La queratoconjuntivitis vernal (VKC) es una enfermedad conjuntival alérgica que implica principalmente una reacción alérgica tipo I, con cambios proliferativos en la conjuntiva (papilas conjuntivales gigantes, proliferación limbar) 7). En la Guía Japonesa para la Enfermedad Conjuntival Alérgica, 3.ª edición, la enfermedad conjuntival alérgica (ACD) se define como “una enfermedad inflamatoria de la conjuntiva que implica principalmente una reacción alérgica tipo I, acompañada de síntomas subjetivos y hallazgos objetivos desencadenados por antígenos”, y la VKC se clasifica como un tipo grave con cambios proliferativos conjuntivales y lesiones corneales 7).
El término “vernal” significa primavera, y recibió ese nombre porque tiende a empeorar en primavera. Sin embargo, en la práctica, muchos casos siguen un curso perenne, y la fisiopatología involucra no solo la alergia tipo I, sino también una reacción de hipersensibilidad tipo IV impulsada por células T colaboradoras tipo 2 (Th2) CD4-positivas.
Las enfermedades conjuntivales alérgicas se clasifican en los siguientes cuatro tipos 7).
Conjuntivitis alérgica (AC): Sin cambios proliferativos en la conjuntiva. Se subdivide en estacional (SAC) y perenne (PAC).
Queratoconjuntivitis atópica (AKC): ACD crónica acompañada de dermatitis atópica en la cara. A menudo implica fibrosis conjuntival y neovascularización y opacidad corneal.
Queratoconjuntivitis vernal (VKC): ACD proliferativa. Algunos casos se complican con dermatitis atópica. Presenta diversas lesiones corneales como trastornos del epitelio corneal, erosión corneal, defectos epiteliales persistentes, úlceras en escudo y placas corneales.
Según una encuesta nacional citada en la tercera edición de las guías japonesas, la prevalencia general de enfermedades alérgicas conjuntivales ha alcanzado el 48.7%, un aumento notable en comparación con la encuesta de campo del Ministerio de Salud de 1993 (15-20%)7). El desglose por tipo de enfermedad es el siguiente7).
La distribución por edad de la VKC en una encuesta nacional de 2017 mostró el pico más alto en los 20 años, con otro pico significativo durante la edad escolar, predominantemente en niños alrededor de los 10 años 7). La edad de inicio oscila entre los 5 y los 25 años, con un pico a los 10-12 años. En la mayoría de los casos, los síntomas se resuelven naturalmente en la adolescencia, pero alrededor del 12% de los pacientes continúan con síntomas hasta la edad adulta. Aunque es más común en niños, la diferencia de género se reduce con la edad.
En Japón, los síntomas tienden a empeorar durante el verano caluroso y húmedo y en primavera, cuando se dispersa el polen de cedro y ciprés. Sin embargo, debido a que el polvo doméstico y los ácaros son antígenos causantes comunes, muchos casos siguen un curso perenne. Además, en una encuesta epidemiológica del Grupo de Estudio de Enfermedades Oculares Alérgicas de la Sociedad Japonesa de Oftalmología de 1993 a 1995, la conjuntivitis alérgica en general alcanzó su punto máximo en la adolescencia y disminuyó con la edad. Por el contrario, la encuesta de 2017 mostró un patrón con el pico más alto en los 40 años y un pico más pequeño en la adolescencia 7). Se cree que este cambio refleja cambios en la exposición a antígenos, mejoras en las técnicas de diagnóstico y cambios en la demografía de la población.
La VKC se clasifica en tres tipos según la ubicación de los hallazgos clínicos.
Tipo palpebral: Caracterizado por papilas gigantes en empedrado en la conjuntiva tarsal superior. Es el tipo más común. A menudo se acompaña de queratopatía punteada, úlceras corneales y secreción mucosa.
Tipo limbar: Caracterizado por elevaciones gelatinosas del limbo y puntos de Horner-Trantas. Los casos leves pueden pasarse por alto sin tinción con fluoresceína.
Tipo mixto: Presenta características tanto del tipo palpebral como del limbar.
Muchos pacientes tienen antecedentes personales o familiares de atopia. En un análisis de secuenciación de próxima generación (NGS) de gemelos monocigóticos y su padre, se asociaron HLA-DQB105:01, HLA-DRB101:01:01 y HLA-A*32:01:01 con VKC 2). Sin embargo, no se ha establecido una correlación clara con un único locus genético causal.
Q¿Cuál es la diferencia entre VKC y la queratoconjuntivitis atópica (AKC)?
A
La VKC generalmente se desarrolla alrededor de los 10 años, con papilas gigantes en empedrado en la conjuntiva tarsal superior, y a menudo se resuelve espontáneamente después de la pubertad. Por el contrario, la AKC se desarrolla entre los 20 y 50 años, se asocia con dermatitis atópica, sigue un curso crónico y tiende a causar acortamiento conjuntival, simbléfaron y opacidad corneal. Mientras que la VKC a menudo se asocia con sensibilización al polvo doméstico y los ácaros, la AKC se caracteriza por una mayor tasa de positividad de eosinófilos en los raspados conjuntivales y una elevación marcada de la IgE sérica. Sin embargo, los casos de VKC complicados con dermatitis atópica tienden a ser más graves y la diferenciación entre ambos puede ser difícil.
Papilas gigantes en el tipo conjuntival palpebral de la queratoconjuntivitis vernal
Mehta JS, et al. Diagnosis, Management, and Treatment of Vernal Keratoconjunctivitis in Asia: Recommendations From the Management of Vernal Keratoconjunctivitis in Asia Expert Working Group. Front Med (Lausanne). 2022;9:882240. Figure 2. PMCID: PMC9376221. License: CC BY.
Esto muestra el tipo conjuntival palpebral, un subtipo clínico de la queratoconjuntivitis vernal, caracterizado por grandes papilas en empedrado en la conjuntiva palpebral superior. Corresponde a las papilas gigantes en empedrado discutidas en la sección “2. Síntomas principales y hallazgos clínicos.”
La VKC se caracteriza por una queja más fuerte de dolor ocular en comparación con otras enfermedades alérgicas conjuntivales. Los pacientes a menudo refieren dolor ocular en lugar de picazón o sensación de cuerpo extraño, y en casos graves puede provocar disminución de la visión 7).
Picazón: Es el síntoma subjetivo con mayor especificidad diagnóstica en las enfermedades alérgicas conjuntivales. La 3.ª edición de GL clasifica la intensidad del prurito ocular como “grave”, “moderado” o “leve”, y el prurito intenso es un criterio diagnóstico importante para la VKC 7).
Dolor ocular: Es particularmente intenso en la VKC y se asocia con lesiones corneales.
Secreción mucosa: En la VKC puede observarse una secreción amarilla y viscosa, de consistencia filamentosa.
Fotofobia y lagrimeo: Aumentan con la progresión de las complicaciones corneales.
Sensación de cuerpo extraño: Causada por el contacto de las papilas gigantes con la córnea.
Visión borrosa: Ocurre cuando el daño epitelial corneal o las placas corneales se extienden al área pupilar.
En estados de alta actividad, los pacientes pueden ser incapaces de moverse al despertar debido a un intenso blefaroespasmo y secreción mucosa, una condición llamada “morning misery”. Esto afecta significativamente la escuela y la vida diaria, y puede causar rechazo escolar.
La 3.ª edición de GL organiza la especificidad de los síntomas clínicos y enumera papilas gigantes, proliferación limbar y úlcera en escudo como hallazgos objetivos con “alta especificidad” 7). Estos son hallazgos centrales para el diagnóstico de la VKC.
Hallazgos del tipo palpebral
Papilas gigantes en empedrado: Papilas planas de más de 1 mm de diámetro se agrupan densamente en la conjuntiva tarsal superior, presentando un aspecto de empedrado. En la 3.ª edición de GL, las papilas de 1 mm o más de diámetro se definen como papilas gigantes.
Indicadores de actividad: El grado de hiperemia, la secreción mucoide entre las papilas y la tinción con fluoresceína de los ápices papilares sirven como indicadores de actividad.
Método de observación: Es esencial la eversión del párpado superior y la evaluación se realiza con un microscopio de lámpara de hendidura.
Hallazgos en el tipo bulbar
Manchas de Horner-Trantas: Puntos blancos que se observan en el limbo corneal, compuestos por células epiteliales degeneradas y agregados de eosinófilos. En la 3.ª edición de GL, se clasifican como leves, moderados o graves según el número de puntos en todo el limbo.
Engrosamiento gelatinoso del limbo: El limbo corneal se hincha de forma gelatinosa. Las papilas limbares pueden fusionarse.
Pseudogerontoxon: En casos con inflamación limbar grave, puede persistir una opacidad similar al arco senil en el estroma superficial periférico 7).
Las complicaciones corneales progresan en etapas según la gravedad de la enfermedad. En la clasificación de gravedad de los hallazgos corneales de la 3.ª edición de GL, la gravedad aumenta en el orden: queratitis superficial punteada < queratitis superficial punteada exfoliativa < erosión epitelial < úlcera en escudo 7).
Queratopatía superficial punteada: Es el primer trastorno del epitelio corneal que aparece en casos leves.
Trastorno epitelial corneal exfoliativo: Las lesiones punteadas se agrupan y el epitelio desprendido se adhiere.
Úlcera en escudo: Se forma una úlcera superficial ovalada en la córnea superior. El daño celular directo al epitelio corneal por la proteína básica mayor (MBP) y la proteína catiónica del eosinófilo (ECP) derivadas de eosinófilos es la base de la patología.
Placa corneal: Se deposita una placa que contiene fibrina y moco en el fondo de la úlcera en escudo. Esto puede retrasar la regeneración epitelial.
El examen histológico de la córnea en la etapa cicatricial de la VKC revela hiperplasia epitelial, pérdida de la capa de Bowman, hialinización del estroma y neovascularización3). Inmunohistoquímicamente, ABCG2 (un marcador de células madre del limbo) se pierde mientras que p63 permanece, lo que sugiere una disfunción parcial de las células madre del limbo3). Este hallazgo es importante para la evaluación del pronóstico después del trasplante de córnea (DALK o PKP).
Una complicación rara es la queratinización de la conjuntiva tarsal. Se informó por primera vez de queratinización conjuntival tarsal bilateral en un paciente con VKC de larga evolución (inicio en la infancia, más de 20 años), y se manejó sin recurrencia durante 4 años después de la escisión de la lesión y autoinjerto conjuntival 4). En el mismo caso, se logró una agudeza visual corregida de 0.8 (20/25) con el uso de lente escleral (PROSE) 4).
Q¿Por qué ocurre la úlcera en escudo?
A
La MBP (proteína básica mayor) y la ECP (proteína catiónica del eosinófilo) liberadas por los eosinófilos causan daño celular directo al epitelio corneal. A esto se suma la fricción mecánica de las papilas gigantes, formando una úlcera superficial ovalada (úlcera en escudo) en la córnea superior. Cuando se depositan fibrina y moco en el fondo de la úlcera, se forma una placa corneal que dificulta la regeneración epitelial. Durante la fase activa, la MBP y la ECP tienen efectos antibacterianos, por lo que es menos probable que ocurra infección; sin embargo, el uso indiscriminado de esteroides durante la remisión aumenta el riesgo de queratitis bacteriana, por lo que se requiere precaución.
La VKC no puede explicarse únicamente por la alergia tipo I mediada por IgE. La hipersensibilidad tipo IV, impulsada por células Th2 CD4 positivas, juega un papel importante. En estudios con modelos animales, la participación de la alergia tipo I por sí sola no indujo infiltración de eosinófilos en la conjuntiva, mientras que la participación de células Th2 indujo una fuerte infiltración de eosinófilos conjuntivales. Este hallazgo indica que las células Th2 desempeñan un papel central en la patogénesis de la VKC.
Células Th2: Producen citocinas como IL-4, IL-5 e IL-13, promoviendo el reclutamiento y la activación de eosinófilos.
Eosinófilos: Se detectan de manera consistente en raspados conjuntivales. La MBP y la ECP tienen citotoxicidad directa sobre el epitelio corneal. Se ha reportado una correlación entre el daño corneal, un indicador de gravedad de la VKC, y el recuento de eosinófilos en lágrimas.
Mastocitos: A través de la degranulación mediada por IgE, producen una respuesta bifásica: fase inmediata (liberación de histamina) y fase tardía (producción de leucotrienos).
La histopatología de las papilas gigantes conjuntivales muestra infiltración de eosinófilos, proliferación de fibroblastos, depósito de matriz extracelular y numerosos infiltrados de células T. Es decir, la formación de papilas gigantes implica no solo reacciones alérgicas tipo I, sino también inflamación crónica dependiente de células T.
Según la 3.ª edición de la GL japonesa, los antígenos causantes de la VKC son con frecuencia el polvo doméstico y los ácaros, y no es raro que los pacientes reaccionen a muchos otros tipos de antígenos como el polen y la caspa de animales7). Por lo tanto, los síntomas pueden persistir durante todo el año y no solo de forma estacional.
Edad y sexo: Más común en niños de 5 a 25 años. Ocurre con frecuencia en la edad escolar.
Clima: Alta prevalencia en regiones cálidas y secas (África Occidental, costa mediterránea, Medio Oriente, India, Asia Oriental). También se discute la asociación con el aumento de la temperatura en verano y el efecto de isla de calor urbana.
Predisposición atópica: Frecuente comorbilidad o antecedentes familiares de dermatitis atópica, asma bronquial y rinitis alérgica.
Factores endocrinos: Dado que la prevalencia disminuye después de la pubertad, se sospecha la participación de las hormonas sexuales. Se ha reportado un aumento en la prevalencia de deficiencia de hormona de crecimiento (GHD) en pacientes con VKC 5).
La VKC y la queratoconjuntivitis atópica son enfermedades corneales alérgicas y también factores de riesgo para queratitis infecciosa 6).
Q¿Por qué es más común en niños?
A
El mecanismo exacto no se conoce, pero existe la hipótesis de que las hormonas sexuales promueven el reclutamiento de eosinófilos en la conjuntiva. Dado que la diferencia de género se reduce después de la pubertad y los síntomas también disminuyen, se sugiere la participación de factores endocrinos. Además, los niños tienden a realizar actividades al aire libre con más frecuencia que las niñas, lo que conlleva una mayor exposición a antígenos, lo que también se considera un factor contribuyente.
La 3.ª edición de la guía utiliza tres elementos: síntomas clínicos (A), predisposición alérgica tipo I (B: sistémica y local) y reacción alérgica tipo I en la conjuntiva (C), para diagnosticar en las siguientes tres etapas 7).
Categoría diagnóstica
Requisitos
Diagnóstico clínico
Solo A (presencia de síntomas clínicos característicos de ACD)
Diagnóstico clínico confirmado
A + B (síntomas clínicos + IgE total positiva en lágrimas, IgE específica sérica positiva o reacción cutánea positiva)
Diagnóstico definitivo
A + B + C o A + C (además de lo anterior, eosinófilos positivos en raspado conjuntival)
Como criterios diagnósticos importantes para la VKC, la Tabla 2-5 de la 3.ª edición de GL enumera papilas gigantes, proliferación limbar, lesiones corneales (úlcera en escudo, placa corneal), dolor ocular, secreción ocular e hiperemia7). El diagnóstico clínico se realiza basándose en hallazgos clínicos característicos (papilas gigantes en empedrado, manchas de Horner-Trantas, úlcera en escudo) y la historia de picazón y dolor ocular, y se confirma mediante hallazgos de laboratorio.
Los siguientes exámenes basados en la Guía de Práctica Clínica para Enfermedades Conjuntivales Alérgicas 3.ª edición (GL 3.ª edición) se combinan según el tipo y la gravedad de la enfermedad7).
Prueba de eosinófilos en raspado conjuntival: Después de la anestesia tópica, evierta el párpado superior, masajee suavemente la conjuntiva palpebral con una varilla de vidrio, recoja el moco de la superficie conjuntival con fórceps o una espátula y extiéndalo en un portaobjetos. Después de la tinción de Hansel (Eosinostain®-Torii, Torii Pharmaceutical), se considera positivo si se observa al menos un eosinófilo bajo el microscopio óptico. La tasa de positividad es alta en la VKC.
Prueba de IgE total en lágrimas (Allerwatch® IgE lagrimal, Wakamoto Pharmaceutical/Minalis Medical): Un kit de diagnóstico rápido mediante inmunocromatografía, donde se inserta una tira reactiva en el saco conjuntival inferior para recoger las lágrimas. Los resultados están disponibles en aproximadamente 10 minutos. La sensibilidad para la ECA se reporta como 73.6%, especificidad 100%, y se necesita precaución con los falsos negativos7). La tasa de positividad por tipo de enfermedad es más alta en VKC con 94.7%, seguida de AKC 80.5%, GPC 75.0%, PAC 65.4% y SAC 61.9%7).
Prueba de anticuerpos IgE específicos de antígeno en suero: Seleccione antígenos con altas tasas de positividad en pacientes con enfermedades conjuntivales alérgicas, como ácaros, polvo doméstico, cedro japonés, pasto orchard y pasto timotea (hasta 13 ítems cubiertos por el seguro). Los métodos de medición simultánea de múltiples ítems como View Allergy 39 (Thermo Fisher Diagnostics) y MAST Immunosystems V (Minalis Medical) están disponibles como pruebas de detección bajo cobertura de seguro.
Prueba cutánea: Realice una prueba de punción o de escarificación, y considere positiva si el diámetro más largo de la roncha es de 3 mm o más, o si la reacción es al menos la mitad de la roncha del control positivo. Realice con precaución en pacientes con asma bronquial grave, antecedentes de anafilaxia o enfermedad cardiovascular significativa.
Prueba de provocación conjuntival: No está cubierta por el seguro y las soluciones estándar no están disponibles comercialmente, por lo que rara vez se realiza excepto con fines de investigación.
Puntos clave de la microscopía con lámpara de hendidura
La eversión del párpado superior es esencial: Las papilas gigantes ocurren comúnmente en la conjuntiva palpebral superior, por lo que la observación mediante eversión del párpado es clave para el diagnóstico.
Uso combinado de tinción con fluoresceína: Las papilas activas se tiñen con fluoresceína en el ápice. Las úlceras en escudo, los trastornos epiteliales corneales superiores, las manchas de Horner-Trantas y las lesiones limbares en casos leves a menudo se detectan por primera vez mediante tinción. El uso de un filtro sin azul aumenta el contraste y facilita la observación.
Las papilas de 1 mm o más de diámetro se denominan papilas gigantes: Esto es un criterio diagnóstico para la queratoconjuntivitis primaveral y la conjuntivitis papilar gigante.
Queratoconjuntivitis atópica (AKC): Inicio entre los 20 y 50 años, predominantemente en la conjuntiva palpebral inferior, curso crónico con acortamiento del saco conjuntival y simbléfaron. La complicación de dermatitis atópica es esencial.
Conjuntivitis alérgica estacional y perenne (SAC/PAC): Sin cambios proliferativos conjuntivales. Las papilas son leves.
Conjuntivitis papilar gigante (GPC): Causada por irritación mecánica de lentes de contacto, prótesis oculares, suturas quirúrgicas, etc. La principal diferencia con la VKC es la mejoría rápida al eliminar la causa.
Conjuntivitis viral: Inicio unilateral, linfadenopatía preauricular y formación folicular. Causada por adenovirus, herpes simple, varicela-zóster, enterovirus, etc.
Conjuntivitis por clamidia: Caracterizada por folículos gigantes en el fondo de saco inferior.
Q¿Con qué precisión se puede diagnosticar la VKC con la prueba de IgE en lágrimas Allerwatch?
A
Según la 3.ª edición de la guía japonesa, la tasa de positividad de la IgE en lágrimas Allerwatch en casos de queratoconjuntivitis primaveral es del 94,7%, la más alta entre las enfermedades conjuntivales alérgicas 7). Para el conjunto de ECA, la sensibilidad es del 73,6% y la especificidad del 100%. Si bien la especificidad es alta, la sensibilidad es limitada, por lo que es importante interpretar los resultados junto con los hallazgos clínicos, teniendo en cuenta los falsos negativos. La prueba es un kit de diagnóstico rápido simple que utiliza inmunocromatografía, y los resultados se pueden obtener en aproximadamente 10 minutos insertando una tira reactiva en el saco conjuntival palpebral inferior.
El tratamiento de la VKC se basa en la 3.ª edición de la Guía Japonesa para el Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Conjuntivales Alérgicas (2021) 7). Dado que las células Th2 desempeñan un papel central en la patogenia de la VKC, no se puede controlar solo con gotas antialérgicas, que carecen de actividad supresora de células T. Es necesaria la combinación con gotas inmunosupresoras o gotas de esteroides que regulan la función de las células T.
Recomendaciones CQ de la 3.ª edición de la guía japonesa
Gotas oftálmicas de ciclosporina sobre gotas de esteroides
Débilmente recomendado
-
CQ6
Ciclosporina + combinación de esteroides (cambios proliferativos graves)
Débilmente recomendado
-
CQ7
Gotas oftálmicas de tacrolimus
Fuertemente recomendado
A (fuerte)
CQ8
Gotas oftálmicas de tacrolimus sobre esteroides
Débilmente recomendado
B (moderado)
CQ9
Tacrolimus + combinación de esteroides (grave)
Débilmente recomendado
C (débil)
En el metanálisis de CQ7, el colirio de tacrolimus mejoró la puntuación del trastorno del epitelio corneal en una diferencia de medias estandarizada de -0,89 (IC 95%: -1,32 a -0,46) y la puntuación de papilas palpebrales en -0,83 (IC 95%: -1,68 a 0,03)7). Dado que no se observó aumento de la presión intraocular, se posiciona como tratamiento de primera línea para la VKC7).
Inhibidores de la liberación de mediadores: Estabilizan la membrana de los mastocitos e inhiben la liberación de histamina. Ejemplos: cromoglicato de sodio.
Antagonistas del receptor H1: Inhiben competitivamente la unión de la histamina al receptor. Ejemplos: olopatadina, epinastina. Se seleccionan cuando el prurito es intenso. Se administran como tratamiento profiláctico inicial antes de la temporada.
Colirios inmunosupresores
Colirio de ciclosporina (Papilock Mini® 0,1%): Lanzado en 2006. Instilación 3 veces al día. Indicado para VKC con cobertura del seguro. En una encuesta postcomercialización de todos los casos, se observó una mejora significativa tanto en los hallazgos subjetivos como objetivos desde el primer mes de inicio de la instilación, y se informaron muchos casos en los que fue posible reducir o suspender los colirios de esteroides.
Colirio de tacrolimus (Talymus® 0,1%): Lanzado en 2008. Instilación 2 veces al día. Indicado solo para VKC (no indicado para AKC). Tiene un efecto inmunosupresor más fuerte que la ciclosporina y es eficaz en respondedores a esteroides7).
Los colirios antialérgicos son la base, y se añaden colirios inmunosupresores o colirios con esteroides según la gravedad y las lesiones corneales 7).
Colirios de base: 1) Patanol® 4 veces al día o 2) Alegion® 4 veces al día
Durante la exacerbación: Añadir 3) Talymus® (tacrolimus) 2 veces al día o 5) Flumetholon® 4 veces al día
Si no mejora: Cambiar 5) Flumetholon® a 3) Talymus®, o añadir 4) Papilock Mini® (ciclosporina) 3 veces al día
Si no mejora con 3 fármacos: Cambiar 4) a 3) Talymus®
Si aún no mejora: Cambiar 5) Flumetholon® a 6) Rinderon®
Si no se controla con lo anterior: Considerar esteroides orales o resección quirúrgica de papilas gigantes
Después de la mejoría, primero reducir y suspender los colirios con esteroides, luego reducir los colirios inmunosupresores. En caso de recaída, reiniciar los colirios inmunosupresores, y si aún no se controla, añadir colirios con esteroides.
La VKC es común en jóvenes, y es importante tener en cuenta que los jóvenes tienen una mayor proporción de respondedores a esteroides (glaucoma esteroideo). Son esenciales las visitas regulares y la medición de la presión intraocular. Los esteroides de alta potencia (Rinderon®) proporcionan un efecto rápido, pero conllevan el riesgo de un círculo vicioso de autointerrupción al mejorar y posterior empeoramiento. Especialmente después de los 10 años, cuando el manejo de la medicación pasa de los tutores al paciente, se debe prestar atención a la disminución de la capacidad de autocuidado.
Si se continúan los esteroides indiscriminadamente durante la remisión, a diferencia de la fase activa donde MBP y ECP mantienen efectos antibacterianos, aumenta el riesgo de queratitis bacteriana. En casos con dermatitis atópica, también se debe prestar atención a la portación/infección por MRSA y la inducción de herpes simple.
Úlcera en escudo/placa corneal: Raspe el fondo de la úlcera o la placa con un cuchillo de golf o una espátula. En principio, debe realizarse después de que la VKC haya remitido. Realizarlo durante la fase activa puede prolongar los defectos epiteliales y aumentar el riesgo de infección.
Queratectomía fototerapéutica con láser excimer (PTK): Se selecciona cuando la opacidad corneal persiste después de la eliminación de la placa. A menudo puede extirpar la opacidad sin dejar cicatriz.
Trasplante de membrana amniótica: Se realiza para cubrir defectos epiteliales persistentes. La membrana amniótica tiene propiedades antiinflamatorias y de promoción de la cicatrización de heridas, y es eficaz como material de cobertura para úlceras en escudo y defectos epiteliales corneales persistentes. Después de la cirugía, es necesario continuar controlando la enfermedad subyacente con gotas oftálmicas inmunosupresoras.
Si no se logra el control con gotas oftálmicas inmunosupresoras y gotas oftálmicas de esteroides, considere lo siguiente:
Esteroides orales: Los esteroides orales en niños conllevan el riesgo de problemas de crecimiento, por lo que la prescripción debe ser lo más breve posible. Si es necesaria la administración a largo plazo, la colaboración con un pediatra es esencial.
Inyección local de esteroides (inyección subtenoniana): Preste especial atención a la presión intraocular elevada.
Resección quirúrgica de papilas gigantes: Se realiza para eliminar masas inflamatorias; no es necesaria la resección completa. Proporciona efectos rápidos, pero es esencial continuar con gotas oftálmicas inmunosupresoras y de esteroides después de la cirugía. Con los avances en las gotas oftálmicas inmunosupresoras, la necesidad de tratamiento quirúrgico ha disminuido significativamente.
La 3.ª edición de GL recomienda lo siguiente para la prevención y el autocuidado 7):
Eliminación de ácaros del polvo interior: Mantenga la habitación limpia en todo momento y controle la temperatura y la humedad. Lave la ropa de cama al menos una vez por semana y aspire con frecuencia.
Medidas contra el polen: Use gafas protectoras o gafas de sol al salir y lávese la cara al regresar a casa.
Compresas frías: Enfríe la piel del párpado con una bolsa de hielo.
Lágrimas artificiales: Para diluir los antígenos.
Instrucciones para no frotarse los ojos: Evitar la estimulación mecánica también ayuda a reducir el riesgo de desarrollar queratocono.
Tratamiento inicial: Si se conoce la temporada en que los síntomas empeoran, es eficaz iniciar las gotas antialérgicas antes de la temporada.
Q¿Cómo diferenciar entre ciclosporina y tacrolimus?
A
El tacrolimus (Talymus®) tiene un efecto inmunosupresor más fuerte que la ciclosporina (Papilock Mini®). La guía japonesa (3.ª edición) recomienda firmemente el uso de gotas de tacrolimus (nivel de evidencia A) 7). El tacrolimus se selecciona para casos graves, casos que no responden a la ciclosporina y respondedores a esteroides. La ciclosporina es más eficaz para la VKC de tipo bulbar, mientras que el tacrolimus es más eficaz para casos complicados con dermatitis atópica. Se seleccionan gradualmente gotas antialérgicas, ciclosporina, tacrolimus y gotas de esteroides según la gravedad 7). La terapia proactiva con tacrolimus (continuación a baja frecuencia después de la remisión) es eficaz para prevenir la recurrencia.
La fisiopatología de la VKC implica una reacción inmunitaria compleja que combina tanto la alergia tipo I (inmediata) como la hipersensibilidad tipo IV (retardada).
En la alergia tipo I, los antígenos que ingresan en la película lagrimal desencadenan la degranulación de los mastocitos a través de IgE. En la fase inmediata, se libera histamina que causa hiperemia y picazón; en la fase tardía, mediadores recién sintetizados como los leucotrienos amplifican la inflamación.
En la hipersensibilidad tipo IV, las células Th2 producen IL-4, IL-5 e IL-13, promoviendo el reclutamiento y la activación de eosinófilos. Los eosinófilos activados liberan proteínas citotóxicas como MBP y ECP, causando daño directo al epitelio corneal. Experimentos con animales han demostrado que la alergia tipo I por sí sola no puede inducir infiltración de eosinófilos en la conjuntiva, pero la participación de células Th2 induce una fuerte infiltración de eosinófilos conjuntivales. Este hallazgo respalda el papel central de las células Th2 en la VKC.
En los últimos años, se ha observado que la vía JAK/STAT desempeña un papel importante en la señalización de citocinas Th2. JAK1 media la señalización de IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 y TSLP (linfopoyetina estromal tímica), y es una vía central en la inflamación alérgica 1). Por lo tanto, los inhibidores de JAK están atrayendo la atención como una nueva opción de tratamiento para la VKC refractaria.
La histopatología de las papilas gigantes conjuntivales muestra infiltración de eosinófilos, proliferación de fibroblastos, depósito de matriz extracelular y numerosos infiltrados de células T. La patología básica de las papilas es una respuesta angiogénica, acompañada de engrosamiento del epitelio conjuntival y proliferación de células inflamatorias subepiteliales, con tejido fibroso que sobresale en forma papilar. Hay un vaso sanguíneo central rodeado de infiltrados celulares compuestos principalmente por linfocitos y células plasmáticas. Ocurren preferentemente en la conjuntiva tarsal superior porque se desarrollan sobre la placa tarsal dura.
El examen histológico de botones corneales en la etapa cicatricial de la VKC reveló hiperplasia epitelial, pérdida de la capa de Bowman, hialinización estromal y neovascularización3). La inmunohistoquímica mostró pérdida de ABCG2 (marcador de células madre limbares) mientras que el marcador de células basales p63 se conservó 3). Este resultado sugiere que el daño a las células madre limbares en la VKC no es una insuficiencia completa de células madre, sino una disfunción parcial, lo cual es un hallazgo importante para el pronóstico después del trasplante de córnea (DALK o PKP) 3).
En una mujer de 18 años con VKC grave y dermatitis atópica, la administración oral de upadacitinib, un inhibidor selectivo de JAK1, resultó en un aplanamiento marcado de las papilas gigantes en 2 meses 1). Aunque fue un caso refractario con un nivel sérico de IgE notablemente alto de 8973 UI/mL, se logró un curso favorable en combinación con gotas oftálmicas de tacrolimus 1).
JAK1 media la señalización de citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31) y TSLP 1). La inhibición de JAK1 por upadacitinib suprime estas citocinas de manera integral y puede representar una nueva opción de tratamiento para casos graves resistentes a las gotas oftálmicas inmunosupresoras convencionales 1).
En una familia con VKC que incluía gemelos monocigóticos y su padre, se realizó un análisis de HLA mediante secuenciación de próxima generación (NGS) y se encontró que HLA-DQB105:01, HLA-DRB101:01:01 y HLA-A*32:01:01 estaban asociados con VKC 2). Este es el primer informe de análisis de HLA basado en NGS en VKC 2).
En un estudio que examinó inmunohistoquímicamente el tejido corneal en la etapa cicatricial de la VKC, se confirmaron hiperplasia epitelial, pérdida de la capa de Bowman, hialinización estromal y neovascularización en 3 casos (4 ojos) sometidos a DALK o queratoplastia penetrante3). Basándose en los hallazgos de ABCG2 negativo y p63 positivo, se concluyó una disfunción parcial de las células madre limbares 3).
Se reportó queratinización conjuntival tarsal bilateral en un paciente con VKC de larga duración (más de 20 años desde el inicio en la infancia) 4). Este es el primer informe de caso de queratinización conjuntival tarsal en VKC 4). Se manejó con escisión de la lesión y autoinjerto conjuntival, sin recurrencia durante 4 años 4). Se logró una agudeza visual corregida de 0.8 (20/25) con el uso de lente escleral (PROSE) 4).
Asociación con la deficiencia de hormona de crecimiento
Se ha reportado una mayor prevalencia de deficiencia de hormona de crecimiento (GHD) en pacientes con VKC5). En un caso de VKC en un niño de 11 años se confirmó GHD, y se observó una mejoría notable a las 6 semanas de cambiar a gotas oftálmicas de tacrolimus y fluorometolona5). También se ha informado que la terapia con GH reduce marcadores inflamatorios como PCR e IL-6, por lo que se presta atención a la participación de GHD en la patología de VKC5).
Se han reportado casos efectivos de omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-IgE. Además, están en curso ensayos clínicos de dupilumab, un anticuerpo anti-receptor de IL-4 alfa, para la queratoconjuntivitis atópica, y se espera su aplicación en VKC. Estos agentes biológicos pueden convertirse en nuevas opciones para casos refractarios que no responden adecuadamente a los colirios inmunosupresores convencionales. Sin embargo, si bien dupilumab se usa ampliamente en dermatología para la dermatitis atópica, se sabe que tiene una alta incidencia de efectos secundarios en la superficie ocular como conjuntivitis y blefaritis, por lo que se requiere una cuidadosa evaluación de beneficios y riesgos al aplicarlo en VKC.
La 3.ª edición de la guía japonesa7) enumera como desafíos futuros la acumulación de evidencia sobre el uso a largo plazo de colirios inmunosupresores, particularmente datos de seguridad a largo plazo de tacrolimus tópico durante más de 10 años, el establecimiento de protocolos óptimos de combinación con corticosteroides tópicos, el seguimiento de casos de inicio en la infancia hasta la edad adulta, y ensayos controlados aleatorizados sobre el momento del tratamiento inicial. Además, desde la encuesta de prevalencia nacional, es importante realizar encuestas epidemiológicas nacionales continuas para rastrear los cambios temporales en la prevalencia de VKC. Debido al calentamiento global y al aumento de la dispersión de polen de cedro japonés, la prevalencia y gravedad de VKC pueden cambiar en el futuro, por lo que se requiere una actualización continua de los datos epidemiológicos.
Q¿Se usarán los inhibidores de JAK para el tratamiento de VKC en el futuro?
A
Existe un reporte de caso de que upadacitinib (un inhibidor selectivo de JAK1) fue efectivo para VKC refractaria1). Dado que JAK1 media de manera integral la señalización de citocinas Th2, teóricamente tiene un mecanismo de acción acorde con la patología de VKC. Sin embargo, actualmente no tiene aprobación de indicación para VKC y permanece en la etapa de reporte de casos. Se esperan futuros ensayos clínicos que verifiquen seguridad y eficacia. En la GL 3.ª edición actual, el colirio de tacrolimus (Talymus®) sigue siendo el tratamiento de primera línea7).
Mima R, et al. Refractory vernal keratoconjunctivitis with atopic dermatitis improved by upadacitinib: a case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;35:102069.
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