Viêm kết mạc xuất huyết cấp tính (acute hemorrhagic conjunctivitis: AHC) là một trong những bệnh truyền nhiễm điển hình trong lĩnh vực nhãn khoa. Cùng với viêm kết mạc giác mạc dịch (EKC), nó được xếp vào một trong ba bệnh viêm kết mạc do virus (EKC, viêm kết mạc họng, AHC) được giám sát trong hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm (điều tra xu hướng phát sinh bệnh truyền nhiễm) của Nhật Bản1).
Virus gây bệnh gồm hai loại: enterovirus 70 (EV70) và coxsackievirus A24 biến thể (CA24v). Cả hai đều là virus RNA thuộc họ Picornaviridae, có đặc điểm biến đổi di truyền nhanh, từng gây ra nhiều đại dịch toàn cầu trong quá khứ.
Bệnh này còn được gọi là “bệnh Apollo”. Năm 1969, khi tàu Apollo 11 đổ bộ lên mặt trăng, một đại dịch toàn cầu do EV70 đã bùng phát ở Ghana, Tây Phi, và cùng năm đó, dịch do CA24v cũng được xác nhận ở Singapore. Vì bệnh viêm kết mạc đặc trưng bởi “xuất huyết đỏ như mặt trời” đã bùng phát mạnh vào năm đó, tên gọi lịch sử này đã được thiết lập.
Bệnh Apollo là tên gọi thông thường của viêm kết mạc xuất huyết cấp tính. Tên gọi này bắt nguồn từ năm 1969, khi tàu Apollo 11 của Mỹ đáp xuống mặt trăng, một đại dịch toàn cầu bắt nguồn từ Tây Phi đã xảy ra. Vì viêm kết mạc biểu hiện xuất huyết đỏ như mặt trời bùng phát dữ dội vào năm đó, nên nó được ghi nhớ như một sự kiện của năm Apollo 11 và tên gọi này trở nên phổ biến. Ngày nay, trong nhãn khoa, bệnh vẫn được chẩn đoán và điều trị như viêm kết mạc xuất huyết cấp tính.
Đặc điểm lớn nhất của viêm kết mạc xuất huyết cấp tính là thời gian ủ bệnh ngắn và xuất hiện xuất huyết kết mạc nhãn cầu với tần suất cao.
Xuất huyết kết mạc nhãn cầu (đặc trưng nhất)
Xuất huyết kết mạc nhãn cầu (xuất huyết dưới kết mạc): Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất, xuất hiện ở 70–90% bệnh nhân AHC2).
Hình thái xuất huyết có thể từ dạng chấm, mảng đến lan rộng, thường lan rộng hơn sau 3–5 ngày khởi phát.
Một số trường hợp có kèm phù kết mạc nhãn cầu rõ rệt (chemosis).
Thay đổi ở kết mạc và hạch bạch huyết
Xung huyết kết mạc mi và hình thành nang: Xuất hiện rõ rệt.
Sưng hạch bạch huyết trước tai: Có thể gặp nhưng không phải lúc nào cũng xuất hiện.
Ảnh hưởng đến giác mạc: Giai đoạn đầu có thể thấy xói mòn biểu mô giác mạc dạng chấm, nhưng hiếm khi để lại đục dưới biểu mô dạng chấm như trong EKC. Hầu như không có giảm thị lực do đục dưới biểu mô giác mạc dạng chấm.
Trong các trường hợp nhiễm EV70, đã có báo cáo về liệt tứ chi (đặc biệt là liệt chi dưới) xảy ra sau viêm kết mạc 3). Tuy nhiên, biến chứng thần kinh này chưa được báo cáo trong nhiễm CA24v và được cho là đặc trưng của EV70. Hiện nay, do nhiễm EV70 hầu như không còn được báo cáo, nguy cơ biến chứng thần kinh trên thực tế là thấp.
Trong viêm kết mạc xuất huyết cấp tính, xuất huyết dưới kết mạc nhãn cầu (chảy máu trên bề mặt lòng trắng) xảy ra ở 70-90% trường hợp, khiến toàn bộ mắt có thể trông đỏ rực. Tuy nhiên, đây không phải là chảy máu bên trong nhãn cầu, mà là máu rò rỉ dưới lớp màng mỏng (kết mạc) bao phủ bề mặt lòng trắng. Máu sẽ tự tiêu và lành trong khoảng một tuần, thường không để lại di chứng và không liên quan đến giảm thị lực hay mù lòa.
Virus gây viêm kết mạc xuất huyết cấp tính chỉ giới hạn ở hai loại: EV70 và CA24v.
Enterovirus 70 (EV70)
Phân loại virus: Thuộc chi Enterovirus, họ Picornaviridae
Đặc điểm: Virus RNA sợi đơn dương, 7,5 kbp, không có vỏ bọc1)
Lịch sử: Virus nguyên mẫu gây đại dịch toàn cầu năm 1969–1970. Hiện không thể phân lập bằng nuôi cấy tế bào thông thường (báo cáo phân lập cuối cùng năm 1984 tại Ả Rập Xê Út), cần phương pháp RT-PCR để phát hiện trong phòng thí nghiệm
Ghi chú đặc biệt: Đã có báo cáo về biến chứng thần kinh gây liệt tứ chi, nhưng gần đây không có ca phân lập
Chủng đột biến Coxsackievirus A24 (CA24v)
Phân loại virus: Thuộc chi Enterovirus, họ Picornaviridae
Đặc điểm: Cũng là virus RNA sợi đơn dương, không có vỏ bọc1)
Lịch sử: Được phát hiện lần đầu tại Singapore năm 1970. Gây dịch tái diễn chủ yếu ở Đông Nam Á, lan rộng toàn cầu năm 1985. Tại Nhật Bản (Okinawa) ghi nhận dịch lớn vào các năm 1985, 1994 và 20113)
Ghi chú đặc biệt: Tác nhân chính gây dịch AHC hiện nay. Có thể phân lập bằng nuôi cấy tế bào. Không có báo cáo về biến chứng thần kinh
EV70 và CA24v đều là virus RNA, có tốc độ biến đổi di truyền nhanh hơn so với virus DNA. Đặc tính này khiến các chủng đột biến tránh được đáp ứng miễn dịch dễ xuất hiện, và đã gây ra nhiều đại dịch toàn cầu trong quá khứ 1). Trong đợt bùng phát ở Okinawa năm 2011, chủng CA24v đột biến thuộc kiểu gen mới được xác nhận là nguyên nhân chính 3).
Chẩn đoán lâm sàng viêm kết mạc xuất huyết cấp tính dựa trên ba đặc điểm sau:
Nếu có đủ ba dấu hiệu này, có thể chẩn đoán lâm sàng là AHC.
| Bệnh | Điểm khác biệt với AHC |
|---|---|
| Viêm kết mạc giác mạc dịch (EKC) | EKC khởi phát một mắt → sau đó mắt kia. Thời gian ủ bệnh khoảng 1 tuần, khá dài. Xuất huyết kết mạc nhãn cầu ít. Để lại MSI (thâm nhiễm dưới biểu mô dạng chấm). Xét nghiệm nhanh kháng nguyên AdV dương tính 1) |
| Viêm kết mạc do adenovirus type 11 | Có thể biểu hiện lâm sàng tương tự AHC. Phân biệt bằng xét nghiệm nhanh kháng nguyên AdV dương tính |
| Viêm kết mạc do vi khuẩn | Chủ yếu là ghèn mắt nhầy mủ. Xuất huyết kết mạc nhãn cầu thường không thấy |
| Viêm kết mạc dị ứng | Triệu chứng chính là ngứa mắt. Diễn biến theo mùa hoặc mạn tính. Không có xuất huyết |
Bộ xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên AdV (bộ chẩn đoán nhanh adenovirus) âm tính là dấu hiệu quan trọng để phân biệt lâm sàng với EKC 1). AHC hầu như khởi phát cấp tính đồng thời cả hai mắt, trong khi EKC khởi phát một mắt sau đó một thời gian mới đến mắt kia, đây cũng là điểm quan trọng trong chẩn đoán phân biệt.
Hiện tại chưa có bộ chẩn đoán nhanh căn nguyên EV (enterovirus). Để chẩn đoán xác định, cần gửi xét nghiệm đến các cơ quan chuyên môn sau đây 1).
1. Phương pháp RT-PCR (PCR phiên mã ngược)
Phương pháp chẩn đoán xác định thực tế nhất. Có thể phát hiện đồng thời EV70 và CA24v.
2. Phân lập virus
3. Xét nghiệm kháng nguyên (phương pháp kháng thể huỳnh quang)
Đã có báo cáo về việc phát hiện PCR EV70 bằng cách sử dụng chất nạo kết mạc 6). Tuy nhiên, đây là xét nghiệm ở cấp độ phòng thí nghiệm, không phù hợp để sử dụng hàng ngày tại cơ sở lâm sàng.
4. Xét nghiệm huyết thanh học
Đo hiệu giá kháng thể trung hòa trong huyết thanh đối với EV70 hoặc CA24v. Nếu hiệu giá kháng thể tăng gấp 4 lần trở lên trong cặp huyết thanh giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục (10 ngày đến 2 tuần sau khi khởi phát), có thể chẩn đoán nhiễm EV. Lưu ý rằng kháng thể EV70 có thể không còn phát hiện được sau 7 năm nhiễm bệnh5).
Trong phương pháp RT-PCR dùng để chẩn đoán xác định viêm kết mạc xuất huyết cấp tính, RNA virus thường chỉ được phát hiện trong giai đoạn rất sớm ngay sau khi khởi phát (trong vòng 3 ngày) khi virus nhân lên mạnh. AHC, như tên gọi, diễn tiến cấp tính và virus giảm nhanh, do đó không thể phát hiện được sau 3 ngày bệnh. Vì vậy, điều quan trọng là phải đi khám càng sớm càng tốt khi có triệu chứng, để tránh tình trạng “chờ xem thêm rồi mới xét nghiệm”.
Hiện tại, chưa có thuốc kháng virus đặc hiệu nào được thiết lập cho EV70 và CA24v1). Điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng để giảm nhẹ các triệu chứng. Hầu hết các trường hợp đều cải thiện triệu chứng lâm sàng trong vài ngày và tự khỏi hoàn toàn trong khoảng 1 tuần mà không để lại di chứng.
Nhỏ mắt kháng sinh (dự phòng bội nhiễm vi khuẩn)
Thuốc nhỏ mắt kháng sinh đôi khi được chỉ định không phải để điều trị kháng virus mà để dự phòng bội nhiễm (nhiễm trùng thứ phát) do vi khuẩn. Tuy nhiên, vì các triệu chứng lâm sàng thường tự cải thiện trong vài ngày, nên nhiều trường hợp không cần dùng1).
Thuốc nhỏ mắt steroid
Các trường hợp nặng cần dùng thuốc rất hiếm. Khác với EKC, AHC hiếm khi để lại đục dưới biểu mô giác mạc, do đó cơ hội chỉ định steroid nhỏ mắt là rất ít 1).
Thuốc nhỏ mắt chống viêm (không steroid)
Có thể được sử dụng hỗ trợ khi các triệu chứng chủ quan (cảm giác dị vật, chảy nước mắt, v.v.) nặng.
Vì khả năng lây nhiễm rất cao, kiểm soát nhiễm trùng cũng quan trọng như điều trị.
Các biện pháp cá nhân
Biện pháp tại trường học và nơi làm việc
Trong các đợt dịch trong nước, nhiễm trùng thường xảy ra ở học sinh trung học và không hiếm trường hợp phải đóng cửa trường học. Nếu bị nhiễm bệnh, cần tuân theo chỉ định của bác sĩ và tránh đến trường hoặc nơi làm việc để ngăn ngừa lây lan.
Biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại cơ sở y tế
Hướng dẫn thực hành lâm sàng về viêm kết mạc do virus (phiên bản 2025) khuyến nghị các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tương tự như đối với viêm kết mạc do EV1).
Viêm kết mạc xuất huyết cấp tính có khả năng lây nhiễm rất cao, lây lan qua tiếp xúc với dịch tiết mắt hoặc nước mắt. Thời điểm trở lại trường học hoặc nơi làm việc tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ điều trị, nhưng nhìn chung nên tránh cho đến khi giai đoạn cấp tính (giai đoạn đỏ mắt và tiết dịch rõ rệt) qua đi. Để ngăn ngừa lây nhiễm trong gia đình, tránh dùng chung khăn tắm và đồ dùng vệ sinh cá nhân, và thường xuyên rửa tay. Điều quan trọng là người nhiễm bệnh phải rửa tay sau khi chạm vào mắt và tránh chạm vào các vật khác bằng tay đã dụi mắt.
EV70 và CA24v, virus gây AHC, là virus RNA thuộc họ Picornaviridae. Các đặc điểm chính như sau 1).
Phương pháp RT-PCR với hai tham số sử dụng phương pháp ghép láng giềng (neighbor-joining) nhắm vào vùng VP4 có thể phân loại và phân tích phát sinh loài bao phủ toàn bộ các picornavirus như poliovirus4). Bằng phương pháp này, người ta đã làm rõ rằng trong đợt dịch CA24v năm 2011 tại Okinawa, một chủng đột biến kiểu gen mới là nguyên nhân chính gây dịch3). Ngoài ra, đối với EV70, từ năm 1984, các phương pháp sinh học phân tử đã trở thành công cụ chính để xác định.
Trong nghiên cứu của Harada và cộng sự năm 2015, một phân tích dịch tễ học phân tử chi tiết về đợt bùng phát CA24v tại Okinawa năm 2011 (hơn 165 ca) đã được thực hiện 3). Phân tích trình tự gen vùng VP1 xác nhận rằng chủng gây dịch là một biến thể mới khác biệt về mặt di truyền so với CA24v trước đây. Nghiên cứu này cho thấy CA24v, là một virus RNA, có thể tích lũy đột biến liên tục và gây ra các đại dịch theo chu kỳ.
Về phát hiện sinh học phân tử của EV70 bằng phương pháp RT-PCR, hiệu quả của nó đã được thiết lập trong nghiên cứu của Uchio và cộng sự năm 1996 6). Độ nhạy phát hiện cao trong vòng 3 ngày kể từ khi khởi phát bệnh đã được chứng minh, và phương pháp này đã được thiết lập như một phương pháp tiêu chuẩn để chẩn đoán phân tử đối với EV70 không thể nuôi cấy được trước đây.
Về động thái lâu dài của kháng thể trung hòa trong huyết thanh, nghiên cứu của Aoki & Sawada đã chỉ ra rằng kháng thể trung hòa sau nhiễm EV70 giảm dần theo năm tháng và không thể phát hiện được sau 7 năm nhiễm bệnh 5). Phát hiện này cung cấp dữ liệu cơ bản quan trọng để xem xét khả năng tái bùng phát của EV70 và thời gian miễn dịch sau nhiễm.
