الزائفة الزنجارية (Pseudomonas aeruginosa) هي أحد مسببات الأمراض الرئيسية لالتهاب القرنية الجرثومي. وهي الأكثر شيوعًا بين التهابات القرنية التي تسببها العصيات سالبة الجرام 2). تتميز بنخر سائل ناتج عن البروتياز والسموم الخارجية، وتتقدم بسرعة مما يشكل خطر ثقب القرنية.
تتراوح نسبتها بين التهابات القرنية الجرثومية من 6.8% إلى 55% حسب التقارير. تختلف حسب المنطقة والمجموعة، ولكن في الدراسات التي شملت مرتدي العدسات اللاصقة، تم الإبلاغ عنها كأكثر مسبب مرضي شيوعًا 2). خطر الإصابة مرتفع بشكل خاص لدى مرتدي العدسات اللاصقة اللينة، وتشير بعض التقارير إلى أن الزائفة الزنجارية تمثل حوالي 55% من التهابات القرنية المرتبطة بالعدسات اللاصقة 2).
بالمقارنة مع التهابات القرنية الجرثومية الأخرى، يكون التقدم أسرع، وتأخر بدء العلاج يؤثر مباشرة على النتائج. تشرح هذه المقالة الصورة السريرية وطرق التشخيص والعلاج والفيزيولوجيا المرضية لالتهاب القرنية بالزائفة الزنجارية.
ألم العين الحاد هو الأكثر شيوعًا. الألم شديد ويصاحبه احمرار، دموع، وإفرازات مخاطية قيحية. يكون انخفاض الرؤية ملحوظًا كلما امتد الارتشاح إلى منطقة الحدقة. غالبًا ما يُلاحظ تورم الجفن ورهاب الضوء.
علامات القرنية
خراج حلقي (ارتشاح حلقي): علامة مميزة لالتهاب القرنية بالزائفة الزنجارية، حيث يتشكل ارتشاح حلقي حول محيط القرنية3)
عتامة زجاجية مصقولة: عتامة منتشرة في سدى القرنية مع حواف غير واضحة للارتشاح3)
ارتشاح فرشاتي: نمط انتشار شعاعي لحواف الارتشاح المبكر3)
فقدان ظهارة القرنية: فقدان واسع للظهارة مع وذمة في الظهارة المحيطة
ترقق القرنية وانثقابها: يؤدي التحلل اللحمي بواسطة البروتياز إلى الانثقاب إذا تقدم
علامات الجزء الأمامي
تقيح الغرفة الأمامية: يُلاحظ بشكل متكرر ويرتبط بشدة الخراج
نزف الغرفة الأمامية (نزف داخل الغرفة الأمامية): تم الإبلاغ عنه كمضاعفات نادرة1)
احتقان هدبي: احمرار واضح بسبب توسع الأوعية العميقة حول الحوف
وذمة الملتحمة: تورم الملتحمة البصلية بسبب الالتهاب الشديد
أبلغ تشان وزملاؤه عن حالة التهاب قرنية الزائفة الزنجارية مع نزيف في الغرفة الأمامية لدى مرتدي العدسات اللاصقة البالغ من العمر 45 عامًا. على الرغم من أن اختبار الحساسية الدوائية أظهر حساسية واسعة، إلا أن الحالة أظهرت مقاومة علاجية سريريًا، وتحسنت في النهاية بعد التسريب الوريدي للبيبيراسيلين/تازوباكتام 1).
الزائفة الزنجارية هي بكتيريا بيئية تنتشر على نطاق واسع في التربة والماء. سطح القرنية السليم محمي من العدوى بواسطة حاجز الظهارة، ولكن تلف الظهارة أو الصدمات الدقيقة الناتجة عن ارتداء العدسات اللاصقة تؤدي إلى الإصابة 2).
| عامل الخطر | التفاصيل |
|---|---|
| ارتداء العدسات اللاصقة | أكبر عامل خطر 2) |
| صدمة القرنية | صدمة نباتية، جسم غريب، إلخ. |
| أمراض سطح العين | جفاف العين، تشوهات الجفن |
ارتداء العدسات اللاصقة هو أكبر عامل خطر، خاصة الاستخدام المستمر للعدسات اللاصقة اللينة والعناية غير المناسبة 2). غالبًا ما يكون تلوث علبة العدسات مصدرًا للعدوى.
صدمة القرنية أو عيوب الظهارة بعد جراحة القرنية تؤدي أيضًا إلى الإصابة. الاستخدام طويل الأمد لقطرات الستيرويد يثبط المناعة الموضعية ويزيد من خطر العدوى.
من الجدير بالذكر أنه تم الإبلاغ عن قدرة الزائفة الزنجارية على غزو ظهارة القرنية الطبيعية 2). هذه سمة تختلف عن العديد من البكتيريا الأخرى المسببة لالتهاب القرنية.
ليس كل مرتدي العدسات يصابون بالعدوى. يمكن تقليل المخاطر بشكل كبير من خلال العناية المناسبة بالعدسات والنظافة. ومع ذلك، فإن الاستخدام غير السليم مثل النوم بالعدسات، وإهمال تنظيف العلبة، وغسل العدسات بماء الصنبور يزيد بشكل كبير من خطر العدوى. إذا شعرت بأي خلل، انزع العدسات واستشر الطبيب مبكرًا.
عند الاشتباه في التهاب القرنية بالزائفة الزنجارية بناءً على النتائج السريرية، من الضروري تحديد العامل المسبب عن طريق الفحص الميكروبيولوجي 3).
| طريقة الفحص | الغرض |
|---|---|
| صبغة غرام | تأكيد وجود العصيات سلبية الغرام 3) |
| الزرع | تحديد العامل المسبب واختبار الحساسية 3) |
| اختبار الحساسية للأدوية | مؤشر لاختيار العلاج الدوائي3) |
كشط القرنية هو الإجراء الأساسي لجمع العينات، ويؤدي الكشط من حافة الارتشاح إلى تحسين معدل الكشف3). إذا تم تأكيد العصيات سالبة الجرام بصبغة غرام، يُشتبه بشدة في وجود عدوى بالعصيات سالبة الجرام بما في ذلك الزائفة الزنجارية.
بالنسبة لزراعة العينات، تُستخدم أوساط مثل آجار الدم، آجار الشوكولاتة، بالإضافة إلى أوساط انتقائية للعصيات سالبة الجرام مثل وسط دريغالسكي (وسط BTB)3). الزائفة الزنجارية هي عصيات سالبة الجرام غير مخمرة للجلوكوز، ويُعد إنتاج الصبغة الخضراء المميزة (بيوسيانين) والرائحة الحلوة أدلة للتعرف عليها.
اختبار الحساسية للأدوية ضروري لتحديد خطة العلاج3). ومع ذلك، يجب ملاحظة أنه حتى إذا أظهر اختبار الحساسية حساسية، فقد تكون هناك مقاومة علاجية سريريًا1).
وفقًا لإرشادات علاج التهاب القرنية المعدي، يتم اختيار المضادات الحيوية بناءً على تقدير العامل الممرض والحساسية الدوائية3). يجب البدء بالعلاج بشكل عاجل، ويبدأ العلاج التجريبي دون انتظار نتائج الزراعة.
خفيف إلى متوسط
الخيار الأول: تقطير متكرر للفلوروكينولون (FQ)3)
الأدوية الموصى بها: ليفوفلوكساسين (LVFX) 1.5% أو موكسيفلوكساسين (MFLX) 0.5%3)
طريقة الإعطاء: تقطير كل ساعة عند الاستيقاظ وكل ساعتين قبل النوم، ثم تقليل التكرار تدريجيًا حسب التحسن
الحالات الشديدة
مشاركة FQ + أمينوغليكوزيد: تقطير سيفمينوكسيم مع أمينوغليكوزيد (توبراميسين أو جنتاميسين)3)
العلاج الوريدي: في حالات خطر انثقاب القرنية، يُنظر في الإعطاء الجهازي مثل سيفتازيديم
علاج الحالات المقاومة: هناك تقارير تفيد بأن الإعطاء الجهازي للبيبيراسيلين/تازوباكتام (تازوسين®) كان فعالاً1)
هناك جدل حول العلاج المصاحب بالستيرويدات لالتهاب القرنية الجرثومي. في تحليل فرعي لتجربة SCUT (تجربة الستيرويدات لقرحات القرنية)، لم يساهم الاستخدام المصاحب للستيرويدات في التهاب القرنية الزائفي في تحسين النتائج البصرية، بل أظهر اتجاهاً ضاراً2). خاصة لدى كبار السن والحالات الشديدة، يتطلب الأمر تقييماً دقيقاً.
تختلف مدة العلاج حسب شدة الحالة، ولكنها تستغرق عموماً من عدة أسابيع إلى شهر أو أكثر. حتى الحالات الخفيفة تتطلب علاجاً بقطرات العين لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع على الأقل. في الحالات الشديدة أو المقاومة للعلاج، قد تطول المدة أكثر، وإذا بقيت ندبات قرنية، فقد يُنظر في زراعة القرنية لاستعادة البصر. لا تتوقف عن استخدام القطرات بنفسك، واتبع تعليمات طبيبك.
يُفسر مرض التهاب القرنية الزائفي بعوامل الضراوة من جهة البكتيريا وانهيار آليات الدفاع من جهة المضيف.
مرحلة الالتصاق: تلتصق الزائفة الزنجارية بمستقبلات الغانغليوزيد على سطح الخلايا الظهارية للقرنية باستخدام الأهداب (pili). يؤدي التلف المجهري للظهارة الناتج عن استخدام العدسات اللاصقة إلى كشف المستقبلات وتعزيز التصاق البكتيريا.
تكوين الغشاء الحيوي: بعد الالتصاق، تنتج غلافاً عديد السكاريد (glycocalyx) لتكوين غشاء حيوي. يعيق الغشاء الحيوي اختراق المضادات الحيوية، مما يساهم في المقاومة العلاجية.
تحقن الزائفة الزنجارية السموم مباشرة في الخلايا المضيفة عبر نظام الإفراز من النوع الثالث (T3SS).
ExoU: سم خلوي قوي ذو نشاط فوسفوليبازي، يسبب نخراً سريعاً لخلايا ظهارة القرنية. السلالات الموجبة لـ ExoU (السلالات السامة للخلايا) تحمل خطراً أعلى لانثقاب القرنية.
ExoS: يمتلك نشاط ADP-ريبوزيل ترانسفيراز ونشاط تنشيط GTPase، مما يدمر الهيكل الخلوي ويجعل الخلايا مستديرة. السلالات الموجبة لـ ExoS (السلالات الغازية) تتميز بقدرتها على اختراق الخلايا.
ExoT: له وظائف مشابهة لـ ExoS لكن تأثيره أضعف.
ExoY: يمتلك نشاط أدينيلات سيكلاز، مما يرفع تركيز cAMP ويدمر الوصلات بين الخلايا.
البروتيازات التي تنتجها الزائفة الزنجارية هي عوامل أساسية تسبب النخر التسيلي في سدى القرنية.
الإيلاستاز (LasB): يحلل الكولاجين والبروتيوغليكان، مما يذيب سدى القرنية.
البروتياز القلوي (AprA): يحلل الغلوبولينات المناعية ومكونات المتممة للمضيف، مما يساهم في التهرب المناعي.
بفعل هذه السموم والبروتيازات مجتمعة، تذوب سدى القرنية بسرعة، وفي الحالات الشديدة يؤدي ذلك إلى تكوين قيلة ديسيميه أو ثقب القرنية. يتشكل الخراج الحلقي نتيجة التراكم الحلقي للعدلات وترسب المعقدات المناعية.
تفرز الزائفة الزنجارية كميات كبيرة من الإنزيمات المحللة القوية مثل الإيلاستاز والبروتياز القلوي. تحلل هذه الإنزيمات ألياف الكولاجين والبروتيوغليكان، المكونات الرئيسية للقرنية، مما يؤدي إلى نخر القرنية كما لو كانت “تذوب” (النخر التسيلي). بالإضافة إلى ذلك، تحقن السموم مباشرة في الخلايا عبر جهاز يشبه الحقنة يسمى نظام الإفراز من النوع الثالث، مما يدمر الخلايا الظهارية للقرنية. هذا الهجوم متعدد المراحل هو سبب التقدم السريع وشدة التهاب القرنية بالزائفة الزنجارية.
أبلغ Chan وآخرون عن حالة التهاب قرنية بالزائفة الزنجارية كانت حساسة للأدوية في اختبار الحساسية لكنها لم تستجب للعلاج المعتاد بالمضادات الحيوية (سيفازولين، جنتاميسين، موكسيفلوكساسين، سيبروفلوكساسين)، واستجابت للإعطاء الجهازي للبيبيراسيلين/تازوباكتام (تازوسين®)1).
في هذه الحالة، كان رجل يبلغ من العمر 45 عامًا ويرتدي العدسات اللاصقة لمدة 15 عامًا يعاني من ارتشاح قرني سريع التقدم ونزيف في الغرفة الأمامية. يُعتقد أن النزيف ناجم عن تناول الأسبرين. بعد بدء علاج تازوسين®، هدأ الالتهاب، وتحسنت حدة البصر النهائية إلى 0.63 مصححة (0.83 بثقب صغير)1).
يشير هذا التقرير إلى أن الحساسية في المختبر قد لا تتوافق مع الاستجابة العلاجية في الجسم الحي، مما يشير إلى فائدة البيبيراسيلين/تازوباكتام كخيار بديل في حالات المقاومة العلاجية السريرية.
تعد زيادة بكتيريا الزائفة الزنجارية المقاومة للفلوروكينولون مشكلة عالمية 2). تشمل آليات المقاومة طفرات في أهداف DNA جيراز وتوبويزوميراز IV، وفرط التعبير عن مضخات الطرد. يتم تطوير مضادات حيوية جديدة وطرق إعطاء جديدة للأدوية الموجودة (مثل الحقن داخل القرنية).
