DALK的優點
無內皮排斥反應：由於不移植捐贈者內皮，不會發生內皮型排斥反應 6)
移植片存活率提高：尤其在年輕患者中，長期存活率優於PK
閉式手術：術中驅逐性出血與外傷性傷口裂開的風險較低
捐贈者條件放寬：內皮細胞數低的捐贈角膜也可使用6)
減輕類固醇負擔：術後類固醇眼藥水的使用時間可縮短
深層板層角膜移植術（DALK）
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是DALK？
Section titled “1. 什麼是DALK？”深層板層角膜移植術（DALK）是一種切除受贈者角膜幾乎所有基質、僅移植捐贈者基質的手術方式。受贈者自身的後彈力層與角膜內皮得以保留 6)。
保留內皮的角膜選擇性基質移植概念可追溯至150多年前。1959年，Hallerman首次進行了近後彈力層的深層基質剝離。1974年，Anwar報告去除捐贈者後彈力層與內皮可使介面更平滑、改善視力預後。1984年，Archila引入空氣注入法，為當前的大泡法奠定了基礎。
與PK的比較
Section titled “與PK的比較”DALK的缺點
技術難度：手術比PK更困難，有學習曲線6)
Descemet膜穿孔風險：術中Descemet膜穿孔可能需要轉換為PK
介面混濁：殘留基質可能限制視力
基質排斥反應：雖然不會發生內皮排斥，但基質排斥反應發生率為2~12%6)
總排斥反應率報導為DALK 1.9%對比PK 7.8%。統合分析顯示DALK的排斥率顯著低於PK（OR 0.28，95%CI 0.15–0.50，P<0.001）6)。
| 時間 | DALK整體 | PK整體 | DALK高風險 | PK高風險 |
|---|---|---|---|---|
| 1年 | 95.8% | 94.4% | 84.6% | 90.3% |
| 5年 | 93.9% | 80.4% | 82.1% | 59% |
| 10年 | 93.9% | 72.1% | 82.1% | 48.7% |
在高風險眼（如深層新生血管、眼表疾病、合併青光眼等）中，DALK的移植片存活率顯著高於PK。
3. 適應症與禁忌症
Section titled “3. 適應症與禁忌症”DALK的前提條件是內皮功能正常6)。
角膜擴張症：圓錐角膜是最常見的適應症。適用於不能耐受隱形眼鏡或即使佩戴CL也無法獲得足夠視功能的患者6)。也適用於透明邊緣角膜變性及屈光手術後角膜擴張症。
角膜疤痕：未達Descemet膜的基質疤痕為適應症。包括皰疹性角膜炎後、外傷後、感染後的疤痕等。
角膜基質營養不良：格子狀、顆粒狀、阿韋利諾角膜營養不良是良好的適應症。斑點狀角膜營養不良術後有內皮細胞減少的風險，不適合。
結構性（tectonic）目的：對於Descemet膜膨出或角膜穿孔，以保持眼球結構完整性和恢復視力為目的施行4)。兒童化學傷後的結構性DALK也有報導4)。還有報導將DALK與周邊板層角膜移植聯合用於嚴重的周邊潰瘍性角膜炎5)。
絕對禁忌症：角膜內皮功能不全、內皮型角膜營養不良
相對禁忌症：急性水腫導致的Descemet膜破裂史、累及Descemet膜的深層疤痕、深層角膜新生血管、嚴重的角膜變薄6)
Q
斑點狀角膜營養不良適合做DALK嗎？
A
斑點狀角膜營養不良不推薦DALK。由於糖胺聚糖的積累也累及角膜內皮，DALK後可能出現進行性內皮細胞減少。斑點狀營養不良通常選擇全層穿透性角膜移植（PK）。
4. 術式與操作
Section titled “4. 術式與操作”
Domenico Schiano-Lomoriello, Rossella Annamaria Colabelli-Gisoldi, Mario Nubile, Francesco Oddone, et al. Descemetic and Predescemetic DALK in Keratoconus Patients: A Clinical and Confocal Perspective Study 2014 Aug 26 Biomed Res Int. 2014 Aug 26; 2014:123156 Figure 2. PMCID: PMC4160628. License: CC BY.
體內共聚焦顯微鏡影像顯示Descemet膜DALK（D-DALK）界面有明亮的微點
大氣泡法（Anwar法）
Section titled “大氣泡法（Anwar法）”這是最廣泛使用的方法6)。
- 環鑽：進行板層環鑽，深度達角膜厚度的60–80%
- 注氣：將27–30號針頭刺入基質，用力注入空氣
- 氣泡形成：在後部基質與後彈力層之間形成Type 1氣泡（前彈力層-基質間）或Type 2氣泡（後彈力層-前彈力層間）。
- 前部基質去除：穿刺氣泡前壁，將基質分為四部分切除。
- 捐贈者縫合：將剝離後彈力層的捐贈角膜片用類似穿透性角膜移植術（PK）的縫合法固定。
大泡法暴露後彈力層的成功率據報導為47%至82%，取決於術者經驗6)。後彈力層穿孔率平均為11.7%，轉為PK的比例平均為2.4%1)。
Melles法（空氣引導下深層基質剝離）
Section titled “Melles法（空氣引導下深層基質剝離）”該方法向前房注入氣泡，利用剝離鏟的鏡像來掌握基質剝離的深度6)。分層剝離基質。
對於有深層角膜疤痕或後彈力層疤痕的病例，建議手動剝離6)。使用新月刀逐步切除基質。容易產生不規則的基質床，可能導致界面混濁和散光。
飛秒雷射輔助
Section titled “飛秒雷射輔助”飛秒雷射用於精確製作基質內隧道和側切6)。互鎖模式促進傷口癒合。
術中OCT（iOCT）引導
Section titled “術中OCT（iOCT）引導”iOCT有助於可視化基質剝離的深度1)。由於金屬器械會產生OCT陰影偽影，有報導將8-0尼龍線穿過基質隧道作為深度標記的方法1)。據報導，Pentacam引導下大泡成功率為84%，超音波角膜測厚引導下為81.8%，AS-OCT引導下為70%1)。
對於PK術後角膜（如血角膜）的DALK，由於PK移植片的層間黏附較弱，可應用基質剝離法3)。該方法無需注氣，利用沿前彈力層的自然剝離面3)。
Q
大泡技術中1型和2型有什麼區別？
A
1型氣泡形成於後部基質和Descemet前層之間，直徑可達8mm以上。2型氣泡形成於Descemet膜和Descemet前層之間，直徑較小（約6mm），壁較薄。2型氣泡發生Descemet膜穿孔的風險較高。兩種型別可能同時存在；如果確認有2型，應首先去除1型內的基質，並小心操作以避免Descemet膜穿孔2)。
5. 併發症與術後管理
Section titled “5. 併發症與術後管理”Descemet膜穿孔：DALK中最常見的術中併發症。約10-30%的病例發生。小穿孔可繼續手術，但大穿孔需轉為PK1)。穿孔率隨術者經驗增加而降低6)。
雙重前房：最常見的術後早期併發症2)。房水積聚在Descemet膜和供體基質之間。在有術中Descemet膜穿孔的病例中更易發生，但即使無穿孔，也可能由未識別的2型氣泡引起2)。通常通過前房注氣（Descemet膜復位術）治療，但也有自發消退的報導2)5)。由於Descemet膜脫離的空氣填塞可能導致20%以上的內皮細胞丟失2)，因此觀察也是一種選擇。
基質排斥反應：發生率報導為2-12%6)。通常可通過局部類固醇眼藥水逆轉6)。不發生內皮排斥反應。
內皮細胞丟失：DALK後的內皮細胞丟失呈雙相模式：術中操作（尤其是Descemet膜穿孔時）導致的急性丟失，以及每年約3.9%的慢性緩慢減少。在無Descemet膜穿孔的DALK中，內皮細胞丟失顯著低於PK。
其他：界面混濁（由於殘留基質）、縫線相關併發症、感染、Urrets-Zavalia症候群（圓錐角膜更常見）、空氣/氣體引起的瞳孔阻滯、移植片裂開。
| 併發症 | 特徵 |
|---|---|
| DM穿孔 | 術中10-30%。大穿孔需轉為PK |
| 雙重前房 | 術後早期。空氣注入或自然消退 |
| 實質排斥 | 2~12%。類固醇可逆 |
| 界面混濁 | 殘留實質≥80μm時視力下降 |
Q
DALK術後雙重前房是否總是需要治療？
A
並非總是需要治療。前房空氣注入（後彈力層復位術）是標準治療，但可能導致超過20%的內皮細胞損失2)。如果少量積液不影響視力，有報告觀察約3個月後自然消退2)。在沒有後彈力層穿孔、由未識別的2型氣泡引起的非裂孔性後彈力層剝離病例中，觀察可能是合理的選擇。
6. 手術解剖與病理生理
Section titled “6. 手術解剖與病理生理”角膜的層狀結構與DALK
Section titled “角膜的層狀結構與DALK”角膜從前到後由上皮層、前彈力層、實質層、後彈力層前層（Dua層）、後彈力層和內皮層共六層組成。DALK切除幾乎全層實質，暴露後彈力層前層或後彈力層。
後彈力層前層是位於實質最深層的無細胞膠原層，厚度約10μm3)。PK術後角膜沿此層存在自然分離面，這是實質剝離法的解剖學基礎3)。
視力預後的決定因素
Section titled “視力預後的決定因素”殘留基質厚度是決定DALK術後視力的最重要因素6)。當Descemet膜完全暴露時，可獲得與PK相當的視力。殘留基質越厚，供體-受體介面的散射越增加，對比敏感度越低。
角膜排斥反應的主要靶點是內皮細胞。由於DALK不移植供體內皮，因此不會發生內皮排斥反應6)。這減輕了術後類固醇負擔，也降低了類固醇性青光眼和白內障的風險。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”術中OCT的應用：iOCT可即時可視化基質剝離深度，有助於提高大泡法的成功率1)。已開發出使用尼龍縫線作為深度標記的方法，以避免金屬器械的偽影1)。在結構性DALK中，iOCT也有助於確認供體-受體介面4)。
基質剝離法：在PK術後再次移植選擇DALK時，基質剝離法作為一種無需注入氣體或黏彈物質的安全剝離方法而受到關注3)。
適應症的擴大：DALK的適應症正在擴大。已有報導在傳統上選擇PK的領域應用DALK，例如兒童嚴重化學傷的結構性DALK4)，以及DALK聯合周邊板層角膜移植治療自體免疫性周邊潰瘍性角膜炎5)。
在高危眼（深層新生血管、眼表疾病、合併青光眼）中，DALK的移植物存活率顯著高於PK，未來合適的病例選擇和手術方式的優化將變得更加重要。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Lin CC, Lee WS. Intraoperative optical coherence tomography-guided deep anterior lamellar keratoplasty. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13:106-109.
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