A febre faringoconjuntival (pharyngoconjunctival fever: PCF) é uma infecção viral aguda caracterizada por três sintomas principais: febre, faringite e conjuntivite. Popularmente conhecida como «febre das piscinas», ocorre frequentemente em surtos entre crianças durante o verão através da água de piscinas. Na ausência de conjuntivite, é frequentemente diagnosticada como «resfriado de verão» na pediatria.
A conjuntivite viral causada por adenovírus (AdV) apresenta duas formas clínicas principais: a ceratoconjuntivite epidêmica (epidemic keratoconjunctivitis: EKC) e a febre faringoconjuntival (PCF). Enquanto a EKC é caracterizada principalmente por sintomas oculares locais (ceratite e infiltrados subepiteliais da córnea múltiplos), a PCF se destaca pelos sintomas sistêmicos proeminentes, como faringite e febre1).
A forma completa (com os três sintomas principais: febre, faringite e conjuntivite) é rara; predominam as formas incompletas que apresentam apenas «faringite e conjuntivite» ou «febre e conjuntivite». As formas incompletas não preenchem os critérios de notificação obrigatória, portanto não são incluídas nas estatísticas oficiais, embora na prática sejam frequentes entre contatos de pacientes com a forma completa1).
Abaixo é mostrada a evolução do número de pacientes com PCF nos últimos 10 anos1).
| Período | Número de pacientes por sentinela PCF (pessoas/ano) |
|---|---|
| Pré-pandemia (média 2013–2019) | 23.3 ± 3.2 |
| Pandemia (média 2020–2022) | 11,0 ± 0,17 (aproximadamente metade da redução) |
| 2023 (pós-pandemia) | 56,7 (aproximadamente o dobro do normal, ressurgimento) |
Devido às medidas de enfrentamento da COVID-19 (lavagem das mãos, uso de máscara, suspensão de piscinas, etc.), o número de pacientes com FCF reduziu-se aproximadamente à metade durante o período pandêmico. Em 2023, como efeito rebote, foi relatado um ressurgimento de aproximadamente o dobro do normal, sendo necessário atenção às tendências futuras1).
A febre faringoconjuntival também é chamada de «febre da piscina» porque a infecção se espalha facilmente pela água das piscinas no verão. Quando a água da piscina é contaminada por adenovírus, o vírus penetra facilmente pelos olhos, nariz e boca durante a natação. Além disso, no verão as crianças têm mais oportunidades de brincar juntas na água. Casos também são observados no inverno, sendo uma doença que pode ser contraída durante todo o ano por gotículas e contato direto.
O início é agudo após um período de incubação de 3 a 5 dias desde a infecção (mais curto que os 7 a 14 dias da CER)1).
Sintomas sistêmicos (primeiro plano):
Sintomas oculares locais (relativamente leves):
Achados conjuntivais da PCF
Período de incubação: 3-5 dias (mais curto que os 7-14 dias da EKC)
Conjuntivite folicular: Hiperemia moderada e formação de folículos. Semelhante à EKC, mas geralmente mais leve
Edema palpebral: Relativamente leve
Linfonodo pré-auricular: Acompanhado de inchaço e dor à palpação
Evolução da conjuntivite: Geralmente cicatriza em 1-2 semanas
Pontos importantes que diferem da EKC
Sem MSI: Não ocorrem infiltrados subepiteliais corneanos múltiplos (MSI) (na EKC aparecem a partir do 4º-5º dia)
Ceratite leve: Apenas ceratite punctata transitória na córnea periférica superior. Desaparece em aproximadamente 1 semana e não necessita de tratamento com esteroides
Poucas sequelas: Quase nunca deixa opacidades corneanas ou comprometimento visual a longo prazo
Sintomas sistêmicos predominantes: Febre e dor de garganta são os sintomas principais
A conjuntivite adenoviral em lactentes e crianças pequenas apresenta um quadro clínico diferente do de adultos e escolares1).
A maior diferença reside na presença de infiltrados subepiteliais corneanos (ISC) e no grau de sintomas sistêmicos. A ceratoconjuntivite epidêmica (EKC) é causada por adenovírus do grupo D e produz múltiplos infiltrados subepiteliais na córnea cerca de uma semana após o início, podendo deixar fotofobia e alterações visuais por vários anos se não tratada adequadamente. Já a febre faringoconjuntival (PCF) é causada pelo grupo B (principalmente AdV tipo 3), não produz ISC, e os sintomas sistêmicos como febre e faringite predominam. De acordo com a Lei de Segurança Sanitária Escolar, a PCF é classificada como tipo 2 (isolamento até 2 dias após a defervescência) e a EKC como tipo 3 (até determinação médica).
O adenovírus (AdV) é um vírus de DNA de fita dupla, sem envelope, de forma icosaédrica (70-90 nm de diâmetro), classificado em 7 espécies, de A a G. A principal causa da PCF é o AdV tipo 3, pertencente à espécie B, mas também são detectados AdV2, AdV1, AdV5 (espécie C), AdV4 (espécie E), AdV7 e AdV111).
Números de detecção do Inquérito de Vigilância de Doenças Infecciosas 2015-2023 (em ordem decrescente): AdV3 > AdV2 > AdV1 > AdV5 > AdV41).
| Espécie | Tipos principais | Associação com doenças principais |
|---|---|---|
| B (B1) | 3, 7 | Febre faringoconjuntival (PCF), infecção respiratória aguda |
| B (B2) | 11 | Cistite hemorrágica |
| C | 1, 2, 5, 6 | Infecção respiratória aguda |
| D | 8, 37, 53, 54, 56, 64, 85 | Ceratoconjuntivite epidêmica (EKC) |
| E | 4 | Infecção respiratória aguda / conjuntivite (tipo leve) |
AdV3 (tipo B) apresenta uma alta frequência de cerca de 80% de sintomas extraoculares associados à conjuntivite. Já o AdV4 (tipo E) apresenta cerca de 50% e demonstra um amplo espectro clínico, desde a EKC até a PCF1).
A via de transmissão mais importante é a infecção por contato através das mãos1).
Os adenovírus possuem propriedades biológicas muito fortes e podem manter a infectividade por mais de 10 dias mesmo em ambientes secos1).
O guideline de prática clínica para conjuntivite viral 2025 estabelece os seguintes critérios diagnósticos para conjuntivite por adenovírus1).
| Categoria | Item |
|---|---|
| A. Exames microbiológicos | A-1. Antígeno de AdV positivo pelo kit de detecção rápida de antígeno de AdV (imunocromatografia) A-2. Detecção do gene de AdV por PCR |
| B. Achados objetivos | B-1. Conjuntivite folicular aguda B-2. Petéquias conjuntivais B-3. Pseudomembrana conjuntival B-4. Ceratite superficial difusa ou infiltrados subepiteliais corneanos múltiplos |
| C. Achados do linfonodo pré-auricular | Apresenta tumefação ou dor à palpação |
| D. Achados sistêmicos | Qualquer um dos seguintes: febre, faringite ou bronquite (achado particularmente importante na PCF) |
| E. Infecção intrafamiliar | Presente |
Na PCF, D (febre e faringite) é um achado típico, e o diagnóstico clínico de PCF com conjuntivite acompanhada de febre e faringite costuma ser relativamente fácil.
Imunocromatografia (kit de detecção rápida de antígenos)
O método de diagnóstico rápido de AdV mais amplamente utilizado na prática clínica. É uma reação antígeno-anticorpo utilizando anticorpos monoclonais do hexon do adenovírus, com resultados obtidos em 5 a 15 minutos1).
Nos últimos anos, foram desenvolvidos kits minimamente invasivos (Quick Chaser® Adeno Ocular, etc.) que permitem coletar lágrimas apenas colocando um papel de filtro na pálpebra inferior, sem necessidade de anestesia tópica, sendo fáceis de usar mesmo em pacientes pediátricos1). Além disso, também estão disponíveis kits automatizados de amplificação por prata (Quick Chaser® Auto Adeno Ocular, cartucho Fuji Drychem IMMUNO AG Adeno OPH) que amplificam o coloide de ouro marcado em aproximadamente 100 vezes através da amplificação por prata para melhorar a sensibilidade1).
PCR (Reação em cadeia da polimerase)
Pode identificar AdV com maior sensibilidade do que os kits rápidos de detecção de antígenos. Também permite a identificação do sorotipo de AdV. Não é coberto pelo seguro de saúde, exigindo envio a um laboratório de análises ou encaminhamento a uma instituição especializada1).
Exame microscópico de esfregaço de secreção ocular
A secreção ocular coletada com um swab é corada com Giemsa e as células são observadas. Se houver predomínio de células mononucleares (linfócitos), sugere conjuntivite viral e é útil como diagnóstico auxiliar1).
Isolamento e cultura viral
É o padrão-ouro virológico, mas leva várias semanas para obter resultados, não sendo adequado para o diagnóstico clínico. É útil para a identificação do sorotipo1).
A seguir estão as doenças que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da PCF.
| Doença | Pontos-chave do diagnóstico diferencial |
|---|---|
| EKC (ceratoconjuntivite epidêmica) | Presença de MSI (infiltrados subepiteliais múltiplos). Sintomas oculares predominantes. Classe 3 de saúde escolar |
| Conjuntivite bacteriana | Secreção mucopurulenta característica. Geralmente sem linfadenopatia |
| Conjuntivite por HSV | Frequentemente unilateral. Erupção palpebral (vesículas/crostas). Ceratite dendrítica/geográfica |
| Conjuntivite por clamídia | Unilateral. Subaguda (mais de 2 semanas). Histórico de uretrite/cervicite. Folículos grandes e sólidos |
| Conjuntivite alérgica | Predomina a coceira. Papilar (não folicular). Sem febre ou linfadenopatia |
| Conjuntivite hemorrágica aguda (CHA) | Período de incubação muito curto (meio a 1 dia). Hemorragia conjuntival é característica |
| Influenza | Sintomas sistêmicos como febre alta e mialgia são proeminentes. Sintomas conjuntivais são leves |
Sim, é possível. A sensibilidade do teste rápido de detecção de antígeno (imunocromatografia) é de cerca de 70-80%, e resultados falso-negativos podem ocorrer quando a carga viral é baixa ou a coleta da amostra é insuficiente. Quando os três sintomas cardinais (febre, faringite, hiperemia conjuntival) estão presentes e há informação de infecção intrafamiliar ou surto coletivo, é apropriado fazer o diagnóstico clínico de febre faringoconjuntival mesmo com teste negativo. O Guia de Prática Clínica para Conjuntivite Viral 2025 estabelece critérios de «diagnóstico clínico» que permitem o diagnóstico mesmo quando os exames microbiológicos são negativos.
Atualmente não existe nenhum medicamento antiviral específico para a febre faringoconjuntival. O tratamento principal é a terapia sintomática e a prevenção de infecções1). Como a febre faringoconjuntival não apresenta a MSI observada na ceratoconjuntivite epidêmica (EKC), o tratamento da MSI (uso prolongado de corticosteroides) geralmente não é necessário.
Juntamente com o tratamento, devem ser fornecidas instruções para prevenir a propagação da infecção.
1. Colírio antibiótico
Os antibióticos são intrinsecamente ineficazes contra adenovírus, mas são usados para prevenir infecções bacterianas secundárias1).
2. Colírio de esteroides
Usado apenas em casos graves (formação de pseudomembrana, inflamação intensa, inchaço palpebral acentuado, etc.)1).
3. Colírio de iodo (colírio de PVA-I)
Está disponível o colírio de álcool polivinílico-iodo (PVA-I) (Sanyodo® colírio 0,4% PVA-I), que foi lançado como medicamento OTC no Japão em 20221).
4. Colírio anti-inflamatório não esteroide (AINE)
É usado de forma complementar quando os sintomas subjetivos como lacrimejamento e sensação de corpo estranho são intensos. Não tem efeito inibidor da replicação viral1).
5. Administração sistêmica (casos graves em lactentes e crianças pequenas)
Em casos graves de lactentes e crianças pequenas com menos de 3 anos nos quais a instilação de colírios é difícil, pode-se considerar a administração oral de corticosteroides1).
De acordo com o Regulamento de Execução da Lei de Segurança Sanitária Escolar, as medidas são as seguintes.
Mesmo após o desaparecimento dos sintomas, evite ir à piscina imediatamente. O adenovírus causador da febre faringoconjuntival continua sendo excretado nas fezes por cerca de um mês após o desaparecimento dos sintomas. Ir à piscina pode espalhar a infecção para outros usuários. As Diretrizes de Prática Clínica para Conjuntivite Viral 2025 também recomendam orientar os pacientes com PCF a se absterem de nadar por aproximadamente um mês após a cura da conjuntivite.
O adenovírus (AdV) é um vírus de DNA de dupla fita, não envelopado, com formato icosaédrico (70-90 nm de diâmetro). Sete espécies (A-G) e mais de 100 sorotipos foram identificados. A espécie B (AdV tipo 3, etc.), principal causa de PCF, e a espécie D (AdV tipos 8, 37, 53, 54, etc.), principal causa de EKC, diferem em seu modo de ligação aos receptores.
A proteína fiber do AdV adere aos receptores na superfície das células epiteliais conjuntivais, iniciando a infecção. Esses receptores variam de acordo com o sorotipo do AdV, portanto os tecidos e órgãos suscetíveis diferem entre os sorotipos. A espécie B (AdV tipo 3), que causa PCF, tem menor afinidade pelo tecido ocular local em comparação com a espécie D (AdV tipo 8, etc.), que causa EKC, e a infecção ocorre principalmente na mucosa das vias aéreas superiores, como faringe e vias respiratórias. Essa relação entre o receptor e a proteína fiber viral determina a diferença nos quadros clínicos: PCF (predomínio de sintomas sistêmicos) versus EKC (predomínio de sintomas oculares).
O adenovírus se replica não apenas na conjuntiva, mas também na faringe, trato intestinal e trato urinário. Por esse motivo, os pacientes com PCF continuam excretando o vírus nas fezes por aproximadamente 1 mês após o desaparecimento dos sintomas1). Esta é a base para a proibição de nadar em piscinas.
Após a infecção, os anticorpos neutralizantes aumentam cerca de 10 dias após o início dos sintomas, coincidindo com a melhora clínica. Como os anticorpos neutralizantes são específicos do tipo (por exemplo: anticorpos do tipo 3 não neutralizam o tipo 4), a reinfecção por diferentes tipos de AdV é possível.
Na EKC, o vírus (principalmente espécie D) infecta o estroma corneano e, cerca de uma semana após o início, ocorre uma reação de hipersensibilidade tardia contra antígenos do AdV na camada mais superficial do estroma corneano, formando MSI. Por outro lado, o AdV da espécie B, causador da PCF, dificilmente desencadeia essa reação corneana, e a formação de MSI não ocorre1).
Atualmente não existe um fármaco antiviral específico na área oftalmológica contra o AdV. Os seguintes encontram-se em fase de pesquisa ou ensaios clínicos1).
Colírio de ganciclovir (ganciclovir: GCV)
O GCV é um fármaco antiviral com ação inibidora da DNA polimerase, tendo demonstrado eficácia contra o AdV in vitro e em estudos com animais. No entanto, não existem ensaios clínicos randomizados (ECR) suficientes em humanos e não foi estabelecido como tratamento padrão.
Famciclovir (famciclovir: FCV)
É um análogo de nucleosídeo com ampla atividade antiviral, tendo sido relatado um forte efeito inibidor particularmente contra AdV5. Ensaios clínicos de fase I foram realizados e nenhum efeito colateral grave foi confirmado, mas encontra-se em estágio que requer ensaios de fase II e posteriores1).
Colírio de cidofovir (cidofovir: CDV)
Foram relatados efeitos preventivos e terapêuticos contra o AdV em modelos animais e ensaios clínicos de fase I e II, embora alguns relatos indiquem que os ECR não demonstraram melhora significativa no curso clínico. Há também preocupação com o surgimento de cepas resistentes ao CDV e efeitos colaterais locais (estenose do ducto lacrimal, inflamação conjuntival, etc.)1).
Em 2023, o número de pacientes com FPC atingiu aproximadamente o dobro do normal. Acredita-se que a diminuição da imunidade coletiva (dívida imunológica) após a suspensão das restrições de circulação durante a pandemia de COVID-19 seja um fator contribuinte, sendo necessário monitorar as flutuações na escala epidêmica no futuro1).
