โรคกระจกตาอักเสบจากเฮอร์ปีสซิมเพล็กซ์คือโรคกระจกตาอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเฮอร์ปีสซิมเพล็กซ์ (HSV) ในกรณีส่วนใหญ่ไวรัสที่เป็นสาเหตุคือชนิดที่ 1 (HSV-1) และกรณีที่เกิดจากชนิดที่ 2 (HSV-2) พบได้น้อยมาก HSV เป็นไวรัสที่ชอบเนื้อเยื่อประสาท (neurotropic) อยู่ในวงศ์ย่อย Alphaherpesvirinae วงศ์ Herpesviridae ซึ่งสามารถแฝงตัวอยู่ในปมประสาทเส้นประสาทไทรเจมินัลและคงอยู่ตลอดชีวิต
มีเพียงไม่กี่รายที่เกิดโรคกระจกตาอักเสบจากการติดเชื้อครั้งแรก โดยปกติ HSV ที่แฝงตัวอยู่ในปมประสาทเส้นประสาทไทรเจมินัลจะถูกกระตุ้นอีกครั้งโดยปัจจัยต่างๆ เช่น ไข้ หวัด ความเครียด การได้รับรังสีอัลตราไวโอเลต จากนั้นเดินทางตามเส้นประสาทไทรเจมินัลไปยังกระจกตาทำให้เกิดรอยโรคต่างๆ ลักษณะสำคัญที่สุดคือเป็นโรคที่เกิดซ้ำ และการซักประวัติอย่างละเอียดโดยไม่คำนึงถึงชนิดของโรคเป็นจุดเริ่มต้นของการวินิจฉัยและกำหนดแนวทางการรักษา
ตามการประมาณการตามจำนวนประชากรในปี 2016 อัตราอุบัติการณ์ของโรคเยื่อบุตาอักเสบจาก HSV ทั้งหมดอยู่ที่ 24.0 รายต่อประชากร 100,000 คน (ต่อปี) และมีผู้ป่วยประมาณ 1.7 ล้านคนทั่วโลกในแต่ละปี2) ในจำนวนนี้ ชนิดเยื่อบุผิว (epithelial type) คิดเป็นประมาณ 16.1 รายต่อ 100,000 คน (ประมาณ 1.2 ล้านรายต่อปี) และชนิดเนื้อกระจกตา (stromal type) คิดเป็นประมาณ 4.9 ราย (ประมาณ 370,000 รายต่อปี)2) คาดว่ามีผู้ป่วยประมาณ 230,000 รายต่อปีที่สูญเสียการมองเห็นข้างเดียวที่เกี่ยวข้องกับโรคเยื่อบุตาอักเสบจาก HSV (การมองเห็นต่ำกว่า 6/12) รายใหม่2)
ประมาณ 67% ของประชากรโลก (4.85 พันล้านคน) เคยติดเชื้อ HSV-1 มาก่อน โดยเฉพาะในภูมิภาคอื่นนอกเหนือจากสหรัฐอเมริกาและยุโรป ความชุกของ HSV-1 สูงกว่าและการเข้าถึงการรักษามีจำกัด ดังนั้นภาระโรคที่แท้จริงอาจถูกประเมินต่ำเกินไป2) โรคเยื่อบุตาอักเสบจาก HSV เป็นสาเหตุสำคัญอันดับต้นๆ ของการตาบอดจากกระจกตาในประเทศพัฒนาแล้ว โดยเฉพาะชนิดเนื้อกระจกตา ทำให้ 24–42% มีค่าสายตาที่แก้ไขแล้วต่ำกว่า 6/12 และ 1.5–3.0% มีความบกพร่องทางการมองเห็นระดับรุนแรง (ต่ำกว่า 6/60)2)
สำหรับการสำรวจทางระบาดวิทยาเฉพาะของญี่ปุ่น การเฝ้าระวังระดับชาติเกี่ยวกับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากการติดเชื้อแสดงให้เห็นว่าโรคเยื่อบุตาอักเสบจากไวรัสมีบทบาทสำคัญควบคู่ไปกับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรีย เชื้อรา และ Acanthamoeba และโรคเยื่อบุตาอักเสบจาก HSV ถือเป็นโรคต้นแบบที่ดำเนินโรคแบบเรื้อรังและกลับเป็นซ้ำซึ่งส่งผลต่อพยากรณ์การมองเห็นในญี่ปุ่นเช่นกัน1) ในด้านการกระจายตามอายุ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอายุตั้งแต่กลางคนขึ้นไป แต่อาการครั้งแรกสามารถพบได้ตั้งแต่วัยเด็กจนถึงผู้สูงอายุ และการลดลงของภูมิคุ้มกันระดับเซลล์ตามวัยเป็นปัจจัยที่เพิ่มอัตราการเกิดโรคใหม่6)
การจำแนกประเภทโรคที่เสนอโดยสมาคมวิจัยการติดเชื้อเริมที่ตา (Ohashi Yuichi และคณะ, 1995) ถูกนำมาใช้ในแนวทางปฏิบัติการรักษาโรคเยื่อบุตาอักเสบจากการติดเชื้อฉบับที่ 3 เช่นกัน1) การจำแนกประเภทนี้ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยโรคและความแตกต่างของพยาธิสภาพ ซึ่งเป็นกรอบสำคัญที่กำหนดแนวทางการรักษา
ชนิดเยื่อบุผิว (Epithelial type)
โรคเยื่อบุตาอักเสบรูปกิ่งไม้: รอยโรคเยื่อบุผิวที่มีลักษณะเป็นแขนงแตกแขนงเฉพาะตัวพร้อมส่วนปลายโป่งพอง
โรคเยื่อบุตาอักเสบรูปแผนที่: ภาวะที่เยื่อบุผิวบกพร่องขยายเป็นวงกว้างเนื่องจากโรคเยื่อบุตาอักเสบรูปกิ่งไม้ที่ยืดเยื้อ
ชนิดเนื้อเยื่อ (Stromal type)
โรคกระจกตาอักเสบชนิดดิสคอยด์ (Disciform keratitis): กระจกตาขุ่นเป็นวงกลมและบวมน้ำจากปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิด delayed-type
โรคกระจกตาอักเสบชนิดเนื้อตาย (Necrotizing keratitis): กระจกตาขุ่นหนาทึบร่วมกับมีการสร้างเส้นเลือดใหม่ เสี่ยงต่อการทะลุ
ชนิดเอ็นโดทีเลียม (Endothelial type)
โรคเยื่อบุกระจกตาชั้นในอักเสบ (Corneal endothelitis): กระจกตาบวมและมีตะกอนเกาะที่ผนังด้านหลังเป็นหลัก กระจกตาขุ่นเล็กน้อย
โรคขอบกระจกตาอักเสบ (Corneal limbitis): อาการบวมรูปพัดที่มีขอบกระจกตาเป็นฐาน ร่วมกับความดันลูกตาสูง
รอยโรคทุติยภูมิ
แผลถลอกเยื่อบุกระจกตาหายช้า (Persistent epithelial defect): การสูญเสียเยื่อบุกระจกตาทุติยภูมิจากการสมานแผลล่าช้า
แผลเปื่อยกระจกตาจากการขาดสารอาหาร (Trophic corneal ulcer): แผลเปื่อยที่เกิดจากความผิดปกติของประสาทรับความรู้สึกและความผิดปกติในการสมานแผล
ชนิดเยื่อบุผิวเป็นพยาธิสภาพที่เกิดจากการเพิ่มจำนวนของไวรัสโดยตรงในเซลล์เยื่อบุผิว ส่วนชนิดเนื้อเยื่อเป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันและการอักเสบต่อไวรัสเป็นหลัก สำหรับชนิดเอ็นโดทีเลียม ยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอว่าการติดเชื้อโดยตรงหรือปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันเป็นสาเหตุหลัก แผลเปื่อยกระจกตาจากการขาดสารอาหารเป็นความผิดปกติของการสมานแผลที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มจำนวนของไวรัส ซึ่งไม่ใช่รอยโรคที่แท้จริงของ HSV แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนทุติยภูมิ ความแตกต่างทางพยาธิสภาพเหล่านี้นำไปสู่ความแตกต่างพื้นฐานในกลยุทธ์การรักษา
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้เองของโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อเริมแตกต่างกันอย่างมากตามชนิดของโรค
โรคกระจกตาอักเสบแบบ dendritic keratitis ซึ่งเป็นรอยโรคที่เป็นลักษณะเฉพาะของเริมที่กระจกตาชนิดเยื่อบุผิว มีลักษณะสำคัญ 4 ประการที่ใช้ในการวินิจฉัย1)
การย้อมฟลูออเรสซินจะให้ผลบวกที่ก้นแผล ในขณะที่เยื่อบุผิวบวมบริเวณขอบจะติดสีโรสเบงกอล เมื่อ dendritic keratitis เรื้อรังมากขึ้น รอยโรคเยื่อบุผิวจะขยายใหญ่ขึ้นและกลายเป็น โรคกระจกตาอักเสบแบบภูมิประเทศ (geographic keratitis) พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือใช้สเตียรอยด์ ลักษณะขอบรอยโรคยังคงอยู่ และการพบ dendritic tail (ส่วนที่คล้าย dendrite) เป็นเบาะแสสำคัญในการวินิจฉัย
เริมที่กระจกตาโดยปกติเป็นข้างเดียว แต่ความถี่ของกรณีสองข้างตามรายงานในวรรณกรรมอยู่ที่ 1.3–12%6) ผู้ที่มีภาวะภูมิแพ้ โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (สองข้าง 40%) ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง และเด็ก (26%) มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นสองข้าง6)
โรคกระจกตาอักเสบแบบ disciform keratitis ซึ่งเป็นลักษณะทั่วไปของเริมที่กระจกตาชนิดสโตรมัล มีลักษณะดังต่อไปนี้1)
เมื่อกลับเป็นซ้ำหลายครั้ง ความขุ่นจะมีรูปร่างไม่สม่ำเสมอและลุกลามไปยังชั้นลึก นอกจากความขุ่นแล้วยังแสดงรอยโรคหลายรูปแบบ ทำให้หลายกรณีวินิจฉัยได้ยากจากภาพกล้องกรีดเพียงอย่างเดียว
โรคกระจกตาอักเสบชนิดเนื้อตาย (necrotizing keratitis) เป็นภาวะที่มีการเพิ่มจำนวนของ HSV ในชั้นเนื้อกระจกตาหรือปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อแอนติเจนมากเกินไป1) มักเกิดเมื่อกลับเป็นซ้ำในตาที่มีการสร้างเส้นเลือดใหม่ มีแผลเป็น และมีไขมันเสื่อมในชั้นเนื้อกระจกตาอยู่ก่อน แสดงความขุ่นชั้นเนื้อกระจกตาหนาแน่นรูปร่างไม่สม่ำเสมอร่วมกับเส้นเลือดใหม่ ในรายที่มีการสูญเสียเยื่อบุกระจกตา เนื้อกระจกตาอาจบางลงจนทะลุได้ ปัจจุบันกรณีรุนแรงพบน้อยเนื่องจากการรักษาที่เหมาะสมตั้งแต่ระยะแรก
โรคเยื่อบุชั้นในกระจกตาอักเสบ (endotheliitis) วินิจฉัยทางคลินิกเมื่อมีอาการบวมของเยื่อบุผิวและชั้นเนื้อกระจกตาร่วมกับ KP ที่สอดคล้องกับตำแหน่งรอยโรค แต่ความขุ่นของชั้นเนื้อกระจกตาหรือเซลล์ในช่องหน้าม่านตามีน้อยมาก1) รูปแบบทั่วไปของเยื่อบุชั้นในอักเสบจาก HSV คือ ชนิดบวมรอบศูนย์กลาง ซึ่งกระจกตาบวมเป็นรูปร่างคล้ายพัดโดยมีฐานที่ขอบตาและมี KP อยู่ตรงกลาง อาจมีความดันลูกตาสูงจาก trabeculitis และขอบตาอักเสบร่วมด้วย
รูปแบบกระจกตาอักเสบร่วมกับม่านตาอักเสบเป็นชนิดรุนแรงที่มีชั้นเนื้อกระจกตาอักเสบ เยื่อบุชั้นในอักเสบ และม่านตาอักเสบร่วมกัน พบตาแดงชัดเจน กระจกตาบวม รอยย่นของเยื่อเดสเซเมต KP เซลล์ในช่องหน้าม่านตา และในรายรุนแรงอาจมีหนองในช่องหน้าม่านตา
ในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำหลายครั้ง การรับความรู้สึกของกระจกตาลดลงอย่างชัดเจน และเป็นอาการช่วยวินิจฉัยที่สำคัญโดยไม่ขึ้นกับชนิดของโรค ในชนิดเนื้อกระจกตาและชนิดเยื่อบุผนังกระจกตา การวินิจฉัยทางไวรัสวิทยาทำได้ยากกว่าชนิดเยื่อบุผิว ดังนั้นการตรวจความรู้สึกกระจกตาจึงมีความสำคัญมากกว่า การใช้เครื่องวัดความรู้สึกกระจกตา Cochet-Bonnet ช่วยให้สามารถประเมินเกณฑ์ความรู้สึกได้ทีละขั้นตอนโดยการปรับความยาวของเส้นไนลอน และยังมีประโยชน์ในการยืนยันความแตกต่างระหว่างสองตา ในผู้ป่วยที่มีประวัติภาวะเลือดคั่งที่กลับเป็นซ้ำข้างเดียวและมีการรับความรู้ึกลดลงอย่างชัดเจนในข้างที่เป็นโรค นี่เป็นหลักฐานที่ชัดเจนในการสงสัยโรคเริมที่กระจกตาโดยไม่ขึ้นกับชนิดของโรค อย่างไรก็ตาม ในระยะเริ่มต้นของการกลับเป็นซ้ำของชนิดเยื่อบุผิว บางรายอาจไม่มีการรับรู้สึกที่ลดลงอย่างชัดเจน ดังนั้นจึงไม่สามารถแยกโรคนี้ได้จากผลการตรวจความรู้สึกที่ให้ผลลบเพียงอย่างเดียว
ตามรายงานในวรรณกรรม อุบัติการณ์ของโรคเริมที่กระจกตาจาก HSV ทั้งสองข้างอยู่ที่ 1.3–12%6) การศึกษาแบบย้อนหลังเป็นเวลา 30 ปีพบว่า 4% ของผู้ป่วยทั้งหมดมีอาการทั้งสองข้างตั้งแต่ครั้งแรกที่เกิดโรค และอีก 1% มีอาการทั้งสองข้างเมื่อกลับเป็นซ้ำ6) การศึกษาขนาดใหญ่ในเกาหลีรายงานอุบัติการณ์ 12% และการศึกษาในอินเดียรายงานอุบัติการณ์สูงถึง 25%6) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์พบสูงถึง 40% และในเด็กพบ 26% ผู้ที่มีภาวะภูมิแพ้หรือภูมิคุ้มกันบกพร่องก็มีแนวโน้มเป็นทั้งสองข้างได้ง่าย จึงต้องระมัดระวัง6)
โรคเริมที่กระจกตาชนิด herpes simplex เกิดจากเชื้อ HSV ซึ่งเป็นไวรัส DNA สายคู่ HSV-1 ติดเชื้อบริเวณช่องปากและใบหน้าเป็นหลัก ส่วน HSV-2 ติดเชื้อบริเวณอวัยวะเพศเป็นหลัก แต่ทั้งสองชนิดสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อที่ตาได้ กรณีโรคเริมที่กระจกตาส่วนใหญ่เกิดจาก HSV-1
การติดเชื้อครั้งแรกมักเกิดขึ้นโดยไม่มีอาการในวัยเด็ก ไวรัสเคลื่อนที่ไปตามแอกซอนของประสาทรับความรู้สึกไปยังปมประสาทไทรเจมินัลและสร้างสภาวะแฝงถาวร ไวรัสที่แฝงอยู่จะถูกกระตุ้นอีกครั้งโดยสิ่งกระตุ้นบางประการ เคลื่อนที่ผ่านเส้นประสาทไทรเจมินัลไปยังกระจกตาและทำให้เกิดการอักเสบที่กลับเป็นซ้ำ
ภาวะต่อไปนี้มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคทั้งสองข้าง6):
โรคเริมที่กระจกตาหลังการปลูกถ่ายกระจกตามีรายงานอุบัติการณ์ร้อยละ 9.73 ในการศึกษาแบบย้อนหลังในประเทศจีน (411 ราย)7) ร้อยละ 65 ของการเกิดโรคเกิดขึ้นในช่วง 1-3 เดือนหลังการผ่าตัด และการใช้สเตียรอยด์หลังการผ่าตัดเชื่อว่าส่งเสริมการกลับมาของไวรัส7) ความถี่ของโรคเริมที่กระจกตาหลังการปลูกถ่ายจำแนกตามชนิด ได้แก่ ชนิดเยื่อบุผิวร้อยละ 27.5 ชนิดเนื้อกระจกตาตายร้อยละ 20 ชนิดผสมร้อยละ 42.5 และชนิดเยื่อบุผนังกระจกตาร้อยละ 107) การปลูกถ่ายกระจกตาในดวงตาที่มีประวัติโรคเริมที่กระจกตามีความเสี่ยงต่อการปฏิเสธและการล้มเหลวของ graft สูงกว่าการปลูกถ่ายในผู้ป่วยโรคกระจกตารูปกรวยหรือ Fuchs corneal dystrophy อย่างมีนัยสำคัญ7)
แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคกระจกตาอักเสบจากการติดเชื้อ ฉบับที่ 31) ได้นำเสนอเกณฑ์การวินิจฉัยดังต่อไปนี้ตามเกณฑ์ของสมาคมวิจัยการติดเชื้อเริมทางตา
อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการแยกและเพาะเชื้อไวรัสแทบไม่มีการปฏิบัติในเวชปฏิบัติประจำวัน ดังนั้นในทางปฏิบัติจึงวินิจฉัยโดยการรวมผลการตรวจด้วยหลอดกรีด (slit lamp) การวินิจฉัยเสริม และการตรวจทางไวรัสวิทยา
ในกรณีทั่วไป สามารถวินิจฉัยได้จากผลการตรวจด้วยหลอดกรีดเพียงอย่างเดียว ในชนิดเยื่อบุผิว จะพบแผลแบบกิ่งไม้ที่มี terminal bulb ในชนิดเนื้อกระจกตา จะพบความขุ่นชั้นต้นแบบรูปแผ่นดิสก์และวงแหวนภูมิคุ้มกัน ในชนิดเยื่อบุชั้นในอักเสบ จะพบกระจกตาบวมแบบพัดและเคพี (KP) ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของแต่ละชนิด ใช้ร่วมกับการย้อมฟลูออเรสซีนและโรสเบงกอลภายใต้ฟิลเตอร์วูด
การตรวจความรู้สึกของกระจกตาเป็นการตรวจเสริมที่มีประโยชน์ในการวินิจฉัยเริมกระจกตา เครื่องวัดความรู้สึกกระจกตา Cochet-Bonnet ได้รับการแนะนำเนื่องจากใช้งานง่ายและสามารถประเมินระดับความรู้สึกที่ลดลงได้เป็นขั้นตอน1) ในผู้ป่วยที่กลับเป็นซ้ำบ่อยครั้ง จะพบความรู้สึกลดลงอย่างชัดเจน แต่ควรทราบว่านี่ไม่ใช่การตรวจที่จำเพาะ และอาจไม่มีประโยชน์เสมอไปในผู้ป่วยครั้งแรกหรือผู้ป่วยอาการไม่รุนแรง
แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคกระจกตาอักเสบจากการติดเชื้อ ฉบับที่ 3 แนะนำแบบมีเงื่อนไขให้ทำการตรวจต่อไปนี้1)
การแยกโรคจาก pseudo-dendritic keratitis และโรคที่มีรอยโรคคล้ายคลึงกันเป็นสิ่งสำคัญ
| โรคที่ต้องวินิจฉัยแยก | จุดสำคัญในการแยกโรค |
|---|---|
| โรคเริมงูสวัดที่กระจกตา (VZV) | รอยโรค pseudo-dendritic: ไม่มี terminal bulb, การย้อมฟลูออเรสซีนจาง, Hutchinson sign, มีผื่นร่วมด้วย |
| โรคกระจกตาอักเสบจากอะแคนทามีบา | ปวดรุนแรง, radial keratoneuritis, ประวัติการใช้คอนแทคเลนส์ |
| กระจกตาถลอกซ้ำ | เกิดขึ้นเฉียบพลันเมื่อตื่นนอน, ปวดรุนแรง, ประวัติการบาดเจ็บ |
| พิษยาต่อกระจกตา | ประวัติการใช้ยาหยอดตา, diffuse punctate keratopathy |
| CMV เยื่อบุผนังกระจกตาอักเสบ | รอยโรคลักษณะเหรียญ, KP แบบเส้นตรง, ไม่ตอบสนองต่ออะไซโคลเวียร์ |
| ปฏิกิริยาปฏิเสธการปลูกถ่ายกระจกตา | KP จำกัดอยู่ที่ผิวด้านหลังของกราฟต์, เส้น Khodadoust, ตอบสนองดีเยี่ยมต่อสเตียรอยด์ |
การแยกความแตกต่างระหว่างเยื่อบุผนังกระจกตาอักเสบและปฏิกิริยาปฏิเสธหลังการปลูกถ่ายกระจกตามีความสำคัญอย่างยิ่ง ในเยื่อบุผนังกระจกตาอักเสบจาก HSV หลังปลูกถ่าย KP จะกระจายเลยรอยต่อระหว่าง donor-recipient และไม่ดีขึ้นด้วยสเตียรอยด์เพียงอย่างเดียว แต่จะดีขึ้นเมื่อเพิ่มยาต้านไวรัส7) ในทางตรงกันข้าม ในปฏิกิริยาปฏิเสธของเยื่อบุผนังกระจกตา KP จะจำกัดอยู่ที่ผิวด้านหลังของกราฟต์เป็นหลัก โดยมีเส้น Khodadoust ลุกลามจากขอบเข้าสู่ศูนย์กลาง7)
การตรวจความรู้สึกของกระจกตาเป็นการตรวจเสริมที่มีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยโรคเริมที่กระจกตา1) โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำบ่อยครั้ง จะพบความรู้สึกของกระจกตาลดลงอย่างชัดเจน เครื่องวัดความรู้สึกกระจกตา Cochet-Bonnet มีประโยชน์เพราะใช้งานง่ายและสามารถแบ่งระดับความรุนแรงได้ อย่างไรก็ตาม การตรวจนี้ไม่มีความจำเพาะสูง จึงไม่สามารถวินิจฉัยยืนยันได้ด้วยการตรวจนี้เพียงอย่างเดียว เนื่องจากความไวของการแยกเชื้อไวรัสและ PCR ในชนิดเนื้อกระจกตาและชนิดเยื่อบุผนังกระจกตาต่ำกว่าชนิดเยื่อบุผิว ประวัติผู้ป่วย (การซักประวัติการกลับเป็นซ้ำ) และการยืนยันความรู้สึกกระจกตาลดลงจึงมีความสำคัญมากขึ้นในการวินิจฉัย
การรักษาโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อ herpes simplex โดยพื้นฐานแตกต่างกันตามชนิดของโรค ชนิดเยื่อบุผิวเกิดจากการเพิ่มจำนวนของไวรัสโดยตรง ดังนั้นยาต้านไวรัสจึงเป็นหลักสำคัญ และยาหยอดตาสเตียรอยด์มีข้อห้ามใช้ ชนิดเนื้อกระจกตาและชนิดเยื่อบุผนังกระจกตาเกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันเป็นหลัก ดังนั้นหลักการคือการใช้ยาต้านไวรัสร่วมกับยาหยอดตาสเตียรอยด์
ทางเลือกแรก คือยาขี้ผึ้งตา อะไซโคลเวียร์ (ACV, Zovirax®) 3% ป้าย 5 ครั้งต่อวัน1) การปฏิบัติตามจำนวนครั้งที่กำหนดเป็นสิ่งสำคัญเนื่องจากครึ่งชีวิตสั้น การใช้ขนาดต่ำมีความเสี่ยงต่อการเกิดสายพันธุ์ดื้อยา เมื่อรอยโรคที่เยื่อบุผิวหายไปแล้ว ให้ลดลงเป็น 3 ครั้งต่อวันและหยุดหลังจาก 1–2 สัปดาห์ ใช้ยาหยอดตาต้านเชื้อแบคทีเรีย (levofloxacin 0.5% 3 ครั้งต่อวัน เป็นต้น) ร่วมด้วยเพื่อป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อน
| ยา | ขนาดยา | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| ยาขี้ผึ้งตา ACV 3% (Zovirax®) | ป้าย 5 ครั้ง/วัน | ทางเลือกแรก ครึ่งชีวิตสั้นดังนั้นการปฏิบัติตามจำนวนครั้งจึงสำคัญ |
| ยาเม็ดวาลาไซโคลเวียร์ (Valtrex®) 500 มก. | 2 เม็ด แบ่งให้ 2 ครั้ง หลังอาหาร | โปรดรักของ ACV เปลี่ยนเมื่อเกิดผลข้างเคียงหรือเชื้อดื้อยา |
| เลโวฟลอกซาซิน ยาหยอดตา 0.5% (Cravit®) | หยอดตา 3 ครั้ง/วัน | ป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อน |
| ไตรฟลูริดีน ยาหยอดตา 1% (TFT) | 8~9 ครั้ง/วัน | ได้ผลดีต่อเชื้อที่ดื้อต่อ ACV ใช้ในสหรัฐอเมริกา (ยังไม่ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่น) |
การจัดการผลข้างเคียง: ยาทาขี้ผึ้ง ACV อาจทำให้เกิดกระจกตาอักเสบแบบจุดบริเวณผิวหนังชั้นกลางด้านล่างศูนย์กลางหรือเยื่อบุตาอักเสบที่เปลือกตา (ปฏิกิริยาจากตัวยา) หากอาการไม่รุนแรงสามารถลดขนาดและใช้ต่อเนื่องได้ แต่หากรุนแรงให้เปลี่ยนเป็นวาลาไซโคลเวียร์ 500 มก. 2 เม็ดแบ่ง 2 ครั้งหลังอาหาร หากไม่ตอบสนองหลังจากใช้ยาทา ACV ต่อเนื่อง 1 สัปดาห์ ควรพิจารณาเชื้อดื้อยา ACV หรือโรคอื่นที่แสดงอาการเป็นกระจกตาอักเสบแบบกิ่งไม้เทียม
การให้ทางระบบ: แนวทางปฏิบัติสำหรับโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อฉบับที่ 3 แนะนำแบบมีเงื่อนไขให้ใช้ยาต้านไวรัสทางระบบสำหรับชนิดเยื่อบุผิว (แนะนำแบบอ่อน ระดับหลักฐาน C)1) การรับประทานอะไซโคลเวียร์ 2,000 มก./วัน มีประสิทธิภาพเทียบเท่ายาทา ACV และมีประโยชน์ในผู้ที่มีพิษจากยาทา เชื้อดื้อยา หรือการปฏิบัติตามการรักษาไม่ดี อย่างไรก็ตาม ในญี่ปุ่น การรับประทาน ACV สำหรับโรคกระจกตาอักเสบ HSV ไม่ครอบคลุมโดยประกัน1)
ยาหยอดตาชนิดสเตียรอยด์ห้ามใช้ในชนิดเยื่อบุผิว สเตียรอยด์กระตุ้นการทำงานของไวรัสและทำให้โรครุนแรงขึ้น
การขูดผิวกระจกตา (debridement): อาจทำร่วมกับยาต้านไวรัสเพื่อลดปริมาณไวรัสโดยการขูดรอยโรคแบบกิ่งไม้
เนื่องจากชนิดเนื้อกระจกตาเกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเป็นหลัก หลักการคือการใช้ยาหยอดตาชนิดสเตียรอยด์เพื่อยับยั้งปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันร่วมกับยาทา ACV1) หากรักษาด้วยสเตียรอยด์เพียงอย่างเดียวโดยไม่ใช้ยาทา ACV ในตอนแรกอาจดีขึ้นแต่มักเกิดการกลับเป็นซ้ำและกำเริบ และมีความเสี่ยงที่จะกระตุ้นให้เกิดชนิดเยื่อบุผิวในระหว่างการรักษา1)
การทดลอง SKN (Stromal Keratitis Not on steroids) ของ HEDS (Herpetic Eye Disease Study)-1 แสดงให้เห็นว่าการใช้สเตียรอยด์เฉพาะที่ (prednisolone phosphate แบบลดขนาดลง) ลดความเสี่ยงของการอักเสบที่คงอยู่หรือดำเนินต่อไปได้ 68% และทำให้ระยะเวลาการหายเร็วขึ้นเมื่อเทียบกับยาหลอกในผู้ป่วยโรคกระจกตาอักเสบชนิดเนื้อเยื่อจาก HSV3) อัตราความล้มเหลวของการรักษาที่ 6 เดือนต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ได้รับยา และยังพบว่าการมองเห็นดีขึ้นเร็วขึ้น3) นี่เป็นหลักฐานสำคัญสำหรับการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ในโรคกระจกตาอักเสบชนิดเนื้อเยื่อ และถูกนำมาใช้เป็นพื้นฐานของการรักษาในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อของญี่ปุ่นฉบับที่ 31) อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการออกแบบการทดลอง HEDS ไม่ได้แสดงประโยชน์เพิ่มเติมของการรับประทาน ACV การใช้ยาต้านไวรัสชนิดทั่วร่างกายจึงต้องพิจารณาเป็นรายกรณี
การปฏิบัติจริงสำหรับยาหยอดตาสเตียรอยด์：
การใช้ร่วมกับยาต้านไวรัส：ใช้ยาทาขี้ตาตา ACV 3% วันละ 5 ครั้งร่วมด้วย1).
สเตียรอยด์ชนิดรับประทาน：ในกรณีที่มีการอักเสบรุนแรงร่วมกับกระจกตาอักเสบร่วมม่านตาอักเสบ หรือมีข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตา ให้ใช้ betamethasone ชนิดรับประทาน (Rinderon® เม็ด 0.5mg 2 เม็ด วันละครั้ง หลังอาหารเช้า) ร่วมกับยาหยอดตา
ตัวอย่างใบสั่งยา (เนื้อเยื่ออักเสบรุนแรง)：
ตัวอย่างการสั่งจ่ายยา (เมื่อมีแผลถลอกเยื่อบุผิวร่วม):
รักษาภาวะเยื่อบุผิวนอกชั้นในอักเสบเช่นเดียวกับชนิดเนื้อกระจกตาอักเสบ1) หากพบร่วมกับชนิดเนื้อกระจกตาอักเสบให้รักษาตามแนวทางของชนิดเนื้อกระจกตาอักเสบ ยังไม่มีฉันทามติแน่ชัดว่าการให้ ACV ชนิดเฉพาะที่หรือทั่วร่างกายเหมาะสมกับภาวะเยื่อบุผิวนอกชั้นในอักเสบบริสุทธิ์ เมื่อกระจกตาบวมจนไม่สามารถฟื้นคืนสภาพได้ ให้พิจารณาผ่าตัดเปลี่ยนเยื่อบุผิวนอกชั้นในกระจกตา
สำหรับม่านตาอักเสบส่วนหน้าจาก HSV ที่มี KP ลักษณะคล้ายไขมันหมูข้างเดียว การอักเสบในช่องหน้าลูกตา และความดันลูกตาสูง ให้ใช้ยาต้านไวรัสผสมกับสเตียรอยด์หยอดตา ควบคุมรูม่านตา และควบคุมความดันลูกตา
แผลที่กระจกตาจากภาวะพร่องอาหารเป็นความผิดปกติของการสมานแผลที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มจำนวนของไวรัส ดังนั้นกลยุทธ์การรักษาจึงแตกต่างกันอย่างมาก
แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคกระจกตาอักเสบจากการติดเชื้อฉบับที่ 3 แนะนำอย่างมีเงื่อนไขให้ใช้ยาต้านไวรัสชนิดรับประทานเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของเริมที่กระจกตาชนิดเยื่อบุผิว (แนะนำอย่างอ่อน, หลักฐานระดับ C)1)
ในการศึกษา HEDS-APT การให้ ACV 400 มก. วันละสองครั้งเป็นเวลา 12 เดือนช่วยลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรค HSV ทั้งชนิดเยื่อบุผิวและชนิดเนื้อกระจกตาได้เกือบครึ่งหนึ่ง โดยกลุ่มที่ได้รับยามีอัตรา 19% เทียบกับกลุ่มยาหลอก 32%4) การให้ยาเป็นเวลานานเกิน 12 เดือนแสดงให้เห็นว่าช่วงเวลาการกลับเป็นซ้ำยาวนานขึ้น4) แม้จะต้องระวังความเป็นไปได้ของการเกิดสายพันธุ์ดื้อต่อ ACV แต่ก็ยังเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพสำหรับผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำบ่อยครั้งหรือมีความเสี่ยงสูง
การปลูกถ่ายกระจกตาเป็นข้อบ่งชี้เมื่อยังมีกระจกตาขุ่นเป็นแผลเป็นซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา ความก้าวหน้าทางเทคนิคการผ่าตัดและการป้องกันด้วยยาต้านไวรัสหลังผ่าตัดในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้นอย่างมาก5)
การปลูกถ่ายกระจกตาทุกชั้น (PKP)
ข้อบ่งชี้: กระจกตาทะลุหรือความขุ่นทุกชั้น
ผลลัพธ์: อัตราการกลับเป็นซ้ำ 44% อัตราการปฏิเสธ 46% โดยไม่มีการป้องกันด้วยยาต้านไวรัส5) ความเสี่ยงสัมพัทธ์ของ graft failure ลดลงเหลือ 0.3 เมื่อใช้ ACV ชนิดรับประทานร่วมด้วย5)
ปัญหา: การปฏิเสธทางภูมิคุ้มกันเป็นสาเหตุหลักของ graft failure5)
การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นหน้าส่วนลึก (DALK)
ข้อบ่งชี้: ผู้ป่วยที่มีความขุ่นของเนื้อกระจกตาโดยที่เซลล์บุผนังชั้นในยังสมบูรณ์
ผลลัพธ์: อัตราการกลับเป็นซ้ำ 6–10% อัตราการปฏิเสธ 0–4.5% อัตราการรอดชีวิต 5 ปี 96%5) ดีกว่า PKP อย่างชัดเจน (อัตราการรอดชีวิต 5 ปี 78.8%)
ข้อดี: สงวนเซลล์บุผนังชั้นในของเจ้าบ้านไว้จึงเกิดการปฏิเสธทางภูมิคุ้มกันน้อย5)
การปลูกถ่ายกระจกตารูปเห็ด (MK)
ข้อบ่งชี้: วิธีการผ่าตัดแปลงเมื่อเกิดการทะลุของเยื่อ Descemet ระหว่างการทำ DALK
ผลลัพธ์: อัตราการรอดชีวิตของกราฟต์ที่ 10 ปี 92%, อัตราการปฏิเสธ 9.7%, อัตราการกลับเป็นซ้ำ 7.8%5)
ลักษณะ: โครงสร้าง 2 ชิ้น ส่วนหน้า 9 มม. + ส่วนหลัง 6 มม. ลดภาระแอนติเจนโดยการเปลี่ยนเอนโดทีเลียมน้อยที่สุด5)
การป้องกันไวรัสหลังผ่าตัด: สถาบันจักษุวิทยาแห่งสหรัฐอเมริกา (AAO) ใน Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern และแนวทางการรักษาโรค HSV keratitis ของ AAO แนะนำให้ใช้การป้องกันไวรัสหลังปลูกถ่ายกระจกตาด้วย ACV ชนิดรับประทาน 800 มก. 3 ครั้ง/วัน หรือ valacyclovir 500 มก. 2 ครั้ง/วัน อย่างน้อย 1 ปี5, 8, 9) ช่วง 1–3 เดือนหลังผ่าตัดเป็นช่วงที่การกลับเป็นซ้ำสูงสุด ต้องให้ความสำคัญเป็นพิเศษในช่วงนี้7) หาก HSV keratitis กำเริบหลังปลูกถ่าย ควรให้การรักษาด้วยยาต้านไวรัสทั้งตัวอย่างจริงจัง และปรับขนาดสเตียรอยด์อย่างระมัดระวังตามสภาพเยื่อบุผิว ความรุนแรงของการติดเชื้อ และกิจกรรมของปฏิกิริยาการปฏิเสธ7)
ยาหยอดตาสเตียรอยด์มีข้อห้ามใช้ในชนิดเยื่อบุผิว (ที่มีโรคเยื่อบุผิวยังดำเนินอยู่) สเตียรอยด์กระตุ้นการเพิ่มจำนวนของไวรัส นำไปสู่การลุกลามเป็นแผลรูปแผนที่และทำให้โรครุนแรงขึ้น ในทางตรงข้าม ในชนิดเนื้อกระจกตา (เช่น disciform keratitis) ซึ่งปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเป็นกลไกหลัก การใช้ยาทาตา ACV ร่วมกับยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นการรักษามาตรฐาน1, 3) ต้องลดขนาดยาหยอดตาสเตียรอยด์อย่างช้าๆ เป็นเดือน ห้ามหยุดทันที1)
ในผู้ป่วยที่มีประวัติ HSV keratitis ควรเริ่มให้ยาต้านไวรัสชนิดรับประทาน (acyclovir 800 มก. วันละ 3 ครั้ง หรือ valacyclovir 500 มก. วันละ 2 ครั้ง) ก่อนการผ่าตัด และแนะนำให้ continue อย่างน้อย 1 ปีหลังผ่าตัด5, 8) ช่วง 1-3 เดือนหลังผ่าตัดเป็นช่วงที่อาการกำเริบสูงสุด ดังนั้นช่วงนี้จึงสำคัญเป็นพิเศษ7) การเลือกวิธีการผ่าตัด DALK จะ preserve endothelial cells ของ host และแสดงอัตราการรอดชีวิต 5 ปีที่ 96% ซึ่งดีกว่า PKP (78.8%)5) การปลูกถ่ายกระจกตาแบบ mushroom ก็มี graft survival rate 92% ที่ 10 ปี5)
การติดเชื้อครั้งแรก: การติดเชื้อครั้งแรกมักเกิดขึ้นในวัยเด็กผ่านการสัมผัสบริเวณช่องปากและใบหน้า ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ไวรัสเข้าสู่เซลล์ผ่านตัวรับจำเพาะบนเซลล์เยื่อบุกระจกตา (เช่น Nectin-1, HVEM)6) หลังจากติดเชื้อ ไวรัสเดินทางผ่านแอกซอนของประสาทรับความรู้สึกไปยังปมประสาทไทรเจมินัล และสร้างการติดเชื้อแฝงถาวร
การติดเชื้อแฝง: HSV-1 รักษาจีโนมไว้ในนิวเคลียสของเซลล์ประสาทและหลบเลี่ยงการเฝ้าระวังของระบบภูมิคุ้มกัน5) ในระยะแฝง ไวรัสสร้าง latency-associated transcript (LAT) เพื่อรักษาความสมบูรณ์ของจีโนมไวรัสและยับยั้ง apoptosis ของเซลล์6) เซลล์ T ที่เป็น CD8 บวกและไซโตไคน์ยับยั้งการแสดงออกของยีนไวรัส ทำให้ไวรัสอยู่ในสถานะพักตัว5)
การกระตุ้นการทำงานอีกครั้ง: ไวรัสที่แฝงอยู่ถูกกระตุ้นให้ทำงานอีกครั้งโดยปัจจัยกระตุ้นต่างๆ และเคลื่อนที่ไปตามเส้นประสาทไทรเจมินัลไปยังกระจกตา ในผู้ป่วย COVID-19 เกิดภาวะกดภูมิคุ้มกันและกลุ่มอาการไซโตไคน์สตอร์ม และความอ่อนล้าของเซลล์ T CD8 บวกที่จำเพาะต่อ HSV-1 เชื่อว่าส่งเสริมการกระตุ้นการทำงานอีกครั้งของไวรัสที่แฝงอยู่6)
ในโรคเริมกระจกตาชนิดเยื่อบุผิว HSV เพิ่มจำนวนอย่างแข็งขันในเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา ลักษณะเฉพาะคือไวรัสเพิ่มจำนวนอย่างแข็งขันที่บริเวณขอบตา ไม่ใช่บริเวณที่เยื่อบุผิวบกพร่อง รอยโรคแบบ dendritic ก่อตัวตามแนวรูปแบบเส้นประสาทของกระจกตา การกลับเป็นซ้ำซ้ำๆ ทำให้เส้นประสาทรับความรู้สึกของกระจกตาเสียหาย และทำให้ความรู้สึกลดลงแบบก้าวหน้า
โรคไขข้ออักเสบชนิดเนื้อกระจกตาจาก HSV เป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่นำโดยเซลล์ T CD4 บวกเป็นหลัก เซลล์ Langerhans (เซลล์นำเสนอแอนติเจนของกระจกตา) ที่รับแอนติเจน HSV นำเสนอแอนติเจนแก่เซลล์ T CD4 บวก และเซลล์ T ที่ถูกกระตุ้นจะปล่อยไซโตไคน์ ทำให้เกิดการแทรกซึมของนิวโทรฟิลเข้าไปในเนื้อกระจกตา ทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อ การศึกษาในแบบจำลองหนูแสดงให้เห็นว่าการกำจัดเซลล์ T CD4 บวกออกจากเนื้อกระจกตาป้องกันการเกิดโรคไขข้ออักเสบชนิดเนื้อกระจกตา ซึ่งยืนยันว่าปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันเป็นกลไกโรคหลักของชนิดเนื้อกระจกตา
นอกจากนี้ยังมีการแสดงให้เห็นว่ามีการเลียนแบบโมเลกุล (molecular mimicry) ระหว่างโปรตีน UL6 ของ HSV และแอนติเจนของกระจกตามนุษย์ และกลไกภูมิต้านตนเองอาจเกี่ยวข้องกับการกลายเป็นเรื้อรังและการกลับเป็นซ้ำของโรคไขข้ออักเสบชนิดเนื้อกระจกตา
ความแตกต่างระหว่างชนิดเนื้อตายและไม่เนื้อตาย: โรคไขข้ออักเสบชนิดไม่เนื้อตาย (ชนิดดิสคอยด์) เป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดล่าช้าบริสุทธิ์และไม่มีการเพิ่มจำนวนของไวรัสอย่างแข็งขัน ในทางตรงกันข้าม ในโรคไขข้ออักเสบชนิดเนื้อตาย คอมเพล็กซ์แอนติเจน-แอนติบอดีที่สะสมในเนื้อกระจกตาที่เป็นซ้ำซ้ำๆ ทำให้เกิดการแทรกซึมของนิวโทรฟิลผ่านหลอดเลือดที่สร้างใหม่ ทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อที่รุนแรงมากขึ้น
ยังไม่สามารถสรุปได้ว่า endothelial keratitis เกิดจากการทำลายเซลล์โดยตรงของไวรัสหรือเกิดจากภูมิคุ้มกันโจมตีเป็นหลัก. อาจเป็นไปได้ว่าทั้งสองกลไกทางพยาธิวิทยาเกิดขึ้นร่วมกัน. HSV endothelial keratitis มักเกิดขึ้นร่วมกับ stromal หรือ epithelial keratitis ในระหว่างการดำเนินโรค ในขณะที่ endothelial keratitis แบบบริสุทธิ์มักเกิดจาก cytomegalovirus (CMV)1).
แผลที่กระจกตาจากภาวะขาดสารอาหารเป็นความผิดปกติของการสมานแผลที่เกิดจากหลายปัจจัยร่วมกันในระหว่างการกลับเป็นซ้ำหลายครั้ง. ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ การอักเสบของชั้นสโตรมา ความเสียหายของเส้นประสาทกระจกตา ความเสียหายของเยื่อชั้นใต้ผิวเยื่อบุ และผลข้างเคียงของยาต้านไวรัส. ความเสียหายของเส้นประสาทกระจกตาจากการติดเชื้อ HSV ก่อให้เกิดภาวะ “keratopathy ทางประสาท-โภชนาการ” ซึ่งร่วมกับการหลั่งน้ำตาที่ลดลงและการกะพริบตาที่ลดลง ทำให้การหายของเยื่อบุผิวล่าช้า. ทางคลินิก ในขณะที่ dendritic keratitis ที่มีการเพิ่มจำนวนของไวรัสแสดงข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวที่มีรูปร่างไม่สม่ำเสมอ แผลที่กระจกตาจากภาวะขาดสารอาหารจะมีข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวรูปไข่ ขอบเยื่อบุผิวที่ยกตัวกลมสีขาวเทา และดูเหมือนลอยห่างจากชั้นสโตรมาเล็กน้อย. ไวรัสไม่ถูกแยกได้ แต่ PCR ที่มีความไวสูงอาจตรวจพบ DNA ที่เหลืออยู่. เนื่องจากไม่มีการเพิ่มจำนวนของไวรัส การหยอดยาต้านไวรัสและการส่งเสริมการหายของเยื่อบุผิวเป็นพื้นฐานของการรักษา.
อะไซโคลเวียร์ถูกฟอสโฟรีเลชั่นครั้งแรกโดย thymidine kinase (TK) จากไวรัสภายในเซลล์ที่ติดเชื้อ จากนั้นถูกฟอสโฟรีเลชั่นอีกสามครั้งโดย kinase ของเซลล์โฮสต์ รูปแบบที่ออกฤทธิ์นี้จะยับยั้ง DNA polymerase ของไวรัสและขัดขวางการสังเคราะห์ DNA ของไวรัส เนื่องจากไม่ถูกฟอสโฟรีเลชั่นในเซลล์ปกติ จึงมีความจำเพาะสูงต่อไวรัสเริมและมีผลข้างเคียงน้อย สายพันธุ์ที่ดื้อต่อ ACV ส่วนใหญ่เกิดจากการขาดหายหรือการกลายพันธุ์ของกิจกรรม TK ทำให้ ACV ไม่ถูกฟอสโฟรีเลชั่น และความเสี่ยงสูงโดยเฉพาะในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง6).
เพื่อเป็นมาตรการรับมือกับสายพันธุ์ที่ดื้อต่อ ACV การวิจัยกำลังดำเนินการกับโมเลกุลใหม่หลายชนิดที่กำหนดเป้าหมายในระยะต่างๆ ของการติดเชื้อ HSV-16).
BX795 และ OGT 2115 แสดงประสิทธิภาพต่อสายพันธุ์ HSV ที่ดื้อต่อ ACV และเป็นตัวเลือกที่มีแนวโน้มดี6) เนื่องจาก HSV-1 สามารถพัฒนาการดื้อต่อกลไกการรักษาที่แตกต่างกันสามกลไกพร้อมกันได้ยาก การใช้โมเลกุลหลายชนิดร่วมกันจึงเป็นกลยุทธ์การรักษาในอนาคตที่คาดหวัง6)
มีการระบุการเปลี่ยนแปลงเมแทบอลิซึมที่จำเพาะ (อาร์จินีนลดลง การเปลี่ยนแปลงเมแทบอลิซึมของสฟิงโกลิปิด) ในน้ำตาของผู้ป่วยโรคเยื่อบุกระจกตาอักเสบจาก HSV ชนิดเยื่อบุผิวที่ยังดำเนินอยู่ ซึ่งบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ในการเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพเพื่อการวินิจฉัยใหม่โดยการเก็บตัวอย่างน้ำตาแบบไม่รุกล้ำ
การนำ DALK และการปลูกถ่ายกระจกตาแบบเห็ดมาใช้ช่วยให้ผลลัพธ์ของการปลูกถ่ายกระจกตาสำหรับโรคเยื่อบุกระจกตาอักเสบจาก HSV ดีขึ้นอย่างก้าวกระโดด5) DALK ขนาดใหญ่ (9 มม.) ช่วยลดสายตาเอียงหลังผ่าตัดได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยรายงานว่า 44% มีสายตาดีถึง 20/20 ขึ้นไป5) สูตรการให้ยาขนาดสูงในระยะแรกและค่อยๆ ลดลงในระยะยาวให้ผลลัพธ์ที่ดีในระยะ 10 ปี แม้ในตาที่มีแผลเป็นร่วมกับการสร้างเส้นเลือดใหม่5)
มีการรายงานการใช้ร่วมกันระหว่างการรักษาด้วยยาและการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มรกสำหรับโรคเยื่อบุกระจกตาอักเสบจาก HSV ที่มีปฏิกิริยาอักเสบรุนแรง แผลลึกขนาดใหญ่ และความบกพร่องของเยื่อบุผิวที่ยืดเยื้อ7) เนื้อเยื่อเยื่อหุ้มรกมีส่วนช่วยในการส่งเสริมการหายของเยื่อบุผิว ลดปฏิกิริยาอักเสบ ยับยั้งการเจริญของไฟโบรบลาสต์ และยับยั้งการสร้างเส้นเลือดใหม่7)
การวิจัยวัคซีนเพื่อการรักษาที่มุ่งป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรคเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อ HSV กำลังดำเนินอยู่ และการทดลองในสัตว์ยืนยันว่าอาการทางกระจกตาลดลง นอกจากนี้ยังมีการเสนอให้ตรวจ HSV ในกระจกตาบริจาคเป็นประจำ ซึ่งคาดว่าจะช่วยเพิ่มอัตราการรอดของกราฟต์ผ่านการตรวจพบ การรักษา และการป้องกัน แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่เป็นที่แพร่หลายในปัจจุบันเนื่องจากข้อจำกัดด้านค่าใช้จ่ายและสภาพแวดล้อมทางกฎหมาย7)
