تخطي إلى المحتوى
Lumic Lumic: موسوعة طب العيون
القرنية والعين الخارجية

التهاب القرنية بالهربس البسيط

نقاط رئيسية في لمحة

Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”

1. ما هو التهاب القرنية بالهربس البسيط؟

Section titled “1. ما هو التهاب القرنية بالهربس البسيط؟”

التهاب القرنية بالهربس البسيط هو التهاب القرنية الناجم عن الإصابة بفيروس الهربس البسيط (HSV). في معظم الحالات يكون الفيروس المسبب هو النمط 1 (HSV-1)، وحالات النمط 2 (HSV-2) نادرة للغاية. ينتمي HSV إلى عائلة فيروسات الهربس، أسرة فيروسات الهربس ألفا، وهو فيروس موجه للأعصاب، ويصيب العقدة الثلاثية التوائم بعدوى كامنة ويستمر مدى الحياة.

تقل الحالات التي يصاب فيها التهاب القرنية أثناء العدوى الأولية. عادةً، ينشط HSV الكامن في العقدة الثلاثية التوائم مرة أخرى بسبب محفزات مثل الحمى أو الزكام أو الإجهاد أو التعرض للأشعة فوق البنفسجية، وينتقل عبر العصب الثلاثي التوائم إلى القرنية مسببًا آفات مختلفة. السمة الأبرز له هي كونه مرضًا منتكسًا، ويشكل أخذ التاريخ المرضي الدقيق، بغض النظر عن النوع، نقطة الانطلاق للتشخيص وتحديد خطة العلاج.

علم الأوبئة

Section titled “علم الأوبئة”

وفقًا للتقديرات السكانية لعام 2016، يقدر معدل حدوث التهاب القرنية بفيروس الهربس البسيط (HSV) بنحو 24.0 حالة لكل 100 ألف شخص سنويًا، ويصيب حوالي 1.7 مليون شخص في جميع أنحاء العالم كل عام2). من بين هذه الحالات، تشكل الحالات الظهارية حوالي 16.1 حالة لكل 100 ألف (حوالي 1.2 مليون سنويًا)، بينما تشكل الحالات اللحمية حوالي 4.9 حالات لكل 100 ألف (حوالي 370 ألف سنويًا)2). ويقدر أن حوالي 230 ألف شخص سنويًا يصابون بضعف البصر الأحادي (حدة البصر أقل من 6/12) المرتبط بالتهاب القرنية بفيروس HSV2).

حوالي 67% من سكان العالم (4.85 مليار شخص) لديهم إصابة سابقة بفيروس HSV-1. وتكون معدلات انتشار HSV-1 أعلى بشكل خاص خارج الولايات المتحدة وأوروبا، حيث يكون الوصول إلى العلاج محدودًا أيضًا، مما يجعل العبء الحقيقي للمرض على الأرجح أقل من التقديرات الحالية2). يُعد التهاب القرنية بفيروس HSV السبب الرئيسي للعمى القرني في البلدان المتقدمة. وبشكل خاص، يؤدي الشكل اللحمي إلى حدة بصر مصححة أقل من 6/12 في 24-42% من الحالات، وإلى ضعف بصر شديد (أقل من 6/60) في 1.5-3.0% من الحالات2).

فيما يتعلق بالمسوحات الوبائية الخاصة باليابان، أظهر الترصد الوطني لالتهاب القرنية المعدي أن التهاب القرنية الفيروسي يحتل مكانة مهمة إلى جانب التهاب القرنية الجرثومي والفطري والأكانثاميبا، ويعتبر التهاب القرنية بفيروس الهربس البسيط (HSV) في اليابان مرضًا ممثلًا يسير بشكل مزمن ومنتكس ويؤثر على التشخيص البصري1). من حيث التوزيع العمري، على الرغم من وجود العديد من الحالات من منتصف العمر فصاعدًا، إلا أن الظهور الأول يُلاحظ في نطاق واسع من الأطفال إلى كبار السن، ويعد انخفاض المناعة الخلوية المرتبط بالتقدم في السن عاملاً يزيد من معدل الإصابة الجديدة6).

تصنيف الأنماط المرضية حسب مجموعة أبحاث عدوى الهربس العيني

Section titled “تصنيف الأنماط المرضية حسب مجموعة أبحاث عدوى الهربس العيني”

تم اعتماد تصنيف الأنماط المرضية الذي اقترحته مجموعة أبحاث عدوى الهربس العيني (Yuichi Ohashi وآخرون، 1995) في الدليل الإرشادي السريري لالتهاب القرنية المعدي الإصدار الثالث1). يعتمد هذا التصنيف على توطين الآفة وطبيعة المرض المرضية، ويشكل إطارًا مهمًا يحدد خطة العلاج.

النوع الظهاري (Epithelial type)

التهاب القرنية الشجيري: آفة ظهارية متفرعة مميزة مع توسعات في الأطراف النهائية

التهاب القرنية الخريطي: حالة يتسع فيها العيب الظهاري نتيجة لإطالة أمد التهاب القرنية الشجيري

النوع السدوي (Stromal type)

التهاب القرنية القرصي الشكل: عتامة ووذمة سدوية دائرية بسبب تفاعل فرط حساسية متأخر

التهاب القرنية الناخر: عتامة سدوية كثيفة مع غزو وعائي، مع خطر الانثقاب

النوع البطاني (Endothelial type)

التهاب بطانة القرنية: الوذمة القرنية والرواسب الخلفية هي السمة الغالبة، مع عتامة خفيفة في السدى

التهاب الحوف القرني: وذمة على شكل مروحة قاعدتها عند الحوف، مصحوبة بارتفاع ضغط العين

الآفات الثانوية

خلل ظهاري مستمر: خلل ظهاري ثانوي نتيجة تأخر التئام الجروح

قرحة القرنية العصبية الغذائية: قرحة ناتجة عن اعتلال العصب الحسي واضطراب التئام الجروح

الشكل الظهاري هو حالة ناتجة عن تكاثر الفيروس مباشرة في الخلايا الظهارية، بينما الشكل السدوي يغلب عليه التفاعل المناعي والالتهابي ضد الفيروس. في الشكل البطاني، لم يتضح بعد ما إذا كانت العدوى المباشرة أو الاستجابة المناعية هي الغالبة. قرحة القرنية العصبية الغذائية هي اضطراب في التئام الجروح دون تكاثر فيروسي، وليست آفة أصلية لفيروس الهربس البسيط بل مضاعفة ثانوية. هذه الاختلافات المرضية تؤدي إلى اختلافات جوهرية في الاستراتيجية العلاجية.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”
قرحة شجرية في التهاب القرنية بالهربس البسيط (صبغ بالفلوريسئين)
قرحة شجرية في التهاب القرنية بالهربس البسيط (صبغ بالفلوريسئين)
Imrankabirhossain, Wikimedia Commons, CC BY-SA 4.0
يظهر صبغ الفلوريسئين تحت الضوء الأزرق الكوبالتي النمط المتفرع لقرحة القرنية الشجرية باللون الأخضر الفلوري. يتوافق مع الآفة الظهارية ذات البصيلات الطرفية (terminal bulb) التي تتم مناقشتها في القسم «2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية».

الأعراض الذاتية

Section titled “الأعراض الذاتية”

تختلف الأعراض الذاتية لالتهاب القرنية بالهربس البسيط اختلافًا كبيرًا حسب النوع المرضي.

  • النوع الظهاري: الإحساس بجسم غريب، احتقان، رهاب الضوء، والدموع هي الأعراض الرئيسية. إذا حدثت الآفة في منطقة الحدقة، يشكو المريض من انخفاض حدة البصر. نادرًا ما يشكو المرضى من ألم شديد؛ في حالة وجود ألم شديد، يجب الاشتباه في تآكل القرنية المتكرر أو التهاب القرنية الشوكميبي.
  • النوع اللحمي: انخفاض حدة البصر وتشوش الرؤية هما أكثر الشكاوى شيوعًا. احتقان العين هو أيضًا شكوى متكررة. عندما يكون مصحوبًا بآفات ظهارية، يترافق مع إحساس بجسم غريب ودموع.
  • النوع البطاني: تشوش الرؤية الناتج عن وذمة القرنية هو العرض الرئيسي، وقد يشتكي المريض من ألم العين والصداع المرتبطين بارتفاع ضغط العين.
  • التهاب العنبية الأمامي بفيروس الهربس البسيط: يظهر مع احتقان في عين واحدة وألم في العين وتشوش الرؤية.

النتائج السريرية (النوع الظهاري)

Section titled “النتائج السريرية (النوع الظهاري)”

التهاب القرنية التغصني، وهو الآفة الممثلة لهربس القرنية الظهاري، له 4 سمات حاسمة للتشخيص1).

  • التفرع: شكل تفرع ثنائي (dichotomous branching).
  • عرض ملحوظ: مهم للتمييز عن الآفات شبه التغصنية مثل التهاب القرنية بالهربس النطاقي.
  • البصيلة الطرفية (terminal bulb): نهايات متوسعة غير مدببة. تغيب هذه العلامة في الآفات شبه التغصنية لالتهاب القرنية بالهربس النطاقي (VZV).
  • ارتشاح داخل الظهارة: ارتفاع ظهارة الحافة وظهور الآفة بشكل واضح محدد

بصبغة الفلوريسئين، تكون قرحة القاع إيجابية، وتصبغ الظهارة المتورمة في الحافة بصبغة الورد البنغالي. عندما يطول التهاب القرنية الشجيري، يتسع عيب الظهارة ليتخذ شكل التهاب القرنية الجغرافي (geographic keratitis). وهو أكثر عرضة للتقدم في المرضى ذوي المناعة المضعفة أو مستخدمي الستيرويدات، ويُعد وجود حافة محددة بوضوح مع ذيل شجيري (جزء يوحي بشكل شجيري) علامة تشخيصية مهمة.

التهاب القرنية الهربسي عادة ما يكون أحادي العين، لكن تواتر الحالات ثنائية العين يتراوح بين 1.3% و12% في الأدبيات الطبية6). التأتب، والتهاب المفاصل الروماتويدي (تواتر ثنائي العين 40%)، وكبت المناعة، ومرحلة الطفولة (26%) تزيد من خطر الإصابة ثنائية العين6).

العلامات السريرية (النوع اللحمي: التهاب القرنية القرصي)

Section titled “العلامات السريرية (النوع اللحمي: التهاب القرنية القرصي)”

يتميز التهاب القرنية القرصي (disciform keratitis)، وهو النمط النموذجي لالتهاب القرنية الهربسي اللحمي، بالعلامات التالية1):

  • عتامة لحمية سطحية خفيفة دائرية الشكل مع وذمة لحمية وظهارية
  • عتامة أكثر كثافة في المحيط منها في المركز، وغالبًا ما تشكل حلقة مناعية (immune ring)
  • رواسب قرنية (keratic precipitates: KP) في مركز الآفة
  • ثنيات في غشاء ديسيميه
  • احتقان هدبي
  • قد يترافق مع التهاب الغرفة الأمامية

مع تكرار الانتكاسات، تصبح العتامة غير منتظمة الشكل وتنتشر إلى الطبقات العميقة. ونظراً لظهور آفات بأشكال متنوعة بالإضافة إلى العتامة، فإن العديد من الحالات يصعب تشخيصها بالاعتماد على فحص المصباح الشقي فقط.

العلامات السريرية (التهاب القرنية الناخر اللحمي)

Section titled “العلامات السريرية (التهاب القرنية الناخر اللحمي)”

التهاب القرنية الناخر (necrotizing keratitis) هو حالة يحدث فيها فرط في تكاثر HSV أو فرط في الاستجابة المناعية ضد المستضد داخل لُحمة القرنية1). يحدث غالباً في العيون التي تعاني من انتكاسات متكررة مع وجود غزو وعائي وتندب وتنكس دهني في اللُحمة عند إعادة التنشيط. يظهر على شكل عتامة لحيمية كثيفة غير منتظمة مع غزو وعائي، وفي الحالات المصحوبة بخلل ظهاري، قد يؤدي ترقق اللُحمة إلى الانثقاب. في السنوات الأخيرة، أصبحت الحالات الشديدة نادرة بفضل العلاج المبكر والمناسب.

العلامات السريرية (التهاب البطانة)

Section titled “العلامات السريرية (التهاب البطانة)”

يُشخص التهاب البطانة (endotheliitis) سريرياً عند ملاحظة وذمة ظهارية ولُحيمية في القرنية مع ترسبات بقرنية (KP) تتطابق مع المنطقة المصابة، بينما تكون عتامة لُحيمة القرنية والخلايا في الغرفة الأمامية طفيفة جداً1). النمط النموذجي لالتهاب البطانة الناتج عن HSV هو نوع الوذمة المجاورة للمركز، حيث تظهر الوذمة القرنية بشكل مروحي قاعدته عند الحوف وتُرى KP في وسطه. قد يترافق مع ارتفاع ضغط العين الناتج عن التهاب التربيق (trabeculitis) والتهاب الحوف.

النمط القرني العنبي هو شكل حاد يجمع بين التهاب اللُحمة والتهاب البطانة والتهاب القزحية، ويتميز باحتقان شديد ووذمة قرنية وطيات في غشاء ديسميه وKP وخلايا في الغرفة الأمامية، وفي الحالات الشديدة يحدث تقيح في الغرفة الأمامية (hypopyon).

نقص الحس القرني

Section titled “نقص الحس القرني”

في الحالات التي تتكرر فيها الانتكاسات، يصبح نقص الإحساس القرني واضحًا، ويُعد علامة مساعدة مهمة للتشخيص بغض النظر عن النمط السريري. نظرًا لأن التشخيص الفيروسي في النمط الخلالي والبِطاني أصعب منه في النمط الظِهاري، فإن اختبار حساسية القرنية يكون أكثر أهمية في هذين النمطين. باستخدام مقياس حساسية القرنية (Cochet-Bonnet)، يمكن تقييم عتبة الإحساس تدريجيًا عن طريق ضبط طول خيط النايلون، كما أنه مفيد لتأكيد التباين بين العينين. في حال وجود تاريخ من احتقان متكرر في عين واحدة وتم اكتشاف نقص واضح في الإحساس في الجانب المصاب، يُشكل ذلك أساسًا قويًا للاشتباه في الهربس القرني بغض النظر عن النمط السريري. تجدر الإشارة إلى أنه في المراحل المبكرة من انتكاسة النمط الظِهاري، قد لا يكون نقص الإحساس واضحًا، وبالتالي لا يمكن استبعاد هذا المرض بناءً على نتيجة سلبية لاختبار الإحساس فقط.

Q ما مدى شيوع التهاب القرنية الهربسي ثنائي الجانب؟
A

وفقًا للأدبيات الطبية، يتراوح معدل حدوث التهاب القرنية الهربسي ثنائي الجانب بين 1.3% و12%6). في دراسة بأثر رجعي على مدى 30 عامًا، كان 4% من جميع المرضى مصابين ثنائي الجانب عند أول ظهور للمرض، وأصبح 1% إضافي ثنائي الجانب عند الانتكاس6). أبلغت دراسة كورية واسعة النطاق عن 12%، بينما أبلغت دراسة هندية عن معدل يصل إلى 25% للإصابة الثنائية6). يكون المعدل مرتفعًا بشكل خاص في مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي (40%) والأطفال (26%)، كما أن وجود التأتب أو كبت المناعة يزيد من احتمالية الإصابة الثنائية، الأمر الذي يستدعي الانتباه6).

3. الأسباب وعوامل الخطر

Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”

المسببات

Section titled “المسببات”

التهاب القرنية الهربسي البسيط يسببه فيروس الهربس البسيط (HSV)، وهو فيروس DNA مزدوج الشريط. يصيب HSV-1 بشكل أساسي منطقة الفم والوجه، بينما يصيب HSV-2 بشكل أساسي المنطقة التناسلية، لكن كلاهما يمكن أن يسبب عدوى العين. معظم حالات هربس القرنية ناتجة عن HSV-1.

غالباً ما تحدث العدوى الأولية بدون أعراض في مرحلة الطفولة. يصل الفيروس عبر محاور الأعصاب الحسية إلى العقدة الثلاثية التوائم، حيث يؤسس عدوى كامنة دائمة. ينشط الفيروس الكامن بسبب محفز ما ويصل إلى القرنية عبر العصب الثلاثي التوائم، مسبباً التهاباً متكرراً.

محفزات إعادة التنشيط

Section titled “محفزات إعادة التنشيط”
  • عوامل جهازية: حمى، نزلة برد، إجهاد، دورة شهرية، تعب، حالة كبت مناعي
  • عوامل موضعية: التعرض للأشعة فوق البنفسجية، رض، التلاعب بالعصب الثلاثي التوائم
  • عدوى: عدوى كوفيد-19. تم الإبلاغ عن زيادة حدوث التهاب القرنية الهربسي بمقدار 2.0 إلى 2.5 ضعفاً خلال الموجة الأولى من الجائحة6)
  • التطعيم: تم الإبلاغ عن إعادة التنشيط بعد التطعيم ضد كوفيد-19
  • جراحة العيون: الليزك (LASIK)، PRK، الربط المتقاطع لكولاجين القرنية (CXL)، جراحة إزالة المياه البيضاء، الحقن داخل الزجاجي6)
  • أدوية: قطرات العين الخافضة للضغط من مجموعة البروستاجلاندين مثل لاتانوبروست وترافوبروست وبيماتوبروست6). يُعتقد أن إطلاق البروستاجلاندينات الداخلية يحفز إعادة تنشيط HSV كوسيط التهابي
  • التخفيض السريع للستيرويدات: يمكن أن يؤدي التقليل التدريجي السريع للستيرويدات الجهازية إلى إعادة التنشيط6)

عوامل خطر التهاب القرنية بالهربس البسيط الثنائي

Section titled “عوامل خطر التهاب القرنية بالهربس البسيط الثنائي”

الحالات التالية تحمل خطرًا مرتفعًا للإصابة الثنائية6).

  • حالة كبت المناعة: فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، الأورام الخبيثة، بعد زرع الأعضاء، استخدام طويل الأمد للأدوية المثبطة للمناعة
  • أمراض المناعة الذاتية: التهاب المفاصل الروماتويدي (تكرار ثنائي بنسبة 40%)، الفقاع
  • أهبة تأتبية: التهاب الجلد التأتبي، الوردية العينية
  • مرحلة الطفولة: 26%، وهي نسبة أعلى من البالغين
  • التقدم في العمر: يزداد معدل الإصابة الجديدة مع انخفاض المناعة الخلوية

خطر التهاب القرنية بفيروس الهربس البسيط بعد زرع القرنية

Section titled “خطر التهاب القرنية بفيروس الهربس البسيط بعد زرع القرنية”

تم الإبلاغ عن التهاب القرنية بفيروس الهربس البسيط بعد زرع القرنية بنسبة حدوث 9.73% في دراسة رجعية صينية (411 حالة)7). يتركز 65% من الحالات في الفترة من 1 إلى 3 أشهر بعد الجراحة، ويُعتقد أن استخدام الستيرويدات بعد العملية يعزز إعادة تنشيط الفيروس7). كان تواتر أنواع التهاب القرنية بفيروس الهربس البسيط بعد الزرع كالتالي: النوع الظهاري 27.5%، والنوع اللحمي الناخر 20%، والنوع المختلط 42.5%، والنوع البطاني 10%7). يرتبط زرع القرنية في العيون ذات التاريخ السابق لالتهاب القرنية بفيروس الهربس البسيط بخطر أعلى بشكل ملحوظ للرفض وفشل الطعم مقارنة بالزرع في حالات القرنية المخروطية أو ضمور القرنية لفوكس7).

4. التشخيص وطرق الفحص

Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”

المعايير التشخيصية اليابانية (مجموعة دراسة عدوى الهربس العيني)

Section titled “المعايير التشخيصية اليابانية (مجموعة دراسة عدوى الهربس العيني)”

تقدم الإرشادات السريرية لالتهاب القرنية المعدي، الطبعة الثالثة1)، ما يلي بناءً على المعايير التشخيصية لمجموعة دراسة عدوى الهربس العيني.

  • تشخيص مؤكد: عزل وزرع فيروس الهربس البسيط من الآفة
  • تشخيص مؤكد: آفات شجرية أو خريطية ذات نهاية بصيلة، أو إثبات المستضدات الفيروسية بصبغة الفلورسنت المناعية
  • تشخيص مساعد: انخفاض حساسية القرنية، تاريخ مؤكد لهربس القرنية الظهاري، إثبات الحمض النووي الفيروسي بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR)

ومع ذلك، نظرًا لأن عزل الفيروس وزراعته نادرًا ما يتم إجراؤهما في الممارسة السريرية اليومية، يتم التشخيص من خلال الجمع بين نتائج فحص المصباح الشقي والتشخيصات المساعدة والاختبارات الفيروسية.

فحص المصباح الشقي

Section titled “فحص المصباح الشقي”

في الحالات النموذجية، يمكن التشخيص بناءً على نتائج فحص المصباح الشقي فقط. في النوع الظهاري، نجد قرحة شجرية مع تورمات طرفية؛ في النوع اللحمي، عتامة سطحية قرصية وحلقة مناعية؛ في التهاب البطانة، وذمة قرنية قطاعية وترسبات قرنية (KP) — وهي علامات محددة لكل نمط من المرض. يُستخدم صبغ الفلوريسئين وورد البنغال تحت مرشح وود.

اختبار حساسية القرنية

Section titled “اختبار حساسية القرنية”

يُعد اختبار حساسية القرنية اختبارًا مساعدًا قيّمًا لتشخيص هربس القرنية. يُوصى باستخدام مقياس حساسية كوكيه-بونيه (Cochet-Bonnet) لسهولة استخدامه ولأنه يسمح بتقييم تدريجي لدرجة انخفاض الحساسية 1). في الحالات التي تتكرر فيها الانتكاسات، يُلاحظ انخفاض ملحوظ في حساسية القرنية، ولكنه ليس اختبارًا نوعيًا وليس مفيدًا دائمًا في الحالات الأولى أو الخفيفة.

الفحوصات الفيروسية

Section titled “الفحوصات الفيروسية”

توصي النسخة الثالثة من الدليل الإرشادي السريري لالتهاب القرنية المعدي بشكل مشروط بإجراء الفحوصات التالية 1).

  • اختبار الكروماتوغرافيا المناعية (ICG): يمكن استخدام Checkmate® Herpes Eye (شركة Wakamoto Pharmaceutical) وهو مشمول بالتأمين الصحي. تُظهر النتائج في غضون 15 دقيقة، والنوعية عالية ولكن الحساسية تبلغ حوالي 60%. لا يمكن استبعاد عدوى فيروس الهربس البسيط (HSV) حتى مع نتيجة سلبية.
  • PCR: في اختبار PCR النوعي للدموع والخلط المائي، يكون معدل اكتشاف الحمض النووي مرتفعًا في هربس القرنية الظهاري، ولكن تنخفض الحساسية في النوع اللحمي. يعد PCR للخلط المائي ضروريًا لتشخيص التهاب البطانة والتهاب العنبية الأمامي الناجم عن HSV. نظرًا لأن HSV يطرح تلقائيًا من العصب ثلاثي التوائم، فإن النتيجة الإيجابية وحدها لا تؤكد التشخيص.
  • عزل الفيروس: هو التشخيص النهائي، ولكنه يتطلب معدات زراعة ووقتًا، ونادرًا ما يُجرى في الممارسة السريرية.
  • مستوى الأجسام المضادة في المصل: نظرًا لأن معظم البالغين لديهم إصابة سابقة بـ HSV، فإن النتيجة الإيجابية لها قيمة تشخيصية محدودة. النتيجة السلبية مفيدة لاستبعاد التشخيص.

التشخيص التفريقي

Section titled “التشخيص التفريقي”

من المهم التمييز بين التهاب القرنية التغصني الكاذب والأمراض الأخرى التي تظهر بآفات مماثلة.

التشخيص التفريقينقاط التمييز
التهاب القرنية بالهربس النطاقي (VZV)آفات شبه تغصنية: بدون تضخم النهايات، تلطيخ ضعيف بالفلوريسئين، علامة هتشنسون، مصحوبة بطفح جلدي.
التهاب القرنية بالأكانثاميباألم شديد، التهاب العصب القرنية الشعاعي، تاريخ استخدام العدسات اللاصقة
تآكل القرنية المتكرربداية حادة عند الاستيقاظ، ألم شديد، تاريخ إصابة
اعتلال القرنية السام الناجم عن الأدويةتاريخ استخدام قطرات العين، التهاب القرنية النقطي السطحي المنتشر
التهاب بطانة القرنية بالفيروس المضخم للخلاياآفة عملة، ترسبات خطية، لا يستجيب للأسيكلوفير
رفض طعم القرنيةترسبات محصورة في السطح الخلفي للطعم، خط خودادوست، استجابة جيدة للستيرويدات

التشخيص التفريقي بين التهاب بطانة القرنية بعد الزرع ورفض الطعم مهم بشكل خاص. في التهاب بطانة القرنية الناجم عن فيروس الهربس البسيط بعد الزرع، تنتشر الترسيبات عبر الوصلة بين المتبرع والمتلقي ولا تتحسن بالستيرويدات وحدها بل تحتاج إلى إضافة مضادات الفيروسات7). في المقابل، في رفض بطانة القرنية، تقتصر الترسيبات بشكل أساسي على السطح الخلفي للطعم ويتقدم خط خودادوست من الحافة نحو المركز7).

Q ما مدى فائدة اختبار حساسية القرنية في التشخيص؟
A

يُعد اختبار حساسية القرنية أداة مساعدة قيّمة لتشخيص هربس القرنية1). خاصة في الحالات التي تتكرر فيها الانتكاسات، يُلاحظ انخفاض ملحوظ في حساسية القرنية. يُعد مقياس حساسية القرنية Cochet-Bonnet مفيدًا لأنه بسيط ويسمح بتحديد درجة الانخفاض. ومع ذلك، فهو ليس اختبارًا نوعيًا، لذا لا يمكنه تأكيد التشخيص بمفرده. نظرًا لأن النوعين اللحمي والبطانتي لهما حساسية أقل في عزل الفيروس واختبار PCR مقارنة بالنوع الظهاري، فإن التاريخ المرضي وتأكيد انخفاض حساسية القرنية يصبحان أكثر أهمية للتشخيص.

5. العلاج القياسي

Section titled “5. العلاج القياسي”

يختلف علاج التهاب القرنية الناتج عن فيروس الهربس البسيط اختلافًا جوهريًا حسب النوع المرضي. في النوع الظهاري، تكون الحالة المرضية ناتجة عن التكاثر المباشر للفيروس، لذا تكون مضادات الفيروسات هي الأساس ويكون استخدام قطرات الستيرويد ممنوعًا. في النوعين اللحمي والبطانتي، تكون التفاعلات المناعية هي الأساس، لذا فإن المبدأ هو الاستخدام المشترك لمضادات الفيروسات وقطرات الستيرويد.

5-1. علاج النوع الظهاري

Section titled “5-1. علاج النوع الظهاري”

الخيار الأول هو مرهم العين أسيكلوفير (ACV، زوفيراكس®) بتركيز 3% يوضع 5 مرات يوميًا1). نظرًا لعمر النصف القصير، فإن الالتزام بعدد مرات الاستخدام مهم، حيث أن الجرعات المنخفضة تنطوي على خطر ظهور سلالات مقاومة. بعد اختفاء الآفات الظهارية، يتم تقليل الجرعة إلى 3 مرات يوميًا ويوقف العلاج بعد 1-2 أسبوع. للوقاية من العدوى المختلطة، يُستخدم مضاد حيوي موضعي (مثل ليفوفلوكساسين 0.5% 3 مرات يوميًا).

الدواءالجرعةالميزات
مرهم ACV 3% (زوفيراكس®)5 مرات يوميًاالخيار الأول. الالتزام بعدد المرات مهم بسبب قصر عمر النصف
أقراص فالاسيكلوفير (Valtrex®) 500 مجمقرصان، مرتان يوميًا، بعد الطعامعقار أولي لـ ACV. التغيير في حالة الآثار الجانبية أو السلالات المقاومة
ليفوفلوكساسين قطرة للعين 0.5% (Cravit®)3 مرات يوميًاالوقاية من العدوى المختلطة
تريفلوريدين قطرة للعين 1% (TFT)8 إلى 9 مرات يوميًافعال ضد السلالات المقاومة للأسيكلوفير. يُستخدم في الولايات المتحدة (غير معتمد في اليابان)

التعامل مع الآثار الجانبية: قد يسبب مرهم العين المحتوي على الأسيكلوفير اعتلال القرنية النقطي السطحي في الجزء المركزي السفلي من القرنية والتهاب الملتحمة الجفني (تفاعل القاعدة). إذا كانت خفيفة، يمكن الاستمرار مع تقليل الجرعة، ولكن في الحالات الشديدة، يتم التحويل إلى فالأسيكلوفير 500 مجم، قرصين مرتين يوميًا بعد الوجبات. إذا لم تكن هناك استجابة بعد أسبوع واحد من الاستمرار في استخدام مرهم العين المحتوي على الأسيكلوفير، يجب النظر في وجود سلالات مقاومة للأسيكلوفير أو أمراض أخرى تظهر على شكل التهاب قرنية شجيري كاذب.

العلاج الجهازي: في الإصدار الثالث من الدليل الإرشادي لعلاج التهاب القرنية المعدي، يُوصى بشكل مشروط باستخدام مضادات الفيروسات جهازيًا لعلاج التهاب القرنية الظهاري (توصية ضعيفة، قوة الأدلة C)1). يمكن أن يكون الأسيكلوفير الفموي بجرعة 2000 ملغ/يوم بنفس فعالية مرهم العين المحتوي على الأسيكلوفير، وهو مفيد في حالات سمية مرهم العين، والسلالات المقاومة، وضعف الالتزام. ومع ذلك، في اليابان، لا يغطي التأمين الصحي الأسيكلوفير الفموي لعلاج التهاب القرنية الهربسي البسيط1).

مُضاد استطباب لاستخدام الستيرويدات الموضعية في التهاب القرنية الظهاري. تعمل الستيرويدات على تعزيز تنشيط الفيروس وتؤدي إلى تفاقم الحالة.

إزالة الأنسجة (كشط الظهارة): بهدف تقليل الحمل الفيروسي، قد يتم إجراء كشط الآفات الشجرية بالتزامن مع مضادات الفيروسات.

5-2. علاج التهاب القرنية اللحمي

Section titled “5-2. علاج التهاب القرنية اللحمي”

نظرًا لأن النوع اللحمي يحدث بشكل أساسي بسبب تفاعل مناعي ضد الفيروس، فإن مبدأ العلاج هو تثبيط الاستجابة المناعية باستخدام قطرات الستيرويد الموضعية مع مرهم ACV العيني1). إذا تم العلاج بالستيرويد فقط دون استخدام مرهم ACV العيني، فقد تتحسن الحالة في البداية ولكنها تميل إلى الانتكاس والتفاقم بسهولة، وهناك خطر تحفيز النوع الظهاري أثناء مسار العلاج1).

أظهرت تجربة SKN (التهاب القرنية اللحمي غير المعالج بالستيرويدات) من دراسة HEDS (دراسة أمراض العين الهربسية)-1 أن الستيرويدات الموضعية (فوسفات بريدنيزولون بجرعات متناقصة) تقلل خطر استمرار أو تقدم الالتهاب بنسبة 68% مقارنة بالعلاج الوهمي، وتقصر مدة الشفاء في التهاب القرنية اللحمي الهربسي3). كان معدل فشل العلاج عند 6 أشهر أقل بشكل ملحوظ في مجموعة العلاج الفعال، كما لوحظ تحسن مبكر في حدة البصر3). هذا هو الدليل الرئيسي لاستخدام قطرات الستيرويد الموضعية في التهاب القرنية اللحمي، وقد تم اعتماده كأساس لعلاج النوع اللحمي في الإصدار الثالث من الدليل الإرشادي الياباني لعلاج التهاب القرنية المعدي1). ومع ذلك، نظرًا لأن تصميم تجربة HEDS لم يُظهر تأثيرًا إضافيًا للأسيكلوفير الفموي، فإن استخدام مضادات الفيروسات الجهازية يُقرر حسب كل حالة.

الاستخدام العملي لقطرات الستيرويد الموضعية:

  • الحالات الشديدة: البدء باستيرويد قوي مثل بيتاميثازون فوسفات الصوديوم (Sanbetazón® 0.1%) 5 مرات يومياً
  • الحالات الخفيفة: البدء بفلوروميثولون 0.1% (Flumetolón®)
  • التقليل التدريجي على مدى أشهر حسب الحالة، والتحويل إلى فلوروميثولون 0.1% بعد 1-2 شهر، ثم تقليل عدد المرات والإيقاف بعد حوالي 3-4 أشهر
  • التقليل التدريجي ضروري لأن الإيقاف المفاجئ قد يؤدي إلى انتكاس
  • الحقن تحت الملتحمة فعال ولكنه عرضة للتكرار والانتكاس، لذا يجب تجنبه قدر الإمكان

الاستخدام المشترك لمضادات الفيروسات: استخدام مرهم عيني ACV 3% 5 مرات يومياً بالتزامن1).

الستيرويدات الفموية: في حالات الالتهاب الشديد مثل التهاب القرنية والعنبية أو عند وجود عيب ظهاري، بالإضافة إلى القطرات، يُعطى بيتاميثازون فموياً (أقراص Rinderón® 0.5 mg، قرصان، مرة واحدة يومياً بعد الإفطار).

مثال وصفة طبية (النوع اللحمي الشديد):

  1. Sanbetazón محلول أذني/عيني 0.1% 5 مرات يومياً
  2. Zovirax مرهم عيني 3% 5 مرات يومياً
  3. غاتيفلوكساسين قطرات عينية 0.3% 3 مرات يومياً

مثال وصفة طبية (مع عيب ظهاري مصاحب):

  1. Rinderón أقراص 0.5 mg، قرصان، مرة واحدة يومياً بعد الإفطار
  2. Zovirax مرهم عيني 3% 5 مرات يومياً
  3. ليفوفلوكساسين قطرات عينية 0.5% 3 مرات يومياً

5-3. علاج التهاب البطانة القرنية

Section titled “5-3. علاج التهاب البطانة القرنية”

يُعالَج التهاب البطانة وفقًا لنمط النسيج القرني1). إذا كان مصاحبًا لالتهاب النسيج القرني، يُتَّبَع علاج النسيج القرني. لا يوجد إجماع حول ما إذا كان إعطاء ACV لالتهاب البطانة البحت يجب أن يكون موضعيًا أم جهازيًا. عندما تصبح الوذمة القرنية غير قابلة للانعكاس، يُشار إلى زرع بطانة القرنية.

5-4. علاج التهاب العنبية الأمامي الناتج عن HSV

Section titled “5-4. علاج التهاب العنبية الأمامي الناتج عن HSV”

التهاب العنبية الأمامي الناتج عن HSV، والذي يظهر مع رواسب قرنية دهنية (KP) أحادية الجانب والتهاب الغرفة الأمامية وارتفاع ضغط العين، يُعالَج بمزيج من مضادات الفيروسات وقطرات الستيرويد الموضعية وإدارة الحدقة وضبط ضغط العين.

  • فالاسيكلوفير عن طريق الفم أو مرهم ACV للعين 3% 5 مرات يوميًا (لا يمكن تحصيل تكلفة كليهما معًا من التأمين)
  • بيتاميثازون 0.1% قطرات للعين 4-8 مرات يوميًا (تُعدَّل الجرعة حسب شدة الالتهاب)
  • تروبيكاميد 1-4 مرات يوميًا (إدارة الحدقة)
  • لارتفاع ضغط العين، يُستخدم حاصرات بيتا ومثبطات الأنهيدراز الكربوني وغيرها
  • قد تُحفِّز قطرات البروستاغلاندين للعين إعادة تنشيط HSV، وفي حال وجود التهاب القرنية الظهاري المصاحب، يلزم المتابعة الحذرة

5-5. علاج القرحة القرنية الغذائية (الضمورية)

Section titled “5-5. علاج القرحة القرنية الغذائية (الضمورية)”

القرحة القرنية الغذائية (الضمورية) هي اضطراب في التئام الجروح دون تكاثر فيروسي، لذلك تختلف استراتيجية العلاج اختلافًا كبيرًا.

  • التوقف عن استخدام مرهم ACV للعين
  • إعطاء قطرات الفيبرونيكتين، ورباط العين الضاغط، وارتداء العدسات اللاصقة اللينة العلاجية، وإجراء رأب الجفن لتعزيز التئام الظهارة
  • اختيار قطرات عينية خالية من المواد الحافظة
  • في الحالات التي تعاني من التهاب شديد، قد يتم استخدام الستيرويدات الفموية
  • استخدام فالاسيكلوفير الفموي للوقاية من إعادة تنشيط الفيروس

5-6. الوقاية من الانتكاس (الاستخدام طويل الأمد للأدوية المضادة للفيروسات عن طريق الفم)

Section titled “5-6. الوقاية من الانتكاس (الاستخدام طويل الأمد للأدوية المضادة للفيروسات عن طريق الفم)”

توصي النسخة الثالثة من الدليل الإرشادي السريري لالتهاب القرنية المعدي بشكل مشروط بإعطاء مضادات الفيروسات الجهازية للوقاية من انتكاس الهربس القرني الظهاري (توصية ضعيفة، دليل C) 1).

في تجربة HEDS-APT، أدى إعطاء ACV 400 ملغ مرتين يوميًا لمدة 12 شهرًا إلى تقليل خطر انتكاس مرض فيروس الهربس البسيط الظهاري واللحمي إلى النصف تقريبًا: 19% في مجموعة الدواء الفعال مقابل 32% في مجموعة الدواء الوهمي 4). وقد ثبت أن الإعطاء طويل الأمد لأكثر من 12 شهرًا يطيل الفترات الفاصلة بين الانتكاسات 4). مع مراعاة احتمالية ظهور سلالات مقاومة لـ ACV، يظل هذا الخيار فعالًا في الحالات التي تعاني من انتكاسات متكررة أو عالية الخطورة.

5-7. زرع القرنية

Section titled “5-7. زرع القرنية”

عندما تستمر عتامة القرنية الندبية التي لا تستجيب للعلاج الدوائي، يكون زرع القرنية مناسبًا. أدى التقدم الحديث في التقنيات الجراحية والوقاية المضادة للفيروسات بعد العملية إلى تحسين النتائج بشكل كبير 5).

رأب القرنية النافذ (PKP)

مؤشرات: ثقب القرنية أو عتامة كاملة السمك

النتائج: معدل التكرار 44% ومعدل الرفض 46% دون علاج وقائي مضاد للفيروسات5). الخطر النسبي لفشل الطعم ينخفض إلى 0.3 مع ACV الفموي5)

المشاكل: تفاعل الرفض المناعي هو السبب الرئيسي لفشل الطعم5)

رأب القرنية الطبقي الأمامي العميق (DALK)

مؤشرات: حالات عتامة السدى مع بطانة سليمة

النتائج: معدل التكرار 6−10%، معدل الرفض 0−4.5%، ومعدل بقاء الطعم 5 سنوات 96%5). أفضل بشكل ملحوظ مقارنة بـ PKP (معدل بقاء الطعم 5 سنوات 78.8%)

المزايا: رفض مناعي أقل بسبب الحفاظ على بطانة المضيف5)

رأب القرنية بشكل الفطر (MK)

مؤشرات: تقنية تحويلية عند ثقب غشاء دسميه أثناء DALK

النتائج: معدل بقاء الطعم على قيد الحياة لمدة 10 سنوات 92%، معدل الرفض 9.7%، معدل التكرار 7.8%5)

المميزات: قطعتان، 9 مم أمامي + 6 مم خلفي. يقلل الحمل المستضدي عن طريق الحد من استبدال البطانة الداخلية5)

الوقاية المضادة للفيروسات بعد الجراحة: توصي الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO) في نمط الممارسة المفضل لوذمة القرنية وتعكرها وفي إرشاداتها العلاجية لالتهاب القرنية بفيروس الهربس البسيط بالوقاية المضادة للفيروسات بعد زرع القرنية باستخدام ACV الفموي 800 ملغ 3 مرات يوميًا أو أكثر، أو فالاسيكلوفير 500 ملغ مرتين يوميًا لمدة عام واحد على الأقل5, 8, 9). ذروة التكرار تحدث بين 1-3 أشهر بعد الجراحة، لذا يجب توخي الحذر بشكل خاص خلال هذه الفترة7). إذا انتكس التهاب القرنية بفيروس الهربس البسيط بعد الزرع، يجب إعطاء العلاج المضاد للفيروسات الجهازي بشكل فعال وتعديل جرعة الستيرويد بعناية وفقًا لحالة الظهارة وشدة العدوى ونشاط الرفض7).

Q هل يمكن استخدام قطرات الستيرويد لعلاج هربس القرنية الظهاري؟
A

تعتبر قطرات الستيرويد ممنوعة في النوع الظهاري (عند وجود مرض ظهاري نشط). فهي تنشط تكاثر الفيروس، مما يؤدي إلى تطور القرحة الخريطية وتفاقم الحالة المرضية. من ناحية أخرى، في النوع اللحمي (مثل التهاب القرنية القرصي)، حيث تكون الاستجابة المناعية للفيروس هي السائدة، فإن العلاج القياسي هو الجمع بين مرهم العين أسيكلوفير وقطرات الستيرويد1, 3). من المهم عدم إيقاف قطرات الستيرويد فجأة، بل تقليل الجرعة تدريجياً على مدى أشهر1).

Q كيف يمكن الوقاية من تكرار فيروس الهربس البسيط بعد زرع القرنية؟
A

في المرضى الذين لديهم تاريخ من التهاب القرنية الناجم عن فيروس الهربس البسيط، يُوصى ببدء الأدوية المضادة للفيروسات عن طريق الفم (أسيكلوفير 800 ملغ 3 مرات يومياً أو فالاسيكلوفير 500 ملغ مرتين يومياً) قبل الجراحة والاستمرار لمدة عام واحد على الأقل بعد الجراحة5, 8). ذروة تكرار الإصابة تكون بين 1-3 أشهر بعد الجراحة، وهذه الفترة مهمة بشكل خاص7). فيما يتعلق باختيار التقنية الجراحية، فإن رأب القرنية الطبقي الأمامي العميق يحافظ على بطانة القرنية للمريض ويظهر معدل بقاء ممتاز للطعم بنسبة 96% بعد 5 سنوات، مقارنة برأب القرنية النافذ (معدل بقاء 78.8% بعد 5 سنوات)5). كما يحقق زرع القرنية بشكل الفطر معدل بقاء للطعم بنسبة 92% بعد 10 سنوات5).

علم وظائف الأعضاء المرضي وآليات المرض التفصيلية

Section titled “علم وظائف الأعضاء المرضي وآليات المرض التفصيلية”

دورة عدوى فيروس الهربس البسيط

Section titled “دورة عدوى فيروس الهربس البسيط”

العدوى الأولية: تحدث العدوى الأولية عادة في مرحلة الطفولة من خلال ملامسة المنطقة الفموية الوجهية، وتكون معظم الحالات بدون أعراض. يدخل الفيروس إلى الخلايا عبر مستقبلات محددة (Nectin-1 وHVEM وغيرها) على الخلايا الظهارية للقرنية6). بعد العدوى، ينتقل الفيروس عبر المحاور العصبية الحسية إلى العقدة الثلاثية التوائم، حيث يؤسس عدوى كامنة دائمة.

العدوى الكامنة: يحافظ فيروس الهربس البسيط من النوع 1 على جينومه داخل نواة الخلايا العصبية ويتجنب مراقبة الجهاز المناعي5). خلال مرحلة الكمون، ينتج نسخًا مرتبطة بالكمون (LAT) تحافظ على سلامة الجينوم الفيروسي وتثبط موت الخلايا المبرمج6). تعمل الخلايا التائية CD8 الإيجابية والسيتوكينات على تثبيط التعبير الجيني الفيروسي، مما يبقي الفيروس في حالة سكون5).

إعادة التنشيط: تؤدي محفزات متنوعة إلى إعادة تنشيط الفيروس الكامن، الذي ينتقل على طول العصب ثلاثي التوائم إلى القرنية. في مرضى كوفيد-19، يُعتقد أن كبت المناعة ومتلازمة عاصفة السيتوكينات تؤديان إلى استنفاد الخلايا التائية CD8+ الخاصة بـ HSV-1، مما يعزز إعادة تنشيط الفيروس الكامن6).

إمراضية النوع الظهاري

Section titled “إمراضية النوع الظهاري”

في الهربس القرني الظهاري، يتكاثر فيروس HSV بنشاط في الخلايا الظهارية للقرنية. من السمات المميزة أن الفيروس يتكاثر بنشاط في حافة الآفة وليس في منطقة الخلل الظهاري. تتشكل الآفات الشجرية على طول نمط الأعصاب القرنية. تؤدي الانتكاسات المتكررة إلى تلف الأعصاب الحسية للقرنية، مما يسبب انخفاضًا تدريجيًا في حساسية القرنية.

الآلية المناعية للنوع اللحمي

Section titled “الآلية المناعية للنوع اللحمي”

يعتمد التهاب القرنية اللحمي الهربسي بشكل أساسي على تفاعل مناعي تقوده الخلايا التائية CD4+. تقوم خلايا لانغرهانس (خلايا تقديم المستضد في القرنية) التي تلتقط مستضدات HSV بتقديمها إلى الخلايا التائية CD4+، وتقوم الخلايا التائية المنشطة بإفراز السيتوكينات. يؤدي ذلك إلى تسلل العدلات إلى سدى القرنية، مسببًا تدمير الأنسجة. في النماذج الفأرية، ثبت أن إزالة الخلايا التائية CD4+ من سدى القرنية يمنع تطور التهاب القرنية اللحمي، مما يؤكد أن التفاعل المناعي هو الآلية المركزية للنوع اللحمي.

بالإضافة إلى ذلك، ثبت وجود محاكاة جزيئية (molecular mimicry) بين بروتين UL6 الخاص بـ HSV ومستضدات القرنية البشرية، مما يشير إلى احتمالية مساهمة الآليات المناعية الذاتية في مزمنة وتكرار التهاب القرنية اللحمي.

الفرق بين الناخر وغير الناخر: التهاب القرنية غير الناخر (القرصي الشكل) هو تفاعل فرط حساسية تأخر بحت، ولا يصاحبه تكاثر فيروسي نشط. في المقابل، في التهاب القرنية الناخر، تتسبب معقدات المستضد-الجسم المضاد المتراكمة في السدى داخل قرنية تعاني من انتكاسات متكررة في تسلل العدلات عبر الأوعية الحديثة التكوين، مما يؤدي إلى تدمير أنسجة أكثر شدة.

إمراضية التهاب البطانة

Section titled “إمراضية التهاب البطانة”

لم يتم التوصل إلى نتيجة محددة حول ما إذا كان التهاب البطانة ناتجًا بشكل أساسي عن تلف الخلايا الناجم عن العدوى الفيروسية المباشرة أم عن هجوم مناعي. يُعتقد أن كلا الحالتين المرضيتين توجدان معًا. غالبًا ما يصاحب التهاب البطانة الناجم عن فيروس الهربس البسيط التهاب القرنية السدوي أو الظهاري أثناء مساره، ويُعتبر التهاب البطانة النقي أكثر شيوعًا بسبب الفيروس المضخم للخلايا1).

إمراضية قرحة القرنية العصبية التغذوية

Section titled “إمراضية قرحة القرنية العصبية التغذوية”

قرحة القرنية العصبية التغذوية هي اضطراب في التئام الجروح ينتج عن تراكم عوامل متعددة خلال نوبات متكررة. تشمل العوامل المساهمة التهاب السدى، وتلف العصب الحسي للقرنية، وتلف الغشاء القاعدي للظهارة، والآثار الجانبية للأدوية المضادة للفيروسات. يؤدي تلف العصب القرني الناتج عن عدوى فيروس الهربس البسيط إلى حالة «اعتلال القرنية العصبي التغذوي»، مما يؤخر التئام الظهارة بسبب انخفاض إفراز الدموع وضعف منعكس الرمش. سريريًا، بينما يُظهر التهاب القرنية الجغرافي المصحوب بتكاثر فيروسي عيوبًا ظهارية غير منتظمة الشكل، تتميز قرحة القرنية العصبية التغذوية بعيب ظهاري بيضاوي الشكل، مع حواف ظهارية مستديرة ومرتفعة رمادية اللون، تبدو منفصلة قليلاً عن السدى. على الرغم من عدم عزل الفيروس، قد يُكشف عن الحمض النووي المتبقي بتقنية تفاعل البوليميراز المتسلسل عالي الحساسية. نظرًا لعدم وجود تكاثر فيروسي نشط، فإن العلاج الأساسي هو إيقاف القطرات المضادة للفيروسات وتعزيز التئام الظهارة.

آلية عمل الأدوية المضادة للفيروسات

Section titled “آلية عمل الأدوية المضادة للفيروسات”

يتم فسفرة الأسيكلوفير أحاديًا بواسطة إنزيم ثيميدين كيناز (TK) الفيروسي داخل الخلايا المصابة، ثم يتم فسفرته ثلاثيًا بواسطة كينازات الخلية المضيفة. يثبط هذا الشكل النشط بوليميراز الحمض النووي الفيروسي ويمنع تخليق الحمض النووي الفيروسي. نظرًا لعدم فسفرته في الخلايا الطبيعية، يتميز بانتقائية عالية لفيروس الهربس وآثار جانبية قليلة. تنشأ السلالات المقاومة للأسيكلوفير بشكل رئيسي بسبب فقدان أو طفرة في نشاط إنزيم TK مما يمنع فسفرة الأسيكلوفير، مع خطورة مرتفعة بشكل خاص في المرضى ذوي المناعة المضعفة6).

7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية

Section titled “7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية”

تطوير أدوية مضادة للفيروسات جديدة

Section titled “تطوير أدوية مضادة للفيروسات جديدة”

كإجراء ضد السلالات المقاومة للـ ACV، يجري البحث في العديد من الجزيئات الجديدة التي تستهدف مراحل مختلفة من عدوى HSV-16).

  • تثبيط التصاق الفيروس: أبتامرات، ريتروسيكلين 2، أجسام مضادة
  • تثبيط دخول الخلية المضيفة: ببتيدات كاتيونية G1/G2
  • تثبيط تكرار الحمض النووي: نظائر النيوكليوسيدات، CRISPR/Cas9
  • تثبيط تخليق البروتين: BX795
  • تثبيط إطلاق الفيروس: OGT 2115

أظهر BX795 وOGT 2115 فعالية ضد سلالات HSV المقاومة للـ ACV، مما يجعلهما مرشحين واعدين6). نظراً لصعوبة اكتساب HSV-1 مقاومة لثلاث آليات علاجية مختلفة في وقت واحد، فإن الاستخدام المشترك لجزيئات متعددة يعد استراتيجية علاجية واعدة للمستقبل6).

المؤشرات الحيوية التشخيصية عبر استقلابيات الدموع

Section titled “المؤشرات الحيوية التشخيصية عبر استقلابيات الدموع”

تم تحديد تغييرات استقلابية محددة (انخفاض الأرجينين، تغيرات في استقلاب الشحميات السفينغولية) في الدموع لمرضى التهاب القرنية الهربسي الظهاري النشط، مما يشير إلى إمكانية استخدامها كمؤشرات حيوية تشخيصية جديدة غير جراحية من خلال أخذ عينات الدموع.

التقدم في زرع القرنية والاستخدام المشترك لزرع الغشاء الأمنيوسي

Section titled “التقدم في زرع القرنية والاستخدام المشترك لزرع الغشاء الأمنيوسي”

أدى إدخال تقنية DALK وزرع القرنية على شكل فطر إلى تحسين نتائج زرع القرنية لالتهاب القرنية الهربسي بشكل كبير5). وقد أُبلغ أن DALK ذو القطر الكبير (9 مم) يقلل بشكل ملحوظ من اللابؤرية بعد الجراحة، وأن 44% حققوا حدة بصر 20/20 أو أفضل5). مع بروتوكولات الجرعة الأولية العالية والتخفيض التدريجي طويل الأمد، تم الإبلاغ عن نتائج جيدة على مدى 10 سنوات حتى في العيون المصابة بالتندب وتكوين الأوعية الدموية5).

تم الإبلاغ عن الاستخدام المشترك للعلاج الدوائي وزرع الغشاء الأمنيوسي لالتهاب القرنية الهربسي المصاحب لتفاعل التهابي شديد وتقرحات عميقة واسعة وعيوب ظهارية مستمرة7). تساهم أنسجة الغشاء الأمنيوسي في تعزيز التئام الظهارة وتقليل الاستجابة الالتهابية وتثبيط تكاثر الخلايا الليفية ومنع تكوين الأوعية الدموية7).

اللقاح العلاجي وفحص HSV في قرنيات المتبرع

Section titled “اللقاح العلاجي وفحص HSV في قرنيات المتبرع”

يجري البحث حاليًا عن لقاح علاجي للوقاية من تكرار التهاب القرنية الهربسي، وقد أكدت الدراسات على الحيوانات تقليل أعراض القرنية. كما تم اقتراح إجراء فحص روتيني لـ HSV في قرنيات المتبرع، مما قد يحسن معدل بقاء الطعم من خلال الكشف والعلاج والوقاية؛ ومع ذلك، ونظرًا لقيود التكلفة والبيئة القانونية، لم يتم تعميمه بعد7).

8. المراجع

Section titled “8. المراجع”
  1. 日本眼感染症学会, 感染性角膜炎診療ガイドライン改訂委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2023;127(10):859-870.
  2. Looker KJ, Magaret AS, Turner KME, Vickerman P, Gottlieb SL, Newman LM. Incidence of herpes simplex virus keratitis and other ocular disease: global review and estimates. Ophthalmic Epidemiol. 2022;29(4):353-362.
  3. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of topical corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology. 1994;101(12):1883-1896.
  4. Herpetic Eye Disease Study Group. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease. N Engl J Med. 1998;339(5):300-306.
  5. Nardella M, Yu AC, Busin M, Rizzo R, Zauli G. Outcomes of Corneal Transplantation for Herpetic Keratitis: A Narrative Review. Viruses. 2024;16(9):1403.
  6. Chaloulis SK, Mousteris G, Tsaousis KT. Incidence and Risk Factors of Bilateral Herpetic Keratitis: 2022 Update. Trop Med Infect Dis. 2022;7(6):92.
  7. Wu D, Huang H, Zheng M, et al. Clinical manifestations and outcomes of herpes simplex keratitis following corneal transplantation: a retrospective study. Front Med (Lausanne). 2025;12:1654643.
  8. American Academy of Ophthalmology. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
  9. White ML, Chodosh J. Herpes Simplex Virus Keratitis: A Treatment Guideline. American Academy of Ophthalmology Hoskins Center, 2014.

انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.