Conjuntivite (conjunctivitis) é o termo geral para inflamação da conjuntiva. Caracteriza-se por hiperemia e edema devido à dilatação dos vasos conjuntivais, geralmente acompanhada de secreção ocular. A prevalência varia conforme a causa, idade e estação.
A conjuntivite é classificada em infecciosa e não infecciosa.
Entre as conjuntivites infecciosas, a ceratoconjuntivite epidêmica (EKC), a febre faringoconjuntival (PCF) e a conjuntivite hemorrágica aguda (AHC) são monitoradas pelo sistema de vigilância de doenças infecciosas do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar do Japão.
Recentemente, a conjuntivite tem chamado a atenção como sintoma ocular da COVID-19. A incidência geral de conjuntivite em pacientes hospitalizados é de aproximadamente 5,9%, aumentando para 12,7% em casos graves4).
A conjuntivite infecciosa (viral e bacteriana) é transmitida a outras pessoas por contato. Especialmente o adenovírus apresenta alto risco de transmissão de 10 a 50%. Por outro lado, a conjuntivite alérgica não é infecciosa e não é contagiosa. Consulte «Causas e fatores de risco» para mais detalhes.
Os principais sintomas subjetivos comuns à conjuntivite são os seguintes.
A característica da secreção ocular é uma pista importante para estimar a causa.
| Etiologia | Característica da secreção |
|---|---|
| Gonococo | Abundante, amarelo, purulento puro |
| Pneumococo, Haemophilus influenzae | Abundante, branco-amarelado, seropurulento |
| Estafilococo | Abundante, cinza-esbranquiçado |
| Adenovírus | Abundante, serofibrinoso |
| Alergia | Moderado, fibrinoso |
Os achados clínicos da conjuntivite variam conforme a causa e a patologia.
Catarral
Hiperemia conjuntival：Hiperemia tanto da conjuntiva bulbar quanto da conjuntiva palpebral. Mais intensa no fórnice conjuntival.
Secreção mucopurulenta：Típica da conjuntivite bacteriana.
Sem folículos nem papilas：Representado pela conjuntivite estafilocócica.
Folicular
Folículos conjuntivais：Folículos linfoides compostos predominantemente por células B. Frequentes no fórnice da pálpebra inferior.
Secreção serosa：Característica de infecções virais.
Linfadenopatia pré-auricular：Observada em infecções por adenovírus e clamídia.
Purulento
Secreção purulenta abundante：Secreção amarelada e cremosa que transborda da fenda palpebral.
Edema palpebral e quemose：Reflete inflamação grave.
Risco de perfuração corneana：Característico da conjuntivite gonocócica.
Outros achados importantes：
A conjuntivite associada à COVID-19 apresenta reação folicular, quemose e secreção serosa3). Também há relatos de inflamação pseudomembranosa e hemorragia subconjuntival3).
As características da secreção ocular auxiliam na estimativa da causa. Secreção purulenta amarelo-cremosa abundante sugere gonococo, secreção seropurulenta amarelada sugere pneumococo ou Haemophilus influenzae, e secreção serofibrinosa sugere adenovírus. No entanto, o diagnóstico definitivo requer exame microbiológico.
A conjuntivite bacteriana apresenta diferentes bactérias causadoras conforme a faixa etária.
| Faixa etária | Principais bactérias causadoras |
|---|---|
| Recém-nascidos | Gonococo, clamídia, vírus do herpes simples |
| Lactentes e crianças pequenas | Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella |
| Adultos | Estafilococos |
| Idosos | Estafilococos, pneumococos, Corynebacterium |
Nos últimos anos, bactérias resistentes como Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), pneumococo resistente à penicilina (PRSP) e Haemophilus influenzae resistente a medicamentos (BLNAR) têm aumentado, e alguns casos de conjuntivite tornam-se de difícil tratamento.
O gonococo é a única bactéria que infecta o epitélio corneano saudável, e quando a inflamação atinge a córnea pode levar à perfuração. Em adultos, manifesta-se como infecção sexualmente transmissível. No Japão, a proporção de gonococos resistentes às fluoroquinolonas ultrapassa 80%, conforme relatado2).
Os vírus representativos que causam conjuntivite são os três grupos a seguir.
A conjuntivite causada pela infecção por Chlamydia trachomatis divide-se em tracoma e conjuntivite de inclusão. Atualmente no Japão, a forma observada é a conjuntivite de inclusão, uma das infecções conjuntivais relacionadas a doenças sexualmente transmissíveis. Em casos de conjuntivite folicular prolongada que não responde a antibióticos (os folículos podem se tornar gigantes), deve-se suspeitar de infecção por clamídia. A clamídia só pode se proliferar dentro das células, portanto o tratamento requer um período prolongado.
É uma reação alérgica tipo I a alérgenos transitórios (como pólen) ou alérgenos persistentes (como ácaros da poeira doméstica). Histórico atual ou pregresso de doenças atópicas (eczema, asma, urticária, rinite) são fatores de risco. É mais frequente da primavera ao verão.
A conjuntivite neonatal é principalmente uma infecção do canal de parto (infecção vertical). Há características quanto ao microrganismo causal e ao período até o início dos sintomas. O gonococo aparece 1 a 3 dias após o nascimento, a clamídia aos 3 a 10 dias, e a Moraxella a partir de 7 a 10 dias. A conjuntivite gonocócica apresenta alto risco de perfuração da córnea.
No Japão, a profilaxia ocular neonatal é realizada com colírios de fluoroquinolona, mas foram relatadas infecções breakthrough por gonococo resistente a fluoroquinolonas2).
A hiperemia conjuntival pode ocorrer como sintoma parcial de uma infecção sistêmica. É observada no sarampo, rubéola, doença de Kawasaki, dengue, etc., e essas condições não necessitam de tratamento com colírios. Na doença de Kawasaki, a conjuntivite não purulenta bilateral (padrão que poupa o limbo) é um dos critérios diagnósticos7).
A conjuntivite é o sintoma ocular mais comum da COVID-196). Os receptores ACE-2 do SARS-CoV-2 são expressos na córnea e na conjuntiva, podendo a superfície ocular ser um alvo de infecção3). Também foram relatados casos em que a conjuntivite aparece como o único sintoma da COVID-193).
O uso de lentes de contato pode causar conjuntivite papilar gigante (CL-GPC). O contato e o atrito constantes da lente com a conjuntiva tarsal superior provocam inflamação e papilas gigantes. Além disso, a contaminação da lente ou da solução de armazenamento aumenta o risco de conjuntivite infecciosa, portanto, o cuidado adequado com as lentes é importante.
O diagnóstico da conjuntivite baseia-se nos achados clínicos e nos exames microbiológicos.
O exame microbiológico para detectar o microrganismo causador é fundamental para o diagnóstico8).
A clamídia é diagnosticada por imunofluorescência direta ou PCR de raspado conjuntival. Se o diagnóstico de infecção por clamídia já foi estabelecido em outro serviço, não há necessidade de repetir o exame em oftalmologia. A imunofluorescência direta e a PCR são úteis para o vírus do herpes simples, mas devido à eliminação assintomática nas lágrimas, um resultado positivo pode não refletir patogenicidade.
Para o diagnóstico diferencial da conjuntivite infecciosa, os seguintes achados clínicos são úteis.
| Causa | Achados conjuntivais | Período de incubação | Linfonodo pré-auricular |
|---|---|---|---|
| Adenovírus (EKC) | Folicular aguda (grave) | Cerca de 7 dias | Presente |
| Adenovírus (PCF) | Folicular aguda (leve) | Cerca de 7 dias | Presente |
| Enterovírus (AHC) | Hemorrágica aguda | Meio dia a 1 dia | Sim |
| Bacteriana | Catarral | Variável | Não |
| Clamídia | Folicular subaguda | Variável | Sim |
O tratamento da conjuntivite é selecionado de acordo com a causa. É fundamental determinar o tratamento com base no diagnóstico correto.
Como tratamento inicial, realiza-se terapia empírica e o medicamento é ajustado conforme os resultados da cultura.
O efeito do colírio antibacteriano geralmente aparece em poucos dias e a cura ocorre em cerca de uma semana. Se houver prolongamento, considerar a possibilidade de bactérias resistentes, infecção por clamídia, conjuntivite alérgica ou canaliculite lacrimal.
Ligeira a moderada
Colírios anti-histamínicos: olopatadina (Patanol®), epinastina (Alesion®), levocabastina (Livostin®), etc.
Estabilizadores de mastócitos: cromoglicato de sódio (Intal®), etc. A administração profilática antes da estação polínica é eficaz.
Grave
Colírio de corticosteroide: usar em dose baixa e por curto período. Atenção ao risco de aumento da pressão intraocular e glaucoma.
Colírio de ciclosporina: usado em casos graves como a ceratoconjuntivite primaveril.
O tratamento da doença de base é fundamental. Para a inflamação conjuntival, usa-se colírio de corticosteroide (dexametasona 4-6 vezes ao dia ou fluorometolona 3 vezes ao dia). A pseudomembrana é removida cuidadosamente com pinça se causar dano ao epitélio corneano. Deve-se ter cuidado para minimizar a invasão e o sangramento conjuntival. Na conjuntivite lígnea, se o ácido tranexâmico estiver envolvido, sua suspensão melhora o quadro5).
Não existe antiviral eficaz contra adenovírus. Colírios antibióticos são usados ocasionalmente para prevenir infecção secundária, mas o uso rotineiro não é recomendado. A maioria se resolve espontaneamente em 1-2 semanas. Se surgirem MSI (infiltrados subepiteliais corneanos múltiplos), o colírio de corticosteroide é eficaz.
A conjuntiva é uma membrana mucosa fina e rica em vasos sanguíneos que reveste a superfície interna das pálpebras e a esclera anterior, composta por epitélio escamoso estratificado não queratinizado. A mucina (MUC-5AC) secretada pelas células caliciformes conjuntivais contribui para a estabilidade do filme lacrimal. Na lâmina própria, distribuem-se glândulas lacrimais acessórias (glândulas de Krause e Wolfring) que secretam lágrimas.
Baseia-se numa reação alérgica do tipo I. Quando o alergénio faz a ligação cruzada dos recetores de IgE na superfície, os mastócitos conjuntivais são ativados e libertam histamina, leucotrienos, prostaglandinas e citocinas. Estas substâncias aumentam a permeabilidade vascular, causando edema e infiltração de eosinófilos e neutrófilos.
A pseudomembrana é um material semelhante a uma membrana composto por fibrina, neutrófilos e exsudato, formando-se na superfície conjuntival devido a uma inflamação intensa. A conjuntivite lígnea é causada por deficiência de plasminogênio tipo I devido a mutações recessivas no gene PLG5). O plasminogênio é o precursor da plasmina, a principal enzima da fibrinólise; sua deficiência prejudica a remoção de fibrina das superfícies mucosas, resultando na formação de pseudomembranas espessas de consistência lenhosa (woody)5).
O SARS-CoV-2 utiliza o receptor ACE-2 para invadir as células hospedeiras. O receptor ACE-2 também é expresso na córnea e na conjuntiva3), e a superfície ocular pode ser um alvo de infecção. A possibilidade de o vírus ser eliminado para o trato respiratório através do ducto nasolacrimal também foi apontada3). A alta frequência de conjuntivite na COVID-19 grave pode refletir a propagação da tempestade de citocinas sistêmica para a superfície ocular4).
No estudo de fase 3 INVIGORATE (cruzado, quádruplo-cego) em pacientes com conjuntivite alérgica sazonal, foi relatado que o colírio de reproxalap 0,25% melhorou significativamente o escore de prurido (diferença média -0,50; p < 0,001) e o escore de hiperemia conjuntival (diferença média -0,14; p < 0,001) em comparação com o veículo1). O reproxalap é um fármaco com novo mecanismo de ação que captura quimicamente espécies reativas de aldeídos (RASP) e regula indiretamente as etapas iniciais da cascata inflamatória, como NF-κB e o inflamassoma1). Como 45% dos relatos de eventos adversos do FDA para anti-histamínicos existentes correspondem a «falha terapêutica», espera-se que seja uma nova opção terapêutica1).
Foi relatado no Japão um caso de conjuntivite gonocócica neonatal causada por Neisseria gonorrhoeae resistente a fluoroquinolonas (CIM de levofloxacino 12 μg/mL)2). A infecção ocorreu apesar da profilaxia com levofloxacino tópico e foi curada com cefotaxima intravenosa e azitromicina oral2). A análise genômica completa confirmou mutações de sentido trocado nos genes gyrA e parC2). Em alguns países europeus, não foi relatado aumento de conjuntivite gonocócica após a interrupção da profilaxia ocular neonatal de rotina2), sugerindo a necessidade de fortalecer a triagem materna e reestruturar as estratégias preventivas.
Em uma metanálise de 11 estudos com 2308 casos, foi demonstrado que a incidência de conjuntivite foi significativamente maior em pacientes com COVID-19 grave (OR 2,4; IC 95%: 1,4–4,0; p = 0,002)4). Essa associação foi confirmada tanto em asiáticos (OR 2,5) quanto na região euromediterrânea (OR 2,3)4). São necessários mais estudos prospectivos para determinar se a conjuntivite pode ser um marcador de gravidade da COVID-19.
Em relação à conjuntivite lenhosa tardia em pacientes com hidrocefalia congênita, foi relatado o desaparecimento temporário dos sintomas com o uso de tacrolimo 0,01% colírio, soro autólogo 20%, plasma fresco congelado (PFC) colírio combinados com excisão cirúrgica5). O colírio e a administração intravenosa de plasminogênio estão disponíveis em algumas regiões e são considerados opções terapêuticas promissoras para o futuro5).
