A conjuntivite hemorrágica aguda (AHC) é uma das doenças infecciosas altamente contagiosas na área da oftalmologia. Juntamente com a ceratoconjuntivite epidêmica (EKC), é uma das três doenças de conjuntivite viral (EKC, febre faringoconjuntival e AHC) designadas para vigilância no sistema de vigilância de doenças infecciosas do Japão1).
Os vírus causadores são dois tipos: enterovírus 70 (EV70) e a variante do coxsackievírus A24 (CA24v). Ambos são vírus RNA pertencentes à família Picornaviridae e, devido à sua rápida mutação genética, causaram várias pandemias mundiais no passado.
Esta doença também é conhecida como “doença de Apolo”. Em 1969, ano em que a Apollo 11 pousou na lua, ocorreu uma pandemia global causada pelo EV70 em Gana, na África Ocidental, e no mesmo ano um surto de CA24v foi confirmado em Singapura. A conjuntivite caracterizada por um “vermelhidão sanguinolenta como o sol” se espalhou massivamente naquele ano, estabelecendo esse nome histórico alternativo.
A “doença de Apolo” é o nome comum da conjuntivite hemorrágica aguda. Originou-se em 1969, ano em que a Apollo 11 dos Estados Unidos pousou na lua, quando ocorreu uma pandemia mundial que começou na África Ocidental. Devido ao fato de a conjuntivite que apresenta “hemorragia vermelha como o sol” ter se espalhado explosivamente naquele ano, foi lembrada como um evento do ano da Apollo 11, e esse nome alternativo se generalizou. Ainda hoje, do ponto de vista oftalmológico, é diagnosticada e tratada como conjuntivite hemorrágica aguda.
A característica mais marcante da conjuntivite hemorrágica aguda é o curto período de incubação e a alta frequência de hemorragia subconjuntival.
Hemorragia conjuntival bulbar (a mais característica)
Hemorragia conjuntival bulbar (hemorragia subconjuntival): É o achado mais característico da HCA, presente em 70-90% dos casos2).
A morfologia da hemorragia varia de puntiforme ou em placas a extensa, e frequentemente se espalha entre 3 a 5 dias após o início.
Alguns casos apresentam edema conjuntival bulbar acentuado (quemose).
Alterações conjuntivais e linfonodais
Hiperemia conjuntival tarsal e formação de folículos: São intensas.
Linfadenopatia pré-auricular: Pode estar presente, mas não é obrigatória.
Envolvimento corneano: Podem ser observadas erosões epiteliais puntiformes no início, mas raramente deixam opacidades subepiteliais puntiformes como na CCE. A diminuição da acuidade visual devido a opacidades subepiteliais puntiformes é quase inexistente.
Em casos de infecção por EV70, foram relatados casos de paralisia de membros (especialmente paralisia de membros inferiores) após a conjuntivite 3). No entanto, essa complicação neurológica não foi relatada na infecção por CA24v e é considerada específica do EV70. Atualmente, como as infecções por EV70 são raramente relatadas, o risco de complicações neurológicas é praticamente baixo.
Na conjuntivite hemorrágica aguda, ocorre hemorragia subconjuntival (sangramento na superfície da parte branca do olho) em 70-90% dos casos, o que pode fazer todo o olho parecer vermelho. No entanto, isso não é um sangramento dentro do globo ocular, mas sim um extravasamento de sangue sob a membrana fina (conjuntiva) que cobre a superfície da parte branca. É absorvido naturalmente e cicatriza em cerca de uma semana, geralmente sem deixar sequelas, e não está relacionado à diminuição da visão ou cegueira.
Os vírus causadores da conjuntivite hemorrágica aguda são limitados a dois tipos: EV70 e CA24v.
Enterovírus 70 (EV70)
Classificação do vírus: família Picornaviridae, gênero Enterovirus
Características: vírus RNA de fita simples positiva, 7,5 kbp, sem envelope1)
História: vírus protótipo que causou uma pandemia mundial em 1969-1970. Atualmente, é impossível isolá-lo em culturas celulares convencionais (o último relato de isolamento foi na Arábia Saudita em 1984); a detecção laboratorial requer RT-PCR
Notas especiais: complicações neurológicas de paralisia de membros foram relatadas, mas não houve casos de isolamento nos últimos anos
Coxsackievirus A24 variante (CA24v)
Classificação do vírus: família Picornaviridae, gênero Enterovirus
Características: também um vírus RNA de fita simples positiva. Sem envelope1)
História: identificado pela primeira vez em Singapura em 1970. Causou epidemias recorrentes principalmente no Sudeste Asiático, com expansão global em 1985. No Japão (Okinawa), grandes epidemias foram registradas em 1985, 1994 e 20113)
Notas especiais: é o principal agente das epidemias atuais de conjuntivite hemorrágica aguda. Pode ser isolado em culturas celulares. Não há relatos de complicações neurológicas
Tanto o EV70 quanto o CA24v são vírus de RNA, e sua taxa de mutação genética é mais rápida em comparação com os vírus de DNA. Essa característica facilita o surgimento de cepas mutantes que escapam da resposta imune, o que causou várias pandemias globais no passado 1). No surto de Okinawa em 2011, foi confirmado que uma nova cepa mutante de CA24v de um genótipo novo foi a principal causa do surto 3).
O diagnóstico clínico da conjuntivite hemorrágica aguda baseia-se nas três características a seguir:
Se esses três sinais estiverem presentes, o AHC pode ser diagnosticado clinicamente.
| Doença | Pontos de diferenciação com AHC |
|---|---|
| Ceratoconjuntivite Epidêmica (EKC) | EKC: início unilateral → depois o outro olho. Período de incubação longo, cerca de uma semana. Pouca hemorragia conjuntival bulbar. Deixa infiltrados subepiteliais puntiformes (MSI). Teste rápido de antígeno de AdV positivo 1) |
| Conjuntivite por adenovírus tipo 11 | Pode apresentar quadro clínico semelhante à AHC. Diferenciado pela positividade do teste rápido de antígeno de AdV |
| Conjuntivite bacteriana | Secreção mucopurulenta predominante. Geralmente não se observa hemorragia conjuntival bulbar |
| Conjuntivite alérgica | Prurido ocular é a queixa principal. Curso sazonal ou crônico. Sem hemorragia |
O kit de detecção rápida de antígeno de AdV (teste de diagnóstico rápido de adenovírus) negativo é uma pista importante para a diferenciação clínica da EKC 1). Enquanto a AHC geralmente afeta ambos os olhos simultaneamente com início abrupto, na EKC o início é unilateral e o outro olho é afetado um pouco mais tarde, o que também é importante no diagnóstico diferencial.
Atualmente, não foi desenvolvido um kit de diagnóstico rápido para EV (enterovírus). Para o diagnóstico de confirmação, é necessário solicitar exames em instituições especializadas 1).
1. RT-PCR (reação em cadeia da polimerase por transcriptase reversa)
O método de diagnóstico definitivo mais prático. Pode detectar EV70 e CA24v simultaneamente.
2. Isolamento viral
3. Teste de antígeno (imunofluorescência)
A detecção por PCR de EV70 em raspados conjuntivais foi relatada 6). No entanto, este é um teste de nível laboratorial e não é adequado para uso diário na prática clínica.
4. Testes sorológicos
Mede-se o título de anticorpos neutralizantes séricos contra EV70 ou CA24v. Pode-se diagnosticar uma infecção por EV se houver um aumento de 4 vezes ou mais no título de anticorpos em soros pareados da fase aguda e da fase de convalescença (10 dias a 2 semanas após o início). Sabe-se que os anticorpos contra EV70 podem tornar-se indetectáveis 7 anos após a infecção 5).
No teste de RT-PCR usado para o diagnóstico definitivo da conjuntivite hemorrágica aguda, frequentemente o RNA viral não é detectado a menos que seja realizado na fase inicial logo após o início (dentro de 3 dias após o início), quando a replicação viral é ativa. A AHC, como o nome indica, segue um curso agudo e o vírus diminui rapidamente, tornando-se indetectável após o terceiro dia de doença. Portanto, é importante consultar o mais rápido possível após o aparecimento dos sintomas, para que não se diga «vamos esperar um pouco para fazer o teste».
Atualmente, não existe um medicamento antiviral específico contra EV70 e CA24v estabelecido 1). O tratamento é centrado na terapia sintomática para aliviar os sintomas. Em muitos casos, os sintomas clínicos melhoram em poucos dias e curam-se espontaneamente sem sequelas em cerca de uma semana.
Colírio antibacteriano (prevenção de superinfecção bacteriana)
Não é prescrito como antiviral, mas às vezes é administrado colírio antibacteriano para prevenir a superinfecção (infecção secundária) por bactérias. No entanto, como os sintomas clínicos melhoram espontaneamente em poucos dias, muitas vezes não é necessário 1).
Colírios de esteroides
Casos graves que necessitam de tratamento são raros. Diferentemente da ceratoconjuntivite epidêmica (EKC), na conjuntivite hemorrágica aguda (AHC) raramente permanecem opacidades subepiteliais da córnea, portanto a indicação de colírios de esteroides é pouco frequente1).
Colírios anti-inflamatórios (não esteroides)
Podem ser usados de forma complementar quando os sintomas subjetivos (sensação de corpo estranho, lacrimejamento, etc.) são intensos.
Como a infectividade é muito alta, o controle da infecção é tão importante quanto o tratamento.
Medidas individuais
Medidas em escolas e locais de trabalho
Em surtos nacionais, a infecção é comum entre estudantes do ensino fundamental e médio, e não é raro que escolas sejam fechadas. Se estiver infectado, siga as orientações médicas e evite ir à escola ou ao trabalho para prevenir a propagação da infecção.
Medidas de controle de infecção em instituições médicas
O Guia de Prática Clínica para Conjuntivite Viral (edição 2025) recomenda medidas de controle de infecção hospitalar semelhantes às da conjuntivite por EV1).
A conjuntivite hemorrágica aguda é altamente contagiosa e se espalha pelo contato com secreções oculares ou lágrimas. O momento de retornar à escola ou ao trabalho depende da avaliação do médico assistente, mas geralmente recomenda-se aguardar até que a fase aguda (quando a vermelhidão e as secreções são evidentes) passe. Para prevenir a infecção dentro da família, evite compartilhar toalhas e utensílios de higiene, e lave as mãos com frequência. É importante que a pessoa infectada lave as mãos após tocar os olhos e evite tocar em outras coisas com as mãos que tocaram os olhos.
Os vírus causadores da conjuntivite hemorrágica aguda (CHA), EV70 e CA24v, são vírus RNA pertencentes à família Picornaviridae. Suas principais características são as seguintes 1).
O método de RT-PCR com neighbor-joining de dois parâmetros direcionado à região VP4 permite a tipagem e análise filogenética que cobre todos os picornavírus, incluindo o poliovírus4). Com esta técnica, foi revelado que uma nova cepa mutante de genótipo foi a principal causa do surto de CA24v em Okinawa em 20113). Além disso, para EV70, os métodos de biologia molecular tornaram-se a principal ferramenta de identificação desde 1984.
Em um estudo de 2015 realizado por Harada et al., foi realizada uma análise epidemiológica molecular detalhada de um surto de CA24v em Okinawa em 2011 (mais de 165 casos) 3). A análise da sequência genética da região VP1 confirmou que a cepa epidêmica era uma nova cepa mutante geneticamente diferente do CA24v convencional. Este estudo indica que o CA24v, como um vírus RNA, pode acumular mutações continuamente e causar epidemias periódicas.
Em relação à detecção molecular do EV70 por RT-PCR, sua eficácia foi estabelecida em um estudo de Uchio et al. em 1996 6). Foi demonstrada alta sensibilidade de detecção nos primeiros 3 dias após o início dos sintomas, e foi estabelecido como método padrão de diagnóstico molecular para o EV70, que não pode ser cultivado convencionalmente.
Em relação à dinâmica de longo prazo dos anticorpos neutralizantes séricos, um estudo de Aoki & Sawada mostrou que os anticorpos neutralizantes após a infecção por EV70 diminuem com o passar dos anos e se tornam indetectáveis 7 anos após a infecção 5). Essa descoberta fornece dados básicos importantes para considerar a possibilidade de um novo surto de EV70 e a duração da imunidade pós-infecção.
