ورم ملتحمه خونریزیدهنده حاد (AHC) یکی از بیماریهای بسیار مسری در چشمپزشکی است. همراه با کراتوکونژنکتیویت اپیدمیک (EKC)، یکی از سه نوع ورم ملتحمه ویروسی (EKC، تب حلقی-ملتحمهای، AHC) است که در ژاپن تحت نظارت بیماریهای عفونی قرار دارد 1).
ویروسهای عامل شامل انتروویروس ۷۰ (EV70) و سویه جهشیافته کوکساکی ویروس A24 (CA24v) هستند. هر دو از خانواده پیکورناویروسها و ویروسهای RNA هستند که به دلیل جهشهای ژنتیکی سریع، در گذشته چندین بار همهگیری جهانی ایجاد کردهاند.
این بیماری همچنین به عنوان «بیماری آپولو» شناخته میشود. در سال ۱۹۶۹، زمانی که آپولو ۱۱ بر روی ماه فرود آمد، یک همهگیری جهانی ناشی از EV70 در غنا، غرب آفریقا رخ داد و در همان سال یک اپیدمی ناشی از CA24v در سنگاپور تأیید شد. ورم ملتحمه با خونریزی «قرمز مانند خورشید» در آن سال به طور گسترده شیوع یافت و این نام مستعار تاریخی تثبیت شد.
«بیماری آپولو» نام رایج ورم ملتحمه خونریزیدهنده حاد است. این نام از همهگیری جهانی که در سال ۱۹۶۹، سال فرود آپولو ۱۱ آمریکا بر ماه، در غرب آفریقا آغاز شد، گرفته شده است. از آنجا که در آن سال ورم ملتحمه با «خونریزی قرمز مانند خورشید» به صورت انفجاری گسترش یافت، به عنوان رویداد سال آپولو ۱۱ به یاد ماند و این نام مستعار رواج یافت. حتی امروزه نیز از نظر چشمپزشکی به عنوان ورم ملتحمه خونریزیدهنده حاد تشخیص و درمان میشود.
ویژگی اصلی ورم ملتحمه خونریزیدهنده حاد، دوره نهفتگی کوتاه و بروز مکرر خونریزی ملتحمه کره چشم است.
خونریزی ملتحمه کره چشم (مشخصترین علامت)
خونریزی ملتحمه کره چشم (خونریزی زیر ملتحمه): مشخصترین یافته است که در ۷۰ تا ۹۰ درصد موارد AHC دیده میشود 2).
شکل خونریزی از نقطهای/لکهای تا گسترده متغیر است و اغلب ۳ تا ۵ روز پس از شروع به شکل گستردهتری درمیآید.
در برخی موارد با کموز (ادم ملتحمه) قابل توجه همراه است.
تغییرات ملتحمه و غدد لنفاوی
پرخونی ملتحمه پلکی و تشکیل فولیکول: به شدت مشاهده میشود.
بزرگی غدد لنفاوی پیشگوشی: ممکن است دیده شود اما الزامی نیست.
تأثیر بر قرنیه: در مراحل اولیه ممکن است فرسایشهای نقطهای اپیتلیوم قرنیه دیده شود، اما برخلاف EKC، به ندرت کدورتهای نقطهای زیراپیتلیال باقی میماند. کاهش بینایی ناشی از کدورتهای نقطهای زیراپیتلیال قرنیه نیز تقریباً وجود ندارد.
در موارد عفونت EV70، مواردی از فلج اندامها (به ویژه فلج پاها) به دنبال ورم ملتحمه گزارش شده است 3). با این حال، این عارضه عصبی در عفونت CA24v گزارش نشده و مختص EV70 در نظر گرفته میشود. از آنجایی که امروزه عفونت EV70 به ندرت گزارش میشود، خطر عوارض عصبی عملاً پایین است.
در ورم ملتحمه هموراژیک حاد، در ۷۰ تا ۹۰٪ موارد خونریزی زیر ملتحمه (خونریزی در سطح سفیدی چشم) رخ میدهد و ممکن است کل چشم قرمز به نظر برسد. با این حال، این خونریزی داخلی چشم نیست، بلکه نشت خون زیر غشای نازک (ملتحمه) است که سطح سفیدی چشم را میپوشاند. معمولاً ظرف حدود یک هفته خودبهخود جذب شده و بدون عارضه بهبود مییابد و با کاهش بینایی یا نابینایی ارتباطی ندارد.
ویروسهای عامل ورم ملتحمه هموراژیک حاد به دو نوع EV70 و CA24v محدود میشوند.
انتروویروس ۷۰ (EV70)
طبقهبندی ویروس: خانواده Picornaviridae، جنس Enterovirus
ویژگیها: 7.5 کیلوباز، ویروس RNA تکرشتهای مثبت، بدون پوشش 1)
تاریخچه: ویروس اولیه که باعث همهگیری جهانی 1969-1970 شد. در حال حاضر جداسازی آن در کشتهای سلولی معمولی غیرممکن است (آخرین گزارش جداسازی در عربستان سعودی در سال 1984)؛ برای تشخیص آزمایشگاهی نیاز به روش RT-PCR است.
نکات ویژه: عوارض عصبی با فلج اندامها گزارش شده است، اما در سالهای اخیر مورد جداسازی وجود ندارد.
واریانت کوکساکی ویروس A24 (CA24v)
طبقهبندی ویروس: خانواده Picornaviridae، جنس Enterovirus
ویژگیها: همچنین ویروس RNA تکرشتهای مثبت. بدون پوشش 1)
تاریخچه: اولین بار در سال 1970 در سنگاپور شناسایی شد. شیوع مکرر عمدتاً در جنوب شرق آسیا، گسترش جهانی در سال 1985. در ژاپن (اوکیناوا) شیوعهای بزرگ در سالهای 1985، 1994 و 2011 ثبت شده است 3)
نکات ویژه: در حال حاضر عامل اصلی اپیدمیهای AHC. جداسازی در کشت سلولی امکانپذیر است. هیچ گزارشی از عوارض عصبی وجود ندارد.
هر دو ویروس EV70 و CA24v ویروسهای RNA هستند و در مقایسه با ویروسهای DNA، سرعت جهش ژنتیکی بالاتری دارند. این ویژگی باعث ایجاد سویههای جهشیافتهای میشود که میتوانند از پاسخ ایمنی فرار کنند و در گذشته چندین بار باعث همهگیری جهانی شدهاند 1). در همهگیری اوکیناوا در سال ۲۰۱۱ نیز تأیید شد که یک ژنوتیپ جدید از جهشیافته CA24v عامل اصلی همهگیری بوده است 3).
تشخیص بالینی ورم ملتحمه هموراژیک حاد بر اساس سه ویژگی زیر است.
اگر این سه ویژگی وجود داشته باشد، میتوان از نظر بالینی AHC را تشخیص داد.
| بیماری | نقاط افتراق از AHC |
|---|---|
| کراتوکونژونکتیویت اپیدمیک (EKC) | EKC ابتدا در یک چشم شروع شده و سپس چشم دیگر را درگیر میکند. دوره نهفتگی حدود یک هفته است. خونریزی ملتحمه ای کم است. MSI (نفوذهای زیراپیتلیال نقطهای) باقی میگذارد. تست سریع آنتیژن AdV مثبت 1) |
| ملتحمه ناشی از آدنوویروس تیپ 11 | ممکن است تصویر بالینی مشابه AHC داشته باشد. افتراق با تست سریع AdV مثبت |
| ملتحمه باکتریایی | ترشحات موکوپورولنت غالب است. خونریزی ملتحمه ای معمولاً دیده نمیشود |
| ملتحمه آلرژیک | شکایت اصلی خارش چشم است. سیر فصلی یا مزمن. بدون خونریزی |
نتیجه منفی تست سریع AdV (کیت تشخیص سریع آدنوویروس) یک سرنخ بالینی مهم برای افتراق از EKC است 1). همچنین مهم است که AHC تقریباً همیشه به طور ناگهانی در هر دو چشم به طور همزمان شروع میشود، در حالی که در EKC یک چشم کمی دیرتر از دیگری درگیر میشود.
کیت تشخیص سریع برای EV (انتروویروس) در حال حاضر توسعه نیافته است. برای تشخیص قطعی، بررسی در مراکز تخصصی لازم است 1).
1. روش RT-PCR (واکنش زنجیرهای پلیمراز معکوس)
عملیترین روش تشخیص قطعی. میتواند همزمان EV70 و CA24v را شناسایی کند.
2. جداسازی ویروس
3. آزمایش آنتیژن (ایمونوفلورسانس)
تشخیص EV70 با PCR از خراشهای ملتحمه گزارش شده است 6). با این حال، این یک آزمایش آزمایشگاهی است و برای استفاده روزمره بالینی مناسب نیست.
4. آزمایشهای سرولوژیک
تیتر آنتیبادی خنثیکننده سرمی علیه EV70 یا CA24v اندازهگیری میشود. افزایش چهار برابری یا بیشتر در تیتر آنتیبادی در سرمهای جفت فاز حاد و نقاهت (10 روز تا 2 هفته پس از شروع بیماری) عفونت EV را تأیید میکند. مشخص شده است که آنتیبادیهای EV70 ممکن است 7 سال پس از عفونت دیگر قابل تشخیص نباشند 5).
در روش RT-PCR که برای تشخیص قطعی ورم ملتحمه هموراژیک حاد استفاده میشود، RNA ویروسی اغلب فقط در مراحل اولیه بلافاصله پس از شروع بیماری (ظرف 3 روز) که تکثیر ویروس فعال است، شناسایی میشود. AHC همانطور که از نامش پیداست، سیر حاد دارد و ویروس به سرعت کاهش مییابد، بنابراین پس از روز سوم بیماری ممکن است قابل تشخیص نباشد. بنابراین، مهم است که در اسرع وقت پس از بروز علائم به پزشک مراجعه کنید تا آزمایش به «پس از مشاهده» موکول نشود.
در حال حاضر، هیچ داروی ضد ویروسی اختصاصی تثبیتشدهای علیه EV70 و CA24v وجود ندارد 1). درمان بر درمان علامتی برای تسکین علائم متمرکز است. در بیشتر موارد، علائم بالینی ظرف چند روز بهبود مییابند و بیماری حدود یک هفته بدون عارضه خودبهخود بهبود مییابد.
قطره چشمی آنتیبیوتیک (برای پیشگیری از سوپرعفونت باکتریایی)
قطره چشمی آنتیبیوتیک به عنوان درمان ضد ویروسی تجویز نمیشود، بلکه برای پیشگیری از سوپرعفونت باکتریایی (عفونت ثانویه) تجویز میشود. با این حال، از آنجایی که علائم بالینی ظرف چند روز خودبهخود بهبود مییابند، اغلب نیازی به آنها نیست 1).
قطرههای چشمی استروئیدی
موارد شدید نیازمند درمان نادر هستند. برخلاف EKC، AHC به ندرت کدورتهای زیراپیتلیال قرنیه باقی میگذارد، بنابراین اندیکاسیون برای قطرههای استروئیدی محدود است 1).
قطرههای چشمی ضدالتهاب (غیراستروئیدی)
در صورت علائم ذهنی شدید (احساس جسم خارجی، اشکریزش و …) ممکن است به صورت کمکی استفاده شوند.
به دلیل قدرت سرایت بسیار بالا، مدیریت عفونت به اندازه درمان اهمیت دارد.
اقدامات فردی
اقدامات در مدرسه و محل کار
در همهگیریهای داخلی، عفونت اغلب دانشآموزان دبیرستانی را مبتلا میکند و اغلب منجر به تعطیلی مدارس میشود. در صورت ابتلا، پیروی از نظر پزشک و خودداری از حضور در مدرسه یا محل کار برای جلوگیری از گسترش عفونت مهم است.
اقدامات کنترل عفونت در مراکز درمانی
راهنمای درمان ورم ملتحمه ویروسی (نسخه ۲۰۲۵) اقدامات کنترل عفونت بیمارستانی مشابه با ورم ملتحمه EV را توصیه میکند1).
ورم ملتحمه خونریزیدهنده حاد بسیار مسری است و از طریق تماس با ترشحات چشم یا اشک منتشر میشود. زمان بازگشت به مدرسه یا محل کار توسط پزشک معالج تعیین میشود، اما به طور کلی توصیه میشود تا پایان مرحله حاد (دوره قرمزی و ترشحات قابل توجه) صبر کنید. برای جلوگیری از عفونت در خانواده، از اشتراک حوله و وسایل بهداشتی خودداری کرده و مرتب دستهای خود را بشویید. پس از اینکه فرد مبتلا چشمهای خود را لمس کرد، حتماً باید دستهای خود را بشوید و مراقب باشد با دستهایی که چشمهایش را مالیده به اشیاء دیگر دست نزند.
ویروسهای EV70 و CA24v که عامل AHC هستند، ویروسهای RNA از خانواده Picornaviridae میباشند. ویژگیهای اصلی به شرح زیر است 1).
روش RT-PCR با روش اتصال همسایگی دو پارامتری با هدف قرار دادن ناحیه VP4، امکان تمایز نوع و تحلیل فیلوژنتیک کل پیکورناویروسها از جمله پولیوویروسها را فراهم میکند4). با این روش نشان داده شد که یک سویه جهشیافته ژنوتیپ جدید عامل اصلی همهگیری CA24v در اوکیناوا در سال 2011 بوده است3). برای EV70، از سال 1984، روشهای زیستشناسی مولکولی به ابزار اصلی شناسایی تبدیل شدهاند.
در مطالعهای توسط Harada و همکاران در سال 2015، تجزیه و تحلیل دقیق مولکولی-اپیدمیولوژیک شیوع CA24v در اوکیناوا در سال 2011 (بیش از 165 مورد) انجام شد 3). تجزیه و تحلیل توالی ژنی ناحیه VP1 تأیید کرد که سویه شیوع، یک سویه جهشیافته جدید است که از نظر ژنتیکی با CA24v معمولی متفاوت است. این مطالعه نشان میدهد که CA24v به عنوان یک ویروس RNA میتواند به طور مداوم جهشها را انباشته کرده و به طور دورهای باعث شیوعهای بزرگ شود.
اثربخشی روش RT-PCR برای تشخیص مولکولی EV70 در مطالعهای توسط Uchio و همکاران در سال 1996 تثبیت شد 6). حساسیت تشخیصی بالا در سه روز اول پس از شروع بیماری نشان داده شد و این روش به عنوان روش استاندارد برای تشخیص مولکولی EV70 که با روشهای معمول قابل کشت نیست، تثبیت شده است.
در مورد پویایی طولانیمدت آنتیبادیهای خنثیکننده سرم، مطالعهای توسط Aoki & Sawada نشان داد که آنتیبادیهای خنثیکننده پس از عفونت EV70 در طول سالها کاهش یافته و هفت سال پس از عفونت قابل تشخیص نیستند 5). این یافته دادههای پایه مهمی برای ارزیابی احتمال شیوع مجدد EV70 و مدت ایمنی پس از عفونت فراهم میکند.
