हर्पीज सिंप्लेक्स केराटाइटिस

एक नज़र में मुख्य बिंदु

एक पुनरावर्ती रोग जिसमें हर्पीज सिंप्लेक्स वायरस (HSV, अधिकतर टाइप 1) ट्राइजेमिनल गैंग्लियन में गुप्त संक्रमण करता है और पुनः सक्रिय होकर कॉर्निया में सूजन पैदा करता है
नेत्र हर्पीज संक्रमण अध्ययन समूह द्वारा रोग प्रकार वर्गीकरण (उपकला प्रकार, स्ट्रोमल प्रकार, एंडोथेलियल प्रकार, द्वितीयक घाव) संक्रामक केराटाइटिस नैदानिक दिशानिर्देशों में अपनाया गया है
उपकला प्रकार का प्रतिनिधि डेंड्रिटिक केराटाइटिस है, जिसमें टर्मिनल बल्ब (terminal bulb) के साथ शाखित अल्सर विशिष्ट निष्कर्ष है
उपचार का मूल सिद्धांत: उपकला प्रकार में एसाइक्लोविर नेत्र मलहम 3% दिन में 5 बार; स्ट्रोमल प्रकार और एंडोथेलाइटिस में स्टेरॉयड आई ड्रॉप और एंटीवायरल दवाओं का संयोजन
उपकला प्रकार में स्टेरॉयड आई ड्रॉप वर्जित हैं क्योंकि ये वायरल प्रतिकृति को बढ़ावा देते हैं और रोग को बिगाड़ते हैं
दुनिया भर में प्रति वर्ष लगभग 1.7 मिलियन लोग प्रभावित होते हैं, और यह विकसित देशों में कॉर्नियल अंधता का प्रमुख कारण है²⁾
HEDS (Herpetic Eye Disease Study) ने स्ट्रोमल प्रकार में स्टेरॉयड आई ड्रॉप की प्रभावशीलता और पुनरावृत्ति की रोकथाम के लिए मौखिक एसाइक्लोविर की उपयोगिता प्रदर्शित की है^{3, 4)}

1. हर्पीज सिंप्लेक्स केराटाइटिस क्या है?

हर्पीज सिंप्लेक्स केराटाइटिस हर्पीज सिंप्लेक्स वायरस (HSV) के संक्रमण के कारण होने वाला कॉर्निया का सूजन है। अधिकांश मामलों में कारक वायरस टाइप 1 (HSV-1) होता है, और टाइप 2 (HSV-2) के कारण होने वाले मामले अत्यंत दुर्लभ हैं। HSV हर्पीजविरिडी परिवार के अल्फाहर्पीजविरिनी उपपरिवार से संबंधित एक न्यूरोट्रोपिक वायरस है, जो ट्राइजेमिनल गैंग्लियन में गुप्त संक्रमण करके जीवनभर बना रहता है।

प्राथमिक संक्रमण में केराटाइटिस विकसित होने के मामले कम हैं। आमतौर पर, ट्राइजेमिनल गैंग्लियन में गुप्त HSV बुखार, सर्दी, तनाव, पराबैंगनी विकिरण जैसे कारकों से पुनः सक्रिय होता है और ट्राइजेमिनल तंत्रिका के माध्यम से कॉर्निया तक पहुंचकर विभिन्न घाव पैदा करता है। इसकी सबसे बड़ी विशेषता पुनरावर्ती रोग होना है, और रोग के प्रकार की परवाह किए बिना, विस्तृत चिकित्सा इतिहास लेना निदान और उपचार योजना का प्रारंभिक बिंदु है।

महामारी विज्ञान

2016 की जनसंख्या-आधारित अनुमानों के अनुसार, HSV केराटाइटिस की कुल घटना दर 24.0 प्रति 100,000 जनसंख्या (वार्षिक) अनुमानित है, और विश्व भर में प्रतिवर्ष लगभग 1.7 मिलियन लोग इससे प्रभावित होते हैं²⁾। इनमें से उपकला प्रकार लगभग 16.1 प्रति 100,000 (लगभग 1.2 मिलियन मामले/वर्ष) और स्ट्रोमल प्रकार लगभग 4.9 प्रति 100,000 (लगभग 370,000 मामले/वर्ष) होते हैं²⁾। अनुमान है कि प्रतिवर्ष लगभग 230,000 लोगों में HSV केराटाइटिस से संबंधित नई एक-आँख की दृष्टि हानि (दृष्टि 6/12 से कम) होती है²⁾।

विश्व की लगभग 67% जनसंख्या (4.85 बिलियन लोग) पहले से HSV-1 से संक्रमित है, विशेष रूप से संयुक्त राज्य अमेरिका और यूरोप के बाहर के क्षेत्रों में HSV-1 का प्रसार और भी अधिक है और उपचार तक पहुँच सीमित है, इसलिए वास्तविक रोग-भार को कम आँका जा सकता है²⁾। HSV केराटाइटिस विकसित देशों में कॉर्नियल अंधता का सबसे बड़ा कारण है, विशेष रूप से स्ट्रोमल प्रकार में 24–42% रोगियों में सही दृष्टि 6/12 से कम रह जाती है, और 1.5–3.0% में गंभीर दृष्टि हानि (6/60 से कम) होती है²⁾।

जापान के विशिष्ट महामारी विज्ञान सर्वेक्षणों में, संक्रामक केराटाइटिस की राष्ट्रीय निगरानी से पता चला है कि जीवाणु, फंगल और अकैन्थअमीबा के साथ-साथ वायरल केराटाइटिस भी एक महत्वपूर्ण स्थान रखता है, और जापान में भी HSV केराटाइटिस को दीर्घकालिक एवं पुनरावर्ती प्रकृति वाला एक प्रतिनिधि रोग माना जाता है जो दृष्टि पूर्वानुमान को प्रभावित करता है¹⁾। आयु वितरण में अधिकांश मामले मध्य-आयु या उससे अधिक आयु के होते हैं, लेकिन प्रथम प्रकटीकरण बचपन से लेकर वृद्धावस्था तक व्यापक रूप से देखा जाता है, और उम्र के साथ कोशिकीय प्रतिरक्षा में कमी नए मामलों की दर को बढ़ाने वाला कारक है⁶⁾।

नेत्र हर्पीज संक्रमण अध्ययन समूह द्वारा रोग प्रकार वर्गीकरण

नेत्र हर्पीज संक्रमण अध्ययन समूह द्वारा प्रस्तावित रोग प्रकार वर्गीकरण (ओहाशी यूइची एवं सहकर्मी, 1995) को संक्रामक केराटाइटिस उपचार दिशानिर्देश तीसरे संस्करण में भी अपनाया गया है¹⁾। यह रोग प्रकार वर्गीकरण घाव के स्थानीयकरण और रोग-उत्पत्ति में अंतर पर आधारित है, और उपचार नीति निर्धारित करने वाला एक महत्वपूर्ण ढाँचा है।

उपकला प्रकार (Epithelial type)

डेंड्रिटिक केराटाइटिस: अंतिम सिरे पर उभार सहित विशिष्ट शाखाकृत उपकला घाव

जियोग्राफ़िक केराटाइटिस: डेंड्रिटिक केराटाइटिस के लंबे समय तक बने रहने से उपकला दोष के विस्तार की स्थिति

स्ट्रोमल प्रकार (Stromal type)

डिस्कॉइड केराटाइटिस: विलंबित अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया के कारण गोलाकार स्ट्रोमल धुंधलापन और एडिमा

नेक्रोटाइज़िंग केराटाइटिस: संवहनी आक्रमण के साथ घना स्ट्रोमल धुंधलापन, वेध का जोखिम

एंडोथेलियल प्रकार (Endothelial type)

कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस: कॉर्नियल एडिमा और पीछे का अवक्षेपण मुख्य, स्ट्रोमल धुंधलापन मामूली

कॉर्नियल लिंबाइटिस: लिंबस को आधार बनाकर पंखे के आकार की एडिमा और उच्च अंतःनेत्र दबाव

द्वितीयक घाव

लगातार उपकला दोष: घाव भरने में देरी के कारण द्वितीयक उपकला दोष

ट्रॉफिक कॉर्नियल अल्सर: संवेदी तंत्रिका विकार और असामान्य घाव भरने के कारण अल्सर

उपकला प्रकार उपकला कोशिकाओं में वायरस के सीधे प्रसार के कारण होने वाली रोग प्रक्रिया है, जबकि स्ट्रोमल प्रकार में वायरस के प्रति प्रतिरक्षा और सूजन प्रतिक्रिया मुख्य होती है। एंडोथेलियल प्रकार में, यह पर्याप्त रूप से स्पष्ट नहीं है कि प्रत्यक्ष संक्रमण या प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया मुख्य है। ट्रॉफिक कॉर्नियल अल्सर वायरल प्रसार के बिना घाव भरने की असामान्यता है, जो HSV का वास्तविक घाव नहीं बल्कि एक द्वितीयक जटिलता है। रोग प्रक्रिया में ये अंतर उपचार रणनीति में मूलभूत अंतर लाते हैं।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

हर्पीज सिंप्लेक्स केराटाइटिस का डेंड्रिटिक अल्सर (फ्लुओरेस्सिन धुंधलापन)

Imrankabirhossain, Wikimedia Commons, CC BY-SA 4.0

कोबाल्ट नीली रोशनी के तहत फ्लुओरेस्सिन धुंधलापन डेंड्रिटिक कॉर्नियल अल्सर के शाखायुक्त पैटर्न को हरे फ्लोरोसेंट रंग में दर्शाता है। यह अनुभाग «2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष» में चर्चित टर्मिनल बल्ब के साथ उपकला प्रकार के घाव से मेल खाता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

हर्पीज सिंप्लेक्स केराटाइटिस के व्यक्तिपरक लक्षण रोग के प्रकार के अनुसार काफी भिन्न होते हैं।

उपकला प्रकार: मुख्यतः विदेशी शरीर सनसनी, हाइपरिमिया, फोटोफोबिया, लैक्रिमेशन। जब प्यूपिलरी क्षेत्र में घाव होता है, तो रोगी दृश्य तीक्ष्णता में कमी की शिकायत करते हैं। गंभीर दर्द की शिकायत करने वाले रोगी दुर्लभ हैं; यदि तीव्र दर्द है, तो इसके बजाय आवर्तक कॉर्नियल इरोजन या एकैन्थअमीबा केराटाइटिस पर संदेह करें।
स्ट्रोमल प्रकार: धुंधली दृष्टि और दृष्टि हानि सबसे आम शिकायतें हैं। आंखों का लाल होना भी बहुत आम है। उपकला घावों के साथ होने पर विदेशी शरीर की अनुभूति और आंसू आना शामिल है
एंडोथेलियल प्रकार: कॉर्नियल एडिमा के कारण धुंधली दृष्टि मुख्य लक्षण है, और बढ़े हुए अंतर्गर्भाशयी दबाव के कारण आंखों में दर्द और सिरदर्द हो सकता है
HSV पूर्वकाल यूवाइटिस: एकतरफा लालिमा, आंखों में दर्द और धुंधली दृष्टि से शुरू होता है

नैदानिक निष्कर्ष (उपकला प्रकार)

डेंड्रिटिक केराटाइटिस, जो उपकला प्रकार के कॉर्नियल हर्पीस का विशिष्ट घाव है, में निदान के लिए 4 प्रमुख विशेषताएं हैं¹⁾।

शाखाएं: द्विभाजित शाखाओं (dichotomous branching) की आकृति
एक निश्चित चौड़ाई: हर्पीस ज़ोस्टर केराटाइटिस जैसे छद्म-डेंड्रिटिक घावों से अंतर करने के लिए महत्वपूर्ण
टर्मिनल बल्ब (terminal bulb): सिरा पतला होने के बजाय फूला हुआ होता है। हर्पीस ज़ोस्टर (VZV) के छद्म-डेंड्रिटिक घावों में यह निष्कर्ष अनुपस्थित है
अंतर-उपकला घुसपैठ: किनारों पर उपकला उठी हुई होती है, जिससे घाव स्पष्ट रूप से सीमांकित दिखाई देता है

फ्लुओरेसिन धुंधलापन अल्सर के तल पर सकारात्मक होता है, जबकि किनारों पर सूजी हुई उपकला रोज़ बेंगल से धुंधली होती है। जब डेंड्रिटिक केराटाइटिस पुराना हो जाता है, तो उपकला दोष बढ़ जाता है और भौगोलिक केराटाइटिस (geographic keratitis) का रूप ले लेता है। यह इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज्ड रोगियों या स्टेरॉयड उपयोगकर्ताओं में अधिक आसानी से बढ़ता है। सीमांत निष्कर्ष संरक्षित रहता है, और डेंड्रिटिक टेल की उपस्थिति निदान का सुराग है।

कॉर्नियल हर्पीस आमतौर पर एकतरफा होता है, लेकिन साहित्य में द्विपक्षीय मामलों की आवृत्ति 1.3–12% बताई गई है⁶⁾। एटोपिक प्रवृत्ति, रूमेटॉइड गठिया (द्विपक्षीयता 40%), इम्यूनोसप्रेशन और बच्चों (26%) में द्विपक्षीय जोखिम अधिक है⁶⁾।

नैदानिक निष्कर्ष (स्ट्रोमल प्रकार: डिस्सिफ़ॉर्म केराटाइटिस)

डिस्सिफ़ॉर्म केराटाइटिस, स्ट्रोमल कॉर्नियल हर्पीस का विशिष्ट रूप, निम्नलिखित विशेषताओं द्वारा पहचाना जाता है¹⁾।

साफ गोलाकार हल्का स्ट्रोमल अपारदर्शिता और स्ट्रोमल एवं उपकला एडिमा
केंद्र की तुलना में परिधि पर अधिक अपारदर्शिता, अक्सर प्रतिरक्षा वलय (immune ring) बनाता है
घाव के केंद्र में कॉर्निया की पिछली सतह पर जमाव (keratic precipitates: KP)
डेसीमेट झिल्ली की सिलवटें
सिलियरी हाइपरिमिया
पूर्वकाल कक्ष में सूजन के साथ हो सकता है

बार-बार पुनरावृत्ति होने पर अपारदर्शिता अनियमित हो जाती है और गहरी परतों तक फैल जाती है। अपारदर्शिता के अलावा विभिन्न प्रकार के घाव दिखने के कारण, कई मामलों में केवल स्लिट लैंप निष्कर्षों से निदान करना कठिन होता है।

नैदानिक निष्कर्ष (नेक्रोटाइज़िंग केराटाइटिस, स्ट्रोमल प्रकार)

नेक्रोटाइज़िंग केराटाइटिस (necrotizing keratitis) एक ऐसी रोग अवस्था है जिसमें कॉर्नियल स्ट्रोमा में HSV का प्रसार या प्रतिजन के प्रति प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया अत्यधिक हो जाती है¹⁾। यह उन आँखों में पुनरावृत्ति के समय अधिक होती है जिनमें पहले से संवहनी आक्रमण, घाव निर्माण या वसीय अध:पतन मौजूद हो। इसमें संवहनी आक्रमण के साथ अनियमित, गहन स्ट्रोमल अपारदर्शिता दिखती है; उपकला दोष वाले मामलों में स्ट्रोमा के पतले होने से वेध हो सकता है। प्रारंभिक उचित उपचार के कारण हाल के वर्षों में गंभीर मामले दुर्लभ हैं।

नैदानिक निष्कर्ष (एंडोथेलाइटिस)

कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस (endotheliitis) का नैदानिक निदान तब किया जाता है जब कॉर्निया की उपकला व स्ट्रोमल शोथ के साथ घाव क्षेत्र के अनुरूप KP मौजूद हो, लेकिन कॉर्नियल स्ट्रोमल अपारदर्शिता या पूर्वकाल कक्ष कोशिकाएँ अत्यंत हल्की हों¹⁾। HSV के कारण एंडोथेलाइटिस का विशिष्ट प्रकार पैरासेंट्रल एडेमेटस प्रकार है, जिसमें कॉर्नियल शोथ लिंबस को आधार बनाकर पंखे के आकार में होता है और इसके केंद्र में KP पाए जाते हैं। इसमें ट्रेबेकुलाइटिस (trabeculitis) के कारण उच्च अंतर्नेत्र दबाव और लिंबल सूजन हो सकती है।

कॉर्नियो-युवेइटिस प्रकार एक गंभीर रूप है जिसमें स्ट्रोमेटाइटिस, एंडोथेलाइटिस और इराइटिस एक साथ होते हैं, जिसमें स्पष्ट रक्ताधिक्य, कॉर्नियल शोथ, डेसीमेट झिल्ली सिलवटें, KP, पूर्वकाल कक्ष कोशिकाएँ पाई जाती हैं; गंभीर मामलों में पूर्वकाल कक्ष पीव (हाइपोपायन) हो सकता है।

कॉर्नियल संवेदना में कमी

बार-बार पुनरावृत्ति वाले मामलों में कॉर्नियल संवेदना में कमी स्पष्ट हो जाती है और रोग के प्रकार की परवाह किए बिना यह निदान में एक महत्वपूर्ण सहायक संकेत है। स्ट्रोमल और एंडोथेलियल प्रकारों में, वायरोलॉजिकल निदान एपिथेलियल प्रकार की तुलना में अधिक कठिन होता है, इसलिए कॉर्नियल संवेदना परीक्षण का महत्व अधिक होता है। Cochet-Bonnet कॉर्नियल एस्थेसियोमीटर का उपयोग करके, नायलॉन फिलामेंट की लंबाई को समायोजित करके संवेदना सीमा का चरणबद्ध मूल्यांकन किया जा सकता है, और यह दोनों आँखों के बीच अंतर की पुष्टि करने में भी उपयोगी है। एकतरफा आवर्तक हाइपरिमिया के इतिहास वाले रोगियों में, जहाँ प्रभावित पक्ष पर स्पष्ट संवेदना में कमी पाई जाती है, यह रोग के प्रकार की परवाह किए बिना कॉर्नियल हर्पीस का दृढ़ संदेह करने का आधार है। हालांकि, एपिथेलियल प्रकार की प्रारंभिक पुनरावृत्ति में, कुछ मामलों में संवेदना में कमी स्पष्ट नहीं होती है, इसलिए केवल नकारात्मक संवेदना परीक्षण के आधार पर इस रोग को खारिज नहीं किया जा सकता है।

Q द्विपक्षीय हर्पीस केराटाइटिस कितना आम है?

साहित्य में, द्विपक्षीय HSV केराटाइटिस की आवृत्ति 1.3–12% बताई गई है⁶⁾। 30 वर्षों के एक पूर्वव्यापी अध्ययन में पाया गया कि कुल रोगियों में से 4% में पहली बार रोग होने पर द्विपक्षीय अभिव्यक्ति थी, और अतिरिक्त 1% में पुनरावृत्ति पर द्विपक्षीय अभिव्यक्ति हुई⁶⁾। दक्षिण कोरिया के एक बड़े अध्ययन में 12% और भारत के एक अध्ययन में 25% तक की द्विपक्षीय आवृत्ति बताई गई है⁶⁾। विशेष रूप से, रुमेटॉइड गठिया के रोगियों में यह 40% और बच्चों में 26% पाई गई; एटोपिक प्रवृत्ति या प्रतिरक्षादमन की स्थिति में भी द्विपक्षीय होने की संभावना अधिक होती है, इसलिए सावधानी आवश्यक है⁶⁾।

3. कारण और जोखिम कारक

एटियोलॉजी (कारण)

हर्पीस सिम्प्लेक्स केराटाइटिस HSV के कारण होता है, जो एक द्विरज्जुक DNA वायरस है। HSV-1 मुख्य रूप से मुख-चेहरे क्षेत्र को संक्रमित करता है, जबकि HSV-2 मुख्य रूप से जननांग क्षेत्र को संक्रमित करता है, लेकिन दोनों ही आँखों में संक्रमण पैदा कर सकते हैं। कॉर्नियल हर्पीस के अधिकांश मामले HSV-1 के कारण होते हैं।

प्राथमिक संक्रमण अक्सर बचपन में लक्षणहीन रूप से होता है। वायरस संवेदी तंत्रिका अक्षतंतु के माध्यम से ट्राइजेमिनल गैंग्लियन तक पहुँचता है और स्थायी अव्यक्त संक्रमण स्थापित करता है। अव्यक्त वायरस किसी उत्तेजक कारक से पुनः सक्रिय होता है, ट्राइजेमिनल तंत्रिका के माध्यम से कॉर्निया तक पहुँचता है और पुनरावर्ती सूजन उत्पन्न करता है।

पुनः सक्रियण के उत्तेजक कारक

प्रणालीगत कारक: बुखार, सर्दी, तनाव, मासिक धर्म, थकान, प्रतिरक्षादमन की स्थिति
स्थानीय कारक: पराबैंगनी विकिरण के संपर्क में आना, आघात, ट्राइजेमिनल तंत्रिका पर हस्तक्षेप
संक्रमण: COVID-19 संक्रमण। रिपोर्टों के अनुसार महामारी की पहली लहर में HSV केराटाइटिस की घटना 2.0-2.5 गुना बढ़ गई⁶⁾
टीकाकरण: COVID-19 टीकाकरण के बाद पुनः सक्रियण की सूचना मिली है
नेत्र शल्य चिकित्सा: LASIK, PRK, कॉर्नियल कोलेजन क्रॉस-लिंकिंग (CXL), मोतियाबिंद सर्जरी, इंट्राविट्रियल इंजेक्शन⁶⁾
दवाएं: लैटानोप्रोस्ट, ट्रैवोप्रोस्ट, बिमाटोप्रोस्ट जैसी प्रोस्टाग्लैंडिन समूह की ग्लूकोमा रोधी आंखों की बूंदें⁶⁾। अंतर्जात प्रोस्टाग्लैंडिन का स्राव सूजन मध्यस्थ के रूप में HSV पुनः सक्रियण को प्रेरित करने का अनुमान है
स्टेरॉयड की तीव्र कमी: प्रणालीगत स्टेरॉयड की तीव्र कमी से पुनः सक्रियण होता है⁶⁾

द्विपक्षीय हर्पीज सिंप्लेक्स केराटाइटिस के जोखिम कारक

निम्नलिखित स्थितियों में द्विपक्षीय रोग का जोखिम अधिक होता है⁶⁾:

इम्यूनोसप्रेस्ड अवस्था: HIV/AIDS, घातक ट्यूमर, अंग प्रत्यारोपण के बाद, दीर्घकालिक इम्यूनोसप्रेसिव दवा का उपयोग
ऑटोइम्यून रोग: रुमेटॉइड आर्थराइटिस (द्विपक्षीयता की आवृत्ति 40%), पेम्फिगस
एटोपिक प्रवृत्ति: एटोपिक डर्मेटाइटिस, ओकुलर रोसैसिया
बचपन: 26%, वयस्कों की तुलना में अधिक दर
उम्र बढ़ना: कोशिकीय प्रतिरक्षा में कमी के साथ नए मामलों की दर बढ़ती है

कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद HSV केराटाइटिस का जोखिम

कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद HSV केराटाइटिस की घटना 9.73% बताई गई है, जो चीन में एक पूर्वव्यापी अध्ययन (411 मामले) पर आधारित है⁷⁾। 65% मामले सर्जरी के 1-3 महीनों के भीतर होते हैं, और पोस्टऑपरेटिव स्टेरॉयड का उपयोग वायरल पुनः सक्रियण को बढ़ावा देने वाला माना जाता है⁷⁾। पोस्ट-ग्राफ्ट HSV केराटाइटिस के प्रकारों की आवृत्ति इस प्रकार थी: उपकला प्रकार 27.5%, नेक्रोटिक स्ट्रोमल प्रकार 20%, मिश्रित प्रकार 42.5%, और एंडोथेलियल प्रकार 10%⁷⁾। HSV केराटाइटिस के इतिहास वाली आंख में कॉर्नियल प्रत्यारोपण, केराटोकोनस या फुच्स कॉर्नियल डिस्ट्रोफी के लिए प्रत्यारोपण की तुलना में अस्वीकृति और ग्राफ्ट विफलता के काफी अधिक जोखिम से जुड़ा है⁷⁾।

कोर्नियल हर्पीज को दोबारा होने से रोकने के लिए, तनाव प्रबंधन, पर्याप्त नींद और यूवी संरक्षण (धूप के चश्मे पहनना) का ध्यान रखें। बार-बार दोबारा होने पर, पुनरावृत्ति को रोकने के लिए एंटीवायरल दवा मौखिक रूप से लेने के बारे में अपने चिकित्सक से परामर्श करने की सलाह दी जाती है। यदि आप स्टेरॉयड आई ड्रॉप का उपयोग कर रहे हैं, तो स्वयं निर्णय लेकर अचानक बंद न करें, बल्कि नेत्र चिकित्सक के निर्देशानुसार धीरे-धीरे कम करें।

4. निदान और जांच के तरीके

जापानी निदान मानदंड (नेत्र हर्पीज संक्रमण अनुसंधान सोसायटी)

संक्रामक केराटाइटिस के लिए नैदानिक अभ्यास दिशानिर्देश तीसरा संस्करण¹⁾ नेत्र हर्पीज संक्रमण अनुसंधान सोसायटी के निदान मानदंडों के आधार पर निम्नलिखित प्रस्तुत करता है।

निश्चित निदान: घाव क्षेत्र से HSV का पृथक्करण और संवर्धन
पुष्ट निदान: टर्मिनल बल्ब (terminal bulb) युक्त डेंड्रिटिक या मानचित्र जैसा घाव, या फ्लोरोसेंट एंटीबॉडी विधि द्वारा वायरल एंटीजन का प्रमाण
सहायक निदान: कॉर्नियल संवेदना में कमी, उपकला प्रकार के कॉर्नियल हर्पीज का निश्चित इतिहास, पीसीआर विधि द्वारा वायरल डीएनए का प्रमाण

हालांकि, वायरस पृथक्करण और संवर्धन दैनिक नैदानिक अभ्यास में शायद ही कभी किया जाता है, इसलिए वास्तव में निदान स्लिट लैंप निष्कर्षों, सहायक निदान और वायरोलॉजिकल परीक्षणों को संयोजित करके किया जाता है।

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी जांच

सामान्य मामलों में, केवल स्लिट लैंप निष्कर्षों के आधार पर निदान संभव है। उपकला प्रकार में टर्मिनल बल्ब के साथ डेंड्रिटिक अल्सर; स्ट्रोमल प्रकार में डिस्क के आकार का सतही धुंधलापन और प्रतिरक्षा वलय; एंडोथेलाइटिस में पंखे के आकार का कॉर्नियल एडिमा और KP — ये प्रत्येक प्रकार के लिए विशिष्ट निष्कर्ष हैं। वुड फिल्टर के तहत फ्लोरेसिन और रोज़ बंगाल धुंधलापन का सह-उपयोग किया जाता है।

कॉर्नियल संवेदना परीक्षण

कॉर्नियल संवेदना परीक्षण कॉर्नियल हर्पीज के निदान के लिए एक मजबूत सहायक परीक्षण है। Cochet-Bonnet कॉर्नियल एस्थेसियोमीटर सरल है और संवेदना में कमी की डिग्री का चरणबद्ध मूल्यांकन कर सकता है, इसलिए इसकी अनुशंसा की जाती है¹⁾। बार-बार दोबारा होने वाले मामलों में स्पष्ट संवेदना में कमी देखी जाती है, लेकिन ध्यान दें कि यह कोई विशिष्ट परीक्षण नहीं है और पहले मामलों या हल्के मामलों में हमेशा उपयोगी नहीं होता है।

वायरोलॉजिकल जांच

संक्रामक केराटाइटिस के लिए नैदानिक अभ्यास दिशानिर्देश तीसरा संस्करण निम्नलिखित परीक्षणों की सशर्त अनुशंसा करता है¹⁾।

इम्यूनोक्रोमैटोग्राफी विधि (ICG): चेकमेट® हर्पीज़ आई (वाकामोटो फार्मास्युटिकल) बीमा कवरेज के तहत उपलब्ध है। 15 मिनट में परिणाम मिलता है, विशिष्टता उच्च है लेकिन संवेदनशीलता लगभग 60% है। नकारात्मक होने पर भी HSV संक्रमण से इंकार नहीं किया जा सकता
PCR विधि: आंसू या aqueous humour का उपयोग करके गुणात्मक PCR में, उपकला प्रकार के कॉर्नियल हर्पीज़ में DNA का पता लगाने की दर अधिक होती है, जबकि स्ट्रोमल प्रकार में संवेदनशीलता कम हो जाती है। Aqueous humour PCR एंडोथेलाइटिस और HSV पूर्वकाल यूवाइटिस के निदान के लिए आवश्यक है। ध्यान रखें कि HSV का ट्राइजेमिनल तंत्रिका से spontaneous shedding (स्वाभाविक उत्सर्जन) होता है, इसलिए केवल सकारात्मक परिणाम से निश्चित निदान नहीं किया जा सकता
वायरस पृथक्करण: यह निश्चित निदान है, लेकिन इसमें संवर्धन उपकरण और समय लगता है, और नैदानिक अभ्यास में शायद ही कभी किया जाता है
सीरम एंटीबॉडी टाइटर: चूंकि अधिकांश वयस्क पहले से ही HSV से संक्रमित हो चुके हैं, सकारात्मक होने पर नैदानिक महत्व कम है। नकारात्मक होने पर निदान को खारिज करने में उपयोगी

विभेदक निदान

स्यूडो-डेंड्रिटिक केराटाइटिस और समान घावों वाले रोगों से विभेदन महत्वपूर्ण है।

विभेदक निदान रोग	विभेदन के प्रमुख बिंदु
हर्पीज़ ज़ोस्टर केराटाइटिस (VZV)	स्यूडो-डेंड्रिटिक घाव: टर्मिनल बल्ब नहीं, फ्लोरोसिन staining कमज़ोर, हचिंसन चिह्न, दाने के साथ
एकैन्थअमीबा केराटाइटिस	तीव्र दर्द, रेडियल केराटोन्यूराइटिस, कॉन्टैक्ट लेंस उपयोग का इतिहास
आवर्तक कॉर्नियल कटाव	जागने पर तीव्र शुरुआत, तीव्र दर्द, आघात का इतिहास
दवा विषाक्तता केराटोपैथी	आई ड्रॉप उपयोग का इतिहास, डिफ्यूज़ पंक्टेट सतही केराटोपैथी
सीएमवी कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस	सिक्के के आकार का घाव, रैखिक KP, एसाइक्लोविर पर कोई प्रतिक्रिया नहीं
कॉर्नियल ग्राफ्ट अस्वीकृति	ग्राफ्ट की पिछली सतह पर सीमित KP, खोडाडाउस्ट रेखा, स्टेरॉयड से उल्लेखनीय सुधार

कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद एंडोथेलाइटिस और अस्वीकृति के बीच अंतर करना विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। प्रत्यारोपण के बाद HSV एंडोथेलाइटिस में KP दाता-प्राप्तकर्ता जंक्शन के पार वितरित होते हैं और अकेले स्टेरॉयड से सुधार नहीं होता, बल्कि एंटीवायरल दवा जोड़ने पर सुधार होता है⁷⁾। दूसरी ओर, एंडोथेलियल अस्वीकृति में KP मुख्य रूप से ग्राफ्ट की पिछली सतह पर सीमित होते हैं, और खोडाडाउस्ट रेखा किनारे से केंद्र की ओर बढ़ती है⁷⁾।

Q कॉर्नियल संवेदना परीक्षण निदान में कितना सहायक है?

कॉर्नियल संवेदना परीक्षण कॉर्नियल हर्पीस के निदान के लिए एक उपयोगी सहायक परीक्षण है¹⁾। विशेष रूप से बार-बार पुनरावृत्ति वाले रोगियों में कॉर्नियल संवेदना में स्पष्ट कमी देखी जाती है। कोशे-बोने कॉर्नियल एस्थेसियोमीटर सरल और स्तरीकरण में सक्षम होने के कारण उपयोगी है। हालांकि, यह एक विशिष्ट परीक्षण नहीं है, इसलिए अकेले इससे निश्चित निदान नहीं किया जा सकता। स्ट्रोमल और एंडोथेलियल प्रकारों में एपिथेलियल प्रकार की तुलना में वायरस पृथक्करण और PCR की संवेदनशीलता कम होती है, इसलिए रोग इतिहास (पुनरावृत्ति इतिहास का पता लगाना) और कॉर्नियल संवेदना में कमी की पुष्टि निदान में अधिक महत्वपूर्ण हो जाती है।

5. मानक उपचार पद्धति

हर्पीस सिम्प्लेक्स केराटाइटिस का उपचार रोग के प्रकार के अनुसार मौलिक रूप से भिन्न होता है। एपिथेलियल प्रकार वायरस के सीधे प्रसार के कारण होता है, इसलिए एंटीवायरल दवाएं मुख्य उपचार हैं, और स्टेरॉयड आई ड्रॉप वर्जित हैं। स्ट्रोमल और एंडोथेलियल प्रकार मुख्य रूप से प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के कारण होते हैं, इसलिए एंटीवायरल दवाओं और स्टेरॉयड आई ड्रॉप के संयोजन का सिद्धांत लागू होता है।

5-1. एपिथेलियल प्रकार का उपचार

प्रथम पसंद एसाइक्लोविर (ACV, Zovirax®) 3% नेत्र मरहम दिन में 5 बार लगाना है¹⁾। अर्ध-आयु कम होने के कारण बार-बार उपयोग का पालन महत्वपूर्ण है; कम खुराक पर प्रतिरोधी स्ट्रेन के उभरने का जोखिम होता है। एपिथेलियल घाव गायब होने पर दिन में 3 बार कम करें और 1–2 सप्ताह के बाद बंद करें। मिश्रित संक्रमण की रोकथाम के लिए जीवाणुरोधी आई ड्रॉप (लेवोफ़्लॉक्सासिन 0.5% दिन में 3 बार आदि) का सह-उपयोग करें।

दवा	खुराक	विशेषताएँ
ACV नेत्र मरहम 3% (Zovirax®)	दिन में 5 बार लगाएं	प्रथम चयन। अर्धायु कम होने के कारण नियमित उपयोग महत्वपूर्ण है
वैलासाइक्लोविर टैबलेट (Valtrex®) 500mg	2 गोलियाँ, 2 खुराकों में, भोजन के बाद	ACV का प्रोड्रग। दुष्प्रभाव या प्रतिरोधी स्ट्रेन पर बदलें
लेवोफ़्लॉक्सासिन आई ड्रॉप 0.5% (Cravit®)	दिन में 3 बार आँख में डालें	मिश्रित संक्रमण की रोकथाम
ट्राइफ़्ल्यूरिडीन आई ड्रॉप 1% (TFT)	दिन में 8-9 बार	ACV-प्रतिरोधी स्ट्रेन पर प्रभावी। अमेरिका में उपयोग (जापान में अनुमोदित नहीं)

दुष्प्रभावों का प्रबंधन: ACV नेत्र मलहम से कॉर्निया के निचले केंद्र में बिंदु-जैसी सतही केराटाइटिस या पलक नेत्रश्लेष्मलाशोथ (वाहक प्रतिक्रिया) हो सकती है। हल्के मामलों में खुराक कम करके जारी रखा जा सकता है, लेकिन गंभीर मामलों में वैलासाइक्लोविर 500mg, 2 गोलियाँ 2 खुराकों में भोजन के बाद मौखिक रूप से दें। 1 सप्ताह तक ACV मलहम जारी रखने पर प्रभाव न दिखने पर, ACV-प्रतिरोधी स्ट्रेन या छद्म डेंड्रिटिक केराटाइटिस प्रस्तुत करने वाली अन्य बीमारियों पर विचार करें।

प्रणालीगत प्रशासन: संक्रामक केराटाइटिस निदान दिशानिर्देश तीसरे संस्करण के अनुसार, उपकला प्रकार के लिए प्रणालीगत एंटीवायरल दवाओं की सशर्त अनुशंसा की गई है (कमजोर अनुशंसा, साक्ष्य स्तर C)¹⁾। मौखिक एसाइक्लोविर 2,000 mg/प्रतिदिन ACV नेत्र मलहम के समान प्रभाव की उम्मीद की जा सकती है, और नेत्र मलहम विषाक्तता, प्रतिरोधी स्ट्रेन, या खराब अनुपालन वाले मामलों में उपयोगी है। हालांकि, जापान में HSV केराटाइटिस के लिए मौखिक ACV बीमा कवरेज के अंतर्गत नहीं है¹⁾।

उपकला प्रकार में स्टेरॉयड आई ड्रॉप वर्जित है। स्टेरॉयड वायरस के सक्रियण को बढ़ावा देते हैं और रोग को बिगाड़ते हैं।

डीब्राइडमेंट (उपकला स्क्रैपिंग): वायरल लोड को कम करने के उद्देश्य से, एंटीवायरल दवाओं के साथ संयोजन में डेंड्रिटिक घावों की स्क्रैपिंग की जा सकती है।

5-2. स्ट्रोमल प्रकार का उपचार

स्ट्रोमल प्रकार मुख्य रूप से वायरस के प्रति प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के कारण होता है, इसलिए स्टेरॉयड आई ड्रॉप द्वारा प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया का दमन और ACV नेत्र मलहम का संयोजन सिद्धांत है¹⁾। ACV नेत्र मलहम के बिना केवल स्टेरॉयड से उपचार करने पर शुरू में सुधार हो सकता है लेकिन पुनरावृत्ति और पुनः सक्रियण आसानी से होता है, और उपचार के दौरान उपकला प्रकार को प्रेरित करने का खतरा होता है¹⁾।

HEDS (Herpetic Eye Disease Study)-1 के SKN (Stromal Keratitis Not on steroids) परीक्षण में प्रदर्शित किया गया कि HSV के कारण स्ट्रोमल केराटाइटिस में स्थानीय स्टेरॉयड (प्रेडनिसोलोन फॉस्फेट क्रमिक कम खुराक) प्लेसबो की तुलना में सूजन के बने रहने/बढ़ने के जोखिम को 68% कम करता है और उपचार समय को छोटा करता है³⁾। 6 महीने में उपचार विफलता दर दवा समूह में काफी कम थी, और दृष्टि सुधार भी जल्दी प्राप्त हुआ³⁾। यह स्ट्रोमल केराटाइटिस में स्टेरॉयड आई ड्रॉप के उपयोग का मुख्य साक्ष्य है, और जापान के संक्रामक केराटाइटिस क्लिनिकल प्रैक्टिस दिशानिर्देश तीसरे संस्करण में भी स्ट्रोमल केराटाइटिस के उपचार के आधार के रूप में अपनाया गया है¹⁾। हालांकि, HEDS परीक्षण डिज़ाइन में मौखिक ACV का अतिरिक्त लाभ प्रदर्शित नहीं हुआ, इसलिए प्रणालीगत एंटीवायरल दवाओं का सह-उपयोग मामले के अनुसार तय किया जाता है।

स्टेरॉयड आई ड्रॉप का व्यावहारिक उपयोग：

गंभीर मामले：बीटामेथासोन सोडियम फॉस्फेट (सैनबेटाज़ोन® 0.1%) जैसे मजबूत स्टेरॉयड से दिन में 5 बार शुरू करें
हल्के मामले：0.1% फ्लूरोमेथोलोन (फ्लुमेथोलोन®) से शुरू करें
स्थिति देखते हुए महीनों में धीरे-धीरे खुराक कम करें, 1-2 महीने में 0.1% फ्लूरोमेथोलोन पर स्विच करें, फिर आवृत्ति घटाते हुए लगभग 3-4 महीने में बंद करें
अचानक बंद करने से पुनरावृत्ति हो सकती है, इसलिए क्रमिक कमी आवश्यक है
सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन प्रभावी है लेकिन पुनरावृत्ति/पुन: सक्रियण की संभावना अधिक है, इसलिए जितना संभव हो इससे बचें

एंटीवायरल दवाओं का सह-उपयोग：ACV आई ऑइंटमेंट 3% दिन में 5 बार सह-उपयोग करें¹⁾।

मौखिक स्टेरॉयड：कॉर्नियल यूवाइटिस जैसी गंभीर सूजन या उपकला दोष होने पर, आई ड्रॉप के अलावा मौखिक बीटामेथासोन (रिंडेरोन® टैबलेट 0.5mg 2 गोलियाँ, एक बार, नाश्ते के बाद) का सह-उपयोग करें।

नुस्खे का उदाहरण (गंभीर स्ट्रोमल केराटाइटिस)：

सैनबेटाज़ोन कान-नाक-नेत्र घोल 0.1% दिन में 5 बार आई ड्रॉप
ज़ोविराक्स आई ऑइंटमेंट 3% दिन में 5 बार लगाएं
गैटीफ्लोक्सासिन आई ड्रॉप 0.3% दिन में 3 बार

नुस्खे का उदाहरण (उपकला दोष के साथ):

Rinderon टैबलेट 0.5mg 2 गोलियाँ, दिन में 1 बार, नाश्ते के बाद
Zovirax नेत्र मरहम 3% दिन में 5 बार
Levofloxacin आई ड्रॉप 0.5% दिन में 3 बार

5-3. एंडोथेलाइटिस (अंतरस्तरशोथ) का उपचार

एंडोथेलाइटिस का उपचार स्ट्रोमल केराटाइटिस के अनुरूप किया जाता है¹⁾। यदि स्ट्रोमल केराटाइटिस के साथ सह-अस्तित्व में हो तो स्ट्रोमल प्रकार के उपचार का पालन करें। शुद्ध एंडोथेलाइटिस के लिए ACV के स्थानीय या प्रणालीगत प्रशासन पर कोई सर्वसम्मति नहीं है। जब कॉर्नियल एडिमा अपरिवर्तनीय हो जाए, तो कॉर्नियल एंडोथेलियल प्रत्यारोपण का संकेत दिया जाता है।

5-4. HSV पूर्वकाल यूवेइटिस का उपचार

एकतरफा चर्बी जैसे KP, पूर्वकाल कक्ष सूजन और अंतःनेत्र दबाव वृद्धि वाले HSV पूर्वकाल यूवेइटिस के लिए, एंटीवायरल दवाओं, स्टेरॉयड आई ड्रॉप, प्यूपिलरी प्रबंधन और अंतःनेत्र दबाव प्रबंधन को संयोजित किया जाता है।

Valacyclovir मौखिक रूप से या ACV नेत्र मरहम 3% दिन में 5 बार (दोनों एक साथ बीमा में दावा नहीं किए जा सकते)
Betamethasone 0.1% आई ड्रॉप दिन में 4–8 बार (सूजन की डिग्री के अनुसार समायोजित)
Tropicamide दिन में 1–4 बार (प्यूपिलरी प्रबंधन)
अंतःनेत्र दबाव बढ़ने पर बीटा-ब्लॉकर, कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक का उपयोग
प्रोस्टाग्लैंडिन आई ड्रॉप HSV पुनः सक्रियण को प्रेरित कर सकते हैं, कॉर्नियल उपकला शोथ के साथ होने पर सावधानीपूर्वक अनुवर्तन आवश्यक है

5-5. ट्रॉफिक (पोषणजन्य) कॉर्नियल अल्सर का उपचार

ट्रॉफिक कॉर्नियल अल्सर वायरल प्रतिकृति के बिना एक घाव भरने का विकार है, इसलिए उपचार रणनीति काफी भिन्न होती है।

ACV नेत्र मरहम बंद करें
उपकला उपचार को बढ़ावा देने के लिए फाइब्रोनेक्टिन आई ड्रॉप, दबाव पट्टी, चिकित्सीय सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस और पलक सिवनी (टार्सोराफी) करें
परिरक्षक-मुक्त आई ड्रॉप का चयन करें
गंभीर सूजन वाले मामलों में कभी-कभी मौखिक स्टेरॉयड का सह-उपयोग किया जाता है
वायरस पुनः सक्रियण की रोकथाम के लिए वैलेसाइक्लोविर मौखिक रूप से दिया जाता है

5-6. पुनरावृत्ति की रोकथाम (दीर्घकालिक मौखिक एंटीवायरल दवा)

संक्रामक केराटाइटिस क्लिनिकल प्रैक्टिस गाइडलाइन तीसरा संस्करण, उपकलीय कॉर्नियल हर्पीस की पुनरावृत्ति की रोकथाम के लिए प्रणालीगत एंटीवायरल दवा की सशर्त अनुशंसा करता है (कमजोर अनुशंसा, साक्ष्य C)¹⁾।

HEDS-APT परीक्षण में, ACV 400 मिलीग्राम दिन में दो बार 12 महीने तक देने से उपकलीय और स्ट्रोमल HSV रोग के पुनरावृत्ति जोखिम में लगभग आधी कमी आई, जो दवा समूह में 19% बनाम प्लेसीबो समूह में 32% थी⁴⁾। 12 महीने से अधिक के दीर्घकालिक उपचार में पुनरावृत्ति अंतराल में और वृद्धि दिखाई गई है⁴⁾। ACV-प्रतिरोधी उपभेदों के उभरने की संभावना पर ध्यान देते हुए, बार-बार पुनरावृत्ति वाले या उच्च जोखिम वाले मामलों में यह एक प्रभावी विकल्प है।

5-7. कॉर्नियल प्रत्यारोपण

जब दवा चिकित्सा के प्रति अनुत्तरदायी निशानयुक्त कॉर्नियल अपारदर्शिता रह जाती है, तो कॉर्नियल प्रत्यारोपण शल्यक्रिया का संकेत दिया जाता है। हाल के वर्षों में शल्यक्रिया तकनीकों में प्रगति और पश्चात एंटीवायरल प्रोफिलैक्सिस ने परिणामों में काफी सुधार किया है⁵⁾।

पूर्ण-मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण (PKP)

संकेत: कॉर्नियल वेध या पूर्ण-मोटाई अपारदर्शिता

परिणाम: एंटीवायरल प्रोफिलैक्सिस के बिना पुनरावृत्ति दर 44%, अस्वीकृति दर 46%⁵⁾। मौखिक ACV के साथ ग्राफ्ट विफलता का सापेक्ष जोखिम 0.3 तक कम हो जाता है⁵⁾

समस्याएं: प्रतिरक्षात्मक अस्वीकृति ग्राफ्ट विफलता का मुख्य कारण है⁵⁾

गहरी पूर्वकाल लैमेलर कॉर्नियल प्रत्यारोपण (DALK)

संकेत: स्ट्रोमल अपारदर्शिता वाले मामले जिनमें एंडोथीलियम स्वस्थ है

परिणाम: पुनरावृत्ति दर 6–10%, अस्वीकृति दर 0–4.5%, 5-वर्षीय उत्तरजीविता दर 96%⁵⁾। PKP (5-वर्षीय उत्तरजीविता दर 78.8%) की तुलना में स्पष्ट रूप से बेहतर

लाभ: मेज़बान एंडोथीलियम को संरक्षित करता है, इसलिए प्रतिरक्षात्मक अस्वीकृति कम होती है⁵⁾

मशरूम कॉर्नियल प्रत्यारोपण (MK)

संकेत: DALK के दौरान डेसीमेट झिल्ली वेध होने पर रूपांतरण शल्यक्रिया

परिणाम: 10 वर्षों में ग्राफ्ट जीवित रहने की दर 92%, अस्वीकृति दर 9.7%, पुनरावृत्ति दर 7.8%⁵⁾

विशेषताएं: 9 मिमी अग्र + 6 मिमी पश्च भाग की 2-टुकड़ा संरचना। न्यूनतम एंडोथेलियल प्रतिस्थापन से एंटीजन भार कम होता है⁵⁾

पोस्टऑपरेटिव एंटीवायरल प्रोफिलैक्सिस: अमेरिकन एकेडमी ऑफ ऑप्थैल्मोलॉजी (AAO) ने अपने Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern और HSV केराटाइटिस उपचार दिशानिर्देशों में कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद एंटीवायरल प्रोफिलैक्सिस के लिए ओरल ACV 800 मिलीग्राम दिन में 3 बार या वैलेसीक्लोविर 500 मिलीग्राम दिन में 2 बार कम से कम 1 वर्ष तक जारी रखने की सिफारिश की है^{5, 8, 9)}। पोस्टऑपरेटिव 1–3 महीने पुनरावृत्ति का चरम होता है, इस अवधि में विशेष सावधानी आवश्यक है⁷⁾। यदि प्रत्यारोपण के बाद HSV केराटाइटिस पुन: भड़कता है, तो प्रणालीगत एंटीवायरल थेरेपी आक्रामक रूप से दी जानी चाहिए और एपिथेलियम की स्थिति, संक्रमण की गंभीरता और अस्वीकृति प्रतिक्रिया की सक्रियता के अनुसार स्टेरॉयड खुराक को सावधानीपूर्वक समायोजित किया जाना चाहिए⁷⁾।

Q क्या उपकला प्रकार के कॉर्नियल हर्पीज में स्टेरॉयड आई ड्रॉप का उपयोग किया जा सकता है?

उपकला प्रकार (सक्रिय उपकला रोग की उपस्थिति) में स्टेरॉयड आई ड्रॉप वर्जित हैं। स्टेरॉयड वायरस के प्रसार को सक्रिय करते हैं, जिससे मानचित्राकार अल्सर में प्रगति और रोग की स्थिति बिगड़ती है। दूसरी ओर, स्ट्रोमल प्रकार (डिस्किफॉर्म केराटाइटिस आदि) में वायरस के प्रति प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया प्रमुख होती है, इसलिए ACV आई ऑइंटमेंट और स्टेरॉयड आई ड्रॉप का संयोजन मानक उपचार है^{1, 3)}। स्टेरॉयड आई ड्रॉप को अचानक बंद न करें बल्कि महीनों के दौरान धीरे-धीरे कम करना महत्वपूर्ण है¹⁾।

Q कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद HSV पुनरावृत्ति को कैसे रोकें?

जिन रोगियों में HSV केराटाइटिस का इतिहास है, उनमें सर्जरी से पहले मौखिक एंटीवायरल दवा (एसाइक्लोविर 800 मिलीग्राम दिन में 3 बार या वैलासाइक्लोविर 500 मिलीग्राम दिन में 2 बार) शुरू करने और सर्जरी के बाद कम से कम 1 वर्ष तक जारी रखने की सिफारिश की जाती है^{5, 8)}। सर्जरी के बाद 1-3 महीने पुनरावृत्ति का चरम होता है, इसलिए यह अवधि विशेष रूप से महत्वपूर्ण है⁷⁾। सर्जरी विधि के चयन में, DALK मेजबान एंडोथेलियम को संरक्षित करता है, जो PKP (78.8%) की तुलना में 5 वर्ष की बेहतर जीवित रहने की दर 96% दर्शाता है⁵⁾। मशरूम कॉर्नियल प्रत्यारोपण भी 10 वर्षों में 92% की ग्राफ्ट उत्तरजीविता दर प्राप्त करता है⁵⁾।

एसाइक्लोविर नेत्र मरहम एक मलहम तैयारी है, इसलिए लगाने के बाद धुंधली दृष्टि होती है। आधा जीवन कम होने के कारण दिन में 5 बार लगाने का नियम पालन करना महत्वपूर्ण है। कम बार लगाने से प्रतिरोधी स्ट्रेन उत्पन्न हो सकते हैं। यदि 1 सप्ताह उपयोग के बाद भी सुधार नहीं होता है, तो प्रतिरोधी स्ट्रेन या छद्म डेंड्रिटिक केराटाइटिस प्रस्तुत करने वाली अन्य बीमारियों की संभावना है, इसलिए उपचार करने वाले चिकित्सक से परामर्श करें। स्ट्रोमल प्रकार में स्टेरॉयड आई ड्रॉप का उपयोग करने वाले लोग स्वयं निर्णय लेकर अचानक बंद न करें, बल्कि डॉक्टर के निर्देशों के अनुसार धीरे-धीरे कम करें।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोग उत्पत्ति तंत्र

HSV का संक्रमण चक्र

प्राथमिक संक्रमण: प्राथमिक संक्रमण आमतौर पर बचपन में मुख-चेहरे क्षेत्र के संपर्क से होता है, और अधिकांश मामले लक्षणहीन होते हैं। वायरस कॉर्नियल उपकला कोशिकाओं पर विशिष्ट रिसेप्टर्स (जैसे Nectin-1, HVEM) के माध्यम से कोशिकाओं में प्रवेश करता है⁶⁾। संक्रमण के बाद, वायरस संवेदी तंत्रिका अक्षतंतु के माध्यम से ट्राइजेमिनल गैंग्लियन तक पहुंचता है और स्थायी अव्यक्त संक्रमण स्थापित करता है।

अव्यक्त संक्रमण: HSV-1 न्यूरॉन्स के नाभिक में जीनोम बनाए रखता है और प्रतिरक्षा प्रणाली की निगरानी से बचता है⁵⁾। अव्यक्त अवस्था में, यह लेटेंसी-एसोसिएटेड ट्रांसक्रिप्ट (LAT) उत्पन्न करता है, जो वायरल जीनोम की अखंडता बनाए रखता है और कोशिकीय एपोप्टोसिस को रोकता है⁶⁾। CD8 पॉजिटिव T कोशिकाएं और साइटोकाइन वायरल जीन अभिव्यक्ति को दबाते हैं, वायरस को निष्क्रिय अवस्था में बनाए रखते हैं⁵⁾।

पुनः सक्रियता: विभिन्न उत्तेजक कारकों द्वारा अव्यक्त वायरस पुनः सक्रिय हो जाता है और त्रिधारा तंत्रिका के साथ कॉर्निया तक पहुँचता है। COVID-19 रोगियों में प्रतिरक्षादमन और साइटोकाइन तूफान सिंड्रोम होता है, और माना जाता है कि HSV-1-विशिष्ट CD8 पॉज़िटिव T कोशिकाओं की क्षीणता अव्यक्त वायरस के पुनः सक्रियण को बढ़ावा देती है⁶⁾।

उपकला प्रकार की रोग प्रक्रिया

उपकला प्रकार के कॉर्नियल हर्पीज में, HSV कॉर्निया की उपकला कोशिकाओं में सक्रिय रूप से गुणा करता है। विशेषता यह है कि वायरस उपकला दोष वाले क्षेत्र में नहीं बल्कि लिंबस (किनारे) पर सक्रिय रूप से गुणा कर रहा होता है। वृक्षाकार (डेंड्रिटिक) घाव कॉर्निया के तंत्रिका पैटर्न के साथ बनते हैं। बार-बार पुनरावृत्ति से कॉर्निया की संवेदी तंत्रिकाएँ क्षतिग्रस्त हो जाती हैं और संवेदना में कमी बढ़ती जाती है।

स्ट्रोमल प्रकार का प्रतिरक्षा तंत्र

HSV स्ट्रोमल केराटाइटिस मुख्य रूप से CD4 पॉज़िटिव T कोशिकाओं द्वारा संचालित प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया है। HSV प्रतिजन ग्रहण करने वाली लैंगरहैंस कोशिकाएँ (कॉर्निया की प्रतिजन प्रस्तुत करने वाली कोशिकाएँ) CD4 पॉज़िटिव T कोशिकाओं को प्रतिजन प्रस्तुत करती हैं, और सक्रिय T कोशिकाएँ साइटोकाइन छोड़ती हैं। इससे कॉर्नियल स्ट्रोमा में न्यूट्रोफिल का संचरण होता है, जिससे ऊतक विनाश होता है। माउस मॉडल में दिखाया गया है कि कॉर्नियल स्ट्रोमा से CD4 पॉज़िटिव T कोशिकाओं को हटाने से स्ट्रोमल केराटाइटिस विकसित नहीं होता है, जो पुष्टि करता है कि प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया स्ट्रोमल प्रकार की केंद्रीय रोग प्रक्रिया है।

इसके अलावा, यह दिखाया गया है कि HSV UL6 प्रोटीन और मानव कॉर्नियल प्रतिजन के बीच आणविक अनुकरण (molecular mimicry) मौजूद है, और एक स्वप्रतिरक्षी तंत्र स्ट्रोमल केराटाइटिस के दीर्घकालीकरण और पुनरावृत्ति में शामिल हो सकता है।

नेक्रोटिक और गैर-नेक्रोटिक के बीच अंतर: गैर-नेक्रोटिक (डिस्कॉइड) केराटाइटिस एक शुद्ध विलंबित अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया है, जिसमें वायरस का सक्रिय गुणन नहीं होता। दूसरी ओर, नेक्रोटिक केराटाइटिस में, बार-बार पुनरावृत्ति वाले कॉर्निया में स्ट्रोमा में संचित प्रतिजन-एंटीबॉडी कॉम्प्लेक्स के प्रति नव रक्त वाहिकाओं के माध्यम से न्यूट्रोफिल संचरण होता है, जिससे अधिक गंभीर ऊतक विनाश होता है।

एंडोथेलाइटिस की रोग प्रक्रिया

यह अभी तक निष्कर्ष नहीं निकाला गया है कि एंडोथेलाइटिस वायरस के सीधे कोशिका क्षति के कारण होता है या मुख्य रूप से प्रतिरक्षा हमले के कारण। संभवतः दोनों रोग संबंधी तंत्र सह-अस्तित्व में होते हैं। HSV के कारण होने वाला एंडोथेलाइटिस अक्सर रोग के दौरान स्ट्रोमल या एपिथेलियल प्रकार के साथ होता है, जबकि शुद्ध एंडोथेलाइटिस अधिकतर साइटोमेगालोवायरस (CMV) के कारण होता है¹⁾।

कुपोषणजनित कॉर्नियल अल्सर की रोगविज्ञान

कुपोषणजनित कॉर्नियल अल्सर एक घाव भरने की असामान्यता है जो बार-बार पुनरावृत्ति के दौरान कई कारकों के संचय से उत्पन्न होती है। इसमें शामिल कारकों में स्ट्रोमल सूजन, कॉर्नियल तंत्रिका क्षति, एपिथेलियल बेसमेंट झिल्ली क्षति, और एंटीवायरल दवाओं के दुष्प्रभाव शामिल हैं। HSV संक्रमण के कारण कॉर्नियल तंत्रिका क्षति “न्यूरोट्रॉफिक केराटोपैथी” की स्थिति उत्पन्न करती है, जो आंसू स्राव में कमी और पलक झपकने की प्रतिक्रिया में कमी के साथ मिलकर एपिथेलियल उपचार में देरी करती है। नैदानिक रूप से, जहां वायरल प्रतिकृति के साथ भौगोलिक केराटाइटिस अनियमित आकार का एपिथेलियल दोष दिखाता है, वहीं कुपोषणजनित कॉर्नियल अल्सर में अंडाकार एपिथेलियल दोष होता है, जिसमें सीमांत एपिथेलियम सफेद-भूरे रंग का गोल उभार दिखाता है और स्ट्रोमा से थोड़ा अलग दिखाई देता है। वायरस पृथक नहीं होता, लेकिन उच्च-संवेदनशील PCR में अवशिष्ट DNA का पता चल सकता है। चूंकि वायरल प्रतिकृति नहीं होती, एंटीवायरल आई ड्रॉप बंद करना और एपिथेलियल उपचार को बढ़ावा देना उपचार का आधार है।

एंटीवायरल दवाओं की क्रियाविधि

एसाइक्लोविर संक्रमित कोशिकाओं के अंदर वायरल थाइमिडीन काइनेज (TK) द्वारा पहले मोनोफॉस्फोरिलेटेड होता है, फिर मेजबान कोशिका काइनेज द्वारा ट्राइफॉस्फोरिलेटेड होता है। यह सक्रिय रूप वायरल DNA पॉलीमरेज़ को रोकता है और वायरल DNA संश्लेषण को अवरुद्ध करता है। चूंकि यह सामान्य कोशिकाओं में फॉस्फोरिलेटेड नहीं होता, इसलिए इसकी हर्पीज वायरस के प्रति उच्च चयनात्मकता होती है और दुष्प्रभाव कम होते हैं। ACV-प्रतिरोधी उपभेद मुख्य रूप से TK गतिविधि की कमी या उत्परिवर्तन के कारण ACV के फॉस्फोरिलीकरण न होने से उत्पन्न होते हैं, और प्रतिरक्षाविहीन रोगियों में जोखिम विशेष रूप से अधिक होता है⁶⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

नई एंटीवायरल दवाओं का विकास

ACV-प्रतिरोधी उपभेदों से निपटने के लिए, कई नए अणुओं पर शोध चल रहा है जो HSV-1 संक्रमण के विभिन्न चरणों को लक्षित करते हैं⁶⁾।

वायरल आसंजन अवरोध: एप्टामर, रेट्रोसाइक्लिन 2, एंटीबॉडी
मेज़बान कोशिका प्रवेश अवरोध: G1/G2 धनायनिक पेप्टाइड
डीएनए प्रतिकृति अवरोध: न्यूक्लियोसाइड एनालॉग, CRISPR/Cas9
प्रोटीन संश्लेषण अवरोध: BX795
वायरल रिलीज़ अवरोध: OGT 2115

BX795 और OGT 2115 ACV-प्रतिरोधी HSV स्ट्रेन के विरुद्ध प्रभावशीलता दिखाते हैं और आशाजनक उम्मीदवार हैं⁶⁾। चूंकि HSV-1 के लिए तीन अलग-अलग उपचार तंत्रों के प्रति एक साथ प्रतिरोध विकसित करना कठिन है, अतः कई अणुओं के संयोजन को भविष्य की उपचार रणनीति के रूप में अपेक्षित किया जाता है⁶⁾।

अश्रु मेटाबोलॉमिक्स द्वारा नैदानिक बायोमार्कर

सक्रिय उपकला HSV केराटाइटिस के रोगियों के अश्रु में विशिष्ट चयापचय परिवर्तन (आर्जिनिन में कमी, स्फिंगोलिपिड चयापचय में परिवर्तन) की पहचान की गई है, जो गैर-आक्रामक अश्रु नमूने द्वारा नए नैदानिक बायोमार्कर के रूप में संभावना दर्शाता है।

कॉर्निया प्रत्यारोपण में प्रगति और एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण का सह-उपयोग

DALK और मशरूम कॉर्निया प्रत्यारोपण की शुरुआत से HSV केराटाइटिस के लिए कॉर्निया प्रत्यारोपण के परिणामों में नाटकीय रूप से सुधार हुआ है⁵⁾। बड़े व्यास (9mm) DALK में पोस्ट-ऑपरेटिव दृष्टिवैषम्य में महत्वपूर्ण कमी आई, और 44% ने 20/20 या उससे अधिक दृश्य तीक्ष्णता प्राप्त की⁵⁾। उच्च खुराक प्रारंभिक प्रशासन और दीर्घकालिक क्रमिक कमी के प्रोटोकॉल से नवसंवहन वाली घावयुक्त आँखों में भी अच्छे 10-वर्षीय परिणाम सामने आए हैं⁵⁾।

गंभीर सूजन प्रतिक्रिया, बड़े गहरे अल्सर और दीर्घकालिक उपकला दोष वाले HSV केराटाइटिस के लिए, दवा चिकित्सा और एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण के संयोजन की सूचना दी गई है⁷⁾। एमनियोटिक झिल्ली ऊतक उपकला उपचार को बढ़ावा देने, सूजन प्रतिक्रिया को कम करने, फाइब्रोब्लास्ट प्रसार को रोकने और नवसंवहन को दबाने में योगदान देता है⁷⁾।

चिकित्सीय टीका और दाता कॉर्निया HSV जांच

HSV केराटाइटिस की पुनरावृत्ति को रोकने के उद्देश्य से चिकित्सीय टीके पर शोध जारी है और पशु प्रयोगों में कॉर्नियल लक्षणों में कमी की पुष्टि हुई है। दाता कॉर्निया की नियमित HSV जांच भी प्रस्तावित की गई है, जिससे पहचान, उपचार और रोकथाम के माध्यम से ग्राफ्ट उत्तरजीविता दर में सुधार की उम्मीद है, लेकिन लागत और कानूनी वातावरण की बाधाओं के कारण यह वर्तमान में सामान्यीकृत नहीं है⁷⁾।

इस लेख में प्रस्तुत उपचार और जांच विधियों में चिकित्सा पेशेवरों के लिए लक्षित जानकारी शामिल है। कृपया उपचार योजना तय करने से पहले अपने नेत्र रोग विशेषज्ञ से परामर्श अवश्य करें। हर्पीज सिंप्लेक्स केराटाइटिस एक पुनरावर्ती रोग है, और दृष्टि पूर्वानुमान में सुधार के लिए प्रारंभिक उचित उपचार और नियमित अनुवर्ती देखभाल महत्वपूर्ण है। विशेष रूप से, उपकला प्रकार और स्ट्रोमल प्रकार में उपचार रणनीति मौलिक रूप से भिन्न होती है, इसलिए स्व-निर्णय से स्टेरॉयड का उपयोग या आई ड्रॉप बंद करना रोग की स्थिति को बिगाड़ सकता है।

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