qué es más común en niños varones?
A
Aunque no se ha dilucidado el mecanismo exacto, existe la hipótesis de que las hormonas sexuales actúan promoviendo la movilización de eosinófilos en la conjuntiva local. Dado que después de la pubertad la diferencia entre sexos se reduce y los síntomas también disminuyen, se sugiere la participación de factores endocrinos. Además, se cree que los niños varones tienen una mayor frecuencia de actividades al aire libre en comparación con las niñas, lo que resulta en una mayor exposición a antígenos.
El diagnóstico se realiza en tres pasos utilizando los siguientes tres elementos: síntomas clínicos (A), predisposición alérgica tipo I (B: sistémica + local) y reacción alérgica tipo I en la conjuntiva (C) 7).
Categoría diagnóstica
Requisitos
Diagnóstico clínico
Solo A (presencia de síntomas clínicos característicos de ACD)
Diagnóstico clínico definitivo
A + B (síntomas clínicos + IgE total positiva en lágrimas, IgE específica sérica positiva o reacción cutánea positiva)
Diagnóstico definitivo
A + B + C o A + C (además de lo anterior, eosinófilos positivos en raspado conjuntival)
Los criterios diagnósticos importantes para la VKC incluyen papilas gigantes, proliferación limbar, lesiones corneales (úlcera en escudo, placa corneal), dolor ocular, secreción ocular e hiperemia7). El diagnóstico clínico se realiza mediante hallazgos clínicos característicos (papilas gigantes en empedrado, manchas de Horner-Trantas, úlcera en escudo) y la anamnesis de prurito y dolor ocular, y se confirma con hallazgos de laboratorio.
Las siguientes pruebas se combinan según el tipo y la gravedad de la enfermedad7).
Examen de eosinófilos en raspado conjuntival: Después de la anestesia tópica, se evierte el párpado superior, se masajea suavemente la conjuntiva tarsal con una varilla de vidrio, se recoge el moco de la superficie conjuntival con pinzas o una espátula y se extiende sobre un portaobjetos. Se tiñe con Hansel (Eosinostain®-Torii, Torii Pharmaceutical) y se considera positivo si se observa al menos un eosinófilo al microscopio óptico. La tasa de positividad es alta en la VKC.
Prueba de IgE total en lágrimas (Allerwatch® Lágrima IgE, Wakamoto Pharmaceutical / Minaris Medical): Es un kit de diagnóstico rápido mediante inmunocromatografía. Se inserta una tira reactiva en el fondo de saco conjuntival inferior para recoger la lágrima. El resultado se obtiene en aproximadamente 10 minutos. Se ha reportado una sensibilidad del 73.6% y una especificidad del 100% para la EAC, y se debe tener precaución con los falsos negativos7). La tasa de positividad por tipo de enfermedad es más alta en la VKC con un 94.7%, seguida de la QAC con 80.5%, la PGC con 75.0%, la PAC con 65.4% y la SAC con 61.9%7).
Prueba de anticuerpos IgE específicos en suero: Se seleccionan antígenos con alta tasa de positividad en pacientes con enfermedades alérgicas conjuntivales, como ácaros, polvo doméstico, cedro, gramíneas (Dactylis glomerata, Phleum pratense) (hasta 13 ítems cubiertos por el seguro). Como prueba de cribado, están disponibles métodos de medición múltiple como View Allergy 39 (Thermo Fisher Diagnostics) y Masto Immunosystems V (Minaris Medical) cubiertos por el seguro.
Pruebas cutáneas: Se realiza una prueba de punción o escarificación, y se considera positiva si el diámetro máximo de la roncha es de 3 mm o más, o si la reacción es al menos la mitad de la roncha del control positivo. Se debe realizar con precaución en pacientes con asma bronquial grave, antecedentes de anafilaxia o enfermedades cardiovasculares importantes.
Prueba de provocación conjuntival: No está cubierta por el seguro y no hay soluciones estándar comercializadas, por lo que su frecuencia de realización es baja excepto con fines de investigación.
Puntos clave de la exploración con lámpara de hendidura
La eversión del párpado superior es esencial: Dado que las papilas gigantes aparecen con frecuencia en la conjuntiva tarsal superior, la observación mediante eversión palpebral es clave para el diagnóstico.
Uso combinado de tinción con fluoresceína: Las papilas altamente activas se tiñen con fluoresceína en el ápice. Además, la úlcera en escudo, la queratopatía epitelial superior, las manchas de Horner-Trantas y las lesiones limbares leves a menudo solo se detectan tras la tinción. El uso de un filtro azul cobalto aumenta el contraste y facilita la observación.
Las papilas de 1 mm o más de diámetro se denominan papilas gigantes: constituyen un criterio diagnóstico para la catarata primaveral y la GPC.
Queratoconjuntivitis atópica (AKC): aparece entre los 20 y 50 años, afecta principalmente la conjuntiva del párpado inferior, con un curso crónico que puede provocar acortamiento del fondo de saco conjuntival y simbléfaron. La asociación con dermatitis atópica es obligatoria.
Conjuntivitis alérgica estacional y perenne (SAC/PAC): sin cambios proliferativos conjuntivales. Las papilas son leves.
Conjuntivitis papilar gigante (GPC): causada por irritación mecánica como lentes de contacto, prótesis oculares o suturas quirúrgicas. Se diferencia de la VKC en que mejora rápidamente al eliminar la causa.
Conjuntivitis vírica: unilateral, con adenopatía preauricular y formación de folículos. Causada por adenovirus, herpes simple, varicela-zóster o enterovirus.
Conjuntivitis por clamidia: caracterizada por folículos gigantes en el fondo de saco inferior.
Q¿Con qué precisión puede la prueba de IgE en lágrimas Allerwatch diagnosticar la VKC?
A
En casos de catarata primaveral, se ha reportado una tasa de positividad del 94,7% para la IgE en lágrimas mediante Allerwatch, mostrando una alta tasa de positividad entre las enfermedades alérgicas conjuntivales7). En general, para la ACD, la sensibilidad es del 73,6% y la especificidad del 100%; aunque la especificidad es alta, la sensibilidad tiene limitaciones, por lo que es importante interpretar los resultados junto con los hallazgos clínicos, teniendo en cuenta posibles falsos negativos. La prueba es un kit de diagnóstico rápido simple que utiliza inmunocromatografía; se inserta una tira reactiva en el fondo de saco conjuntival inferior y el resultado se obtiene en aproximadamente 10 minutos.
El tratamiento de la VKC se basa en la Guía de Práctica Clínica Japonesa para Enfermedades Alérgicas Conjuntivales, 3.ª edición (2021)7). Dado que las células Th2 desempeñan un papel central en la patogenia de la VKC, no se puede controlar solo con colirios antialérgicos que carecen de capacidad para suprimir las células T. Es necesario combinar colirios inmunosupresores o colirios de corticosteroides que regulen la función de las células T.
Se usa como colirio inmunosupresor según las condiciones
Puede ayudar a reducir los corticosteroides o prevenir recaídas
Colirio de tacrolimus
Tratamiento principal con evidencia relativamente sólida
Particularmente importante en casos graves, resistentes a corticosteroides o respondedores a esteroides
Uso combinado de colirio inmunosupresor y colirio de corticosteroides
Considerado en cambios proliferativos graves
Reducir gradualmente los corticosteroides según la actividad de la enfermedad
Un metanálisis sobre los colirios de tacrolimus mostró una mejora en la puntuación de daño epitelial corneal con una diferencia de medias estandarizada de -0.89 (IC 95%: -1.32 a -0.46) y en la puntuación de papilas palpebrales de -0.83 (IC 95%: -1.68 a 0.03)7). Dado que no se observa aumento de la presión intraocular, se considera una opción principal en el tratamiento de la queratoconjuntivitis vernal (VKC)7).
Inhibidores de la liberación de mediadores: estabilizan la membrana de los mastocitos e inhiben la liberación de histamina. Ejemplo: cromoglicato de sodio.
Antagonistas del receptor H1: inhiben competitivamente la unión de la histamina al receptor. Ejemplos: olopatadina, epinastina. Se seleccionan cuando el prurito es intenso. Se administran como tratamiento preventivo desde antes de la temporada.
Colirios inmunosupresores
Colirio de ciclosporina (Papilock Mini® 0.1%): lanzado en 2006. Se aplica 3 veces al día. Cubierto por el seguro para VKC. En un estudio postcomercialización de todos los casos, se observó una mejora significativa tanto en los signos subjetivos como objetivos desde el primer mes de inicio, y se reportaron muchos casos en los que se pudo reducir o suspender los corticosteroides tópicos.
Colirio de tacrolimus (Talymus® 0.1%): lanzado en 2008. Se aplica 2 veces al día. Cubierto solo para VKC (no para queratoconjuntivitis atópica, AKC). Tiene un efecto inmunosupresor más fuerte que la ciclosporina y es eficaz en respondedores a esteroides7).
Se utilizan colirios antialérgicos como base y se añaden colirios inmunosupresores o corticoides según la gravedad y las lesiones corneales7).
Colirio base: 1) Patanol® 4 veces al día o 2) Alesion® 4 veces al día
En exacerbación: añadir 3) Talymus® (tacrolimus) 2 veces al día o 5) Flumetholon® 4 veces al día
Si no mejora: cambiar 5) Flumetholon® por 3) Talymus®, o añadir 4) Papilock Mini® (ciclosporina) 3 veces al día
Si no mejora con 3 fármacos: cambiar 4) por 3) Talymus®
Si aún no mejora: cambiar 5) Flumetholon® por 6) Rinderon®
Si no se controla con lo anterior: considerar corticoides orales o resección quirúrgica de papilas gigantes
Tras la mejoría, primero reducir y suspender los colirios corticoides, luego reducir los colirios inmunosupresores. En caso de recaída, reiniciar los inmunosupresores y, si no se controla, añadir corticoides.
La VKC es frecuente en jóvenes, y en ellos es mayor la proporción de respondedores a corticoides (glaucoma esteroideo). Son esenciales las visitas regulares y la medición de la presión intraocular. Los corticoides de alta potencia (Rinderon®) proporcionan un efecto rápido, pero conllevan el riesgo de un círculo vicioso de empeoramiento al suspenderlos por cuenta propia al mejorar. Especialmente a partir de los 10 años, cuando la medicación pasa del cuidador al paciente, se debe prestar atención a la disminución de la capacidad de autocuidado.
Si se continúan los corticoides de forma indiscriminada durante la remisión, a diferencia de la fase activa donde la acción antibacteriana de MBP y ECP se mantiene, aumenta el riesgo de queratitis bacteriana. En casos con dermatitis atópica concomitante, también se debe tener en cuenta la colonización/infección por MRSA y la inducción de herpes simple.
Úlcera en escudo y placa corneal: raspar el lecho de la úlcera o la placa con un cuchillo de golf o una espátula. El principio general es realizarlo después de que la VKC haya remitido. Realizarlo en la fase activa puede prolongar el defecto epitelial y aumentar el riesgo de infección.
Queratectomía terapéutica con láser excimer (PTK): se elige cuando persiste opacidad corneal después de la eliminación de la placa. A menudo permite extirpar la opacidad sin dejar residuos.
Trasplante de membrana amniótica: se realiza para cubrir defectos epiteliales persistentes. La membrana amniótica tiene propiedades antiinflamatorias y de promoción de la cicatrización de heridas, y es eficaz como material de cobertura para úlceras en escudo y defectos epiteliales corneales persistentes. Después de la cirugía, es necesario continuar controlando la enfermedad subyacente con gotas oftálmicas inmunosupresoras.
Si no se puede controlar con gotas oftálmicas inmunosupresoras y esteroides, considere lo siguiente:
Esteroides orales: los esteroides orales en niños presentan problemas de trastornos del crecimiento, por lo que deben prescribirse por el período más corto posible. Si se requiere tratamiento a largo plazo, la colaboración con pediatría es esencial.
Inyección local de esteroides (inyección subpalpebral): preste especial atención a la presión ocular elevada.
Papilectomía gigante quirúrgica: se realiza para eliminar masas inflamatorias; no es necesaria la extirpación completa. Tiene un efecto rápido, pero es obligatorio continuar con gotas oftálmicas inmunosupresoras y esteroides después de la cirugía. Con los avances en las gotas oftálmicas inmunosupresoras, la frecuencia de necesidad de tratamiento quirúrgico ha disminuido significativamente.
En la prevención y el autocuidado, se enfatiza lo siguiente7):
Eliminación de ácaros del polvo doméstico: mantener siempre el interior limpio y controlar la temperatura y humedad. Lavar la ropa de cama al menos una vez por semana y pasar la aspiradora con frecuencia.
Medidas contra el polen: usar gafas protectoras o gafas de sol al salir y lavarse la cara al regresar a casa.
Compresas frías: enfriar la piel de los párpados con una compresa fría.
Lágrimas artificiales: dilución de antígenos.
Instrucción para no frotarse los ojos: evitar la estimulación mecánica también contribuye a reducir el riesgo de desarrollar queratocono.
Tratamiento inicial: si se conoce la temporada en que los síntomas empeoran, es eficaz iniciar colirios antialérgicos antes de la temporada.
Q¿Cómo se diferencian el uso de ciclosporina y tacrolimus?
A
El tacrolimus (Talymus®) tiene un efecto inmunosupresor más fuerte que la ciclosporina (Papilock Mini®) y es una opción importante en casos graves, aquellos que no responden a ciclosporina, o respondedores a esteroides 7). Se considera que la ciclosporina es más eficaz para la VKC de tipo ocular, mientras que el tacrolimus lo es para casos con dermatitis atópica concomitante. Según la gravedad, se seleccionan de forma escalonada colirios antialérgicos, ciclosporina, tacrolimus y colirios de esteroides 7). La terapia proactiva con tacrolimus (continuación a baja frecuencia tras la remisión) es eficaz para prevenir recaídas.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
La patología de la VKC es una reacción inmune compleja que involucra tanto la alergia tipo I (inmediata) como la hipersensibilidad tipo IV (retardada).
En la alergia tipo I, los antígenos que ingresan en la película lagrimal desencadenan la degranulación de los mastocitos a través de IgE. En la fase inmediata, se libera histamina, causando enrojecimiento y picazón; en la fase tardía, mediadores recién sintetizados como los leucotrienos amplifican la inflamación.
En la hipersensibilidad tipo IV, las células Th2 producen IL-4, IL-5 e IL-13, promoviendo el reclutamiento y la activación de eosinófilos. Los eosinófilos activados liberan proteínas citotóxicas como MBP y ECP, causando daño directo al epitelio corneal. Estudios en animales han demostrado que la alergia tipo I por sí sola no induce infiltración de eosinófilos en la conjuntiva, mientras que la participación de células Th2 induce una fuerte infiltración. Este hallazgo respalda el papel central de las células Th2 en la VKC.
Recientemente, se ha destacado que la vía JAK/STAT desempeña un papel importante en la señalización de citocinas Th2. JAK1 media la señalización de IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 y TSLP (linfopoyetina estromal tímica), constituyendo una vía central en la inflamación alérgica 1). Por ello, los inhibidores de JAK están siendo considerados como una nueva opción terapéutica para la VKC refractaria.
En la histopatología de las papilas gigantes conjuntivales, se observa infiltración de eosinófilos, proliferación de fibroblastos, depósito de matriz extracelular, así como una abundante infiltración de células T. La patología básica de las papilas es una reacción de angiogénesis, con engrosamiento del epitelio conjuntival y proliferación de células inflamatorias subepiteliales, formando elevaciones papilares de tejido fibroso. En el centro hay un vaso sanguíneo, rodeado por infiltración celular compuesta principalmente por linfocitos y células plasmáticas. Debido a que ocurre sobre un tarso duro, es más frecuente en la conjuntiva tarsal superior.
El examen histológico de botones corneales en la fase cicatricial de la VKC reveló hiperplasia epitelial, desaparición de la capa de Bowman, hialinización del estroma y neovascularización3). La inmunohistoquímica mostró pérdida de ABCG2 (marcador de células madre limbares) mientras que p63 (marcador de células basales) se mantuvo 3). Este resultado sugiere que el daño a las células madre limbares por VKC no es una insuficiencia completa de células madre, sino una disfunción parcial, hallazgo importante para el pronóstico tras trasplante de córnea (DALK o PKP) 3).
En una mujer de 18 años con VKC grave y dermatitis atópica concomitante, se observó un aplanamiento notable de las papilas gigantes dos meses después de iniciar la administración oral de upadacitinib, un inhibidor selectivo de JAK1 1). Aunque era un caso refractario con IgE sérica marcadamente elevada (8973 UI/mL), la combinación con tacrolimus tópico resultó en una evolución favorable 1).
JAK1 media la señalización de citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31) y TSLP 1). La inhibición de JAK1 por upadacitinib suprime estas citocinas de manera integral, ofreciendo una posible nueva opción terapéutica para casos graves resistentes a los colirios inmunosupresores convencionales 1).
En una familia con VKC que incluía gemelos monocigóticos y su padre, se realizó un análisis HLA mediante NGS (secuenciación de próxima generación), que mostró asociación de HLA-DQB105:01, HLA-DRB101:01:01 y HLA-A*32:01:01 con VKC2). Este es el primer informe de análisis HLA basado en NGS en VKC2).
Un estudio inmunohistoquímico de tejido corneal en fase cicatricial de VKC en 3 casos (4 ojos sometidos a DALK o queratoplastia penetrante) confirmó hiperplasia epitelial, desaparición de la capa de Bowman, hialinización del estroma y neovascularización3). Los hallazgos de ABCG2 negativo y p63 positivo llevaron a la conclusión de una disfunción parcial de las células madre limbares 3).
Se reportó queratinización conjuntival tarsal bilateral en un paciente con VKC de larga evolución (más de 20 años desde la infancia) 4). Este es el primer informe de caso de queratinización conjuntival tarsal en VKC4). Se manejó con escisión de la lesión y autoinjerto conjuntival, sin recurrencia durante 4 años 4). Se logró una agudeza visual corregida de 0,8 (20/25) con el uso de lentes esclerales (PROSE) 4).
Relación con la deficiencia de hormona de crecimiento
Se ha reportado una mayor prevalencia de deficiencia de hormona de crecimiento (GHD) en pacientes con VKC5). En un caso de VKC en un niño de 11 años se confirmó la presencia de GHD, y se obtuvo una mejoría notable a las 6 semanas de cambiar a gotas de tacrolimus y fluorometolona5). También se ha informado que la terapia con GH reduce marcadores inflamatorios como PCR e IL-6, por lo que se está prestando atención a la implicación de la GHD en la patología de la VKC5).
Se han reportado casos efectivos de omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-IgE. Además, se están realizando ensayos clínicos de dupilumab, un anticuerpo anti-receptor de IL-4 alfa, para la queratoconjuntivitis atópica, y se espera su aplicación en la VKC. Estos agentes biológicos podrían ser una nueva opción para casos refractarios que no responden adecuadamente a los colirios inmunosupresores convencionales. Sin embargo, aunque dupilumab se usa ampliamente en la dermatitis atópica en dermatología, se sabe que tiene una alta incidencia de conjuntivitis y blefaritis como efectos secundarios en la superficie ocular, por lo que su aplicación en la VKC requiere una cuidadosa evaluación de los beneficios y riesgos.
Los desafíos futuros incluyen la acumulación de evidencia sobre el uso a largo plazo de colirios inmunosupresores, especialmente datos de seguridad a largo plazo de más de 10 años para el colirio de tacrolimus, el establecimiento de un protocolo óptimo de uso combinado con colirios de esteroides, el seguimiento de los casos de inicio en la infancia hasta la edad adulta, y ensayos controlados aleatorizados sobre el momento del tratamiento inicial7). También es importante realizar encuestas epidemiológicas nacionales de forma continua para monitorear los cambios en la prevalencia de la VKC a lo largo del tiempo.
Q¿Se usarán los inhibidores de JAK en el tratamiento de la VKC en el futuro?
A
Existe un reporte de caso de upadacitinib (inhibidor selectivo de JAK1) que fue efectivo en VKC refractaria1). JAK1 media de manera integral la señalización de citocinas Th2, por lo que teóricamente tiene un mecanismo de acción que se ajusta a la patología de la VKC. Sin embargo, actualmente no tiene aprobación de indicación para la VKC y solo se encuentra en la etapa de reportes de casos. Se esperan ensayos clínicos futuros que verifiquen su seguridad y eficacia. Por ahora, el colirio de tacrolimus (Talymus®) sigue siendo la principal opción terapéutica7).
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