سودوموناس آئروژینوزا (Pseudomonas aeruginosa) یکی از عوامل اصلی کراتیت باکتریایی است. این شایعترین عفونت قرنیه ناشی از باسیلهای گرم منفی است2). با نکروز مایع ناشی از پروتئازها و اگزوتوکسینها مشخص میشود و به سرعت پیشرفت کرده و خطر سوراخ شدن قرنیه را به همراه دارد.
نسبت آن در کل کراتیتهای باکتریایی بسته به گزارشها بین 6.8 تا 55 درصد متغیر است. بسته به منطقه و جمعیت متفاوت است، اما در مطالعات روی استفادهکنندگان از لنزهای تماسی به عنوان شایعترین عامل بیماریزا گزارش شده است2). به ویژه خطر ابتلا در استفادهکنندگان از لنزهای نرم بالاست و حدود 55 درصد از عفونتهای قرنیه مرتبط با لنز توسط سودوموناس ایجاد میشود2).
در مقایسه با سایر کراتیتهای باکتریایی، پیشرفت سریعتری دارد و تأخیر در شروع درمان مستقیماً بر پیشآگهی تأثیر میگذارد. در این مقاله، تصویر بالینی، روشهای تشخیصی، درمان و پاتوفیزیولوژی کراتیت سودوموناس توضیح داده میشود.
شایعترین علامت، درد چشم با شروع حاد است. درد شدید بوده و با قرمزی، اشکریزش و ترشحات چرکی-مخاطی همراه است. کاهش بینایی هرچه نفوذ به ناحیه مردمک بیشتر باشد، بارزتر میشود. تورم پلک و حساسیت به نور نیز اغلب مشاهده میشود.
یافتههای قرنیه
آبسه حلقوی (نفوذ حلقوی): یافته مشخصه کراتیت سودومونایی است که در آن نفوذ حلقوی در اطراف قرنیه تشکیل میشود3)
کدورت شیشهای: کدورت منتشر استرومای قرنیه که لبههای نفوذ تار به نظر میرسد3)
نفوذ قلممویی: الگویی که در آن لبه نفوذ اولیه به صورت شعاعی گسترش مییابد3)
نقص اپیتلیال قرنیه: همراه با نقص اپیتلیال گسترده که اپیتلیوم اطراف ادماتوز میشود
نازک شدن و سوراخ شدن قرنیه: با پیشرفت ذوب استروما توسط پروتئازها، منجر به سوراخ شدن میشود
یافتههای بخش قدامی
هیپوپیون (چرک در اتاق قدامی): با فراوانی بالا مشاهده میشود و با شدت آبسه همبستگی دارد
خونریزی اتاق قدامی (هایفما): به عنوان یک عارضه نادر گزارش شده است1)
پرخونی مژگانی: به دلیل گشاد شدن عروق عمقی اطراف لیمبوس، قرمزی قابل توجهی ایجاد میشود
ادم ملتحمه: همراه با التهاب شدید، ملتحمه بولباری متورم و ادماتوز میشود
Chan و همکارانش موردی از کراتیت سودوموناس همراه با هیفما در یک کاربر 45 ساله لنز تماسی گزارش کردند. با وجود حساسیت دارویی گسترده، بیمار از نظر بالینی مقاوم به درمان بود و در نهایت با انفوزیون پیپراسیلین/تازوباکتام بهبود یافت1).
سودوموناس آئروژینوزا یک باکتری محیطی است که به طور گسترده در خاک و آب یافت میشود. سطح قرنیه سالم توسط سد اپیتلیال از عفونت محافظت میشود، اما آسیب اپیتلیال یا میکروترومای ناشی از استفاده از لنز تماسی میتواند باعث عفونت شود2).
| عوامل خطر | جزئیات |
|---|---|
| استفاده از لنز تماسی | بزرگترین عامل خطر2) |
| ترومای قرنیه | ترومای ناشی از گیاهان، اجسام خارجی و غیره |
| بیماریهای سطح چشم | خشکی چشم، ناهنجاریهای پلک |
استفاده از لنز تماسی بزرگترین عامل خطر است و به ویژه استفاده مداوم از لنزهای نرم و مراقبت نادرست از آنها عوامل خطر محسوب میشوند2). آلودگی جعبه لنز اغلب منبع عفونت است.
ترومای قرنیه یا نقص اپیتلیال پس از جراحی قرنیه نیز میتواند باعث شروع عفونت شود. استفاده طولانی مدت از قطرههای استروئیدی ایمنی موضعی را کاهش داده و خطر عفونت را افزایش میدهد.
نکته قابل توجه این است که گزارش شده سودوموناس آئروژینوزا توانایی نفوذ به اپیتلیوم قرنیه سالم را نیز دارد2). این ویژگی با بسیاری از سایر باکتریهای عامل کراتیت باکتریایی متفاوت است.
همه استفادهکنندگان از لنز تماسی دچار عفونت نمیشوند. با مراقبت مناسب از لنز و رعایت بهداشت، خطر به میزان قابل توجهی کاهش مییابد. با این حال، استفاده نادرست مانند خوابیدن با لنز، عدم تمیز کردن محفظه، یا شستن لنز با آب لولهکشی خطر عفونت را به شدت افزایش میدهد. در صورت مشاهده هرگونه ناهنجاری، لنز را خارج کرده و زودتر مراجعه کنید.
در صورت مشکوک بودن به کراتیت سودوموناس بر اساس یافتههای بالینی، شناسایی عامل بیماریزا با آزمایش میکروبیولوژیک ضروری است3).
| روش آزمایش | هدف |
|---|---|
| رنگآمیزی گرم | تأیید باسیل گرممنفی3) |
| کشت | شناسایی عامل بیماریزا و حساسیت دارویی3) |
| آزمایش حساسیت دارویی | شاخص انتخاب داروی درمانی3) |
خراشیدن قرنیه روش اصلی نمونهبرداری است و خراشیدن از لبه نفوذ، میزان تشخیص را افزایش میدهد3). اگر با رنگآمیزی گرم، باسیلهای گرممنفی مشاهده شوند، عفونت با باسیلهای گرممنفی از جمله سودوموناس آئروژینوزا به شدت مطرح میشود.
برای کشت، علاوه بر آگار خون و آگار شکلاتی، از محیطهای انتخابی باسیل گرممنفی مانند محیط دریکالسکی (BTB) استفاده میشود3). سودوموناس آئروژینوزا یک باسیل گرممنفی غیرتخمیرکننده گلوکز است و تولید رنگدانه سبز مشخص (پیوسیانین) و بوی شیرین به شناسایی آن کمک میکند.
آزمایش حساسیت دارویی برای تعیین برنامه درمانی ضروری است3). با این حال، حتی اگر حساسیت در آزمایش نشان داده شود، ممکن است مقاومت بالینی به درمان وجود داشته باشد که نیاز به توجه دارد1).
بر اساس دستورالعمل بالینی کراتیت عفونی، آنتیبیوتیک با توجه به عامل تخمینی و حساسیت دارویی انتخاب میشود3). شروع درمان فوری است و درمان تجربی بدون انتظار برای نتیجه کشت آغاز میشود.
خفیف تا متوسط
خط اول: قطره فلوروکینولون (FQ) با دفعات مکرر3)
داروهای توصیهشده: لووفلوکساسین (LVFX) 1.5% یا موکسی فلوکساسین (MFLX) 0.5%3)
روش مصرف: هنگام بیدار شدن هر یک ساعت و قبل از خواب هر دو ساعت یک بار قطره چکانده شود و با بهبودی تدریجاً کاهش یابد.
موارد شدید
ترکیب FQ + آمینوگلیکوزید: قطره سفمنوکسیم همراه با قطره آمینوگلیکوزید (توبرامایسین یا جنتامایسین)3)
درمان وریدی: در موارد تهدید به سوراخ شدن قرنیه، تجویز سیستمیک مانند سفتازیدیم در نظر گرفته میشود.
مدیریت موارد مقاوم به درمان: گزارشهایی از اثربخشی تجویز سیستمیک پیپراسیلین/تازوباکتام (تازوسین®) وجود دارد1)
استفاده همزمان از استروئیدها در کراتیت باکتریایی بحثبرانگیز است. در تحلیل زیرگروهی کارآزمایی SCUT (استروئیدها برای زخمهای قرنیه)، استفاده همزمان از استروئیدها در کراتیت سودوموناس آئروژینوزا به بهبود پیشآگهی بینایی کمک نکرد و حتی تمایل به مضر بودن داشت2). بهویژه در افراد مسن و موارد شدید، قضاوت محتاطانه لازم است.
مدت درمان بسته به شدت بیماری متفاوت است، اما معمولاً چند هفته تا یک ماه یا بیشتر طول میکشد. حتی در موارد خفیف، حداقل ۲ تا ۳ هفته درمان با قطره چشم لازم است. در موارد شدید یا مقاوم به درمان، مدت طولانیتر میشود و اگر اسکار قرنیه باقی بماند، ممکن است پیوند قرنیه برای بهبود بینایی در نظر گرفته شود. خودسرانه مصرف قطره را قطع نکنید و طبق دستور پزشک عمل کنید.
پاتوفیزیولوژی کراتیت سودوموناس آئروژینوزا با عوامل حدت باکتری و اختلال در مکانیسمهای دفاعی میزبان توضیح داده میشود.
مرحله چسبندگی: سودوموناس آئروژینوزا با استفاده از پیلی (pili) به گیرندههای گانگلیوزیدی روی سطح سلولهای اپیتلیال قرنیه میچسبد. میکروترومای اپیتلیال ناشی از استفاده از لنز تماسی، گیرندهها را در معرض دید قرار داده و چسبندگی باکتری را تسهیل میکند.
تشکیل بیوفیلم: پس از چسبندگی، باکتری گلیکوکالیکس (پوشش پلیساکاریدی) تولید کرده و بیوفیلم تشکیل میدهد. بیوفیلم از نفوذ آنتیبیوتیکها جلوگیری کرده و به مقاومت درمانی کمک میکند.
سودوموناس آئروژینوزا از طریق سیستم ترشح نوع III (T3SS) سموم را مستقیماً به سلولهای میزبان تزریق میکند.
ExoU: یک سم سلولی قوی با فعالیت فسفولیپازی که سلولهای اپیتلیال قرنیه را به سرعت نکروز میکند. سویههای ExoU مثبت (سویههای سیتوتوکسیک) خطر سوراخ شدن قرنیه را افزایش میدهند.
ExoS: دارای فعالیت ADP-ریبوزیل ترانسفراز و فعالیت فعالکننده GTPase است که اسکلت سلولی را تخریب کرده و سلولها را گرد میکند. سویههای ExoS مثبت (سویههای تهاجمی) در نفوذ به داخل سلول برتری دارند.
ExoT: عملکردی مشابه ExoS دارد اما اثر آن ضعیفتر است.
ExoY: دارای فعالیت آدنیلات سیکلاز است و با افزایش غلظت cAMP، اتصالات بین سلولی را تخریب میکند.
پروتئازهای تولید شده توسط سودوموناس آئروژینوزا عوامل اصلی ایجاد نکروز مایع در استرومای قرنیه هستند.
الاستاز (LasB): کلاژن و پروتئوگلیکانها را تجزیه کرده و استرومای قرنیه را ذوب میکند.
آلکالین پروتئاز (AprA): ایمونوگلوبولینها و اجزای کمپلمان میزبان را تجزیه کرده و به فرار ایمنی کمک میکند.
این سموم و پروتئازها با عملکرد ترکیبی خود باعث ذوب سریع استرومای قرنیه میشوند و در موارد شدید منجر به تشکیل قوز دسمه و سوراخ شدن قرنیه میگردند. آبسه حلقوی در اثر تجمع حلقوی نوتروفیلها و رسوب کمپلکسهای ایمنی تشکیل میشود.
سودوموناس آئروژینوزا مقادیر زیادی آنزیمهای تجزیهکننده قوی مانند الاستاز و آلکالین پروتئاز ترشح میکند. این آنزیمها فیبرهای کلاژن و پروتئوگلیکانها که اجزای اصلی قرنیه هستند را تجزیه میکنند و در نتیجه استرومای قرنیه به صورت «ذوب شده» نکروز مییابد (نکروز مایع). علاوه بر این، با استفاده از دستگاه تزریق مانند سیستم ترشح نوع III، سموم را مستقیماً به سلولها تزریق کرده و سلولهای اپیتلیال قرنیه را تخریب میکند. این حمله چندمرحلهای علت پیشرفت سریع و شدت کراتیت سودوموناس است.
Chan و همکاران موردی از کراتیت سودوموناس را گزارش کردند که در تست حساسیت دارویی پانحساس بود اما به درمان معمول آنتیبیوتیکی (سفازولین، جنتامایسین، موکسی فلوکساسین، سیپروفلوکساسین) پاسخ نداد و تجویز سیستمیک پیپراسیلین/تازوباکتام (تازوسین®) مؤثر واقع شد1).
در این مورد، یک مرد 45 ساله با سابقه 15 سال استفاده از لنز تماسی با نفوذ سریع پیشرونده قرنیه و هیفما مراجعه کرد. تصور میشد هیفما ناشی از مصرف آسپرین باشد. پس از شروع تازوسین®، التهاب فروکش کرد و دید نهایی به 0.63 (با سوراخ سوزنی 0.83) بهبود یافت1).
این گزارش نشان میدهد که حساسیت in vitro و پاسخ درمانی in vivo ممکن است متفاوت باشند و مفید بودن پیپراسیلین/تازوباکتام را به عنوان گزینه جایگزین برای مقاومت درمانی بالینی پیشنهاد میکند.
افزایش سودوموناس آئروژینوزای مقاوم به فلوروکینولون به یک مشکل جهانی تبدیل شده است2). مکانیسمهای مقاومت شامل جهش در هدف DNA ژیراز و توپوایزومراز IV و افزایش بیان پمپهای خروجی است. توسعه آنتیبیوتیکهای جدید و راههای تجویز جدید داروهای موجود (مانند تزریق داخل قرنیه) در حال بررسی است.
