การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นหน้าส่วนลึก (DALK) เป็นหัตถการที่ตัดสโตรมาของกระจกตาผู้รับเกือบทั้งหมดออก และปลูกถ่ายเฉพาะสโตรมาของผู้บริจาค เยื่อเดสเซเมทและเอ็นโดทีเลียมของกระจกตาผู้รับจะถูกเก็บรักษาไว้ 6)
แนวคิดของการปลูกถ่ายสโตรมาแบบเลือกสรรโดยคงเอ็นโดทีเลียมไว้มีมานานกว่า 150 ปีแล้ว ในปี 1959 Hallerman ได้ทำการผ่าสโตรมาส่วนลึกครั้งแรกจนใกล้เยื่อเดสเซเมท ในปี 1974 Anwar รายงานว่าการกำจัดเยื่อเดสเซเมทและเอ็นโดทีเลียมของผู้บริจาคช่วยให้รอยต่อเรียบขึ้นและผลการมองเห็นดีขึ้น ในปี 1984 Archila ได้นำเทคนิคการฉีดอากาศเข้ามา ซึ่งเป็นพื้นฐานของวิธีบิ๊กบับเบิลในปัจจุบัน
ข้อดีของ DALK
ไม่มีการปฏิเสธเอ็นโดทีเลียม: เนื่องจากไม่มีการปลูกถ่ายเอ็นโดทีเลียมของผู้บริจาค จึงไม่เกิดการปฏิเสธเอ็นโดทีเลียม 6)
อัตราการรอดชีวิตของชิ้นปลูกถ่ายดีขึ้น: โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อย การรอดชีวิตระยะยาวดีกว่า PK
การผ่าตัดระบบปิด: ความเสี่ยงต่อการตกเลือดแบบขับออกหรือแผลแตกจากบาดแผลต่ำกว่า
การผ่อนคลายข้อกำหนดของผู้บริจาค: สามารถใช้กระจกตาจากผู้บริจาคที่มีจำนวนเซลล์เยื่อบุผิวน้อยได้ 6)
การลดภาระสเตียรอยด์: สามารถลดระยะเวลาการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์หลังผ่าตัดได้
ข้อเสียของ DALK
ความยากของเทคนิค: ขั้นตอนยากกว่า PK และมีเส้นโค้งการเรียนรู้ 6)
ความเสี่ยงต่อการทะลุของเยื่อเดสเซเมท: การทะลุของเยื่อเดสเซเมทระหว่างผ่าตัดอาจจำเป็นต้องเปลี่ยนเป็น PK
ความขุ่นที่รอยต่อ: สโตรมาที่เหลืออยู่อาจเป็นปัจจัยจำกัดการมองเห็น
ปฏิกิริยาการปฏิเสธสโตรมา: ไม่มีการปฏิเสธเยื่อบุผนัง แต่ปฏิกิริยาการปฏิเสธสโตรมาเกิดขึ้น 2–12% 6)
อัตราการปฏิเสธทั้งหมดรายงานว่า DALK 1.9% เทียบกับ PK 7.8% การวิเคราะห์อภิมานแสดงว่าอัตราการปฏิเสธของ DALK ต่ำกว่า PK อย่างมีนัยสำคัญ (OR 0.28, 95% CI 0.15–0.50, P<0.001) 6)
| ระยะเวลา | DALK โดยรวม | PK โดยรวม | DALK ความเสี่ยงสูง | PK ความเสี่ยงสูง |
|---|---|---|---|---|
| 1 ปี | 95.8% | 94.4% | 84.6% | 90.3% |
| 5 ปี | 93.9% | 80.4% | 82.1% | 59% |
| 10 ปี | 93.9% | 72.1% | 82.1% | 48.7% |
ในตาที่มีความเสี่ยงสูง (เช่น มีเส้นเลือดใหม่ลึก โรคผิวตื้นตา โรคต้อหินร่วม) อัตราการรอดของ graft ของ DALK สูงกว่า PK อย่างชัดเจน
เงื่อนไขเบื้องต้นสำหรับ DALK คือ การทำงานของเอ็นโดทีเลียมเป็นปกติ6)
ภาวะกระจกตายื่น: โรคกระจกตารูปกรวยเป็นข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุด ผู้ป่วยที่ไม่ทนต่อคอนแทคเลนส์หรือไม่สามารถมองเห็นได้เพียงพอแม้ใส่คอนแทคเลนส์เป็นผู้ที่เหมาะสม6) ยังใช้กับภาวะกระจกตาเสื่อมขอบโปร่งใสและกระจกตายื่นหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติด้วย
แผลเป็นที่กระจกตา: แผลเป็นในชั้นสโตรมาที่ไม่ถึงเยื่อหุ้มเดสเซเม็ทเป็นข้อบ่งชี้ รวมถึงแผลเป็นหลังโรคเริมที่กระจกตา การบาดเจ็บ และการติดเชื้อ
โรคเสื่อมของชั้นสโตรมากระจกตา: โรคเสื่อมชนิดร่างแห ชนิดเม็ด และอะเวลลิโนเป็นข้อบ่งชี้ที่ดี โรคเสื่อมชนิดจุดไม่เหมาะสมเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการลดลงของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาหลังผ่าตัด
วัตถุประสงค์ทางโครงสร้าง (tectonic): ทำสำหรับเดสเซเม็ทโตซีลหรือกระจกตาทะลุ โดยมีเป้าหมายเพื่อรักษาความสมบูรณ์ของลูกตาและฟื้นฟูการมองเห็น 4) มีรายงานการทำ DALK แบบ tectonic หลังการบาดเจ็บจากสารเคมีในเด็ก 4) และมีรายงานการใช้ DALK ร่วมกับการปลูกถ่ายกระจกตาชั้นนอกสำหรับโรคกระจกตาอักเสบเป็นแผลบริเวณขอบตาชนิดรุนแรง 5)
ข้อห้ามเด็ดขาด: การทำงานของเยื่อบุผนังกระจกตาล้มเหลว, โรคเสื่อมของเยื่อบุผนังกระจกตา
ข้อห้ามสัมพัทธ์: ประวัติการแตกของเยื่อหุ้มเดสเซเม็ทจากอาการบวมน้ำเฉียบพลัน, แผลเป็นลึกถึงเยื่อหุ้มเดสเซเม็ท, หลอดเลือดใหม่ในกระจกตาชั้นลึก, กระจกตาบางมาก 6)
นี่เป็นวิธีที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุด 6).
อัตราความสำเร็จของการเปิดเผยเยื่อเดสเซเม็ทด้วยวิธีบิ๊กบับเบิลรายงานอยู่ที่ 47-82% ขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของศัลยแพทย์ 6) อัตราการทะลุของเยื่อเดสเซเม็ทโดยเฉลี่ยคือ 11.7% และอัตราการเปลี่ยนไปใช้ PK โดยเฉลี่ยคือ 2.4% 1)
วิธีนี้จะฉีดฟองอากาศเข้าไปในช่องหน้าม่านตา และใช้ภาพสะท้อนของเครื่องมือลอกเพื่อประเมินความลึกของการลอกสโตรมา 6) สโตรมาจะถูกลอกออกเป็นชั้นๆ
ในกรณีที่มีแผลเป็นที่กระจกตาลึกหรือแผลเป็นที่เยื่อเดสเซเม็ท แนะนำให้ลอกด้วยมือ 6) สโตรมาจะถูกตัดออกทีละน้อยโดยใช้มีดรูปพระจันทร์เสี้ยว มักเกิดเตียงสโตรมาที่ไม่สม่ำเสมอ ซึ่งอาจทำให้เกิดความขุ่นที่รอยต่อและสายตาเอียง
เลเซอร์เฟมโตวินาทีใช้สร้างอุโมงค์ภายในสโตรมาและรอยตัดด้านข้างที่แม่นยำ 6) รูปแบบการประสานกันช่วยส่งเสริมการสมานแผล
iOCT มีประโยชน์ในการมองเห็นความลึกของการลอกสโตรมา 1) เนื่องจากเครื่องมือโลหะทำให้เกิดสิ่งแปลกปลอมเงาใน OCT จึงมีรายงานการใช้ไหมไนลอน 8-0 ภายในอุโมงค์สโตรมาเป็นเครื่องหมายความลึก 1) มีรายงานอัตราความสำเร็จของบิ๊กบับเบิลด้วยการนำทาง Pentacam 84% การนำทางด้วยเครื่องวัดความหนากระจกตาอัลตราซาวนด์ 81.8% และการนำทางด้วย AS-OCT 70% 1)
ในการทำ DALK สำหรับกระจกตาหลัง PK (เช่น hematocornea) เนื่องจากการยึดเกาะระหว่างชั้นของ graft PK อ่อนแอ จึงสามารถใช้วิธีลอกสโตรมาได้ 3) ไม่ต้องฉีดอากาศ และใช้ระนาบการลอกตามธรรมชาติไปตามชั้นพรีเดสเซเม็ท 3)
ฟอง Type 1 เกิดขึ้นระหว่างสโตรมาชั้นหลังและชั้นก่อนเดสเซเม็ต เป็นฟองขนาดใหญ่เส้นผ่านศูนย์กลาง 8 มม. ขึ้นไป ฟอง Type 2 เกิดขึ้นระหว่างเยื่อเดสเซเม็ตและชั้นก่อนเดสเซเม็ต มีเส้นผ่านศูนย์กลางเล็ก (ประมาณ 6 มม.) และผนังบาง ฟอง Type 2 มีความเสี่ยงสูงต่อการทะลุของเยื่อเดสเซเม็ต ทั้งสองชนิดอาจเกิดขึ้นร่วมกันได้ เมื่อพบ Type 2 ควรนำสโตรมาภายใน Type 1 ออกก่อน และดำเนินการอย่างระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงการทะลุของเยื่อเดสเซเม็ต 2)
การทะลุของเยื่อเดสเซเม็ต: ภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุดใน DALK เกิดขึ้นประมาณ 10-30% ของกรณี การทะลุเล็กน้อยสามารถผ่าตัดต่อได้ แต่การทะลุขนาดใหญ่จำเป็นต้องเปลี่ยนเป็น PK 1) อัตราการทะลุลดลงตามประสบการณ์ของศัลยแพทย์ 6)
ช่องหน้าม่านตาคู่ (double anterior chamber): ภาวะแทรกซ้อนระยะแรกหลังผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุด 2) มีการสะสมของ aqueous humor ระหว่างเยื่อเดสเซเม็ตและสโตรมาผู้บริจาค มักเกิดในกรณีที่มีการทะลุของเยื่อเดสเซเม็ตระหว่างผ่าตัด แต่ก็สามารถเกิดได้โดยไม่มีการทะลุจากฟอง Type 2 ที่ไม่ได้รับการตรวจพบ 2) โดยทั่วไปรักษาด้วยการฉีดอากาศเข้าช่องหน้าม่านตา (descemetopexy) แต่มีรายงานว่าหายได้เอง 2)5) การอัดอากาศสำหรับเยื่อเดสเซเม็ตลอกอาจทำให้สูญเสียเซลล์เอนโดทีเลียมมากกว่า 20% 2) ดังนั้นการสังเกตตามธรรมชาติก็เป็นทางเลือกหนึ่ง
การปฏิเสธสโตรมา: อุบัติการณ์รายงาน 2-12% 6) โดยทั่วไปสามารถฟื้นตัวได้ด้วยยาหยอดสเตียรอยด์ 6) ไม่เกิดการปฏิเสธเอนโดทีเลียม
การสูญเสียเซลล์เอนโดทีเลียม: การสูญเสียเซลล์เอนโดทีเลียมหลัง DALK เป็นแบบสองระยะ การสูญเสียเฉียบพลันจากการจัดการระหว่างผ่าตัด (โดยเฉพาะเมื่อเยื่อเดสเซเม็ตทะลุ) และการลดลงเรื้อรังช้าประมาณ 3.9% ต่อปี ใน DALK ที่ไม่มีการทะลุของเยื่อเดสเซเม็ต การสูญเสียเซลล์เอนโดทีเลียมต่ำกว่า PK อย่างมีนัยสำคัญ
อื่นๆ: ความขุ่นที่รอยต่อ (เนื่องจากสโตรมาที่เหลือ), ภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับไหมเย็บ, การติดเชื้อ, กลุ่มอาการ Urrets-Zavalia (พบบ่อยกว่าในตาเขรูปกรวย), การอุดตันรูม่านตาจากอากาศ/แก๊ส, และการแยกของ graft
| ภาวะแทรกซ้อน | ลักษณะ |
|---|---|
| การทะลุของ DM | ระหว่างผ่าตัด 10-30%. การทะลุขนาดใหญ่ต้องเปลี่ยนเป็น PK |
| ช่องหน้าม่านตาสองชั้น | ระยะแรกหลังผ่าตัด ฉีดอากาศหรือหายเอง |
| การปฏิเสธเนื้อเยื่อ | 2-12% สามารถกลับคืนได้ด้วยสเตียรอยด์ |
| ความขุ่นที่รอยต่อ | การมองเห็นลดลงหากเนื้อเยื่อเหลือ ≥80 ไมครอน |
ไม่จำเป็นเสมอไป การฉีดอากาศเข้าช่องหน้าม่านตา (descemetopexy) เป็นการรักษามาตรฐาน แต่อาจทำให้สูญเสียเซลล์เยื่อบุผนังมากกว่า 20% 2) หากมีของเหลวสะสมน้อยและไม่กระทบการมองเห็น มีรายงานว่าหายได้เองในประมาณ 3 เดือนของการติดตาม 2) ในกรณีเยื่อเดสเซเม็ตลอกแบบไม่มีรูรั่วจากฟองชนิดที่ 2 ที่ไม่รู้จัก การติดตามอาจเป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผล
กระจกตาประกอบด้วย 6 ชั้น: เยื่อบุผิว, เยื่อโบว์แมน, เนื้อเยื่อ, ชั้นก่อนเดสเซเม็ต (ชั้นดูอา), เยื่อเดสเซเม็ต และเยื่อบุผนัง ใน DALK เนื้อเยื่อจะถูกเอาออกเกือบทั้งหมด เผยผิวของชั้นก่อนเดสเซเม็ตหรือเยื่อเดสเซเม็ต
ชั้นก่อนเดสเซเม็ตเป็นชั้นคอลลาเจนไร้เซลล์หนาประมาณ 10 ไมครอน อยู่ในชั้นลึกสุดของเนื้อเยื่อ 3) ในกระจกตาหลัง PK มีระนาบการลอกตามธรรมชาติตามชั้นนี้ ซึ่งเป็นพื้นฐานทางกายวิภาคของวิธีการลอกเนื้อเยื่อ 3)
ความหนาของเนื้อเยื่อที่เหลืออยู่เป็นปัจจัยที่ใหญ่ที่สุดที่กำหนดการมองเห็นหลังการผ่าตัด DALK 6) เมื่อเยื่อหุ้มเดสเซเม็ตถูกเปิดเผยอย่างสมบูรณ์ จะสามารถมองเห็นได้เทียบเท่ากับ PK ยิ่งเนื้อเยื่อที่เหลืออยู่หนามากขึ้น การกระเจิงที่รอยต่อระหว่างผู้บริจาคและผู้รับก็จะเพิ่มขึ้น และความไวต่อคอนทราสต์ก็จะลดลง
เป้าหมายหลักของปฏิกิริยาการปฏิเสธกระจกตาคือเซลล์เยื่อบุผนังด้านใน ในการผ่าตัด DALK ไม่ได้ปลูกถ่ายเยื่อบุผนังด้านในของผู้บริจาค ดังนั้นจึงไม่เกิดการปฏิเสธเยื่อบุผนังด้านใน 6) ซึ่งช่วยลดภาระของสเตียรอยด์หลังการผ่าตัด และยังลดความเสี่ยงของต้อหินจากสเตียรอยด์และต้อกระจก
การใช้ OCT ระหว่างผ่าตัด (iOCT): iOCT แสดงภาพความลึกของการลอกเนื้อเยื่อแบบเรียลไทม์ ช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จของเทคนิคบับเบิลใหญ่ 1) มีการพัฒนาวิธีการ เช่น การใช้ไหมไนลอนเป็นเครื่องหมายความลึก เพื่อหลีกเลี่ยงสิ่งรบกวนจากเครื่องมือโลหะ 1) ในการผ่าตัด DALK แบบซ่อมแซม iOCT ยังมีประโยชน์ในการยืนยันรอยต่อระหว่างผู้บริจาคและผู้รับ 4)
วิธีการลอกเนื้อเยื่อ: เมื่อเลือก DALK สำหรับการปลูกถ่ายซ้ำหลัง PK การลอกเนื้อเยื่อเป็นเทคนิคการลอกที่ปลอดภัยโดยไม่ต้องฉีดแก๊สหรือสารหนืดหยุ่น และได้รับความสนใจ 3)
การขยายข้อบ่งชี้: ข้อบ่งชี้ของ DALK กำลังขยายออกไป มีรายงานการประยุกต์ใช้ DALK ในพื้นที่ที่เคยเลือก PK เช่น DALK แบบซ่อมแซมในเด็กที่มีแผลไหม้จากสารเคมีรุนแรง 4) และการรวม DALK กับการปลูกถ่ายชั้นรอบนอกสำหรับโรคกระจกตาอักเสบเป็นแผลบริเวณรอบนอกจากภูมิต้านตนเอง 5)
ในตาที่มีความเสี่ยงสูง (เส้นเลือดใหม่ลึก โรคผิวตื้น ต้อหินร่วม) อัตราการรอดของชิ้นปลูกถ่าย DALK สูงกว่า PK อย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นการเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมและการปรับเทคนิคการผ่าตัดให้เหมาะสมจะมีความสำคัญยิ่งขึ้นในอนาคต
