La congiuntivite è il termine generico per l’infiammazione della congiuntiva. È caratterizzata da arrossamento e edema dovuti alla dilatazione dei vasi congiuntivali, generalmente accompagnati da secrezione oculare. La prevalenza varia a seconda della causa, dell’età e della stagione.
La congiuntivite si classifica principalmente in infettiva e non infettiva.
Tra le congiuntiviti infettive, la cheratocongiuntivite epidemica (EKC), la febbre faringocongiuntivale (PCF) e la congiuntivite emorragica acuta (AHC) sono monitorate dal sistema di sorveglianza delle malattie infettive del Ministero della Salute giapponese.
Negli ultimi anni, la congiuntivite ha attirato l’attenzione come sintomo oculare del COVID-19. L’incidenza complessiva della congiuntivite nei pazienti ospedalizzati è di circa il 5,9%, che sale al 12,7% nei casi gravi 4).
La congiuntivite infettiva (virale e batterica) si trasmette ad altre persone per contatto. In particolare, l’adenovirus ha un alto rischio di trasmissione, dal 10 al 50%. La congiuntivite allergica, invece, non è infettiva e non si trasmette. Per i dettagli, consultare «Cause e fattori di rischio».
I principali sintomi soggettivi comuni alla congiuntivite sono i seguenti.
La consistenza della secrezione è un importante indizio per determinare la causa.
| Eziologia | Consistenza della secrezione |
|---|---|
| Gonococco | Abbondante, giallo, purulento |
| Pneumococco, Haemophilus influenzae | Abbondante, giallo-biancastro, siero-purulento |
| Stafilococco | Abbondante, grigio-biancastro |
| Adenovirus | Abbondante, siero-fibrinoso |
| Allergia | Moderato, fibrinoso |
I reperti clinici della congiuntivite sono vari a seconda della causa e della patologia.
Catarrale
Iperemia congiuntivale: arrossamento sia della congiuntiva bulbare che di quella palpebrale. Più intensa nel fornice congiuntivale.
Secrezione mucopurulenta: tipica della congiuntivite batterica.
Nessun follicolo o papilla: tipico della congiuntivite da stafilococco.
Follicolare
Follicoli congiuntivali: follicoli linfoidi a predominanza di cellule B. Frequenti nel fornice congiuntivale inferiore.
Secrezione sierosa: caratteristica della congiuntivite virale.
Linfoadenopatia preauricolare: presente nelle infezioni da adenovirus e clamidia.
Purulento
Secrezione purulenta abbondante: Secrezione giallo-cremosa che fuoriesce dalla rima palpebrale.
Gonfiore palpebrale ed edema congiuntivale: Riflette un’infiammazione severa.
Rischio di perforazione corneale: Tipico della congiuntivite gonococcica.
Altri reperti importanti:
Nella congiuntivite associata a COVID-19 si osservano reazione follicolare, edema congiuntivale e secrezione sierosa3). Sono stati riportati anche infiammazione pseudomembranosa ed emorragia sottocongiuntivale3).
Le caratteristiche del secreto oculare possono aiutare a identificare la causa. Un secreto purulento abbondante giallo-cremoso suggerisce gonococchi, un secreto siero-purulento giallo-biancastro suggerisce pneumococchi o Haemophilus influenzae, e un secreto siero-fibrinoso suggerisce adenovirus. Tuttavia, per una diagnosi definitiva è necessario un esame microbiologico.
Nella congiuntivite batterica, gli agenti causali tendono a variare a seconda della fascia d’età.
| Fascia d’età | Agenti patogeni principali |
|---|---|
| Neonati | Gonococchi, clamidia, virus herpes simplex |
| Neonati e bambini piccoli | Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella |
| Adulti | Stafilococchi |
| Anziani | Stafilococchi, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium |
Negli ultimi anni si osserva un aumento di batteri resistenti come lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), lo Streptococcus pneumoniae penicillino-resistente (PRSP) e l’Haemophilus influenzae farmaco-resistente (BLNAR), che in alcuni casi rendono la congiuntivite difficile da trattare.
I gonococchi sono gli unici batteri in grado di infettare l’epitelio corneale sano; se l’infiammazione si estende alla cornea, può portare a perforazione. Negli adulti si manifesta come infezione a trasmissione sessuale. In Giappone, la percentuale di gonococchi resistenti ai fluorochinoloni supera l’80 %2).
I principali virus che causano congiuntivite possono essere suddivisi nei seguenti tre gruppi.
La congiuntivite causata da Chlamydia trachomatis si divide in tracoma e congiuntivite da inclusioni. Quella che si osserva oggi in Giappone è la congiuntivite da inclusioni, una delle infezioni congiuntivali associate a malattie a trasmissione sessuale. In caso di congiuntivite follicolare persistente che non risponde agli antibiotici (con follicoli ingranditi), si deve sospettare un’infezione da clamidia. Le clamidie possono moltiplicarsi solo all’interno delle cellule, pertanto il trattamento richiede un periodo prolungato.
Si tratta di una reazione allergica di tipo I a allergeni transitori (come i pollini) o allergeni persistenti (come gli acari della polvere domestica). Una storia attuale o passata di malattie atopiche (eczema, asma, orticaria, rinite) costituisce un fattore di rischio. Si osserva più frequentemente in primavera ed estate.
La congiuntivite neonatale è causata principalmente dall’infezione durante il parto (trasmissione verticale). Esiste una relazione caratteristica tra il microrganismo causale e il periodo di insorgenza. I gonococchi si manifestano 1–3 giorni dopo la nascita, la Chlamydia dopo 3–10 giorni e la Moraxella dopo 7–10 giorni o più. La congiuntivite gonococcica comporta un alto rischio di perforazione corneale.
In Giappone viene eseguita la profilassi oculare neonatale con colliri a base di fluorochinolonici, ma sono state riportate infezioni da breakthrough causate da gonococchi resistenti ai fluorochinolonici2).
L’iperemia congiuntivale può manifestarsi come sintomo parziale di malattie infettive sistemiche. Si osserva in morbillo, rosolia, malattia di Kawasaki e dengue; in questi casi non è necessario il trattamento con colliri. Nella malattia di Kawasaki, la congiuntivite non purulenta bilaterale (con risparmio del limbo) è uno dei criteri diagnostici7).
La congiuntivite è il sintomo oculare più comune del COVID-196). Il recettore ACE-2 del SARS-CoV-2 è espresso nella cornea e nella congiuntiva, rendendo la superficie oculare un potenziale bersaglio per l’infezione3). Sono stati riportati anche casi in cui la congiuntivite si è presentata come unico sintomo del COVID-193).
L’uso delle lenti a contatto può causare una congiuntivite papillare gigante (CL-GPC). Il contatto costante della lente con la congiuntiva tarsale superiore e la conseguente irritazione provocano infiammazione e papille giganti. Inoltre, la contaminazione delle lenti o della soluzione di conservazione costituisce un rischio di congiuntivite infettiva, pertanto è importante una corretta cura delle lenti.
La diagnosi di congiuntivite si basa sui reperti clinici e sugli esami microbiologici.
Gli esami microbiologici per l’identificazione del microrganismo causale sono fondamentali per la diagnosi8).
La clamidia viene diagnosticata mediante immunofluorescenza o PCR su raschiamento congiuntivale. Se la diagnosi di infezione da clamidia è già stata posta da un altro specialista, non è necessario ripetere l’esame oculistico. Per il virus herpes simplex sono utili l’immunofluorescenza e la PCR, ma poiché il virus può essere eliminato asintomaticamente nel liquido lacrimale, un risultato positivo non riflette necessariamente patogenicità.
Per la diagnosi differenziale della congiuntivite infettiva sono utili i seguenti reperti clinici.
| Causa | Reperti congiuntivali | Periodo di incubazione | Linfonodi preauricolari |
|---|---|---|---|
| Adenovirus (EKC) | Follicolare acuta (grave) | Circa 7 giorni | Presenti |
| Adenovirus (PCF) | Follicolare acuta (lieve) | circa 7 giorni | presente |
| Enterovirus (AHC) | emorragico acuto | da ½ a 1 giorno | presente |
| batterico | catarrale | variabile | assente |
| Clamidia | follicolare subacuto | variabile | presente |
Il trattamento della congiuntivite viene scelto in base alla causa. Il fondamento è determinare la terapia sulla base di una diagnosi corretta.
Come trattamento iniziale si esegue una terapia empirica; il farmaco viene cambiato in base ai risultati della coltura.
L’effetto dei colliri antibiotici si manifesta solitamente in pochi giorni e la guarigione avviene entro circa una settimana. Se i sintomi persistono, considerare la possibilità di resistenza batterica, infezione da Chlamydia, congiuntivite allergica o canalicolite.
Lieve-moderato
Colliri antistaminici: Olopatadina (Patanol®), Epinastina (Alesion®), Levocabastina (Livostin®), ecc.
Stabilizzatori dei mastociti: Acido cromoglicico (Intal®), ecc. La somministrazione profilattica prima dell’inizio della stagione pollinica è efficace.
Grave
Colliri steroidei: usare a basso dosaggio e per breve periodo. Prestare attenzione al rischio di aumento della pressione intraoculare e glaucoma.
Colliri a base di ciclosporina: utilizzati nei casi gravi come la cheratocongiuntivite primaverile.
Il trattamento della malattia di base è fondamentale. Per l’infiammazione congiuntivale si usano colliri steroidei (desametasone 4-6 volte/die o fluorometolone 3 volte/die). Le pseudomembrane vanno rimosse con delicatezza con una pinzetta se causano danno all’epitelio corneale. Fare attenzione a minimizzare il trauma e il sanguinamento congiuntivale. Nella congiuntivite lignea, se è coinvolto l’acido tranexamico, la sospensione porta a miglioramento5).
Non esistono antivirali efficaci contro l’adenovirus. Talvolta si usano colliri antibatterici per la profilassi delle infezioni secondarie, ma non ne è raccomandato l’uso routinario. La maggior parte dei casi guarisce spontaneamente in 1-2 settimane. In caso di comparsa di MSI (infiltrati subepiteliali corneali multipli), i colliri steroidei sono efficaci.
La congiuntiva è una sottile mucosa riccamente vascolarizzata costituita da epitelio squamoso stratificato non cheratinizzato, che riveste la superficie interna delle palpebre e la sclera anteriore. La mucina (MUC-5AC) secreta dalle cellule caliciformi congiuntivali contribuisce alla stabilità del film lacrimale. Nella lamina propria sono disseminate ghiandole lacrimali accessorie (ghiandole di Krause e di Wolfring) che secernono il liquido lacrimale.
Alla base vi è una reazione allergica di tipo I. Quando gli allergeni reticolano i recettori IgE di superficie, i mastociti della congiuntiva vengono attivati e rilasciano istamina, leucotrieni, prostaglandine e citochine. Questi aumentano la permeabilità vascolare, causando edema e infiltrazione di eosinofili e neutrofili.
La pseudomembrana è una struttura membranacea composta da fibrina, neutrofili ed essudato, che si forma sulla superficie congiuntivale in caso di forte infiammazione. La congiuntivite lignea è causata da una mutazione recessiva del gene PLG che determina una deficienza di plasminogeno di tipo I5). Il plasminogeno è il precursore della plasmina, il principale enzima della fibrinolisi; la sua carenza compromette la rimozione della fibrina dalla superficie mucosa, portando alla formazione di una spessa pseudomembrana legnosa (woody)5).
Il SARS-CoV-2 utilizza il recettore ACE-2 per entrare nelle cellule ospiti. Il recettore ACE-2 è espresso anche sulla cornea e sulla congiuntiva3), pertanto la superficie oculare può costituire un bersaglio dell’infezione. È stato anche suggerito che il virus possa essere eliminato nelle vie respiratorie attraverso il dotto nasolacrimale3). L’elevata frequenza di congiuntivite nel COVID-19 grave potrebbe riflettere la propagazione della tempesta citochinica sistemica sulla superficie oculare4).
Nello studio di fase 3 INVIGORATE (cross-over, in quadruplo cieco) condotto su pazienti con congiuntivite allergica stagionale, il collirio a base di reproxalap 0,25% ha migliorato significativamente il punteggio del prurito (differenza media −0,50; p < 0,001) e il punteggio dell’iperemia congiuntivale (differenza media −0,14; p < 0,001) rispetto al veicolo1). Il reproxalap è un farmaco con un meccanismo d’azione innovativo che cattura chimicamente le specie reattive aldeidiche (RASP), regolando indirettamente le cascate infiammatorie a monte come NF-κB e l’inflammasoma1). Poiché il 45% delle segnalazioni di eventi avversi alla FDA per gli antistaminici esistenti riguarda il «fallimento terapeutico», il reproxalap rappresenta una promettente nuova opzione terapeutica1).
È stata riportata dal Giappone una congiuntivite gonococcica neonatale causata da Neisseria gonorrhoeae resistente ai fluorochinolonici (MIC della levofloxacina 12 μg/mL)2). La malattia si è sviluppata nonostante la profilassi con collirio a base di levofloxacina ed è stata curata con cefotaxima per via endovenosa e azitromicina per via orale2). L’analisi dell’intero genoma ha evidenziato mutazioni missenso nei geni gyrA e parC2). In alcuni paesi europei, nonostante la sospensione della profilassi oculare neonatale di routine, non è stato riportato un aumento della congiuntivite gonococcica2), suggerendo la necessità di potenziare lo screening materno e rielaborare le strategie di prevenzione.
Una metanalisi di 11 studi su 2308 pazienti ha dimostrato che l’incidenza di congiuntivite era significativamente più alta nei pazienti con COVID-19 grave (OR 2,4; IC 95% 1,4–4,0; p = 0,002)4). Questa associazione è stata confermata sia nella popolazione asiatica (OR 2,5) che in quella euromediterranea (OR 2,3)4). Sono necessari ulteriori studi prospettici per stabilire se la congiuntivite possa fungere da marcatore di gravità del COVID-19.
Per i pazienti con congiuntivite lignea tardiva associata a idrocefalo congenito, è stato riportato un caso di temporanea scomparsa dei sintomi con l’uso combinato di tacrolimus 0,01% collirio, siero autologo 20%, plasma fresco congelato (FFP) collirio e asportazione chirurgica5). Il collirio al plasminogeno e la somministrazione endovenosa sono disponibili in alcune regioni e sono considerati opzioni terapeutiche promettenti per il futuro5).
