La queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK: Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpa casi todo el estroma corneal del receptor y se trasplanta solo el estroma del donante. La membrana de Descemet y el endotelio corneal del propio receptor se conservan 6).
El concepto de trasplante selectivo de estroma corneal preservando el endotelio se remonta a más de 150 años. En 1959, Hallerman realizó por primera vez una disección estromal profunda cerca de la membrana de Descemet. En 1974, Anwar informó que la eliminación de la membrana de Descemet y el endotelio del donante resultaba en una interfaz más suave y mejores resultados visuales. En 1984, Archila introdujo la técnica de inyección de aire, sentando las bases para el método actual de gran burbuja.
Sin rechazo endotelial: Al no trasplantar endotelio donante, no se produce rechazo endotelial 6)
Mejor supervivencia del injerto: La supervivencia a largo plazo es superior a PK, especialmente en pacientes jóvenes
Cirugía de sistema cerrado: Menor riesgo de hemorragia expulsiva y dehiscencia traumática de la herida durante la cirugía
Requisitos del donante más flexibles: También se pueden usar córneas de donante con bajo recuento de células endoteliales6)
Reducción de la carga de esteroides: Se puede acortar la duración de las gotas oftálmicas de esteroides postoperatorias
Desventajas de DALK
Dificultad técnica: El procedimiento es más difícil que PK y tiene una curva de aprendizaje6)
Riesgo de perforación de la membrana de Descemet: La perforación intraoperatoria puede requerir conversión a PK
Opacidad de la interfaz: El estroma residual puede limitar la agudeza visual
Rechazo estromal: Aunque no ocurre rechazo endotelial, el rechazo estromal ocurre en 2–12% de los casos6)
La tasa de rechazo general se reporta como 1.9% para DALK frente a 7.8% para PK. El metanálisis muestra que la tasa de rechazo de DALK es significativamente menor que la de PK (OR 0.28, IC 95% 0.15–0.50, P<0.001)6).
En ojos de alto riesgo (neovascularización profunda, enfermedad de la superficie ocular, glaucoma concomitante, etc.), la tasa de supervivencia del injerto de DALK es significativamente mayor que la de PK.
El requisito previo para DALK es que la función endotelial sea normal6).
Ectasia corneal: El queratocono es la indicación más común. Los candidatos incluyen pacientes intolerantes a los lentes de contacto o aquellos que no logran una función visual adecuada incluso con el uso de CL6). También se aplica a la degeneración marginal pelúcida y a la ectasia corneal después de la cirugía refractiva.
Cicatriz corneal: Las cicatrices estromales que no alcanzan la membrana de Descemet son indicación. Incluye cicatrices después de queratitis herpética, traumatismos e infecciones.
Distrofia estromal corneal: Las distrofias corneales reticular, granular y de Avellino son buenas indicaciones. La distrofia corneal macular no es adecuada debido al riesgo de pérdida endotelial postoperatoria.
Propósito tectónico: Para descemetocele o perforación corneal, se realiza DALK con el objetivo de preservar la integridad estructural del ojo y restaurar la visión 4). También se ha reportado DALK tectónico después de lesiones químicas en niños 4). También hay informes de DALK combinado con queratoplastia lamelar periférica para queratitis ulcerativa periférica severa 5).
Contraindicaciones relativas: Antecedentes de ruptura de la membrana de Descemet por hidropesía aguda, cicatrices profundas que afectan la membrana de Descemet, neovascularización corneal profunda, adelgazamiento corneal severo 6)
Q¿Es adecuada la DALK para la distrofia corneal macular?
A
La DALK no se recomienda para la distrofia corneal macular. Debido a que la acumulación de glucosaminoglicanos también afecta al endotelio corneal, puede ocurrir una pérdida progresiva de células endoteliales después de la DALK. Para la distrofia macular, a menudo se elige la queratoplastia penetrante (PK) de espesor total.
Domenico Schiano-Lomoriello, Rossella Annamaria Colabelli-Gisoldi, Mario Nubile, Francesco Oddone, et al. Descemetic and Predescemetic DALK in Keratoconus Patients: A Clinical and Confocal Perspective Study 2014 Aug 26 Biomed Res Int. 2014 Aug 26; 2014:123156 Figure 2. PMCID: PMC4160628. License: CC BY.
Imagen de microscopía confocal in vivo de una interfaz descemética (D-DALK) con microgotas brillantes
Trepanación: Realizar trepanación de espesor parcial hasta una profundidad del 60–80% del grosor corneal
Inyección de aire: Insertar una aguja de 27–30 gauge en el estroma e inyectar aire con fuerza
Formación de burbuja: Se forma una burbuja tipo 1 (entre el estroma posterior y la membrana de Descemet) o tipo 2 (entre la membrana de Descemet y la capa pre-Descemet).
Eliminación del estroma anterior: Se perfora la pared anterior de la burbuja y se divide el estroma en cuatro cuadrantes para su escisión.
Sutura del donante: El botón donante, con la membrana de Descemet desprendida, se fija mediante una técnica de sutura similar a la queratoplastia penetrante (PK).
La tasa de éxito de la exposición de la membrana de Descemet mediante la técnica de gran burbuja se reporta entre 47% y 82%, dependiendo de la experiencia del cirujano 6). La tasa promedio de perforación de la membrana de Descemet es del 11.7%, y la tasa de conversión a PK es del 2.4% 1).
Técnica de Melles (disección estromal profunda guiada por aire)
Esta técnica consiste en inyectar una burbuja de aire en la cámara anterior y utilizar la imagen especular del espátula de disección para evaluar la profundidad de la disección estromal 6). El estroma se diseca en capas.
La disección manual se recomienda en casos con cicatrices corneales profundas o cicatrices de la membrana de Descemet6). El estroma se excisa gradualmente con un cuchillo en media luna. Esto puede resultar en un lecho estromal irregular, que puede causar opacidad interfásica y astigmatismo.
Los láseres de femtosegundo se utilizan para crear túneles intraestromales e incisiones laterales precisas 6). Los patrones de interbloqueo promueven la cicatrización de la herida.
El iOCT es útil para visualizar la profundidad de la disección estromal 1). Dado que los instrumentos metálicos causan artefactos de sombra en el OCT, se ha reportado una técnica que utiliza un hilo de nailon 8-0 pasado a través del túnel estromal como marcador de profundidad 1). Se reportan tasas de éxito de la gran burbuja del 84% con guía de Pentacam, 81.8% con guía de paquimetría ultrasónica y 70% con guía de AS-OCT1).
Para la DALK en córneas post-PK (p. ej., hematocórnea), se puede aplicar la técnica de pelado estromal porque la adhesión interlaminar del injerto de PK es débil 3). Esta técnica utiliza el plano de clivaje natural a lo largo de la capa pre-Descemet sin requerir inyección de aire 3).
Q¿Cuál es la diferencia entre el Tipo 1 y el Tipo 2 en la técnica de la gran burbuja (big bubble)?
A
La burbuja Tipo 1 se forma entre el estroma posterior y la capa pre-Descemet, resultando en una burbuja grande de 8 mm o más de diámetro. La burbuja Tipo 2 se forma entre la membrana de Descemet y la capa pre-Descemet, con un diámetro más pequeño (aproximadamente 6 mm) y una pared más delgada. La burbuja Tipo 2 conlleva un mayor riesgo de perforación de la membrana de Descemet. Ambos tipos pueden coexistir; si se identifica Tipo 2, se debe eliminar primero el estroma dentro del Tipo 1 y manipular con cuidado para evitar la perforación de la membrana de Descemet2).
Perforación de la membrana de Descemet: La complicación intraoperatoria más frecuente en DALK. Ocurre en aproximadamente el 10–30% de los casos. Las perforaciones pequeñas pueden permitir continuar la cirugía, pero las grandes requieren conversión a PK 1). La tasa de perforación disminuye con la experiencia del cirujano 6).
Cámara anterior doble (double anterior chamber): La complicación postoperatoria temprana más común 2). Se acumula humor acuoso entre la membrana de Descemet y el estroma donante. Es más probable en casos con perforación intraoperatoria de la membrana de Descemet, pero también puede ocurrir sin perforación debido a una burbuja Tipo 2 no reconocida 2). Generalmente se trata con inyección de aire intracameral (descemetopexia), pero también se ha reportado resolución espontánea 2)5). Dado que el taponamiento con aire para el desprendimiento de la membrana de Descemet puede causar una pérdida de células endoteliales del 20% o más 2), la observación también es una opción.
Rechazo estromal: La incidencia reportada es del 2–12% 6). Generalmente es reversible con corticosteroides tópicos 6). No ocurre rechazo endotelial.
Pérdida de células endoteliales: La pérdida de células endoteliales después de DALK muestra un patrón bifásico: pérdida aguda debida a la manipulación intraoperatoria (especialmente durante la perforación de la membrana de Descemet) y una disminución crónica lenta de aproximadamente 3.9% por año. En DALK sin perforación de la membrana de Descemet, la pérdida de células endoteliales es significativamente menor en comparación con PK.
Otras: Opacidad de la interfaz (debida a estroma residual), complicaciones relacionadas con suturas, infección, síndrome de Urrets-Zavalia (más común en queratocono), bloqueo pupilar por aire/gas, y dehiscencia del injerto.
Complicación
Características
Perforación de DM
Intraoperatoria 10–30%. Perforación grande requiere conversión a PK
Cámara anterior doble
Postoperatorio temprano. Inyección de aire o resolución espontánea
Rechazo estromal
2–12%. Reversible con esteroides
Opacidad interfásica
Disminución de la agudeza visual si el estroma residual ≥80 μm
Q¿Siempre es necesario tratar la cámara anterior doble después de DALK?
A
No siempre es necesario el tratamiento. La inyección de aire en la cámara anterior (descemetopexia) es el tratamiento estándar, pero puede causar una pérdida de células endoteliales superior al 20% 2). Si hay una pequeña cantidad de acumulación de líquido que no afecta la visión, se ha reportado resolución espontánea después de aproximadamente 3 meses de observación 2). En casos de desprendimiento de Descemet no riegmatógeno debido a una burbuja tipo 2 no reconocida sin perforación de Descemet, la observación puede ser una opción razonable.
La córnea consta de seis capas de anterior a posterior: epitelio, capa de Bowman, estroma, capa pre-Descemet (capa de Dua), membrana de Descemet y endotelio. En DALK, se extirpa casi todo el estroma, exponiendo la capa pre-Descemet o la membrana de Descemet.
La capa pre-Descemet es una capa de colágeno acelular de aproximadamente 10 μm de espesor ubicada en el estroma más profundo 3). En las córneas después de PK, existe un plano de disección natural a lo largo de esta capa, lo que proporciona la base anatómica para el método de pelado estromal 3).
El grosor estromal residual es el factor más importante que determina la agudeza visual después de DALK6). Cuando la membrana de Descemet está completamente expuesta, se puede lograr una agudeza visual comparable a la del PK. Cuanto más grueso es el estroma residual, mayor es la dispersión en la interfaz donante-huésped y menor la sensibilidad al contraste.
El principal objetivo del rechazo corneal son las células endoteliales. Dado que DALK no trasplanta endotelio donante, no se produce rechazo endotelial 6). Esto reduce la carga de esteroides postoperatoria y también disminuye el riesgo de glaucoma y cataratas inducidos por esteroides.
Uso de OCT intraoperatorio: el iOCT permite la visualización en tiempo real de la profundidad de la disección estromal, contribuyendo a mejorar las tasas de éxito de la técnica de la gran burbuja 1). Se han desarrollado métodos que utilizan suturas de nailon como marcadores de profundidad para evitar artefactos de instrumentos metálicos 1). En DALK tectónico, el iOCT también es útil para confirmar la interfaz donante-huésped 4).
Técnica de pelado estromal: al seleccionar DALK para un retrasplante después de PK, el pelado estromal está atrayendo la atención como un método de disección seguro que no requiere inyección de gas o sustancias viscoelásticas 3).
Ampliación de indicaciones: las indicaciones de DALK se están expandiendo. Se han informado aplicaciones de DALK en áreas donde antes se elegía PK, como DALK tectónico para traumatismos químicos graves en niños 4) y DALK combinado con queratoplastia lamelar periférica para queratitis ulcerativa periférica autoinmune 5).
En ojos de alto riesgo (vascularización profunda, enfermedad de la superficie ocular, glaucoma concomitante), se ha demostrado que la supervivencia del injerto de DALK supera significativamente a la del PK, y la selección adecuada de casos y la optimización de la técnica quirúrgica serán aún más importantes en el futuro.
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