结膜炎

一目了然的关键点

1. 什么是结膜炎

结膜炎（conjunctivitis）是结膜炎症的总称。其特征是结膜血管扩张引起的充血和水肿，通常伴有眼部分泌物。患病率因病因、年龄和季节而异。

结膜炎大致分为感染性和非感染性。

感染性：病毒、细菌、衣原体是代表性的病原体。成人感染性结膜炎约80%为病毒性，细菌性次之。在儿童中，细菌性和病毒性几乎以相同比例发生。
非感染性：过敏性结膜炎最为常见，15～40%的人口患病。也有继发于药物毒性或全身性疾病（如结节病）的病例。

在感染性结膜炎中，流行性角结膜炎（EKC）、咽结膜热（PCF）、急性出血性结膜炎（AHC）的发病情况受厚生劳动省传染病监测体系的监控。

近年来，结膜炎作为COVID-19的眼部症状受到关注。住院患者中结膜炎的总发生率约为5.9%，重症病例中上升至12.7%⁴⁾。

Q 结膜炎会传染吗

感染性结膜炎（病毒性、细菌性）通过接触传播传染给他人。特别是腺病毒的传播风险高达10～50%。而过敏性结膜炎是非感染性的，不会传染。详情请参阅「原因与风险因素」。

2. 主要症状与临床所见

Sinan Albear, Stephen LoBue, Ayorinde Cooley, Traeson Brandenburg, et al. Povidone-Iodine as an Adjuvant Therapy for Refractory Gonorrhea Keratoconjunctivitis: A Case Report 2025 May 7 Cureus.; 17(5):e83676 Figure 2. PMCID: PMC12143893. License: CC BY.

A：在荧光素染色下，右眼角膜可见弥漫性表层点状角膜病变。B：左眼可见大面积上皮缺损，双眼均伴有结膜充血和眼睑肿胀。

自觉症状

结膜炎常见的自觉症状如下。

异物感：由角膜上皮损伤或结膜乳头的机械性刺激引起。感染性和非感染性均可出现。
充血：由结膜血管扩张引起。是最常见的体征。
眼分泌物（眼屎）：性状因病因不同而异（详见后文）。
流泪：由反射性泪液分泌增多引起。也与上皮损伤引起的疼痛有关。
瘙痒感：是过敏性结膜炎（ACD）最具特征性的症状。由肥大细胞释放的组胺刺激三叉神经C纤维引起。

眼分泌物的性状是推断病因的重要线索。

病因	眼分泌物性状
淋球菌	大量、黄色、纯脓性
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌	多量、黄白色、浆液脓性
葡萄球菌	多量、灰白色
腺病毒	多量、浆液纤维素性
过敏	中量、纤维素性

临床表现

结膜炎的临床表现因病因和病因而异，表现多样。

卡他性

结膜充血：球结膜和睑结膜均充血。结膜穹窿部最明显。

黏液脓性眼分泌物：细菌性结膜炎的典型表现。

无滤泡和乳头：以葡萄球菌性结膜炎为代表。

滤泡性

结膜滤泡：以B细胞为主的淋巴滤泡。好发于下眼睑穹窿部。

浆液性眼分泌物：病毒性感染的特征。

耳前淋巴结肿大：见于腺病毒和衣原体感染。

化脓性

大量脓性眼分泌物：从睑裂溢出的黄色奶油状分泌物。

眼睑肿胀和结膜水肿：反映重度炎症。

角膜穿孔风险：淋菌性结膜炎特有。

其他重要所见：

结膜乳头：由多种慢性炎症引起。直径1mm以上称为巨大乳头，常见于春季角结膜炎和接触镜相关巨乳头性结膜炎。在裂隙灯显微镜下，乳头中央有血管分布，而滤泡的血管位于周围，以此鉴别。
结膜出血：肠道病毒结膜炎的特征性出血斑。ACD中几乎不见。
结膜水肿（chemosis）：由血浆成分漏出引起。多见于ACD，但急性感染也可发生。
伪膜：严重炎症导致纤维蛋白和中性粒细胞凝固成膜状物。多见于腺病毒结膜炎（尤其是婴幼儿）。婴幼儿上皮结构未成熟，感染的上皮整体脱落，剥离时出血少。成人剥离时则会出血。
结膜瘢痕化：炎症后遗症，不可逆。重症病例可导致睑球粘连。
多发性角膜上皮下浸润（MSI）：EKC发病5～10天后出现在角膜表层的点状浸润。EKC的特征性表现。
结膜充血与睫状充血的鉴别：结膜充血在穹窿部最明显，越靠近角膜缘越弱，表层呈鲜红色。睫状充血在角膜缘最明显，深层呈紫红色。

COVID-19相关结膜炎可见滤泡反应、结膜水肿和浆液性分泌物³⁾。也有伪膜性炎症和结膜下出血的报道³⁾。

Q 能否通过眼分泌物的颜色判断病因

眼分泌物的性状有助于推断病因。大量黄色奶油状脓性分泌物提示淋球菌，黄白色浆液脓性分泌物提示肺炎球菌或流感嗜血杆菌，浆液纤维素性分泌物提示腺病毒。但确诊需要微生物学检查。

3. 原因与风险因素

细菌性结膜炎的病原菌

细菌性结膜炎的病原菌因发病年龄层而异。

年龄层	主要病原菌
新生儿	淋球菌・衣原体・单纯疱疹病毒
婴幼儿	流感嗜血杆菌・肺炎链球菌・莫拉菌
成人	葡萄球菌属
老年人	葡萄球菌、肺炎球菌、棒状杆菌属

近年来，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐青霉素肺炎球菌（PRSP）、耐药物流感嗜血杆菌（BLNAR）等耐药菌呈增加趋势，有些病例的结膜炎变得难治。

淋球菌是唯一能感染健康角膜上皮的细菌，炎症波及角膜时可能导致穿孔。在成人中作为性传播感染发病。据报道，日本氟喹诺酮耐药淋球菌的比例超过80%²⁾。

病毒性结膜炎的病因

引起结膜炎的代表性病毒有以下三类。

腺病毒：占引起结膜炎的病毒的65~90%。有流行性角结膜炎（EKC）和咽结膜热（PCF）两种临床类型。EKC的主要病原体为新型D种54型、56型、64型等。PCF的病原体为腺病毒3型、4型、7型等。
肠道病毒：急性出血性结膜炎（AHC）的病因。有肠道病毒70型（EV70）和柯萨奇病毒A24变异株（CA24v）。潜伏期短，为半天至1天。约1周内痊愈，不留后遗症。
疱疹病毒：单纯疱疹病毒（HSV）占急性结膜炎总数的1.3~4.8%。通常为单眼性。眼睑周围的水疱和有无角膜炎对鉴别诊断很重要。

衣原体结膜炎

沙眼衣原体感染引起的结膜炎可分为沙眼和包涵体性结膜炎。目前在日本常见的是包涵体性结膜炎，是与性传播感染相关的结膜感染之一。对于抗菌药物无效且迁延不愈的滤泡性结膜炎（滤泡可变得巨大），应怀疑衣原体感染。衣原体具有仅在细胞内增殖的特性，因此治疗需要较长时间。

过敏性结膜炎

这是对一过性过敏原（如花粉）或持续性过敏原（如尘螨）产生的I型过敏反应。目前或既往特应性疾病（湿疹、哮喘、荨麻疹、鼻炎）病史是危险因素。春季至夏季更为常见。

新生儿结膜炎

新生儿结膜炎以产道感染（垂直感染）为主。不同病原微生物至发病的潜伏期各有特征。淋球菌在出生后1~~3天、衣原体在3~~10天、莫拉菌在7~10天以后发病。淋球菌性结膜炎有较高的角膜穿孔风险。

在日本，采用氟喹诺酮类滴眼液进行新生儿眼部预防，但已有氟喹诺酮耐药淋球菌导致突破性感染的报道²⁾。

全身性疾病伴发的结膜炎

结膜充血可作为全身感染症的部分症状出现。见于麻疹、风疹、川崎病、登革热等疾病，这些情况无需滴眼治疗。川崎病中，双侧非化脓性结膜炎（角膜缘回避模式）是诊断标准之一⁷⁾。

COVID-19的眼部症状中结膜炎最为常见⁶⁾。SARS-CoV-2的ACE-2受体在角膜和结膜中表达，眼表面可能成为感染靶标³⁾。也有报道结膜炎作为COVID-19的唯一症状出现³⁾。

Q 隐形眼镜是否会增加结膜炎的风险

佩戴隐形眼镜可引起巨乳头性结膜炎（CL-GPC）。镜片与上眼睑结膜持续接触并产生刺激，导致炎症和巨大乳头形成。此外，镜片或保存液的污染会增加感染性结膜炎的风险，因此正确的镜片护理至关重要。

4. 诊断与检查方法

结膜炎的诊断基于临床表现和微生物学检查。

微生物学检查

检测病原微生物的微生物学检查是诊断的关键⁸⁾。

涂片镜检：对眼部分泌物或结膜刮取物的涂片进行显微镜检查。
- Giemsa染色：多用途筛查染色。使用简易快速染色液Diff-Quick®可在15秒内获得与传统方法几乎等效的染色结果⁸⁾。所有微生物均染成蓝色。
- Gram染色：鉴别细菌的阳性与阴性。使用简易试剂盒Faber G®可在3分钟内完成染色⁸⁾。
- 细菌性结膜炎以中性粒细胞为主，病毒性则以淋巴细胞（单核细胞）为主的浸润。
分离培养检查：可鉴定病原菌并进行药物敏感性试验。采样时使用运输培养基拭子，并迅速送检培养。建议冷藏保存。但细菌性结膜炎中病原菌检出率仅约半数。推荐培养的病例包括新生儿、复发例、治疗抵抗例及疑似淋菌感染例。

快速诊断试剂盒

腺病毒抗原检测试剂盒：采用免疫层析法（Adenocheck®、Cypria® Adeno Eye）进行快速诊断。灵敏度约为80%，需注意假阴性。也可使用以泪液为标本的低侵入性试剂盒。
Allerwatch®泪液IgE：采用免疫层析法测定泪液总IgE值。特异性几乎为100%。灵敏度因严重程度而异，过敏性结膜炎约为60%，春季卡他性结膜炎约为90%。
嗜酸粒细胞染色（Eosinostain®等）：结膜分泌物中检出嗜酸粒细胞即可诊断为ACD。

衣原体及疱疹病毒的检查

衣原体可通过结膜刮片的荧光抗体法或PCR进行诊断。若其他科室已确诊衣原体感染，则无需在眼科再次检查。单纯疱疹病毒采用荧光抗体法或PCR有效，但因泪液中存在无症状排出，即使阳性也可能不代表病原性。

鉴别诊断

感染性结膜炎的鉴别可参考以下临床所见。

病因	结膜所见	潜伏期	耳前淋巴结
腺病毒（EKC）	急性滤泡性（重症）	约7天	有
腺病毒（PCF）	急性滤泡性（轻症）	约7天	有
肠道病毒（AHC）	急性出血性	半天到1天	有
细菌性	卡他性	不定	无
衣原体	亚急性滤泡性	不定	有

5. 标准治疗方法

结膜炎的治疗根据病因选择。基于正确诊断确定治疗方法是基本原则。

细菌性结膜炎的治疗

初期治疗采用经验性治疗，根据培养结果调整用药。

成人：针对葡萄球菌，选择氟喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等）或头孢类抗菌滴眼液。每日滴眼3~4次。
儿童：考虑流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、莫拉菌，选择头孢类、大环内酯类。氟喹诺酮类中，托氟沙星（Ozeks®・Tosflo®）在儿童中有医保适应证。
新生儿：β-内酰胺类头孢甲肟（Bestron®滴眼用0.5%）为首选。每日滴眼5次。

抗菌滴眼液的效果通常在数日内显现，约1周治愈。若病程迁延，需考虑耐药菌、衣原体感染、过敏性结膜炎、泪小管炎的可能。

特殊类型的细菌性结膜炎

淋菌性结膜炎：常对氟喹诺酮类耐药。首选头孢类，但对多重耐药淋菌需联合使用头孢曲松（Rocephin®）静脉滴注²⁾。
MRSA：使用氧氟沙星滴眼液（Ofsalon®）、万古霉素眼膏，或阿贝卡星®自配滴眼液（1安瓿溶于20mL生理盐水）。
莫拉菌性结膜炎：通常大多数抗菌药物有效。氟喹诺酮类滴眼液每日3次。眼睑炎、外眦炎时使用眼膏每日2次。

衣原体结膜炎的治疗

新生儿：氧氟沙星（Tarivid®）眼膏0.3%每日5次，疗程约8周。重症或伴有全身症状时，联合使用阿奇霉素（Zithromac®小儿细粒10%）10mg/kg每日1次，共3日。
成人：除长期局部治疗外，加用口服阿奇霉素或多西环素。

病毒性结膜炎的治疗

腺病毒：目前尚无有效的抗病毒药物。使用抗菌眼药水预防继发感染和非甾体抗炎眼药水。对于MSI，类固醇眼药水有效。感染预防措施（洗手、器械消毒、诊室清洁）最为重要。
疱疹性结膜炎：使用阿昔洛韦（Zovirax®）眼膏每日5次。对于带状疱疹，需全身使用抗疱疹病毒药物，因此仅有结膜炎时通常无需局部治疗。
咽结膜热：参照EKC对症治疗。禁止游泳1个月。
急性出血性结膜炎：无特异性治疗方法，仅使用抗菌眼药水预防继发感染。约1周内可痊愈，不留后遗症。

过敏性结膜炎的治疗

轻症~中等症

抗组胺眼药水：奥洛他定（Patanol®）、依匹斯汀（Alesion®）、左卡巴斯汀（Livostin®）等。

肥大细胞稳定剂：色甘酸钠（Intal®）等。花粉季开始前预防用药有效。

重症

类固醇眼药水：低剂量短期使用。注意眼压升高和青光眼风险。

环孢素眼药水：用于春季角结膜炎等重症病例。

假膜性结膜炎的治疗

治疗原发病是基本原则。结膜炎症使用类固醇眼药水（地塞米松每日4～6次或氟米龙每日3次）。假膜在引起角膜上皮损伤时，用镊子小心去除。注意尽量减少对结膜的侵袭和出血。木样结膜炎若涉及氨甲环酸，停药后可改善⁵⁾。

Q 病毒性结膜炎需要使用抗菌药吗

目前不存在对腺病毒有效的抗病毒药物。有时会使用抗菌眼药水预防继发感染，但不推荐常规使用。多数在1～2周内自然痊愈。出现MSI（多发性角膜上皮下浸润）时，类固醇眼药水有效。

6. 病理生理学及详细发病机制

结膜是覆盖眼睑内面和前部巩膜的薄而富含血管的黏膜，由非角化复层扁平上皮构成。结膜杯细胞分泌的黏蛋白（MUC-5AC）有助于泪膜稳定。黏膜固有层中散在分布着副泪腺（Krause腺、Wolfring腺），分泌泪液。

感染性结膜炎的机制

细菌性：由结膜常驻菌群的异常增殖或外部直接感染引起。细菌从结膜上皮层有时浸润至固有层。淋球菌通过菌毛和外膜蛋白粘附于黏膜上皮细胞，并能侵入健康角膜上皮。细胞壁外膜的脂寡糖（LOS）作为内毒素发挥作用。
病毒性（腺病毒）：传染性强，潜伏期估计为5～12天，感染期10～14天。以淋巴细胞为主的炎症为主体，特征为滤泡反应。在EKC中，作为免疫反应，角膜上皮下出现MSI。
衣原体：原体侵入宿主细胞内变为网状体并进行增殖。再次变化为原体后释放到细胞外。治疗药物仅对网状体有效，因此消灭原体需要长期治疗。

过敏性结膜炎的机制

以I型过敏反应为基础。过敏原交联表面IgE受体后，结膜的肥大细胞被激活，释放组胺、白三烯、前列腺素和细胞因子。这些物质增强血管通透性，引起水肿及嗜酸粒细胞、中性粒细胞的浸润。

假膜性及木样结膜炎的机制

伪膜是由纤维蛋白、中性粒细胞和渗出物组成的膜样物，在强烈炎症作用下形成于结膜表面。木质性结膜炎是由于PLG基因隐性突变导致的I型纤溶酶原缺乏症⁵⁾。纤溶酶原是纤溶系统主要酶——纤溶酶的前体，其缺乏会导致黏膜表面纤维蛋白清除障碍，形成木质样（woody）的厚伪膜⁵⁾。

COVID-19相关结膜炎的机制

SARS-CoV-2利用ACE-2受体侵入宿主细胞。ACE-2受体在角膜和结膜中也有表达³⁾，眼表面可能成为感染靶点。也有研究指出病毒可能通过鼻泪管排入气道³⁾。重症COVID-19中结膜炎的高发生率可能反映了全身性细胞因子风暴波及眼表面⁴⁾。

7. 最新研究与未来展望

Reproxalap（RASP抑制剂）

针对季节性过敏性结膜炎患者的3期INVIGORATE研究（交叉、四重盲法）报告显示，0.25% reproxalap滴眼液相比赋形剂显著改善了瘙痒评分（平均差 -0.50，p < 0.001）和结膜充血评分（平均差 -0.14，p < 0.001）¹⁾。Reproxalap是一种通过化学方式捕获反应性醛类物质（RASP）的新型作用机制药物，可间接调节NF-κB和炎症小体等炎症级联反应的上游环节¹⁾。由于现有抗组胺药的FDA不良事件报告中45%为「治疗失败」，该药有望成为一种新的治疗选择¹⁾。

氟喹诺酮耐药淋球菌的应对

日本已报告由氟喹诺酮耐药 Neisseria gonorrhoeae（左氧氟沙星MIC 12 μg/mL）引起的新生儿淋菌性结膜炎²⁾。尽管使用了左氧氟沙星滴眼液进行预防性给药，仍发生感染，经头孢噻肟静脉注射和阿奇霉素口服后治愈²⁾。全基因组分析确认了gyrA和parC基因的错义突变²⁾。部分欧洲国家即使停止常规新生儿眼部预防用药，也未见淋菌性结膜炎增加的报告²⁾，提示应加强母体筛查并重新构建预防策略。

COVID-19与结膜炎的关联

一项纳入11项研究、2308例患者的荟萃分析显示，重症COVID-19患者的结膜炎发生率显著升高（OR 2.4、95%CI 1.4–4.0、p = 0.002）⁴⁾。这一关联在亚洲人（OR 2.5）和欧洲地中海地区（OR 2.3）中均得到确认⁴⁾。关于结膜炎是否可作为COVID-19严重程度的标志物，尚需进一步的前瞻性研究。

木样结膜炎的治疗进展

关于合并先天性脑积水的患者迟发性木样结膜炎，有报道称采用他克莫司0.01%滴眼液、20%自体血清、新鲜冰冻血浆（FFP）滴眼联合外科切除，可使症状暂时消失⁵⁾。在部分国家和地区，纤溶酶原滴眼液及静脉注射已可供使用，被认为是未来有前景的治疗选择⁵⁾。

8. 参考文献

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