التهاب القرنية الجرثومي هو التهاب صديدي يحدث عندما تغزو البكتيريا وتتكاثر في سدى القرنية. يُعرف أيضًا باسم قرحة القرنية الجرثومية، وتسمى على وجه الخصوص قرحة القرنية الزاحفة (serpiginous corneal ulcer) عند الإصابة بالمكورات الرئوية. وهو الأكثر شيوعًا بين التهابات القرنية المعدية، ويمكن أن يؤدي التشخيص أو العلاج الخاطئ في البداية إلى ضعف بصري شديد 1).
يظهر التوزيع العمري لمرضى التهاب القرنية المعدي في اليابان ذروتين: في العشرينات والستينات من العمر 1). الذروة في سن مبكرة ترجع في الغالب إلى العدوى المرتبطة بارتداء العدسات اللاصقة. لا يوجد فرق واضح في معدل الإصابة بين الجنسين، لكن العدوى المرتبطة بالصدمات أكثر شيوعًا لدى الرجال، بينما العدوى المرتبطة بارتداء العدسات اللاصقة أكثر شيوعًا لدى النساء 1).
وفقًا لتقارير الدراسات الجماعية الكبيرة، يتراوح معدل الإصابة السنوي في البلدان المتقدمة من بضعة إلى عشرات لكل 100,000 نسمة، ويصل إلى مئات في البلدان النامية 1). الكائنات الحية الدقيقة الأكثر شيوعًا المسببة لالتهاب القرنية المعدي هي البكتيريا، يليها الفيروسات والفطريات والأكانثاميبا 1). في الولايات المتحدة، يُقدر حدوث حوالي 71,000 حالة من التهاب القرنية الميكروبي (بما في ذلك البكتيري والفطري والأكانثاميبا) سنويًا، مع اتجاه متزايد في السنوات الأخيرة 7). من حيث النتائج البصرية، قد لا تتعافى الرؤية لدى بعض المرضى بعد الشفاء بسبب اللابؤرية غير المنتظمة وتندب القرنية، خاصة في القرحات المركزية 1).
في اليابان، يُعد استخدام العدسات اللاصقة السبب الأكثر شيوعًا للإصابة، وهو اتجاه مماثل للدول المتقدمة الأخرى 1). في حالات التهاب القرنية المرتبط بالعدسات اللاصقة الشديد، يكون مرتدي العدسات اللاصقة اللينة القابلة للاستبدال المتكرر (FRSCL) أو العدسات اللاصقة اللينة التقليدية هم الأكثر شيوعًا، ويُعد تلوث العدسات بسبب سوء العناية عامل خطر مهمًا 1). وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن التهاب القرنية المعدي المرتبط بالعدسات اللاصقة يحدث بشكل متكرر في كلتا العينين. في الولايات المتحدة، يُعد استخدام العدسات اللاصقة السبب الرئيسي، بينما في البلدان النامية، يُعد الصدمة السبب الأكبر 7).
البكتيريا الرئيسية الأربعة المسببة لالتهاب القرنية الجرثومي هي: المكورات العنقودية الذهبية، والمكورات الرئوية، والزائفة الزنجارية، والموراكسيلا. ومن بينها، المكورات العنقودية هي الأكثر شيوعًا، والزائفة الزنجارية هي السبب الرئيسي لالتهاب القرنية المرتبط بالعدسات اللاصقة 1). وقد ازدادت التقارير عن الموراكسيلا في السنوات الأخيرة محليًا ودوليًا، وتكون أمراض سطح العين، وجراحات العين السابقة، ومرض السكري عوامل محفزة 1). كما أن الوتدية، وهي بكتيريا طبيعية على سطح العين، تعتبر من البكتيريا المسببة الشائعة نسبيًا 1).
العدوى المختلطة ليست نادرة، وتذكر الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO PPP) أنه تم اكتشاف نوعين أو أكثر من البكتيريا في حوالي 43% من الحالات الإيجابية للزراعة 7). السبب الأكثر شيوعًا للعدوى المختلطة هو الصدمة، وغالبًا ما يكون المزيج بين المكورات العنقودية البشروية وفطر الفيوزاريوم 7). وقد وصف أونغ وزملاؤه التهاب القرنية المعدي بأنه “تحدٍ سريري مستمر”، وأكدوا على أهمية تسريع الفحوص الميكروبيولوجية، والمضادات الحيوية الجديدة، ومراقبة الاختلافات الإقليمية في السلالات المقاومة 11).
مصطلح “قرحة القرنية الزاحفة” (serpiginous corneal ulcer) هو تسمية كلاسيكية استُخدمت منذ القرن التاسع عشر، وقد أُطلق هذا الاسم بسبب خاصية انتشار الآفة على سطح القرنية بشكل زاحف. في اليابان أيضًا، تم نشر أول دليل إرشادي لعلاج التهاب القرنية المعدي في مجلة الجمعية اليابانية لطب العيون عام 2007، ثم تمت مراجعته في الطبعة الثانية عام 2013 12) والطبعة الثالثة عام 2023، مما ساهم في توحيد المعايير العلاجية القائمة على الأدلة 1).
يتميز المرض بألم حاد في العين يبدأ فجأة. في الحالات الخفيفة، يشكو المريض من إحساس بجسم غريب في العين، بينما في الحالات الشديدة، يكون الألم شديدًا 1). بالإضافة إلى الألم، تظهر احمرار العين، وضعف البصر، والدموع، والإفرازات المخاطية القيحية، ورهاب الضوء 1). ترتبط سرعة تطور الأعراض بسمية البكتيريا المسببة؛ ففي حالة الزائفة الزنجارية، يمكن أن تتدهور الحالة بسرعة خلال 24 ساعة من ظهور الأعراض 7).
الآفات الأولية لالتهاب القرنية الجرثومي هي الارتشاح وعيوب الظهارة وظهور الخلايا الالتهابية في الغرفة الأمامية واحتقان الأهداب. ومع ذلك، نادرًا ما يتم ملاحظة الآفات الأولية الحقيقية، وعادةً ما يأتي المرضى مصابين بخراج دائري. تختلف نتائج القرنية بشكل كبير بين المكورات إيجابية الجرام والعصيات سلبية الجرام، وهي أدلة مهمة لتخمين العامل المسبب من الصورة السريرية 1).
في الحالات الشديدة، قد يحدث تقيح في الغرفة الأمامية وترسب الفيبرين، مع احتمالية عالية للالتصاق الخلفي للقزحية. تظهر الترسبات الخلفية للقرنية (KP) على السطح الخلفي المطابق للارتشاح والخراج والقرحة 1).
عند الفحص بالمصباح الشقي، يُستخدم الضوء المنتشر لتقييم العتامة الكلية، والضوء المنعكس لتقييم حالة الارتشاح الخلوي والالتهاب في الغرفة الأمامية (خاصة KP). من المفيد استخدام شق ضوئي عريض لفحص سطح القرنية، وشق ضوئي ضيق لتقييم عمق الآفة والالتهاب في الغرفة الأمامية، وصبغ الفلوريسئين لإظهار العيوب الظهارية.
المكورات إيجابية الجرام
المكورات العنقودية: تتميز بخراج رمادي-أبيض محدود صغير دائري ذو حدود واضحة نسبيًا 1). التقدم بطيء، لكن MRSA يميل إلى أن يكون شديدًا وغالبًا ما يصاحبه عيب ظهاري أكبر من الآفة 1). في حالات التهاب الجلد التأتبي، يتم الكشف عن MRSA بمعدل مرتفع.
المكورات الرئوية: تظهر علامة مميزة تسمى قرحة القرنية الزاحفة. يتحسن أحد طرفي الآفة ويتقدم الطرف الآخر، مما يبدو وكأنه يتحرك 1). تقاوم المحفظة البلعمة بواسطة العدلات، ويمكن أن تتقدم إلى العمق وتسبب ثقب القرنية 1).
العصيات سلبية الجرام
الزائفة الزنجارية: مصحوبة بخراج حلقي، وتكون القرنية المحيطة عاتمة مثل الزجاج المصنفر 1). تتقدم بسرعة بسبب تحلل القرنية بواسطة البروتياز وتؤدي بسهولة إلى الثقب. ترتبط غالبًا بالعدسات اللاصقة، وهناك تقارير عن قرحة حلقية في حالات الاستخدام الطويل للتقويم القرني والعدسات اللاصقة معًا 3).
الموراكسيلا: تشكل قرحة محدودة ذات حدود واضحة في وسط القرنية 1). عوامل الخطر تشمل مستخدمي العدسات اللاصقة والأمراض الأساسية مثل السكري 1). التقدم بطيء نسبيًا وتظهر حساسية للعديد من المضادات الحيوية.
السيراتيا: تتراوح من قرحة سطحية خفيفة إلى خراج واسع النطاق، وترتبط شدة الحالة بكمية إنتاج البروتياز 1).
العوامل الممرضة الخاصة
النيسرية البنية: يمكنها عبور ظهارة القرنية الطبيعية. تحدث ثانوية لالتهاب الملتحمة ويمكن أن تسبب ثقب القرنية بسرعة 1). تتزايد مقاومة الفلوروكينولونات.
الوتدية: هي بكتيريا طبيعية على سطح العين، لكنها تصبح ممرضة عند استخدام العدسات اللاصقة أو ضعف المناعة 1). يجب الانتباه إلى السلالات المقاومة للفلوروكينولونات. هناك تقارير عن حالات نادرة من C. bovis تسبب ثقبًا شديدًا في القرنية 4).
المتفطرات غير السلية والنوكارديا: تحدث بعد الصدمة، استخدام العدسات اللاصقة، أو جراحة الجزء الأمامي مثل الليزك. تظهر كارتشاحات خفيفة غير واضحة الحدود 1).
تظهر المكورات إيجابية الجرام (المكورات العنقودية، المكورات الرئوية) خراجات موضعية صغيرة مستديرة إلى بيضاوية ذات حواف منتظمة. بينما تسبب العصيات سلبية الجرام (الزائفة الزنجارية، الموراكسيلا، السراتية) عتامة زجاجية أرضية في النسيج الحقيقي المحيط مع وذمة شديدة، وفي الحالات الشديدة تشكل خراجًا حلقيًا نتيجة انحلال النسيج الحقيقي للقرنية. يوصي دليل تشخيص التهاب القرنية المعدي (الإصدار الثاني) بتقدير المكورات إيجابية الجرام من الخراج الموضعي والعصيات سلبية الجرام من الخراج الحلقي1).
القرنية الطبيعية محمية من العدوى بواسطة الظهارة الحرشفية الطبقية والمواد الدفاعية في الدموع (الليزوزيم، اللاكتوفيرين، IgA). لذلك، يحدث التهاب القرنية الجرثومي عندما تتعطل آليات الدفاع بسبب الصدمة، استخدام العدسات اللاصقة، الجراحة، أمراض سطح العين، أو الأمراض الجهازية1). تصنف الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO PPP) استخدام العدسات اللاصقة كأكبر عامل خطر في الولايات المتحدة، بينما تعتبر الصدمة السبب الرئيسي في العديد من مناطق العالم7).
مرتبط بالعدسات اللاصقة
الارتداء أثناء النوم: يزيد خطر العدوى بشكل كبير مقارنة بالارتداء النهاري. الارتداء الليلي بما في ذلك تقويم القرنية هو عامل خطر مهم بشكل خاص7).
العناية غير المناسبة: إعادة استخدام محلول التنظيف، تلوث العلبة، التخزين أو الشطف بماء الصنبور هي محفزات نموذجية1)7).
نوع العدسة: العدسات اللاصقة اللينة ذات الاستبدال المتكرر لمدة أسبوعين والعدسات اللاصقة اللينة التقليدية ترتبط غالبًا بعدوى الجراثيم سلبية الجرام مثل الزائفة الزنجارية، الموراكسيلا، والسراتية1).
العدسات اللاصقة التجميلية: العدسات التي تُشترى عبر الإنترنت أو من المتاجر دون وصفة طبية تحمل خطرًا عاليًا للعدوى7).
مرتبط بالصدمة والجراحة
الصدمة: إصابات العين الحادة، الأجسام الغريبة، الحروق الكيميائية والحرارية يمكن أن تكون محفزات. في الصدمات غير المرتبطة بالعدسات اللاصقة، تكون الجراثيم إيجابية الجرام أكثر شيوعًا1).
جراحة تصحيح البصر: يمكن أن يحدث التهاب القرنية الجرثومي بعد الليزك (LASIK) و(SMILE). في حالات ما بعد (SMILE)، يظهر المرض بعد 1-3 أيام من الجراحة، وقد تم الإبلاغ عن تقنية تحويل الغطاء (cap) إلى رفرف (flap) للعلاج5).
الجراحات الأخرى: يمكن أن يحدث أيضًا بعد جراحة الساد، زرع القرنية، وجراحة الجلوكوما. قد تكون الغرز المرتخية بؤرة للعدوى1).
عوامل سطح العين والجهازية
أمراض سطح العين: جفاف العين، هربس القرنية، اعتلال القرنية الفقاعي، متلازمة ستيفنز جونسون، واعتلال القرنية العصبي الغذائي هي عوامل مهيئة1). تم الإبلاغ عن حالة تم فيها اكتشاف الزائفة الزنجارية المقاومة للأدوية واسعة النطاق من دموع اصطناعية ملوثة2).
العوامل الجهازية: تشمل داء السكري، كبت المناعة، التهاب الجلد التأتبي، وأمراض الكولاجين 1)7).
العوامل المرتبطة بالأدوية: الاستخدام طويل الأمد لقطرات الستيرويد، قطرات العين الملوثة، وقطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) تشكل خطرًا. تحت الاستخدام طويل الأمد للمضادات الحيوية الفلوروكينولونية، يرتفع معدل اكتشاف المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) 1).
بخلاف الحالات المرتبطة بالعدسات اللاصقة، تشكل الحالات التالية تحديات مهمة: بعد زرع القرنية، أمراض سطح العين، والمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) تحت الاستخدام طويل الأمد للمضادات الحيوية الفلوروكينولونية 1). في المرضى الذين يستخدمون الستيرويدات لفترة طويلة أو الذين يتناولون مثبطات المناعة، يجب التمييز بين العدوى الفطرية (خاصة الفطريات الشبيهة بالخميرة) وفيروس الهربس 1). في المرضى المسنين طريحي الفراش لفترة طويلة والذين يعانون من التهاب القرنية المقاوم للعلاج، يجب مراعاة احتمالية وجود الزائفة الزنجارية، MRSA، والفطريات 1).
تجنب ارتداء العدسات أثناء النوم والعناية المناسبة بالعدسات هما الأهم. في دليل الممارسة السريرية (PPP) الخاص بالتهاب القرنية الجرثومي الصادر عن الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO)، يُذكر أن ارتداء العدسات أثناء النوم، بما في ذلك تقويم القرنية (orthokeratology)، هو عامل خطر رئيسي 7). استبدال علبة العدسات كل 3 أشهر، وتنظيفها وتجفيفها يوميًا، وتجنب ملامسة ماء الصنبور هي أساسيات 7). العدسات التجميلية أو تلك التي تُشترى عبر الإنترنت قد تكون أيضًا مصدرًا للعدوى، لذا يُوصى بالحصول على وصفة طبية من الطبيب والمتابعة الدورية.
يتم التشخيص من خلال الجمع بين التاريخ المرضي، القراءة السريرية للعلامات، والفحوصات 1). في المبادئ التوجيهية السريرية لالتهاب القرنية المعدي (الطبعة الثالثة)، السؤال السريري 1 (CQ-1) يوصي بشدة بفحص المسحة المجهري والزرع البكتيري لتشخيص التهاب القرنية الجرثومي (مستوى الأدلة C) 1).
يتم التحقق من تاريخ ارتداء العدسات اللاصقة (النوع، مدة الاستخدام، طريقة العناية، وجود سوء استخدام)، تاريخ الإصابات، تاريخ جراحات العيون، أمراض القرنية الموجودة مسبقًا (مثل هربس القرنية)، قطرات العين المستخدمة حاليًا، الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات أو مثبطات المناعة، والتاريخ الطبي العام (داء السكري، التهاب الجلد التأتبي، تاريخ الإصابة بـ MRSA) 1). بالنسبة لسير المرض، إذا كان سريع التقدم، فيجب الاشتباه في الزائفة الزنجارية أو المكورات العقدية؛ أما في المرضى المسنين طريحي الفراش لفترة طويلة والذين يعانون من التهاب مقاوم للعلاج، فيجب مراعاة الزائفة الزنجارية، MRSA، والفطريات 1).
يتم تسجيل موقع وحجم وعمق الارتشاح القرني، وتقييم عيوب الظهارة باستخدام صبغة الفلوريسئين. يتم أيضًا تقييم الالتهاب داخل الغرفة الأمامية (خلايا، وهج، فيبرين، تقيح الغرفة الأمامية)، والرواسب الخلفية للقرنية، وحساسية القرنية، وعدم إغلاق الجفن، والجهاز الدمعي 1). إذا كانت مراقبة القطب الخلفي صعبة، يتم إجراء فحص الموجات فوق الصوتية (B-mode).
يصور التصوير المقطعي للتماسك البصري للجزء الأمامي (AS-OCT) بشكل موضوعي عمق آفة القرنية، وزيادة سمك القرنية، والترقق، والخلايا الالتهابية في الغرفة الأمامية، والفيبرين، والرواسب الخلفية للقرنية (KP)، واللويحات البطانية 1). يمكن تقييم فعالية العلاج من خلال المقارنة قبل وبعد العلاج. ومع ذلك، لا يوجد تغطية تأمينية لالتهاب القرنية المعدي 1).
يمكن للمجهر البؤري المتحد في الجسم الحي (IVCM) مراقبة الخلايا والألياف العصبية والفطريات والأشكال الغذائية وأكياس الأكانثاميبا داخل القرنية بشكل غير جراحي 1).
للتشخيص النهائي، يتم إجراء الفحص المجهري للطاخة وزرع العينة من كشط آفة القرنية 1). من المهم للغاية جمع العينة قبل إعطاء المضادات الحيوية، حيث أفادت CQ-1 من GL لالتهاب القرنية المعدي الإصدار الثالث أن معدل إيجابية الزرع في الحالات التي لم تتلق مضادات حيوية قبل الفحص هو 77.3%، بينما بعد الإعطاء هو 37.8% 1).
تحت التخدير الموضعي بالقطرات، يتم كشط حافة القرحة بما في ذلك المنطقة الهامشية باستخدام ملعقة معقمة. في حالة خطر الانثقاب، يتم استخدام مسحة معقمة، ويتم التثبيت باللهب أو الكحول 1). في دراسة حول طرق جمع العينات، تم الإبلاغ عن معدل إيجابية زرع المسحة بنسبة 50%، وإبرة 23G بنسبة 35%، وبالتالي يوصى بالكشط بالمسحة لكونه بسيطًا 1). كما أن معدل إيجابية التلقيح المباشر على الوسط الصلب هو 61%، بينما التلقيح غير المباشر عبر وسط النقل هو 44%، لذلك يفضل التلقيح المباشر على الوسط الصلب إن أمكن 1).
في GL لالتهاب القرنية المعدي الإصدار الثالث، تم الإبلاغ عن معدل إيجابية الزرع بنسبة 37.6-74.3%، ومعدل إيجابية الفحص المجهري للطاخة بنسبة 58.1-73.7%، ومعدل اكتشاف العامل الممرض في الفحص المجهري للطاخة للبكتيريا بنسبة 60-75% 1). معدل إيجابية الزرع في الحالات الإيجابية للطاخة مرتفع بنسبة 57.1-82.4%، لذا يوصى باستخدام كلا الطريقتين 1).
فيما يلي طرق الصبغ الرئيسية.
| طريقة الصبغ | الهدف | الوقت اللازم |
|---|---|---|
| صبغة غرام (Faber G) | البكتيريا والفطريات والأميبا | 3 دقائق |
| صبغة غيمزا (Diff-Quick) | البكتيريا والفطريات والكلاميديا | 15 ثانية |
| صبغة Fungiflora Y | الفطريات وأكياس الأميبا | مجهر فلوري |
تُستخدم صبغة غرام عند الاشتباه في الإصابة بالبكتيريا أو الفطريات أو الأميبا القرنية 1). توفر مجموعة الصبغة السريعة Diff-Quick صورة مكافئة لصبغة غيمزا في وقت قصير 1). تصبغ صبغة Fungiflora Y عديدات السكاريد المحتوية على بيتا مثل الكيتين والسليلوز بشكل خاص، وتكشف الفطريات وأكياس الأميبا بحساسية 1).
تُستخدم أوساط زرع مثل آجار الدم، آجار الشوكولاتة، وسط سابورو، الوسط السائل (مرق ثيوجليكولات)، ووسط النقل (Seed Swab®، Transwab®) 1). يسمح آجار الدم بتحديد الانحلال الدموي، ويحتوي آجار الشوكولاتة على العاملين V و X، مما يجعله مناسبًا لنمو المستدمية والمكورات البنية 1). يستغرق تقييم الزرع 48 ساعة، وتستغرق نتائج الحساسية 3-4 أيام 1).
نظرًا لوجود الجراثيم الطبيعية على سطح العين، فإن البكتيريا المعزولة بالزرع ليست بالضرورة العامل المسبب، ويتم الحكم بشكل شامل من خلال التطابق مع نتائج المسحة، واتساقها مع العلامات العينية، والحساسية الدوائية والاستجابة العلاجية 1). أفاد ماكلويد وآخرون أنه بينما تتحسن معظم حالات العدوى المجتمعية بالعلاج التجريبي فقط، يُوصى بشدة بإجراء المسحة والزرع في حالات الآفات المركزية الكبيرة، والتحلل اللحمي، وتقيح الغرفة الأمامية، وتاريخ جراحة القرنية، والحالات غير النمطية 10). توصي AAO PPP بالمسحة والزرع صراحةً في الحالات التالية 7).
تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) هو اختبار سريع لتضخيم الحمض النووي الميكروبي، ولكن في الإصدار الثالث من الدليل الإرشادي لالتهاب القرنية المعدي في اليابان، لا يُوصى بتشخيص التهاب القرنية الجرثومي باستخدام PCR فقط من كشط القرنية1). قد يكشف PCR عن الجراثيم الطبيعية على سطح العين، ويُعتبر مساعدًا للفحص المجهري المباشر وزرع العينات1).
من المهم التفريق بين الارتشاح القرني النزلي (حساسية من النوع الثالث تجاه السموم الخارجية للمكورات العنقودية)، والتهاب القرنية الفطري (ارتشاح ريشي، آفات تابعة، لويحات بطانة)، والتهاب القرنية بالأكانثاميبا (التهاب العصب القرني الشعاعي، ارتشاح حلقي، آفات شبه شجرية)، والتهاب القرنية الهربسي (آفات شجرية ذات بصيلات طرفية)1). يتم النظر في خزعة القرنية عندما تكون المزارع سلبية ولكن العدوى مشتبه بها بشدة7).
أولاً، إذا كان المريض يتلقى مضادات حيوية، فيجب إيقافها مؤقتًا وإعادة الزرع. وفقًا للإصدار الثالث من الدليل الإرشادي لالتهاب القرنية المعدي، فإن معدل إيجابية الزرع قبل إعطاء المضادات الحيوية هو 77.3%، بينما ينخفض إلى 37.8% بعد الإعطاء1). إذا ظلت سلبية، فيجب النظر في خزعة القرنية وإعادة تقييم مسببات الأمراض الخاصة مثل المتفطرات غير السلية، والنوكارديا، والأكانثاميبا، والفطريات1). بالتزامن، استمر في العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية واسعة الطيف وقم بتقييم الاستجابة للعلاج كل 48 ساعة7).
ينص الدليل الإرشادي لعلاج التهاب القرنية المعدي (الإصدار الثالث) على أن علاج التهاب القرنية الجرثومي يتطلب اختيار مضاد حيوي فعال ضد العامل المسبب، ويدعو إلى تحديد العامل المسبب بشكل عاجل ودقيق1). يوضح مخطط سير العلاج في نفس الدليل (الشكل 10) السياسة التالية1).
فيما يلي أمثلة على الأدوية الأولية من الإصدار الثالث من دليل التهاب القرنية المعدي 1).
| العامل الممرض المشتبه به | الخيار الأول (مزيج من دوائين) |
|---|---|
| البكتيريا سالبة الجرام | الفلوروكينولونات + الأمينوغليكوزيدات |
| البكتيريا موجبة الجرام | الفلوروكينولونات + السيفالوسبورينات |
إذا تعذر تحديد العامل الممرض، يتم استخدام مزيج من الكينولونات الجديدة والبيتا لاكتام 1). بمجرد تحديد العامل الممرض، يتم إعادة تقييم العلاج بناءً على نتائج المسحة والزراعة والحساسية الدوائية 1).
تشمل قطرات العين المضادة للبكتيريا المتاحة تجارياً في اليابان: الفلوروكينولونات (الجيل الثالث: أوفلوكساسين = OFLX، ليفوفلوكساسين = LVFX، توسوفلوكساسين = TFLX؛ الجيل الرابع: غاتيفلوكساسين = GFLX، موكسيفلوكساسين = MFLX)، السيفالوسبورينات (سيفمينوكسيم هيدروكلوريد)، الأمينوغليكوزيدات (توبراميسين، جنتاميسين، ديبيكاسين، فراميسيتين)، الماكروليدات (إريثروميسين)، والكلورامفينيكول. يستخدم فانكومايسين (من عائلة الجليكوبيبتيدات) كقطرة عين محضرة ذاتياً.
الفلوروكينولونات من الجيل الثالث والرابع تتمتع باختراق أفضل للأنسجة وفعالية أقوى ضد المكورات العقدية. قطرات الليفوفلوكساسين عالية التركيز تحسن الفعالية ضد البكتيريا سالبة الجرام 1). من ناحية أخرى، فإن قطرات سيفمينوكسيم فعالة ضد المكورات العقدية ولكنها ضعيفة ضد الزائفة الزنجارية، والأمينوغليكوزيدات فعالة ضد الزائفة الزنجارية ولكنها غير فعالة ضد المكورات العقدية 1). وتجدر الإشارة إلى أن الفلوروكينولونات من الجيل الرابع لها فعالية أضعف ضد الزائفة الزنجارية.
فيما يلي المراسلات العامة بين مجموعات العوامل الممرضة الرئيسية وحساسية فئات الأدوية.
| الفئة | المكورات العنقودية | المكورات العقدية | الزائفة الزنجارية |
|---|---|---|---|
| مضادات بيتا-لاكتام | فعال | فعال | ضعيف |
| الفلوروكينولونات | فعال | فعال | فعال |
| الأمينوغليكوزيدات | فعال | غير فعال | فعال |
| المكروليدات | ضعيف | فعال | ضعيف |
القطرة هي 1-2 قطرة لكل مرة، مع مراعاة شدة المرض والتأثير اللاحق للمضاد الحيوي (PAE) 1). في الحالات الشديدة أو عندما يكون التمزق الناتج عن التهيج شديدًا، يتم التقطير المتكرر كل 30 دقيقة إلى ساعة 1). يُلاحظ PAE في الأمينوغليكوزيدات والفلوروكينولونات، بينما في سيفمينوكسيم وكلورامفينيكول يكون قصيرًا ويتطلب تقطيرًا متكررًا 1).
توصي إرشادات الممارسة السريرية لالتهاب القرنية الجرثومي الصادرة عن الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO) لعام 2023 باستخدام المضادات الحيوية المعززة في الحالات التي تهدد البصر مع آفات مركزية كبيرة أو تجمع قيحي في الغرفة الأمامية 7). طريقة التحضير المحددة هي كما يلي 7).
في الحالات الشديدة، يُستخدم سيفازولين 50 ملغ/مل + توبراميسين 14 ملغ/مل، وفي حالة الاشتباه بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA)، يُستخدم فانكومايسين 25-50 ملغ/مل 7). تُستخدم المضادات الحيوية المعززة كمستحضرات ذاتية التحضير، وتحذر الإصدار الثالث من إرشادات التهاب القرنية المعدي من الاستخدام غير الضروري بسبب مشكلات السلامة في التحضير واستقرار التخزين 1).
إذا لم تكن الأدوية المتاحة تجاريًا فعالة، يُنظر في تخفيف الأدوية القابلة للحقن بمحلول ملحي لاستخدامها كقطرات عينية ذاتية التحضير 1). بالنسبة للمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) والمكورات العنقودية السلبية للمخثرات المقاومة للميثيسيلين (MR-CNS)، تم الإبلاغ عن فعالية قطرات الكلورامفينيكول وقطرات الأربيكاسين ذاتية التحضير (خارج نطاق التغطية التأمينية) 1). بالنسبة للزائفة الزنجارية المقاومة للأدوية واسعة النطاق (XDR)، تم الإبلاغ عن استخدام مضادات حيوية جديدة مثل سيفيديروكول عن طريق الفم أو الوريد 2).
في السنوات الأخيرة، أصبح انخفاض الحساسية للفلوروكينولونات، المستخدمة على نطاق واسع في طب العيون، مشكلة، مع زيادة اكتشاف البكتيريا متعددة المقاومة مثل MRSA وMRSE والمكورات الرئوية المقاومة للبنسلين 1). نظرًا لأن تركيز الدواء في القطرات العينية مرتفع، حتى إذا أظهر اختبار الحساسية مقاومة، فقد يستمر العلاج إذا كان فعالًا سريريًا 1).
توصي المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية لالتهاب القرنية المعدي (الإصدار الثالث) في CQ-5 بعدم استخدام قطرات الكورتيكوستيرويد الموضعية معًا لعلاج التهاب القرنية الجرثومي (توصية ضعيفة)1). يستند هذا إلى فكرة أن الاستخدام المتسرع للستيرويدات يجب أن يكون حذرًا نظرًا لوجود العديد من الحالات التي لا يتم فيها تحديد العامل المسبب وزيادة البكتيريا المقاومة1).
في الدراسة الرئيسية لـ Steroids for Corneal Ulcer Trial (SCUT)، لم يظهر استخدام قطرات بريدنيزولون فوسفات 1% مع المضادات الحيوية واسعة الطيف فرقًا كبيرًا في النتائج البصرية، لكن التحليل الفرعي أشار إلى تأثير تحسين الرؤية عند استخدام الستيرويدات المبكرة في حالات الزائفة الزنجارية والحالات الشديدة9). بناءً على هذه النتائج، ينص AAO Bacterial Keratitis PPP 2023 على أنه “يمكن النظر في استخدام الستيرويدات بعد تحديد العامل المسبب وتأكيد الاستجابة للمضادات الحيوية (عادة بعد 48 ساعة)“7). ومع ذلك، يُمنع استخدامها في عدوى الأميبا الشوكية والنوكارديا والفطريات7).
عند تحديد خطة العلاج، من الضروري الرجوع إلى توصيات الإصدار الثالث من المبادئ التوجيهية لالتهاب القرنية المعدي، مع اتخاذ القرارات بناءً على الحالة الفردية في الحالات الشديدة.
توصي AAO PPP بمراجعة نظام العلاج إذا لم يلاحظ تحسن خلال 48 ساعة من بدء العلاج7). كما يطلب الإصدار الثالث من GL لالتهاب القرنية المعدي، في حالة عدم التحسن، مراجعة خلفية المريض ومسار العلاج، والتحقق من احتمالية العدوى المختلطة (جرثومية + فطرية، ونادرًا جرثومية + هربس) والتزام المريض بقطرات العين1).
في الحالات التي لا تستجيب للعلاج الدوائي أو في حالات ثقب القرنية، يتم اللجوء إلى التدخل الجراحي. تنص النسخة الثالثة من دليل التهاب القرنية المعدي على أنه في الحالات الضرورية مثل استمرار اختفاء الغرفة الأمامية، يتم إجراء زرع القرنية العلاجي، ولكن إذا أمكن، يفضل إجراء زرع القرنية الانتظاري بعد تهدئة العدوى 1). يتم اختيار زرع القرنية كامل السمك (PKP) أو زرع القرنية الطبقي العميق (DALK)، وقد تم الإبلاغ عن حالات حصلت على استعادة جيدة للرؤية بعد DALK لالتهاب القرنية الشديد بالزائفة الزنجارية 6). للثقوب الصغيرة (<2 مم) يتم استخدام لاصق القرنية من نوع سيانوأكريليت وعدسات لاصقة علاجية. في حالات العدوى الشديدة بعد SMILE، تم الإبلاغ عن تقنية تحويل الغطاء إلى رفرف لإزالة الأنسجة الميتة وغسلها بالمضادات الحيوية 5). في حالة ثقب بسبب C. bovis، تم إجراء جراحة رفرف الملتحمة لغوندرسن 4).
تنص المبادئ التوجيهية لعلاج التهاب القرنية المعدي (النسخة الثالثة) CQ-5 بوضوح على أنه “يوصى بشدة بعدم استخدام قطرات الكورتيكوستيرويد بالتزامن مع علاج التهاب القرنية البكتيري” 1). هذا يرجع إلى أن العديد من الحالات لا يتم فيها تحديد العامل المسبب، وزيادة البكتيريا المقاومة، مما يجعل التوصية تركز على السلامة 1). على الرغم من أن تحليل المجموعات الفرعية لدراسة SCUT وإرشادات AAO PPP تسمح بالنظر في الاستخدام المشترك بحذر فقط بعد تحديد العامل المسبب وتأكيد الاستجابة للمضادات الحيوية (عادة بعد 48 ساعة)، إلا أنه يُمنع استخدامه في حالات عدوى الأكانثاميبا والنوكارديا والفطريات 7).
تمتلك القرنية الطبيعية حاجزًا يتكون من ظهارة حرشفية طبقية وغشاء بومان، وتمنع غزو الكائنات الحية الدقيقة بواسطة مواد دفاعية في الدموع مثل الليزوزيم واللاكتوفيرين وIgA 1). عندما ينهار هذا الدفاع بسبب الصدمة أو استخدام العدسات اللاصقة أو قطرات الستيرويد أو أمراض سطح العين، يمكن للبكتيريا أن تغزو سدى القرنية.
عندما تتكاثر البكتيريا داخل القرنية، تتسلل الخلايا الالتهابية، خاصة العدلات، لتشكل آفات قيحية (ارتشاح، خراج، قرحة) 1). تؤدي الإنزيمات المحللة للبروتين والأكسجين التفاعلي التي تطلقها العدلات المتسللة إلى تدمير سدى القرنية، مما يترك ترققًا في الأنسجة بعد الشفاء 1). إذا طالت العدوى أو أصبحت شديدة، يمكن أن يؤدي الانخفاض الكبير في عدد الخلايا البطانية للقرنية إلى اعتلال القرنية الفقاعي 1).
في السنوات الأخيرة، أصبح انخفاض الحساسية للفلوروكينولونات في طب العيون مشكلة، مع زيادة البكتيريا متعددة المقاومة مثل MRSA وMRSE والمكورات الرئوية المقاومة للبنسلين 1). تم الإبلاغ عن تقدم مقاومة الفلوروكينولونات في MRSA والزائفة الزنجارية بين عامي 2005 و2015 7). تشمل خلفية المقاومة الاستخدام المفرط للمضادات الحيوية، وبيئة علب العدسات اللاصقة الملوثة لدى مرتديها، والانتقال الجيني الأفقي. تشير مراجعة Austin وآخرين أيضًا إلى أهمية العلاج التجريبي بناءً على البيانات الوبائية المحلية واختبار الحساسية السريع للتعامل مع البكتيريا المقاومة 13).
تلتصق الزائفة الزنجارية بالغليكوليبيدات السطحية للخلايا مثل الغانغليوزيد الأسيالو في ظهارة القرنية، وتحقن جزيئات مؤثرة في الخلايا المضيفة عبر نظام الإفراز من النوع الثالث. يؤدي ذلك إلى استماتة خلايا ظهارة القرنية وجذب العدلات. بعد ذلك، تقوم مجموعة من البروتيازات التي تفرزها البكتيريا مثل الإيلاستاز، البروتياز القلوي، والبروتياز الرابع بتحليل الكولاجين والبروتيوغليكان في سدى القرنية، مما يسبب تحللًا سريعًا للأنسجة1)11). من ناحية المضيف، تساهم الميتالوبروتيازات المصفوفية المشتقة من العدلات (MMP-2, MMP-9) أيضًا في تدمير القرنية، وتكون السبب الرئيسي لتشكل الندبات حتى بعد السيطرة على العدوى. هذا التسلسل من إحداث العدوى وتدمير الأنسجة يوضح لماذا لا يكفي مجرد إزالة العامل الممرض بالمضادات الحيوية، بل يجب أيضًا التحكم في الالتهاب المفرط للمضيف11).
يقسم AAO PPP مراحل التهاب القرنية الجرثومي إلى أربع مراحل: الارتشاح التدريجي، تشكل القرحة النشطة، التراجع، والشفاء7). حتى مع العلاج المناسب، قد تبقى ندبات القرنية واللابؤرية غير المنتظمة مسببة ضعفًا بصريًا، ويعتبر التشخيص المبكر والعلاج المبكر بالمضادات الحيوية أكبر عاملين يؤثران على النتائج1). في الحالات غير المعالجة أو الشديدة، قد يحدث ثقب في القرنية خلال 24 ساعة، مما يؤدي إلى التهاب باطن المقلة وفقدان العين7).
أبلغ Morelli MK وآخرون عن حالة قرحة قرنية ناجمة عن الزائفة الزنجارية المقاومة للأدوية واسعة النطاق (XDR) المعزولة من الدموع الاصطناعية التجارية (EzriCare)، وتم علاجها بنجاح باستخدام السيفيديروكول (سيفالوسبورين حامل للسيديروفور) جهازيًا مع الإيميبينيم والبوليميكسين ب موضعيًا. تم تحديد blaVIM-80 و blaGES-9 بواسطة تحليل الجينوم الكامل2).
أبلغ Kikuchi وآخرون عن حالة التهاب قرنية بالزائفة الزنجارية لدى رجل يبلغ من العمر 63 عامًا استخدم تقويم القرنية والعدسات اللاصقة اللينة لمدة 10 سنوات. ظهر ارتشاح كامل للقرنية وقرحة حلقية، وتم علاجه باستخدام قطرات الليفوفلوكساسين والسيفمينوكسيم والجنتاميسين مع الإيميبينيم الوريدي، لكن بقي عتامة القرنية3).
أبلغ Elsheikh M وآخرون عن امرأة تبلغ من العمر 89 عامًا أصيبت بعدوى قرنية شديدة بسبب الوتدية البقرية على خلفية التهاب القرنية الهربسي النطاقي، مما أدى إلى ثقب. تم افتراض أن الاتصال بالأبقار المجاورة هو طريق العدوى، وتمت إدارتها باستخدام فانكومايسين وسيبروفلوكساسين مع جراحة رفاء الملتحمة حسب غوندرسن4).
أبلغ لي جي وآخرون عن 5 حالات (7 عيون) من التهاب القرنية الجرثومي بعد SMILE. ظهرت الحالات بعد 1-3 أيام من الجراحة، وتم زرع المكورات العنقودية البشروية والمكورات الرئوية. في الحالات الشديدة، تم تحويل الغطاء إلى رفرف لإزالة الأنسجة الميتة وغسلها بالمضادات الحيوية، وحققت جميع الحالات حدة بصرية مصححة نهائية 20/32 أو أفضل 5).
أبلغ أرون ك وجورغوديس عن حالة لرجل يبلغ من العمر 32 عامًا يستخدم العدسات اللاصقة مصاب بالتهاب القرنية الزائفي، حيث تم إجراء DALK بعد العلاج بالمضادات الحيوية في المرحلة الحادة، مما أدى إلى استعادة بصرية جيدة 6).
كاستجابة لمشكلة مقاومة المضادات الحيوية، يكتسب الربط المتقاطع للقرنية المنشط بالضوء (PACK-CXL) الاهتمام. في عام 2008، تم تطبيق بروتوكول دريسدن لعلاج القرنية المخروطية (0.1% ريبوفلافين موضعي لمدة 30 دقيقة + أشعة UVA 3 مللي واط/سم² لمدة 30 دقيقة، طاقة إجمالية 5.4 جول/سم²) لعلاج التهاب القرنية المعدي 8). تم اعتماد اسم PACK-CXL رسميًا في مؤتمر دولي في عام 2013 8).
حلل مراجعة نطاق كوفالسكا وآخرون 233 دراسة قبل سريرية، وخلصت إلى أن PACK-CXL يزيد من مقاومة سدى القرنية للتحلل الأنزيمي ويقتل مسببات الأمراض بما في ذلك البكتيريا والفطريات والأميبا 8). تم الإبلاغ عن نتائج جيدة في قرح القرنية الجرثومية المتوسطة، لكن بروتوكول دريسدن غير كافٍ، وهناك تحول نحو البروتوكولات المعجلة وعالية التدفق 8). إنه تطبيق غير معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، ولا يزال في مرحلة البحث في اليابان 7).
تعد زيادة البكتيريا المقاومة للأدوية مشكلة عالمية، وهناك حاجة لاستراتيجيات علاجية جديدة لالتهاب القرنية بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين والبكتيريا المقاومة للفلوروكينولونات 7). في المستقبل، من المتوقع وضع بروتوكول قياسي لـ PACK-CXL، وطرق تحضير جديدة للمضادات الحيوية الحالية، وتطوير تشخيص سريع خاص بنوع البكتيريا.
بالنسبة للمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA)، تشمل الخيارات قطرات فانكومايسين للعين (25-50 ملغم/مل) وقطرات أربيكاسين محلية الصنع 1)7). بالنسبة للسلالات المقاومة للفلوروكينولونات، يجب التفكير في التبديل إلى الأمينوغليكوزيدات أو السيفالوسبورينات، أو استخدام قطرات الكلورامفينيكول للعين 1). بالنسبة للزائفة الزنجارية المقاومة للأدوية المتعددة (XDR)، تم الإبلاغ عن الاستخدام الجهازي للمضادات الحيوية الجديدة مثل سيفيديروكول 2). في جميع الحالات، يعد اختيار العلاج بناءً على اختبار الحساسية أمرًا ضروريًا، مما يؤكد مرة أخرى على أهمية فحوصات المسحة والزرع 1). يتم دراسة PACK-CXL كبديل للبكتيريا المقاومة، لكنه ليس علاجًا قياسيًا 8).
